Manualne Mobilzacje Stawow Konczyn

INFORMACJE O AUTORZE Urodzony:

i

Oslo, Norwegia 1923 Wykształcenie i rok ukończenia: Matura (Norwegia) '19-12 Nauczyciel sportu (Niemcy) 1945 Fizjoterapeuta (Norwegia) 1949 Medycyna ortopedyczna, Cyriax (Londyn) 1954 Chiropraktyk (FAC/Hamm 1958) Terapia manualna (MT 11, Norwegia) 1959 Osteopatia (Londyn) 1962 Terapia ortopedyczno-manipulacyjna (ISOMT) 1973 Działalność:

i

Wprowadzenie

,

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

i

OMT lvaltenborn-Evjenth-Konzept ®

.

.

.

.

.

.

12

15

j CZIJŚĆ OGÓLNA

,

Nor\veski i Chilijski Związek Fizjoterapii ( Niemieckie, Fińskie, Norweskie i Szwedzkie Towarzystwo OMT Szwedzkie Towarzystwo Le kars kie Medycyny Manualnej Pozostałe:

.

Ortopedyczna treapia manualna dla fizjoterapeutów

.

•

.

>

Praktyka prywa tn a w Oslo 1950-1982 i Nauczyciel medycyny1 ortopedycznej (Cyriax) od 1955 Nauczyciel chiroterapii dla lekarzy, Niemcy: ; DGMM", FAC/Hamm 1963-1982 | j DGMM, MWE/Neutrauchburg 1974-1975 Nauczyciel osteopatii (Stoddard) od 1971 • OMT - instruktor (międzynarodowy) fizjoterapeutów od 1973 Przewodniczący IFOMT Stanjdard-Committee 1974-1980 Konsultant IFOMT norm zawodowych 1982-1990 Profesor biomechaniki ijila lekarzy osteopatów, Michigan State Uriiversity USA 1977-1984 Profesor terapii fizykalnej dla fizjoterapeutów (Oakland University MI/USA) od 1984 Naucz yciel OMT, Ce n tr u m kształcenia, Mainz od 1984 Członkostwo honorowe:

Spis treści

j 1 ;

j

Specjalista MT- NFF (terapii mamulnej Norweskiego Związku Fizjoterapii) 1991 IFOMT - Nagroda (Vait, USA) 1992 |

1.

Powierzch.ue stawowe

2. 2.1. 2.2.

Poleczenia kości • • - . . . . . . . . . ' . . . . . Podział koń v/encjonalny . . . . . . . . . . . . . . . Podział wg McConaiila . . . . . . . . . . . . . . .

18 18 20

3. 3.1. 3.2. 3.2.1. 3.3.

Pozycje kości i stawów . . Pozycją zerowa . . . . Pozycja spoczynkowa . . Aktualna pozycja spoczynkowa Pozycja zaryglowana . . .

.

20 20 21 21 22

4. 4.1. 4.1.1.

Płaszczyzny . . . . . . . . . . . . . . . . . . Płaszczyzny anatomiczne . . . . . . . . . . . . . . Płaszczyzny strzałkowe . . . . . . . . . . . . . . .

23 23 23

4.1.3. 4.2.

Płaszczyzny poprzeczne (horyzontalne) . . . . . . . . . . Płaszczyzna lecznicza w terapii manualnej . . . . . . . . .

23 24

5. 5.1. 5.1.1. 5.1.2.

Osie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osie anatomiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . Oś czołowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Os" strzałkowa . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25 25 25 25

5.1.3.

Oś pionowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

6. 6.1. 6.1.1. 6.1.1.1. 6.1.1.2. 6.1.1.3. 6.1.2. 6.1.2.1. 6.1.2.2.

Ruchy kości i stawów . . . . . . . . . . . . . . . Rotacja kości — toczenie z poślizgiem w stawie . . . . . . . Rotacja kości . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomiczne ruchy kości . . . . . . . . . . . . . . Fizjologiczne ruchy kości . . . . . . . . . . . . . . Podstawowe typy ruchów kości wg McConailla: „spin" i „swing" . Toczenie z poślizgiem w stawie . . . . . . . . . . . Toczenie . . . . . . . . . . . . ' . . . . . . . Ślizg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26 26 26 27 28 28 30 30 31

4.1.2.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

.

. .

.

. .

. .

. .

.

. .

.

17

. .

.

Płaszczyzny czołowe . . . . . . . . . . . . . . . .

23

.

. . . .

6.1.2.3. 6.2. 6.2.1.

Toczenie i ślizg - w którym kierunku w stawie? Translacją kości - gra stawowa \v stawie . Translacja kości . . . . . . . . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. .

31 34 34

6.2.2 . 6.2.3 . 7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.3.1 . 7.3.2 . 8.1. 8.2. S.3. S.3.1. 9. 9.1. 9.1.1. 9.1.1.1 . 9.1.1.2 . 9.1.2. 9.2. 9.2.1. 9.2.1.1 . 9.2.2. 9.2.2.1 . 9 -> 2.2

Gra stawowa w stawie „Slack" (swoboda ruchu) Trakcja w terapiiimanualncj stawów Kierunek trakcji . . . . . . . . . Stopnie trakcji . . j . Trójwymiarowe ustawienie trakcji Trakcja w (aktualnej) pozycji spoczynkowej Trakcja poza pozycją spoczynkową Ślizg w terapii manualnej stawów . . . ' . . . . . Kierunek ślizgu . . . . . . . . . . . . . . Ślizg: stopnie i trójwymiarowe ustawienie . . . . . . . Ustalenie kierunku, w którym ograniczony jest ślizg w stawie Test ślizgu stawowego : . . . - . . . . i. . . . . Reguła wklęsło-wypukła . . . . . . . . . . . . . Przykłady reguły ^wklęsło-wypukłej . . . . . . . . Badanie ruchu \\\ stawie . . . . . . . . . . Ilość ruchu (zakrejs ruchu) . . . . . . . . . Pomiar goniornetrem w stopniach ' , . . ' . . . Wzorzec torebkowy . . . . . . . . . . . . Przykurcz mięśnia .j. . . . . . . ! . . . Manualny test ruchomości w skali od O do 6 Jakość ruchu . ; . . ' . . . . . . . |. Jakość ruchu od jego rozpoczęcia do pierwszego oporu Luk bolesny . • . • ' • • - • • • • '• • • Jakość r u c h u od pierwszego oporu do oporu końcowego („Endgefiihl") Fizjologiczny opór końcowy . . . . . Patologiczny opójr końcowy . . . . .

.

. i..

. . . . . . . . . . . . . .

42 42 42 42 43 43 44 44 44 45

45 45

46 46 47 47 47

Test oporowy . j .. i . . . . . . . . . . . . . . . . Różnicowanie bólu w synergiach mięśniowych,' . . . . . . . Testowanie drugiej wyizolowanej funkcji w t y m samym st awi e Testowanie drugiej funkjcji w stawie sąsiednim1 . . . . . . . Testowanie z jednoczesnym hamowaniem . :|. . . . . . . .

10.

10.1 10.1.1 10.1.2. 10.1.3.

Ogólny schemat badanija . . . . . . i. . . . . . . . . Wywiad . . . . j. . . . . . . , ; . . . . . . . . Stan ogólny . • . . j . . . . . . . L . . . . . . . L Oglądanie . ' . . l . II. Badanie ruchu . . Ruch)' rotacyjne . . . . . . Ruchy translatoryczne (postępowe)

III. 11.3.

Ruchy przeciw oporowi

48 48 50

50 50 50 51 52 52 52 52 53 53

12. . .

.

Zasady leczenia . . . . .

.

.

.

.

.

12.1.

Pozycja wyjściowa pacjenta .

.

.

54 12.2.

Pozycja wyjściowa terapeuty

.

54 12.3.

Ręka stabilizująca .

.

.

.

.

.

53

54 12.4 . .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Ręka mobilizująca . . . . . .

.

.

.

.

.

.

.

.

54 12.5.

Kierunek leczenia .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

54 12.6.

Wskazania i wykonanie odnośnie trakcji oraz ślizgu .

.

.

.

.

.

55 12.6.1.

Leczenie w celu złagodzenia bólu .

55 12.6.2.

Leczenie mobilizacyjne hypomobilnych stawów

.

.

.

.

.

.

.

56 12.7.

Testowanie w manualnej mobilizacji stawów

.

.

.

.

.

.

.

57 12.8.

Cel manualnej mobilizacji stawów

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

57 CZĘŚĆ SPECJALNA Uwagi wstępne . . . . . .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

58 Objaśnienia oznaczeń . . . . . . .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

59 Stawy palców ręki . . . . . .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

60

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

66 75 92 102 108 119 130 136 140 156 160 174 182 187 188 190

Tabela wklęsłych i wypukłych powierzchni stawowych dystaln ych członów stawu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Literatura uzupełniająca .

.

Stawy śródręcza . . . . . . . . . . . . . . . . . Stawy ręki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stawy przedramienia . . . . . . . . . . . . . . . . Staw łokciowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . Staw ramienny . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stawy obręczy barkowej . . . . . . . . . . . . . . . Stawy palców stóp . . . . . . . . . . . . . . . . Stawy śródstopia . . . . . . . . . . . . . . . . . Stawy stepu j staw skokowy . . . . . . . . . . . . . . Stawy podudzia . . . . . . . . . . . . . . . . . Staw kolanowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . Staw biodrowy . . . . ' . . . . . . . . . . . . . . Staw skroniowo-żuchwowy . . . . . . . . . . . . . . . Objaśnienia do tabel . . . . . . . . . . . . . . . . Tabela mięśni i stawów: Kończyny górnej . . . . . . . . . . . . Kończyny dolnej . . . . . . . . . . . .

19;

WPROWADZENIE Mobilizacja manualna jest częścią Ortopedycznej Terapii Manualnej (OMT), k t ó r a zajmuje się dysfunkcjami somatycznymi (zaburzenia w układzie kostno-mięśniowyrn), a jednocześnie jest kierunkiem specjalizacji zawodowej wewnątrz1 fizjoterapii. Schemat przedstawiony na stronie 6 pokazuje miejsce manualnej mobilizacji w OMT (Ortopedycznej Terapii Manualnej)! W przypadku dysfunkcji stawu możemy rhieć do czynienia ograni czeniem ruchomości (hypomobihiość) lub jej zwiększeniem (hypermobilność). i W przypadku hypomobilności stawu jako jrodzaj leczenia stosowa na będzie mobilizacja. j Jeśli przypuszczamy, że przyczyna ograniczenia ruchomości tkwi w stawi e, to korzystamy z mobilizacji st awu , jeżeli w leżą cych wokół t k a n k a c h miękkich, to mobilizację tkanek miękkich. W t ym p o d r ę c zn i k u opisane został y podstjawowe techniki mobili zacyjne dla s t a w ó w kończyn (leczenie zmniejszonej ruchomości, której przyczyna tkwi poza stawem bądź leiczenie polepszające sta bilizację w przypadku hypennobilności ppisane będzie w osob nych podręczn ikach) . Opisane j e s t również badanie pojedynczych s t a w ó w ze szczególn ym uwzględnieniem'oceny biomechanicznej i funkcjonalnej st awu . Trakcyjne techniki diagnostyczne przy za chow ani u zasad leczenia (Rozdział 12) mogją być zastosowane rów nież w celu łagodzenia bólu. ' Podstawowym wskazaniem do stosowania mobilizacji w mniema niu wielu autorów jest hypomobilność odwracalna. Ja proponuję sto sować mobilizację stawów także: i 1) dla utrz ymania obecnego stanu ruchorijości stawu 2) dla spowolnienia postępującej sztywności stawu. Aby ocenić, czy ograniczenie ruchomości'jest spowodowane zaburzeniem w stawie, czy też w innych strukturach tkankowych, opisane będą całościowe badania s t a w ó w oraz specjalny schemat badania dla każdego z nich. W c elu sz ybkiego rozpoznania przyczyny będziemy posługiwać się między innymi badaniem gry stawowej (ang. jointplay), która powinna występować we wszystkich prawidłowo ukształtowanych stawach. Myślę, że badanie gry stawowej jest równie ważne j ak badanie czynnego lub biernego ruchu, bądź wykonywanie; testów oporowych. Gra stawowa i leczenie zostały zilustrowane za pomocą powy-

ższych rysunków. Rysunek A przedstawia r u ch wklęsłej powierzchni stawowej, a rysunek B - wypukłej. Strzałki w s k a z u j ą kierunki badania i leczenia. Ruchy te będą przeze mnie opisane j a ko translatoryczne (postępowe) ruchy bierne. Należą do nich TRAKCJA (łac. separation), ŚLIZG (przesunięcie prostoliniowe) oraz KOMPRESJA. Trakcja i ślizg mogą być zastoso wane j a k o test diagnostyczny lub jako sposób leczenia. KOMPRESJA (docisk) może być użyta tylko jako test diagnostyczny. Podczas ruchu czynnego i odpowiadającego mu r u c h u biernego pomfędzy powierzchniami stawowymi odbywa się p a r a - leliiy ruch ślizgowy (równolegle do powierzchni stawowych). Jeśli ten element ślizgu będzie zaburzon y, to normalne r u c h y czynne i odpowiadające im ruchy bierne stosowane podczas badania i leczenia mogą wywoływać w s t a wi e kompresję. W t a kim przypadku także bierny, paralelny ślizg stawowy stosowany jako test lub jako element leczenia, może prowadzić do p ow yż sz e go zjawi ska. Tak więc podcz as b a d a n i a o r az podcz as m obi lizacji s t a w ów ślizg s t a w o w y będzie p r o w a d z o n y z a s a d n i czo prostoliniowo, a nie paralelnie w stosunku do powierzchni stawowych. Ten prostoliniowy ślizg może być w niektórych stawach bardzo krótki, ale zaws/.e jest obecny. W sta wa ch u prawie przystających, łukowatych powierzchniach sta wo wyt.n np. w stawie biodrowym lub łokciowym, doświadczeni terapeuci_mogą także przeprowadzić bardzo krótki prostolinijny ślizg równoległy do płaszczyzny leczniczej. Jednakże muszą oni bardzo uważać aby uniknąć ja kiejkolw ie k kompresji, szczególnie wtedy, gdy test. kompresyjny jest bolesny. Ograniczenie ruchomości w stawie często łączy się z dolegliwościami bólowymi. Ból ten zazwyczaj zostaje zredukowany poprzez zwiększenie ruchomości, co można osiągnąć w wyniku zastosowania mobilizacji stawu. W dziale fizjoterapii mamy bogaty zasób technik leczniczych, które w różny sposób wprawiają poszczególne s t a w y w ruch. Dzieje się t a k np. przy czynno-dynamicznyin torow a n i u i następującym po nim rozluźnieniu mięśni, ro z c ią g a n iu mięśni lub ich treningu itp. W ty c h przypadkach musimy założyć, że w stawach odbywa się prawidłowy ślizg stawowy. W p rz e c i w nym razie nasze techniki lecznicze b ę d ą uszkadzały sta w. Myślę, że racjonalniej będzie przywracać ślizg stawowy za pomocą mobilizacji przed zastosowaniem wyżej wymienionych tec hnik niż przypuszczać, że techniki te w jednakowym czasie d o p r o w a d z ą do normalizacji ślizgu. Opanowanie mobilizacji sta wów jest więc głównym zadaniem dla wszystkich fizjoterapeutów. Dlatego też techniki podstawowe powinny być ujęte w procesie na ucza nia we wszystkich współczesnych szkołach fizjoterapii.

Techniki lecznicze oraz zasady terapii opisane w tej książce rozwijały się częściowo w rezultacie następujących obserwacji: Ograniczenie ruchu czynnego kończyny wolnej można zobaczyć i zmierzyć, natomiast stopień i rodzaj zmiany gry stawowej w określonym stawie można tylko wyczuć. Po wprowadzeniu do terapii biernych ruchów translatorycznych otrzymamy polepszenie biernej gry stawowej i co za tym idzie - ruchów czynnych. Myślę, że mechaniczną przyczyną ograniczenia ruchomości stawu jest najczęściej zmieniona proporcja pomiędzy ruchem toczenia i ślizgu. Techniki mobilizacyjne, które przedstawione są w tej książce w głównej mierze polegają na tym, ;by przywrócić prawidłpwy ślizg stawowy. Dalsze dociekanie w tyn\ temacie jest jednak potrzebne, aby w pełni odkryć przyczynę ograniczenia ślizgu w stawach hypomobilnych.

Ortopedyczna terapia manualna dla fizjoterapeutów OMT KĄLTENBORN - EYJENTH - KONZEPT ® I. Ocena stanu ogólnego (ocena biomechaniczna i funkcjonalna) II. Leczenie ' A. Środki łagodzące ból 1. Unieruchomienie a - ogólne - leżenie w łóżku itp. b — miejscowe - gorsety, plastry, opatrunki gipsowe itp. 2. Terapia ciepłem, hydroterapia, elektroterapia 3. Postępowanie specjalne a - trakcja w trójwymiarowo ustawionym stawie b wibracje, oscylacje itp. B. Środki zwiększające ruchomość w stawach fizjologicznych = mobilizacja hypomobilności 1. Mobilizacja tkanek miękkich a - masaże (różne metody), masaż funkcyjny i poprzeczny b czynne rozluźnianie mięśni, „Hołd - Relax" z PNF, poizometryczna relaksacja c - bierne rozciąganie przykurczonych mięśni (struktury łącznotkankowe) 2. Mobilizacja stawów (kostne człony stawowe, struktury wewnątrzstawowe, torebki stawowe, więzadła) ;ą - pfip^bijliziącjąjtawów w pozycji spoczynkowej :: •: :;Ąi:/,zawarfpść tej książki '^:^fVE •"•••' i •.-. '•• •••• b - mobilizacja stawów poza pozycją spoczynkową c translatoryczne chwyty mobilizacyjne z szybkim pobudzeniem 3. Mobilizacja tkanki nerwowej (opony twardej, korzeni nerwowych i nerwów) 4. Ćwiczenia wspomagające lub utrzymujące ruchomość tkanek miękkich i stawów 15

C. Środki zmniejszające ruchomość =.stabilizacja hypermobilnosci

CZĘŚĆ OGÓLNA

1. Środki bierne takie j a k - pasek OMT, plaster itp. 2. Czynne ćwiczenia stabilizujące

D. Informacja - instrukcja - trening

1. Ćwiczenia'siły mięśniowej, koordynacji, szybkości i wytrzymałości = rehabilitacja: medyczny trening terapeutyczny auto mobilizacja, autostabilizacja, autostretching, 2. Postępowanie profilaktyczne i wyuczenie prawidłowej postawy w c i ą g u dnia (aktywność w życiu codziennym) np. szkoła pleców. ; I I I . Prace naukowo-badawcze

Kliniczne próby efektywności technik 'leczniczych stosowanych jednostkowo i kompleksowo.:

Część ogólna pomaga zrozumieć teorię terapii manualnej stawów. Dla szczegółowego objaśnienia przedstawianego materiału każdorazowo podawane będą fachowe pozycje książkowe.

1. Powierzchnie stawowe Żadna powierzchnia stawowa nie jest w pełni płaska, cylindryczna, czy też stożkowatą lub kulista. McConaill mówi, że określenie powierzchni stawowych jako ^płaskie" lub „kuliste" nie jest w pełni właściwe. W rzeczywistości, wszystkie powierzchnie stawowe posiadają pewien stopień krzywizny, który nie jest jednostajny, ale zmieniający się od jednego punktu do drugiego, McConaill klasyfikuje lub opisuje powierzchnie stawowe jako OYOID (jajowate) albo SELLAR (siodełkowe). Jajowate powierzchnie stawowe (patrz ryć. A) są albo wypukłe (np. głowa kości udowej), albo. wklęsłe (np. panewka stawu biodrowego) we wszystkich kierunkach, dzięki czemu przypominają swym kształtem skorupkę jajka patrząc od dołu lub od góry. Siodełkowe powierzchnie stawowe (patrz ryć. B) posiadają krzywiznę wklęsłą oraz wypukłą, które ustawione są względem siebie pod kątem prostym.

A

B

2. Połączenia kości W rozdziale tym przedstawiono konwencjonalny podział stawów oraz podział według klasyfikacji McConailla. We wskazówkach ana tomicznych dla poszczególnych stawów będą wymieniane obok sie bie oba podziały. : :

2.1. Podział konwencjonalny l

,

Połączenia stawowe1 zostaną podzielone konwencjonalnie pod względem ich morfologii. W dalszej kolejności znajduje się klasyfikacja mechaniczna stawów maziowych. ! Niniejszy schemat obrazuje wspomnianą wyżej klasyfikację. •i i

synarthroses ; (łac. połączenia śjcisłe)

syndesmosis} (łac.więzozróst) i b: l synchondrosis (łac. chrząstkozrost)

Ad. 3. Diarthroses są stawami rzeczywistymi (z kompletną przebiegającą między członami szparą stawową) lub półstawami (z niekompletną szparą stawową) np. symphysis (łac.). Ad. 4. Stawy rzeczywiste = articulationes (łac.) będą określane jako amphiarthroses, jeśli zakres ruchu będzie mniejszy niż 10°. Ad. 5. Stawy rzeczywiste zostaną podzielone na anatomiczne i mechaniczne, proste albo złożone. Ad. 6. Staw prosty, mechaniczny ma jedną, dwie albo tr zy osie, które ustawione są względem siebie pod kątem prostym. a) jednoosiowy: staw zawiasowy (łac. ginglymus) oraz staw obrotowy -(łac. trochoidea) b) dwuosiowy: staw elipsoidalny (łac. ellipsoidea), staw siodełkowy (łac. sellaris) c) trzyosiowy: staw kulisty (łac. spheroidea) Ad. 7. Staw prosty, anatomiczny posiada tylko jedną jamę stawową. Ad. 8. Staw złożony, mechaniczny posiada więcej niż trzy osie, lub osie, które nie są położone względem siebie pod kątem prostym, albo jest to staw prawie płaski (piana) bez zwykłych osi (patrz strona 17). Ad. 9. Staw złożony/anatomiczny posiada więcej niż jedną jamę stawową bądź może być podzielony przez łąkotkę (łac. meniscus) lub krążek (łac. discus).

c: synostosis ; [ (łac.kościozrost)

a: staw rzeczywisty 4 j diarthroses ; \ 3 (łac. połączenia wolne b: [ - stawy) ; j półstaw

a: jednoosiowy b: dwuosiowy c: trzyosiowy

mechaniczny

a: : staw prosty

a: articulationes (łac. stawy) b: arnphiarthroses

7 { tylko jedna jama stawowa

mechaniczny B /wieloosiowy nie pod kątem prostym, [więcej niż jeden staw lub piaski

->

Ad. 1. Połączenia kości dzielą się na połączenia ścisłe - synarthro ses or az s taw y, czyli połączenia wolne -'diarthroses (juncturae synoviales łac. połączenia maziowe). j Ad. 2. Synarthroses ze względu na tkankę łączącą zostały podzielone na: a) więzozrosty > b) chrząstkozrosty c) kościozros'ty.

anatomiczny

b; staw złożony

anatomiczny

g

f więcej niż jedna jama stawowa, 1 podzielony (discus, meniscus)

Staw anatomiczny = dwa kostne człony stawowe z torebką stawową, więzadłami oraz tkanką śródstawową. Staw fizjologiczn y = staw anatomiczny i leżące wokół, należące do niego tkanki miękkie oraz ukrwienie i unerwienie.

2.2. Podział wedjtug McConailla: McConaill opisał cztery strukturalne typy stawów, które wydzielił na podstawie różnych rodzajów ruchu oraz na podstawie ilości stopni swobody w pojedynczym stawie. W poniższym zestawieniu tych czterech typów stawów w nawiasach podano oznaczenia: łacińskie, potem /zwyczajowe określenie typu stawu, stopnie sjwobody (liczba osi) oraz przykłady: 1. Niezmieniony ovo,id: i (tac. articulalio spheroidea), staw kujisty, trzyosiowy. Przykład: staw biodrowy, staw ramienny. 2. Zmieniony ovoid:j i (łac. articulatio ellipsoidea), staw elipsoidalny (jajowaty), dwuosiowy. ' Przykład: stawy śiódręczno-paliczkowe II - V (MCP). 3. Niezmieniony siodełkowy (sellar): , (łac. articulatio sellaris), staw siodełkowy, dwuosiowy. Przykład: staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka. 4. Zmieniony siodełkowy: .( (łac. articulalio ginglymus), staw za\viaso\vy, jednoosiowy. Przykład: s t aw y międzypaliczkowe,| W w ie lu miejscach powierzchnie stawkowe nie są w pełni przystaj ąc e do siebie (nie p a s u j ą do siebie). To njieprzystawanie powierzchni stawowych ma s w o j ą przyczynę w różnym kształcie krzywizn członów stawowych - człon stawowy o wypukłej powierzchni stawowej jest bardziej zaokrąglony (krz ywizna o mniejszym promieniu) od członu o powierzchni stawowej wklęsłej.!

3. Pozycje kości i stawów 3.1. Pozycja zerowa

j l j

P o z y c j a z e r o w a , określana w międzynarodowym nazewnictwie n e u t ra l n a zerową p o z y c j ą w yj ści o wą , została opisana po raz pierwsz y w 1936 ro ku p rz e z Cave'a i Robertsa. Potem opisywali ją jeszcze w 1957 r. - Chapchal, a w 1966 r. - Djebrunner. Od p o z y c j i zerowej mierzy się zakres'ruchu kości. Po mi a r s t a w o w y ( N e u t r a l - O - Methbde) według Debrunnera: Po mi a r u dokonujemy go ni o metrem w obie strony od pozycji zerowej (zero stopni) i t a k np., kiedy zakres'ruchu w stronę zgięcia wynosi 30",a w st ron ę w y p r o s t u 10", sytuacje t a k ą zapisujemy: 30 - O - 10.

Jeśli mamy do czynienia z przy kurczem i na przykład ruchomość w stawie pozwala tylko na wykonanie pełnego ruchu zgięcia, to obie cyfry określające zakres ruchu znajdą się z lewej strony zera: np. 3 0 - 1 0 - 0 . W rozdziałach opisujących poszczególne stawy pozycja zerowa została dokładnie określona.

3.2. Pozycja spoczynkowa Pozycja spoczynkowa = status perlaxus (lać.) („maximally loose packed position") to takie ustawienie stawu, w którym torebka sta wowa jest maksymalnie rozluźniona dając dużą przestrzeń śródstawową. Powierzchnie stawowe obu członów stawu mają ze sobą naj mniejszy kontakt, a gra stawowa jest największa. : , Powierzchnie stawowe mają ze sobą mało kontaktu także w innych pozycjach (status laxus) - z wyjątkiem pozycji zaryglowanej (3.3) dzięki czemu gra stawowa jest wówczas również możliwa. Jest ona jednak mniejsza wraz z oddaleniem od pozycji spoczynkowej. Ważne jest by znać pozycje spoczynkowe wszystkich stawów, ponieważ badanie i leczenie w terapii manualnej przy ograniczonej ruchomości- stawu będzie wpierw wykonywane właśnie w takim ustawieniu. Jeśli to możliwe pozycje spoczynkowe stosuje się również po to, aby zapobiec późniejszym uszkodzeniom stawu podczas okresów długiego unieruchomienia np. przy zastosowaniu opatrunków gipsowych bądź aparatów szynowych. Pozycje spoczynkowe dla każdego stawu w przybliżeniu podane zostały w rozdziałach dotyczących tych stawów. 3.2.1. Aktualna pozycja spoczynkowa Aktualna pozycja spoczynkowa - to pozycja spoczynkowa, któr a uległa zmianie w wyniku działania patologicznych czynników zewnątrz lub wewnątrzstawowych. W tak zmienionej pozycji spoczynkowej staw jest w danym czasie „najluźniejszy" i posiada największą grę stawową. Z aktualnej pozycji spoczynkowej będziemy korzystać podczas badania i leczenia wtedy, gdy niemożliwe będzie ustawienie stawu we właściwej pozycji spoczynkowej. Szczególnie dotyczy to trakcji stosowanej w leczeniu przeciwbólowym (12.6.1.).

3.3. Pozycja zaryglowana

4. Płaszczyzny

;

Pozycja zaryglowana = status rigidus (łac.) („close'- packed position") została określona przez JvIcConailla przy zastosowaniu następujących kryteriów: a) mała, wklęsła powierzchnia stawowa posiada pełen kontakt z częścią większej/[wypukłej powierżchi i stawowej (A). W wa runkach prawidłojwych kontakt tei), we wszystkich ustawie niach jest bardzo mały (B). ,, b) torebka stawowa oraz więzadła są mocno napięte c) stosując trakcję - j ed en człon stawu odchodzi od drugiego tylko w niewielkim stopniu. Translatoryczny ślizg stawowy dalej w kierunku pozycji zaryglowanej jest upośledzony. W kierunku przeciwnym jest on możliwy. ! Z dwóch powodów ważne jest, by znać wszystkie pozycje zaryglowane. Po pierwsze, w tej pozycji nie prowadzi się leczenia (mobilizacji). Po drugie, pozycja ta może być stosowana do zmiany ruchu w stawie np. przy leczeniu st awu sąsiedniego.\ Nazywa się to zaryglowaniem, tzn. zatrzymaniem dalszego ruchu w określonym kierunku. Pozycje zaryglowane opisano w rozdziałach dotyczących poszczególnych stawów.

4.1. Płaszczyzny anatomiczne Tradycyjnie ciało zostało podzielone za pomocą trzech głównych płaszczyzn, które są ułożone względem siebie pod kątem prostym. Płaszczyzny te będą nam służyć do opisu oraz pomiaru anatomicznego ruchu kości. 4.1.1. Płaszczyzny strzałkowe (łac. piana sagittalia) przebiegają pionowo

Płaszczyzna/ która dzieli ciało na prawą i lewą połowę, będzie nazwana płaszczyzną pośrodkową (łac. planum medianum). Wszystkie płaszczyzny, które przebiegają paralelnie do płaszczyzny pośrodko-wej, będą nazywane płaszczyznami strzałkowymi. W przypadku kończyn oznacza się je jako: płaszczyznę grzbietowo-brzuszną, grzbietowodłoniową lub grzbietowo-podeszwową. 4.1.2. Płaszczyzny czołowe (łac. piana frontalia) przebiegają pionowo

Są to płaszczyzny, które dzielą ciało na część przednią (anterior, yentral) oraz tylną (posterior, dorsal). W przypadku kończyn oznacza się je jako: płaszczyznę przyśrodkowo-boczną, promieniowo-łokciową bądź piszczelowo-strzałkową. 4.1.3. Płaszczyzny poprzeczne (łac. piana transversalia s. horizontalia)

przebiegają horyzontalnie Są to płaszczyzny, które dzielą ciało na część górną (czaszkową -łac. cranial) i dolną (ogonową - caudal).

B

4.2. Płaszczyzna lecznicza w terapii manualnej

5. Osie

Płaszczyzna lecznicza w terapii manijalnej przebiega poprzez małą powierzchnię styczną dwóch członów stawu. Jest ona ustawio na poci kątem pro st ym do linii/ która przepiega od osi rotacyjnej do środka tej płaszczyzny stycznej. j Praktycznie można to sobie wyobrazić w ten sposób, że płaszczyzna ta leży na wk lęsłej powierzchni stawo\yej to znaczy:

5.1. Osie anatomiczne

A. płaszczyzna lecznicza przemieszcza się wraz z członem stawowym o wklęsłej powierzchni stawowej, j B. płaszczyzna lecznicza stoi nieruchomo gdy człon stawu o wypukłej powierzchni stawowej porusza się względem nieruchomego członu stawowego o wklęsłej powierzchni stawowej!.

Osie anatomiczne leżą w miejscu przecięcia się dwóch anatomicznych płaszczyzn. Wokół tych o;; odbywają się anatomiczne ruchy kości. 5.1.1. Oś czołowa leży w płaszczyźnie czołowej oraz poprzecznej przebiegając od sirony prawej do lewej. W przypadku kończyn (A) będzie ona oznaczona jako oś: poprzeczna, przyśrodkowo-boczna, promieniowo-łokciowa bądź pisz.czelowo-strzałkowa. . 5.1.2. Oś strzałkowa leży w płaszczyźnie strzałkowej i poprzecznej, przebiegając od strony grzbietowej do brzusznej. W przypadku kończyn (B) będzie ona oznaczona jako oś: gr/bietowo-brzuszna, grzbietowo-dłoniowa bądź grzbietowo-podcszwowa. 5.1.3. Oś pionowa (podłużna) leży w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej przebiegając od strony czaszkowej do ogonowej. W przypadku kończyn (C) będzie ona oznaczana jako oś podłużna.

•Kir cfc

A Uwaga! Podczas b a d a n i a gry stawowe} oraz podczas B mobilizacji stawów kos'ci należ y przemieszczać paral elnie l u b prostopadl e do płaszczyzny leczniczej.

Podczas wykonywania ruchu czynnego lub biernego oś r u c h u nieustannie się przemieszcza, tzn. nie jest stacjonarna. Jest to spowodowane zmieniającą się krzywizną powierzchni stawowych oraz b r a kiem kongruencji członów stawu. Aby staw mógł zachować funkcję mechaniczną, zachodzą w nim ciągle ruchy przetaczania i ślizgu (patrz str. 30). By zaakcentować przesuwanie się osi ruchu będą one określane j ak o o..ie rotacyjne chwilowe (ang.: IAR = Instantaneous Axis of Rotation). Przy ich pomocy zostanie opisany w określonej chwili punkt o b r.. iu ruchu. VV przypadku prawidłowej funkcji r u chowej oś chwilowa będzie leżeć zawsze po stronie stawu o wypukłej powierzchni staw Ovvej.

6. Ruchy kości i stawów

i

Nauka o ruchach ciała człowieka (kinematyka) została podzielona na kinematykę kości oraz kinematykę stawów. KINEMATYKA KOŚCI opisuje ruchy łcości w przestrzeni. KINEMATYKA STAWÓW opisuje zachowanie się dwóch sąsiednich powierzchni stawowych podczas ruchu kości. W niniejszym rozdziale, jak również w! rozdziale 7 oraz 8 zajmie my się mechaniką. Jej zasady stosować będziemy w naszym studium dotyczącym ruchów kości i stawów. j W mechanice wyróżniamy dwa rodzaje ruchu: 1. Rotacja - ruch obrotowy :' : 2. Translacja - ruch postępowy Pojęcia te wykorzystamy do opisu ruchu kości wtedy, gdy.mówić będziemy o ruchach w stawie określanych jako toczenie z poślizgiem lub gra stawowa. Wyjaśnienie tych rodzajów ruchu zawarte jest pod nagłówkami: ROTACJA kości - TOCZENIE Z POŚLIZGIEM w stawie (6.1.); oraz TRANSLACJA kości - GRA STAWOWA w stawie (6.2.).

6.1. Rotacja kości - toczenie z poślizgiem w stawie Rotacja kości (6.1.1.) powoduje w stawie toczenie z poślizgiem (6.1.2.) j . ; i i 6.1.1. Rotacja kości ' Rotacja to ruch i obrotowy wokół jakiejkolwiek osi leżącej wewnątrz lub na zewnątrz ciała; wszystkie punkty ciała zakreślają pewną orbitę. Wszystkie ruchy kości, które w sposób czynny lub bierny odby wają się wokół osi, są rotacjami. W języku medycznym w celu opisa nia ruchu kości użjywa się wielu oznaczeń. I tak na przykład aby opi sać ruch kończyny górWj lub dolnej powodujący zwiększenie lub zmniejszenie kąta'pomiędzy graniczącymi ze sobą kośćmi, używa się określenia „ruch kątowy". ''_ Jeśli chcemy opisać ruch kości (nie stawów), powinniśmy jednak używać tak specyficznych oznaczeń jak: odwodzenie, przywodzenie, zginanie, prostowanie itp. My podzielimy ruchy kości na: — ruchy kości .anatomiczne — ruchy koścLfizjologiczne — podstawowi^ typy r u c h ó w kości według McConailla

6.1.1.1. Anatomiczne ruchy kości Anatomiczne ruchy kości - to rotćicje (czynne lub bierne) wokół zdefiniowanych wcześniej osi. Ruchy te rozpoczynają się z pozycji zerowej i odbywają się w płaszczyznach anatomicznych. Będziemy je wykorzystywać przy opisywaniu i mierzeniu zakresów ruchu pacjenta. Ruchy w płaszczyźnie strzałkowej wokół osi czołowej: Zginanie - ruch rozpoczynający się z pozycji zerowej przy pomocy mięśni zginaczy. O = ZERO Prostowanie - ruch rozpoczynający się z pozycji zgięciowej do pozycji zerowej wykonany przy pomocy mięśni prostowników. Prostowanie, z pozycji zerowej -ruch rozpoczynający się z pozycji zerowej wykonywany przy pomocy mięśni prostowników (lać. hyperextensio). Zginanie do pozycji zerowej - ruch rozpoczynający się z maksymalnej pozycji wyprostnej do pozycji zerowej wykonany przy pomocy mięśni zginaczy. W przypadku kończyn w celu określenia kierunku ruchu w stawie nadgarstkowym będziemy.się posługiwać wyrażeniami: zginanie DŁONIOWE i GRZBIETOWE, a w stawie skokowym: zginanie PODESZWOWE i GRZBIETOWE. Ruchy w płaszczyźnie czołowej wokół osi strzałkowej: Zginanie doboczne - skłon boczny tułowia. Odwodzenie - ruch kończyny lub jej części od płaszczyzny pośrodkowej albo strzałkowej w kierunku bocznym. Przywodzenie - ruch kończyny lub jej części z powrotem do płaszczyzny pośrodkowej. Gdy ręka zostanie odwiedzona albo przywiedzona w płaszczyźnie powierzchni dłoni, to mamy do czynienia z odwodzeniem promieniowym lub łokciowym. Odwodzenie i przywodzenie palców rąk i stóp odbywa się w kierunku do i od płaszczyzny strzałkowej, która w przypadku ręki przechodzi przez III kość śródręcza, a w przypadku stopy przez II kość śródstopia. Ruchy w płaszczyźnie poprzecznej wokół osi pionowej: Pojęcie „rotacja" może zostać użyte do opisania ruchu kości wokół jej osi podłużnej bądź osi równoległej do niej. Podobny ruch o nazwie „torsja" (łac. torsio) stanowi określenie ruchu kości wokół osi, która nie jest równoległa do osi podłużnej np. supinacja i pronacja przedramienia. Rotacja w prawo i w lewo obrazuje ruchy ciała, które odbywają się w płaszczyźnie poprzecznej. Rotacja do wewnątrz i na zewnątrz obrazuje ruchy kończyn, które odbywają się wokół osi podłużnej kości. 77

6.1.1.2. Fizjologiczne ruchy kości

Spin według McConailla

Swing - to określenie dla pozostałych ruchów z wyjątkiem czystego ruchu „spin". Wyróżniamy 2 typy ruchu „swing". a) Wahanie zawiasowe"- „swing zawiasowy": Kość waha się bez udziału ruchu „spin". Z jednego do innego ustawienia porusza się ona po możliwie najkrótszej drodze (patrz ryć. A), to znaczy pozostaje w jednej płaszczyźnie ruchu. b) Wahanie p.„ iuku - „swing po łuku": Kość waha się z udziałem ruchu „spin". Z jednego do innego ustawienia nie- porusza się ona po możliwie najkrótszej drodze (patrz ryć. B), co oznacza, że nie pozostaje w jednej płaszczyźnie . ruchu.

Niewiele ruchów;z naszej codziennej akfywności odbywa się wo kół stacjonarnych (stałych;) osi anatomicznych. Większość z nich od bywa się równocześnie wokół wielu poruszających się osi. Dzieje się tak dlatego, że najwięcej naturalnych ruchów, które wykonujemy od bywa się po skosie lub po przekątnych. Nid są więc one ograniczone poprzez jedną płaszczyznę anatomiczną. I tak na przykład, jeśli jeden kręg w kręgosłupie tyędzio się jednocześnie totował i pochylał do bo ku, to ruch, j a k i się odbywa wokół osi pionowej lub strzałkowej, nie jest wyizolowany. !\ i ,' 6.1.1.3. Podstawowe typy ruchów kości wg McConailla: „spin" i „swing"

Wahanie

Oś mechaniczna McConailla z grubsza odpowiada osi podłużnej kości, Kinematyka kości ogranicza się u McCcjnailla do studium ruchu tych mechanicznych osi. w: przestrzeni. j Według McConailla istnieją jedynie dwa podstawowe typy ru chów kości: „spin" i „swing". i Spin - to określenie ruchu wokół osi mechanicznej. Poniższe figury ilustrują trzy jedyne przypadki czystego ruchu lego rodzaju w stawach kończyn. Ustawienie głowy kości udowej, głowy kości ramiennej i promieniowej w s t o su n k u do osi podłużnej, przechodzącej przez trzon każdej z tych kości powoduje powstanie pewnego określonego kąta. W t ych t rzech przypadkach oś mechaniczna według McConailla przechodzi p r z e z proksymalną (przystawoWą) część kości oraz po przez staw (to znaczy przez szyjkę, a nie podłużnie poprzez trzon ko ści). .,i

według McConailla

Wszystkie anatomiczne i fizjologiczne ruchy kości, które zostały opisane w punkcie 6.1.1. (od strony 26) odbywają się wokół osi i z punktu widzenia mechaniki są ROTACJAMI. Do ROTACJI zaliczamy: zginanie - prostowanie zginanie doboczne odwodzenie - przywodzenie rotację wewnętrzną - rotację zewnętrzną y/spin" - „swing" Podczas wykonywania wszystkich wyżej wymienionych ruchów rotacyjnych w sU.vvie odbywa się TOCZENIE Z POŚLIZGIEM 6.1.2.

6.1.2. Toczenie z poślizgiem w stawie

j.

6.1.2.2. Ślizg

Toczenie z pośli.zgienji - to określenie ruchu/ na który składa się ruch ślizgu i ruch toczenia. Występuje ono pomiędzy dwiema nieprzystającymi powierzchniami stawowymi podczas wykonywania wszystkich czynnych i biejrnych ruchów rotacyjnych. Aby lepiej zrozumieć! znaczenie pojęcia TOCZENIE Z POŚLIZGIEM, poniżej zamieszczamy definicje ślizgu oraz toczenia.

Jeśli pomiędzy dwoma ciałami jeden punkt jednego ciała wchodzi w kontakt z ciągle nowymi punktami drugiego ciała, to mamy do czynienia z ruchem ślizgowym. Czysty ślizg to jedynie taki rodzaj ruchu, który odbywa się między powierzchniami przystającymi. Powierzchnie te mogą być płaskie (rycina pierwsza) jak i łukowate (rycina druga).

6.1.2.1. Toczenie

Translacja ciała. Liniowy ślizg pomiędzy ciałami. Rotacja ciała. Ślizg.miedzy ciałami po łuku.

Jeśli pomiędzy dwiema powierzchniami!stawowymi nowe punkty jednej powierzchni .wchodzą w kontakt z iciągle nowymi punktami drugiej powierzchni/ to mamy do czynierjia z toczeniem. Toczenie może występować tylko pomiędzy powierzchniami nieprzystający mi/ to znaczy między powierzchniami o rożnym promieniu krzywi zny. Jak to pokazano poniżej/ wypukła powierzchnia stawowa może się toczyć po wklęsłej, bądź odwrotnie - wklęsła powierzchnia sta wowa może toczyć się po wypukłej. i Wypukła powierzchnia stawowa: toczenie.

Wklęsła powierzchnia stawowa: toczenie.

Można sobie wyobrazić, że gdyby w możliwościach ruchowych naszych stawów występowało tylko'toczenie, to po jednej stronie powierzchni st aw ow yc h doszłoby do kompresji, a po drugiej do oddzielenia. Do kompresji doszłoby po stronie, 'w którą porusza się kość, a do oddzielenia - po stronie, z której ruch kości się rozpoczyna.

Podczas ruchów czynnych czysty ruch ślizgowy w stawach nie występuje, ponieważ żaden staw nie posiada w pełni przystających powierzchni stawowych (zarówno płaskich/ j a k i łukowatych), ale tylko takie, które są przystające częściowo. Wszystkie stawy posiadają pewne nierówności, co powoduje, że ślizg po łuku stanowi jedynie komponentę ślizgową podczas odbywającego się tu ruchu toczenia z poślizgiem. 6.1.2.3. Toczenie i ślizg - w którym kierunku w stawie? Toczenie z poślizgiem (toczenie i ślizg) może wystąpić tylko pomiędzy nieprzystającymi, łukowatymi powierzchniami stawowymi. Toczenie z poślizgiem vyystępuje wtedy, gdy wklęsła powierzchnia stawowa porusza się w stosunku do nieruchomej wypukłej powierzchni

Toczenie z poślizgiem

stawowej lub odwrotnie.

Stawy człowieka nie są w pełni przystające z tego powodu, iż wklęsłe i wypukłe powierzchnie stawovye zawsze posiadają krzywizny o różnym promieniu. Jeśli więc jkość będzie rotowana, to w sta wie zawsze występować będzie ruch toczenia z poślizgiem. Jeśli powierzchnie stawowe są bardziej1 przystające, to podczas ru chu będziemy mieć więcej ślizgu, jeśli mniej przystające, to więcej to czenia. Z tego powodu w przypadku dwóch bardzo przystających powierzchni stawowych ruchomość przyj upośledzonym ślizgu jest bardziej ograniczona niż w przypadku nieprzystających powierzchni stawowych. ' Kierunek ruchu ślizgu i toczenia podbzas toczenia z poślizgiem zależy od tego, czy poruszająca się powierzchnia stawowa jest wklęsła, czy też wypukła. Wyjaśnienie zachowania się tych dwóch komponent ruchu pomiędzy dwiema powierzchniami stawowymi zamieszczamy poniżej. j Kierunek ruchu TOCZENIA w stawie Komponenta toczenia podczas toczenia z poślizgiem odbywa się zawsze w tym samym kierunku co ruch kości. Reguła ta obowiązuje zarówno wtedy, gdy poruszająca się powierzchnia stawowa jest wklęsła, jak również wtedy gdy jest wypukła (patrz ryciny).

Strzałka pojedyncza, = kierunek komponenty toczenia. Strzałka podwójna ! = kierunek ruchu kości.

Kierunek ruchu ŚLIZGU w stawie Kierunek komponenty ślizgu zależny jest od tego, czy poruszająca się powierzchnia stawowa jest wypukła, czy też wklęsła' Jeśli porusza się wklęsła powierzchnia stawowa, to ruch ślizgu (pojedyncza strzałka) oraz ruch kości (strzałka podwójna) odbywają się W TYM SAMYM KIERUNKU. Poruszająca się kość oraz jej wklęsła powierzchnia stawowa znajdują się PO TEJ SAMEJ STRONIE osi ruchu.

WKLĘSŁA POWIERZCHNIA STAWOWA ślizg w tym samym kierunku co ruch kości.

Jeśli porusza się wypukła powierzchnia stawowa, to ruch ślizgu w stawie (strzałka pojedyncza) oraz ruch kości (strzałka podwójna) odbywają się W KIERUNKACH PRZECIWNYCH. W tym przypadku kość (poza torebką stawową) oraz poruszająca się powierzchnia stawowa znajdują się PO PRZECIWNYCH STRONACH osi ruchu.

WYPUKŁA POWIERZCHNIA STAWOWA Ślizg w kierunku p1 ;.eciw-nym do ruchu kość;.

Ruch kości i toczenie w tym 'samym kierunku. Toczenie nie może występować w stawie bez ruchu ślizgowego, poni e wa ż doprowadziłoby to do kompresji lub podwichnięcia. Dl a tego też podczas mobilizacji sta wu komponenty toczenia należy unikać. ;i

Hypomobilność stawu likwidowana będzie poprzez wykonywanie translatorycznego ruchu kości, tzn. za pomocą ślizgu stawowegoSzczególną uwagę należy zwrócić na kierunek ślizgu ( p at r z rozdział 8.3. Ustalenie kierunku, w którym ograniczony jest ślizg stawowy).

6.2. TRANSLAdjA kbści - GRA STAWOWA w stawie

6.2.3. „SLACK" - (ang. swoboda ruchu, luz)

Translacja lub r uc h translatoryczny to [prostoliniowe przesunięcie ciała/ tak że wszystkie punkty ciała poruszają się wzdłuż linii prostej o tę samą odległość, z tjiką samą prędkością i w tym samym kierunku. Nie jest to więc ruch! wokół osi, j a k w przypadku rotacji. Mniejsze ciało na rycinje A wykonuje „prostopadłą" translację w stosunku do ciała większego. Porydędzy obu ciałami dochodzi do oddzielenia:

Mówiąc o translacji i grze stawowej będziemy również używać terminu „wybrać slack"., W żargonie marynarzy „slack" oznacza zwisanie liny, np. od statku do murów nabrzeża. Jeśli lina jest napięta, to slack jest zniesiony (wybrany).

„Prostopadła" translacja ciała. Oddzielenie miedzy 'ciałami separacja.

Mniejsze ciało na rycinie B wykonuje translację „paralelną" w stosunku do ciała większego. Dochodzi wtecfy do prostolinijnego ślizgu pomiędzy płaski mi przystającymi powierzchniami. „Paralelną" translacja ciała. Prostolinio wy ślizg pomiędzy ciałami.

B

6.2.1. Translacja kości l W przypadku translacji prostopadłej prostoliniowy (translatoryczny) ruch kości będzie oznaczony jako trakcja, a w przypadku translacji paralelnej jako paralelne przesunięcie, j Translację można wykonać t ylk o biernie (pasywnie), nie jest możliwe wykonanie j ej siłą własnych mięśni.! i 6.2.2. Gr a stawowa w stawie G r a stawowa obejmuje separację (oddzielenie) oraz prostoliniowy (translatoryczny) ślizg. ' Separacja będzie mia ła miejsce podczas wykonywania trakcji kości. W terapii manualnej będzie ona oznaczona ja ko TRAKCJA. Translatoryczny ślizg wystąpi podczas przesunięcia paralelnego kości. W terapii manualnej będzie on oznaczony jako ŚLIZG lub POŚLIZG. G r a stawowa podczas ba da nia i leczenia będzie opisana w nastę pujących rozdziałach: j 7. Trakcja w te rapii manualnej stawów oraz S. Ślizg w terapii m a nu al n ej stawów

Wszystkie stawy przed napięciem leżących wokół nich tkanek miękkich posiadają określoną grę stawową. Ten luz („slack") torebki stawowej i więzadeł jest niezbędny dla prawidłowego funkcjonowania stawu. Zmiana długości struktur tkankowych może więc wpływać na ruchomość stawów, np. ich skrócenie może prowadzić do hypomobilności, a wydłużenie do hypermobilności. Będziemy też mówić o pewnym „aktualnym luzie". Siłę trakcji, która likwiduje swobodę ruchu (luz) w stawie oznacza się jako „II stopień trakcji" (patrz 7.2.). Będziemy z niego korzystać zanim przeprowadzimy mobilizację trakcyjną. Zanim przeprowadzona zostanie mobilizacja ślizgowa, podczas której kość poruszana jest paralelnie do płaszczyzny leczniczej w kierunku ograniczonego ruchu ślizgowego, to najpierw należy zlikwidować rozluźnienie leżących wokół tkanek. Działanie to oznaczać będziemy „II stopniem ślizgu" (patrz 8.2.). Największa swoboda ruchu występuje w pozycji spoczynkowej, dlatego też podczas badania i leczenia najlepiej poruszać stawem w tej właśnie pozycji.

7. Trakcja w terapii manualnej $tawów .i

\V t er a pii manualnej stawów wyrażenie t r a k c j a oznacza bierne działanie translatoryczne, które w wyniku! ciągu prowadzi do oddalenia jednej kości od drugiej (separacji). ' Jeśli trakcja nic jest prowadzona prostopadle do płaszczyzny leczniczej i nie dochodzi do separacji (oddzielenia) powinno się używać innego wyrażenia np. ciąg. Wyrażenie „separacja" może być używane wymiennie z jego synonimem „trakcja". Trakcja wykonywana jako test (badanie) stanowi część gry stawowej (6.2.2.). Trakcja ciała. i Separacja pomiędzy ciałami.

;

i

7.1. Kierunek trakcji [ W t e r a p i i manualnej stawów t r ak cj ę przeprowadza się prosto padle do płaszczyzny leczniczej. ; Trakcja kości. ; Separacja w stawie.;

7.2. Stopnie trakcji ROZLUŹNIENIE f

NAPINANIE

II SWOBODA RUCHU

Stopień I: Bez widocznej separacji. Używa się przy tym takiej siły trakcyjnej aby jedynie wyrównać ciśnienie wewnątrzstawowe wy wołane przez tonus mięśniowy, bądź przykurczone struktury z ciśnieniem atmosferycznym. Niweluje się więc siły kompresyjne, które powodują zwarcie stawu. Staw jest rozluźniony, I stopień trakcji wykorzystuje się podczas wykonywanin testów trakcyjnych, wszystkich testów ślizgowych, wszystkich mobilizacji ślizgowych oraz w celu zmniejszt>nia bolesności (12.6.). Stopień II: Swoboda ruchu jest zniesiona, tkanki miękkie wokół stawu są napięte. II stopień trakcji wykorzystuje się podczas wykonywania testów trakcyjnych oraz w celu zmniejszenia bolesności (12.6.1.). Stopień III: Po tym, j ak aktualna swoboda ruchu jest zniesiona, używa się większej siły trakcyjnej, co powoduje rozciągnięcie napiętych struktur. III stopień trakcji wykorzystuje się podczas wykonywania testów oraz mobilizacji (12.6.2.).

7.3. Trójwymiarowe ustawienie trakcji albo ustawienie stawu przed wykonaniem trakcji Podczas ustawiania stawu do wykonania trakcji bierze się pod uwagę wszystkie płaszczyzny anatomiczne (strzałkową, czołową i poprzeczną). Oznacza to, że staw jednoosiowy będzie ustawiany w jednej płaszczyźnie, dwuosiowy w dwóch płaszczyznach, a trzyosio-vvy w trzech. Z tego też powodu w opisie trakcji używa się sformułowania „trójwymiarowe ustawienie trakcji". Ustawienie stawu, tzn. pozycja wyjściowa s t a w u przed wykonaniem trakcji ma szczególne znaczenie ze względu na prawidłowość jej wykonania oraz ze względu na wskazania.

7.3.1. Trakcja w (aktualnej) pozycji spoczynkowej

8.1. Kierunek ślizgu

To ustawienie stawu jest uzależnione od aktualnego stanu stawu. W tej pozycji można wykonać: j » trakcję jako grę stawową w stopniu I, Ijl i III (opór końcowy) » trakcje w celu zmniejszenia bolesności \y stopniu I oraz II, a także » trakcję j ako mobilizację (techniki podstawowe) w stopniu III. (Podczas szkolenia podstawowego badanie i leczenie będziemy wykonywać z pozycji spoczynkowej). \

W terapii manualnej stawów ślizg będzie wykonywany zawsze paralelnie (równolegle) do płaszczyzny leczniczej.

i

7.3.2. Trakcja poza pożyć j ii spoczynkowa | i Ustawienie to będzie uzależnione od aktualnego stanu badanych i leczonych struktur. W ustawieniach poza pozycją spoczynkową można wykonać: » trakcję jako grę stawową w stopniu l, II i III (opór końcowy) » trakcję jako mobilizację (techniki dla zaawansowanych) w stopniu III. (Mobilizacje poza pozycją spoczynkową stawu będą przedstawio ne w dalszym szkoleniu) : ii

8. Ślizg w terapii manualnej stawów i Wyrażenie „ślizg" w terapii manualnej stawów jest określeniem biernego, translatorycznego = prostoliniowego, paralelnego przesunięcia kości, które prowadzi do prostoliniowego ślizgu pomiędzy powierzchniami stawowymi. Ślizg wykonywany jako .test stanowi część gry stawowej (6.2.2.) Ten prostoliniowy ślizg możliwy jest na krótkim odcinku we wszystkich stawach człowieka ponieważ łukowate powierzchnie stawowe nie są w pełni przystające. Na poniższej rycinie ślizg zaznaczony został dwiema dużymi strzałkami. Ruch ślizgowy powinien być wykonywany zawsze przy użyciu małej trakcji (mała strzałka). Translatoryczne paralelne przesunięcie ciała. Translatoryczny ślizg pomiędzy ciała mi.

Paralelne przesunięcie kości. Translatoryczny ślizg stawowy.

W przedstawionym powyżej działaniu należy rozróżnić test ślizgowy oraz mobilizację ślizgowa. Często zamiast prawidłowego wyrażenia „ślizg translatoryczny" używać będziemy skrótu, pomijając wyraz „translatoryczny", ewentualnie jednym słowem określać będziemy kierunek ruchu ślizgowego. Np. zamiast wyrażenia „translatoryczny ślizg dłoniowy" określającego translatoryczny ślizg w kierunku dłoniowym w stawie w wyniku biernego przesunięcia kości używać będziemy zwrotu „ślizg dłoniowy".

8.2. Ślizg - stopnie i trójwymiarowe ustawienie Podział ślizgu na stopnie wynika z zasad trakcji (patrz 7.2. str. 37). I stopień ślizgu — następuje poprzez bardzo mały impuls skierowany równolegle do płaszczyzny leczniczej, będący wibracją lub oscylacją przebiegającą bez widocznego ruchu ślizgowego w stawie. II stopień ślizgu — następuje poprzez równoległy do płaszczyzny leczniczej ruch kości powodujący napięcie tkanek miękkich w kierunku leczniczym (zniesienie swobody ruchu). III stopień ślizgu — jest kontynuacją stopnia drugiego w celu rozciągnięcia tkanek miękkich w kierunku leczniczym. Trójwymiarowe ustawienie stawu przed wykonaniem ślizgu wynika z zasad trakcji (patrz 7.3. str. 37): 1. w aktualnej pozycji spoczynkowej podczas wykonania testu oraz mobilizacji, a także w celu zmniejszenia bolesności (w szkoleniu podstawowym). 2. poza pozycją spoczynkową w przypadku testu i mobilizacji (w dalszym kształceniu).

8.3. Ustalenie kierunku, w którym ograniczony jest ślizg w stawie Mobilizację hypomobilnego stawu przy pomocy ruchu ślizgowego wykonuje się w kierunku ograniczenia tego Hichu. Ważne jest więc wyznaczenie lego kierunku. Można to uczynić na dwa sposoby: i: 1. za pomocą testu ślizgowego ! 2. /a pomocą re-.;ulv wklęslo-wvpukłej. ;: S.3.1. Te«-t illicu ^t.iwowtpgo

'

B adani e ?Uzgu \v starte - to zabieg manualny pol e gaj ąc y na przeprowadzeniu ruchów tnfinslatorycznych we wszystkich możliwych kierunkach badanego stajwi. Translatoryczne ruchy! ślizgowe (testy ślizgowe) są przedstawione w ogólnym schemacie badania w rozdziale ;ll.2.II.4, natomiast opisane są w szczegółowych schematach badania dotyczących poszczególnych

Przykłady reguły wklęsło-wypukłej W podanych poniżej przykładach stabilizowany jest lewy człon stawowy (STAB.) poruszany zaś człon dystalny, prawy (MOBIL.). Kierunek leczenia jest zgodny z kierunkiem, w którym ograniczony jest ruch ślizgu (na rysunkach oznaczono go małą łukowatą strzałką).

Przykład l jest tylko ruchomość "kości w k i e r u n k u do góry (długa łukowata s t r z a ł ka ) , to mobilizacja ślizgowa będzie w yk o n a n a w kierunku do dołu (duże strzałki).

8.3.2. Reguła wklęslo-wypukla Reguła wklęsło-wy pukla może być użyta do ustalenia, w którym kierunku j e st ograniczony ruch ślizgow y \v przypadku takich s yt u acji, gdy: — pacjent ma duże dolegliwości bólowe — staw posiada tylko bardzo mały zakres ruchu (amphiarthroses) — staw jest bardzo usztywniony ' — badając}' nabiera doświadczenia w wyczuwaniu ruchów ślizgowych. Bad aj ąc y przeprowadza wpierw czynite i bierne testy ruchowe, któ re opisane zostały w rozdziale dotyczącym ogólnego schematu b ad an ia w podrozdziałach 11.1. oraz 11.2., jnotując obecne ogranicze nia ruchów. i Zależnie od tego czy chodzi o wklęsłą, czy też wypukłą powierzchnię btawową, której ruchy uległy ograniczeniu, badający może za pomocą reguły wklęsło-wypukłej ustalić kierunek ograniczenia ślizgu. Reguła ta bazuj e na zasadach biomechanicznych, które zostały w yj aśnione na stronie 33. Przykłady podano na stronie następnej.

Przykład 2 Prawy człon stawowy posiada \vklesłq powierzchnię stawową, np. kość piszczelowa, kość łokciowa lub paliczki. Jeśli ograniczona jest t yl k o ruchomość kości w kierunku do góry (d łu ga łukowata strzałka), to mobilizacja śliz gowa będzie wykonana również w k i e r u n k u do góry (duże strzałki).

Reguła: Terapeuta k i er u je kość o powierzchni stawowej wypukłej w kierunku przeciwnym, a o powierzchni stawowej wklęsłej w t y m samym kierunku co upośledzony ruch kości. Na stronie I V: zamieściliśmy tabelę wklęsłych i wypukłych po-w i e r z c ł u i i s t LI w o \ .• v c h d y s t a l n y c h c z ł o n ó w s t a \ v o \ v y c h.

9.1.1.2. Przykurcz mięśnia

9. Badanie ruchu v stawie Jeśli badamy ruch w stawie, to zwracamy uwagę na jego ilość i jakość. Badający winien pytać pacjenta o to, czy .podczas ruchu pojawiają się dolegliwości bólowe. Po\yinien też ustalić czy bóle te wpływają na zakres (ilość) lub jakość ruchu. ' '

9.1. Ilość ruchu i

i

i

i

'

Ilość ruchu (zakres ruchu) można: j 1. zmierzyć gomometrem w stopniach (9.1.1.) lub 2. manualnie sprawdzić ruchomość w stawie i wyrazić ją w skali od O do 6 (9.112.) : 9.1.1. Pomiar gonibmetrem w stopniach Zakres ruchów ^anatomicznych, odbywających się wokół wyznaczo nych osi mierzony będzie z pozycji zerowej. Stabilizując jeden człon sta wowy badający sprawdza ruchy:czynne i bierne. Rezultat badań należy porównać z norma, dla danego stawu oraz ze stroną przeciwną ciała. Odchylenia od normy ok'reślamy jako dysfunkcje stawowe i tak np. gdy ruchomość jest za mała, mówimy o hypomobilności, a gdy za duża, to o hypermobilności. j ; i Przy pomocy tego biadania można również rozpozanć „wzorzec torebkowy" lub przykurcz mięśnia. ! i ^ 9.1.1.1. Wzorzec tprebkowy i Jeśli torebka stawowcjt jest w całości obkurczona, to według Cyriaxa mamy do czynienia ze „wzorcem torebkowym" (ang. capsular pattern). Dochodzi wtedy do charakterystycznych, proporcjonalnych ograniczeń określonych zakresów ruchu. Procentowe zestawienie ograniczeń tych ru,chów dla poszczególnych stawów przedstawimy w ten sposób, że na po czątku wymienimy mchy najbardziej ograniczone, a po nich mniej ogra niczone. '| l tak np. „wzorzec torebkowy" dla stawu, ramiennego opisujemy: rotacja zewnętrzna - odwodzenie - rotacja wewnętrzna natomiast dla stawu biodrowego: •] rotacja wewnętrzna - prostowanie - odwodzenie - rotacja zewnętrzna. W rozdziałach dotyczących poszczególnych stawów „wzorce torebkowe" zostały również uwzględnione..i Takie proporcjonalne ograniczenie występuje zawsze wtedy, gdy zajęta jest cała torebka, jak np. w przypadku arthrosis (łac.). Jeśli tylko cześć torebki jest bolesna lub obkurczona, np. w wyn i k u urazu, to bolesność oraz ograniczenie pojawiają się tylko wtedy, gdy w ł a ś n i e ta cześć torebki j e s t roz ci ą g an a.

Hypomobilność stawu może być spowodowana przykurczeni mięśnia. Aby to sprawdzić należy maksymalnie oddalić od siebie przyczep początkowy i końcowy mięśnia, przy czym trzeba wziąć pod uwagę nie tylko jego funkcję główną, ale wszystkie funkcje poboczne we wszystkich stawach/ na które oddziaływuje. Dla przykładu niech to będzie m. extensor carpi radialis longus, który zgina dłoń w kierunku grzbietowo-promieniowym, lekko supinuje przedramię i zgina staw łokciowy. Aby sprawdzić długość tego mięśnia, należy przy nawróconym przedramieniu ustawić dłoń w zgięciu dłoniowo-łokciowym, a potem wyprostować staw łokciowy. Jeśli nie można z tej pozycji wyprostować stawu łokciowego, który posiadał przed chwilą pełną ruchompść, to mamy do czynienia z przykurczeni mięśnia, który należy rozciągnąć. . Podczas rozciągania mięśni należy zachować kilka podstawowych zasad. Po pierwsze: Przed rozciąganiem zbadać stawy ponad którymi dany mięsień przebiega, aby wykluczyć ich ewentualną patologię. Zbadać czy w stawach tych występuje prawidłowa gra stawowa. Jeśli przykurczony mięsień przebiega ponad stawem, który nie posiada prawidłowej zdolności ślizgowej, to wyniku rozciągania mięśnia staw ten może zostać uszkodzony. Po drugie: Jeśli rozciągamy mięsień, który przebiega nad kilkoma stawami, to czynimy to zawsze jak najdelikatniej albo poprzez duże stawy. Po trzecie: Każde rozciąganie danego mięśnia będzie poprzedzone jego skurczem. Dzięki temu osiągniemy rozluźnienie i ogrzanie tego mięśnia, co jest konieczne dla uniknięcia jego naderwania. Proponujemy czytelnikom książkę Olafa Evjentha i Jerna Hamberga „Rozciąganie mięśni -jak i dlaczego?" („Muskeldehnung - warum und wie?"). 9.1.2. Manualny test ruchomości w skali od O do 6. W niektórych małych stawach, w amphiarthrosach oraz w pojedynczych stawach kręgosłupę, pomiar zakresu ruchu goniometrem jest niemożliwy, dlatego też w zakresie terapii manualnej ruchomość w stawie trzeba będzie wyczuć, a wynik wyrazić w skali stopniowej: Hypomobilność Stan prawidłowy Hypermobilnosć

0=brak ruchomości — ankyloza l=ruchomość bardzo ograniczona 2=ruchomość mało ograniczona 3=ruchomość prawidłowa 4=ruchomość trochę nadmierna, bez bólu 5=ruchomość nadmierna z bólem 6=pelna niestabilność

Podczas badania gr y stawowej (translatorycznego ślizgu oraz separacji) można korzystać z tej samej skali. :

9.2. Jakość ruchu Zdolność obserwacji i wyczuwania różnorodnej jakości ruchu w stawie ma w terapii ma analnej bardzo duże znaczenie diagnosty czne, ponieważ często niewielkie odchylenia od stanu prawidłowego mogą być j e d y n ą wskazówką dla prawidłowego ustalenia rozpozna nia (diagnoz}7). ,' Badający rejestruje jakość ruchu w dwóch fazach: 1. Jakość ruchu od jego rozpoczęcia do pierwszego oporu oraz 2. Jakość ruchu 'od pierwszego oporu do oporu końcowego (niem. En d g c i uh l - ring. end feel - wyczuwanie oporu końco wego). . . i

l :

,

l

WYCZUWANIE i OPORU i KOŃCOWEGO

PIERWSZY OPÓR

POCZĄTEK

OPÓR KOŃCOWY

RUCHU

9.2.1. Jakość ruchu o'd jego rozpoczęcia do pierwszego oporu Jako ść ruchu do'pierwszego wyczuwalnego oporu badamy najpierw czynnie, a potem biernie. 1. Podczas ruchu czynnego z pozycji zerqvvej badaj ąc y obserwuje wyprowadzenie ruchu. 2. Podczas ruchu ;biern'ego z pozycji zerowej badający wyczuwa zmiany, np. opór przed wystąpieniem;.pierwszego zatrzymania. Odchylenia od normy można często wykryć już podczas chwytania kończyny lub na ; samym początku ruchu1. Zarówno czynny jak i bierny test ruchomości niezależnie od szybkości wykonania powinien przebiegać równomiernie i w sposób wolny od ograniczeń. VV razie potrzeby test można powtórzyć. Zakłócenia jakości ruchu mogą być spowodowane uszkodzeniem stawu bądź leżących wokół tkanek miękkich - mogą też one wskazywać na luk bolesny. l

).2.1.1. Lu k bolesny

l

j

W p r z y p a d k u ból u, któr y ujawnia się w jakimkolwiek przedziale zakrc.*>ii ruciiu podc/as w yk o n yw a n i a ruchu czynnego lub biernego, a który z ani ka po prz ej ściu obszaru bolesnego, wg;Cyriaxa mamy cło czynie-

nia z tzw. łukiem bolesnym (ang. painful arc). Łuk bolesny świadczy o tym, że delikatna tkanka ściskana jest poprzez tkanki twarde. Odchylenia od prawidłowego toru konkretnego ruchu mogą być spowodowane próbą ominięcia strefy bólu przez pacjenta. Dlatego też ważne jest, aby badający zauważył takie odchylenie i wykrył przyczynę tego stanu. 9.2.2. Jakość ruchu od pierwszego oporu do oporu końcowego = wyczuwanie oporu końcowego (niem. Endgefiihl) Wyczuwanie oporu końcowego - to bierny ruch od pierwszego zatrzymania do zatrzymania końcowego (opór końcowy), będący kontynuacją biernego testu jakości ruchu. Należy rozróżnić fizjologiczny oraz patologiczny opór końcowy. 9.2.2.1. Fizjologiczny opór końcowy Każdy staw zgodnie ze swoją budową posiada we wszystkich kierunkach ruchu charakterystyczny, fizjologiczny opór końcowy. Opór ten sprawdzamy w taki sposób, że po pierwszym zatrzymaniu ruchu dalej biernie forsujemy ruch w stawie z odpowiednim dozowaniem siły rozciągającej. W ten spt/sób dochodzimy do elastycznego i bezbolesnego, końcowego zatrzymania, które można podzielić na miękkie, mocne i twarde. Miękki, elastyczny opór końcowy jest wynikiem elastyczności tkanek miękkich, którą możemy stwierdzić np. przy zbliżeniu mięśni (zginanie w stawie kolanowym) albo ich rozciąganiu (zginanie grzbietowe w stawie skokowym), Mocny, elastyczny opór końcowy wyczuwamy wtedy, gdy dalszy ruch ograniczony jest w wyniku napięcia torebki stawowej.i więzadel np. w przypadku rotacji wewnętrznej lub zewnętrznej kości udowej albo kości ramiennej. Twardy, elastyczny opór końcowy występuje wtedy, gdy chrząstka napiera na kość np. prostowanie w stawie łokciowym. 9.2.2.2. Patologiczny opór końcowy Jeśli opór końcowy odbiega od stanu fizjologicznego, to marny do czynienia z patologicznym oporem końcowym. Może on wystąpić na torze ruchu w innym miejscu ewentualnie zmieni się jakość oporu końcowego testowanego stawu. W miejsce mocno-elastycznego oporu końcowego możemy tra fić na opór bardziej miękki lub bardziej twardy. Może zmienić się elastyczność stawu, może również wystąpić ból. W podobny sposób miękki - elastyczny opór końcowy może się zmienić w opór twardy - elastyczny. Przykłady: Tkanka bliznowata daje opór mocniejszy, ale mało elastyczny. Zwiększony tonus mięśniowy powoduje opór bardziej elastyczny ale mniej miękki. Skrócona tkanka łączna (w mięśniach, torebce stawo-

•w e j i więzadłach) daje opór mocniejszy, mniej elastyczny od prawidłowego. Takie zmiany oporu końcowego są podstawowymi wskazaniami do mobilizacji. Opór końcowy będzie poddawany kontroli podczas każdego leczenia (testy kontrolne 12.7), dzięki czemu będzie on wyznaczać dalsze postępowanie terapeutyczne. Mogą się nam przytrafić takie sytuacje, w których pacjent nie dopuści do wykonania ruchu do pierwszego zatrzymania, co daje nam zerowy, a więc żaden opór końcowy. Może to wystąpić W przypadku silnego bólu (wysięk, złamanie, zapalenie stawu), w przypadku poważnych stanów zapalnych oraz;z powodów psychicznych. Opór końcowy został także opisany w rozdziale dotyczącym translatorycznego testu ślizgowego (strona 52). l

10. Test oporovyy

'

<

.

miograficzne studia wykazały, że zmiana ustawienia stawu nie ma wpływu na czynność mięśnia tzn. wszystkie mięśnie, które zazwyczaj pracują w synergiach, kurczą się niezależnie od ustawienia stawu. Z tej przyczyny, konwencjonalne testy mięśniowe nie mogą być używane do rpzróżnienia dolegliwości bólowych. Po dokładnych przemyśleniach anatomiczno-fizjologicznych można korzystać z następujących sposobów: 10.1.1. Testowanie drugiej wyizolowanej funkcji w tym samym stawie Jeśli mięsień posiada jeszcze inną dodatkową funkcję w tym samym stawie, z której poprzednie mięśnie synergistyczne są wyłączone, to należy tę funkcję sprawdzić. Przykład: . Jeśli w przypadku testowania z oporem mięśni zginaczy stawu kolanowego wystąpią dolegliwości bólowe, to następny test należy wykonać na rotatorach zewnętrznych i wewnętrznych podudzi a. Jeśli ból wystąpi w trakcie rotacji zewnętrznej, to prawdopodobnie chodzi o m. biceps femoris, a nie dotyczy to pozostałych zginaczy stawu kolanowego, które są jednocześnie rotatorami wewnętrznymi podudzia. W szczegółowych schematach badania przy testach oporowych podane zostały wskazówki dotyczące różnych funkcji poszczególnych mięśni zatytułowane „inne funkcje".

Za pomocą testu! oporowego sprawdzamy siłę mięśnia bądź prowokujemy powstanie w njm, albo w miejscach jego przyczepów dolegliwości bólowych. <Według Cyriaxa test oporowy musi wywoływać maksymalny skurcz! mięśnia, przy czym ustawienie stawu musi być zbliżone do pośredniej pozycji spoczynkowej. Jeśli podczas testowania mięśni nie powodujemy ruchu w stawie, to wszystkie powstałe przy tym dolegliwości bólowe mają swoje źródło poza stawem; musimy jednak pamiętać, że riie do uniknięcia jest pewien stopień kompresji przy wykonywaniu:takiego testu. Aby rozpoznać, czy powstały ból jest wynikiem zaistniałej kompresji w stawie można przed wykonaniem testu oporowego wykonać bierny test kompresji (patrz „ogólny schemat badania'17 II.3. str. 51). ' Cyriax interpretuje test oporowy w następujący sposób: » bolesność + duża siła; = małe uszkodzenie ścięgnowo-mięśniowe » bolesność + mała siłai= duże uszkodzenie ścięgnowo-mięśniowe » bezbolesność + mała piła = uszkodzenie neurologiczne >> bezbolesność + duża siła = stan prawidłowy, tzn. bez oceny W celu pomiaru siły mięśniowej oprócz manualnej metody oceny tej siły w stopniach od 0 - 5 używa się też rożnych przyrządów mierniczych (patrz literatura specjalistyczna). W przypadku wystąpienia bólu w obrębie synergii mięśniowych stosuje się następujące różnicowanie:

Mięsień (ścięgno) może zostać zróżnicowany, jeśli jako jedyny z danej synergii oddziaływuje również na inny staw. Ta dodatkowa funkcja musi być sprawdzona przy zastosowaniu testu oporowego. Przykład: Zginanie ramienia do przodu przeciw oporowi jest bolesne. M. biceps brachii jest jednym z tych mięśni, które pracują przy wykonywaniu tego ruchu. Jeśli chodzi o ten mięsień, to diagnozę można potwierdzić poprzez wykonanie z oporem ruchu zginania w stawie łokciowym. Żaden mięsień ze wcześniejszej synergii nie bierze tu udziału poza m. biceps brachii.

i 10.1. Różnicowanie bólu w synergiach niięśniowych

10.1.3. Testowanie z jednoczesnym hamowaniem

Aby wykonać ruch, większość mięśni pracuje zazwyczaj synergisty-cznie. Jeśli test oporowy wywołuje dolegliwości bólowe, to należy rozstrzygnąć, który mięsień w danej synergii jest! uszkodzony. Diagnostyka różnicowa często zależy od zdolności badającego, który może w specjalny sposób wywołać lub zahamować skurcz jednego lub wielu mięśni. Elektro-

Selektywne rozluźnienie jednego mięśnia synergistycznego również ułatwia przeprowadzenie diagnostyki różnicującej. Służy do tego „jednoczesne hamowanie", tzn. mięśniom antagonistycznym do tych, które chcemy wyłączyć stawia się opór, dając jednoczesny opór mięśniom wykonującym badany ruch.

10.1.2. Testowanie drugiej funkcji w stawie sąsiednim

47

Przykład: j Zginanie grzbietowe nadgarstka z oporpm jest bolesne. W tej synergii biorą udział zarówno prostowniki nadgarstka, jak i prostowniki palców. Można je zróżnicować w następujący sposób: Aby sprawdzić prostowniki nadgarstka, należy wyłączyć z synergii prostowniki palców. W celu hamowania prostowników palców badający stawia opór zginaczom palców oraz jednocześnie operuje przeciw prostownikom nadgarstka. Izolując w ten sposób prostowniki nadgarstka od prostowników palców sprawdza się czy powstają dolegliwości bólowe. Aby s p ra w d z i ć p r o s t o w n i k i palców, należy wyłączyć z synergii p ro st o wn i k i n a d g a r s t k a . W t y m celu dla jednoczesnego hamowania p ro st o wn i k ó w n a d g a r s t k a badający st a wi a opór zginaczom nadgars t k a o ra z oporuje p rz ec i w prostownikom palców.

11. Ogólny schemat badania Z ab u r zen ie w a p a r a c i e ruchu (układzie! kostno-mięśniowym) jest oznaczone w USA j a k o „somatic d ysfun ction ". Jest ono podzielone w następując}' sposób: j : Dysfunkcje somatyczne: 1. Bóle i 2. Dysfunkcje stawów , 3. Zmiany tkank^jwe ''<

' a) hypomobilność b) hypermobilność \

Bóle, dysfunkcje;stawów oraz zmiany tkankowe często występują razem, a muszą być leczone różnymi technikami. W tym celu, aby nie przeoczyć podczas b ad a n i a żadnej oceny,, poleca się postępowanie według "schematycznie ułożonej kolejności; którą należy przeprowa dzić w całości. \: Taki schemat badania zawierający pięć punktów z pięcioma podpunktami (schemat 5-5)został opracowany przez Herberta Frischa. VV książce tej przedstawiony będzie tylko zarys procesu badawczego. Szczegółowe opisy prosimy oclszuać w jego książce „Programmierte Untersuchung des Bewegungsappartes ,/Chirodiagnoh'tik/". !

11.1, Wywiad

:

i in e

Pacj ent opowiada w s poprzez pytania celow< : wiedzi.

p osób spontaniczny. Zależnie od potrzeby u z u p e ł n i a się lub o gr ani cz a j ego wypo-

I. Dolegliwości teraźniejsze (1. część wywiadu dotyczącego przypadku) 1. Co boli i/albo jaka czynność jest zaburzona? (lokalizacja) 2. Kiedy (od kiedy) utrzymuje się ból i/albo zaburzenie czynności? (czas zaburzenia) 3. Jaki to ból i/albo zaburzenie czynności? (charakter zaburzenia) 4. Przez co jest wywoływany ból i/albo zaburzenie czynności? (czynniki wywołania oraz zmiany) 5. Z czyjn połączony jest ból i/albo zaburzenie czynności? (zjawiska pomocnicze) II. Dotychczasowy przebieg (stan ogólny) (inne schorzenia w tym • czasie) (2 cz<>ć wywiadu dotyczącego przypadku) 1. Czym byi(n) leczony(a)? (lekarstwa) 2. Co spowodowało polepszenie/zrnianę? 3. Jak jest z czynnościami życiowymi? (jedzenie, picie, siedzenie, mycie, spanie, życie seksualne) 4. Kiedy wcześniej występowały dolegliwości kręgosłupa i stawów? 5. Jakie inne schorzenia (zaburzenia) pacjent posiada? III. Wywiad socjalny (l część wywiadu osobistego) 1. Zawód (uczący się/wyuczony/inne zajęcia) 2. Sport i hobby 3. Wypadki (praca/śport/komunikacja), które doprowadziły do zmiany sprawności. 4. Operacje (na kręgosłupie i stawach/pozostałych narządach), które doprowadziły do zmiany sprawności. 5. Sytuacja mieszkaniowa i rodzinna IV. Rozwój zdrowotny (wcześniejsze choroby) pozostałych narządów (2 część wywiadu osobistego) 1. Podbrzusze (ginekologicznie/urologicznie - badania prewencyjne) 2. Narządy.jarny brzusznej (żołądek, jelita) 3. Narządy klatki piersiowej (serce, płuca, drogi oddechowe) 4. Głowa (oczy, uszy, zęby, układ nerwowy ośrodkowy) 5. Psychika V. Wywiad rodzinny 1. Wiek i przyczyna śmierci rodziców 2. Chroniczne schorzenia rodziców 3. Chroniczne schorzenia rodzeństwa 4. Pierwsze schorzenia dzieci 5. Choroby dziedziczne /pozostałe choroby (szczególnie nowotwory, schorzenia reumatyczne, cukrzyca) Co pacjent myśli o przyczynie swojej choroby?

11.2. Stan ogólny L OGLĄDANIE 1.1. Ruchy podczas dnia - chodzenie, siadanie, wstawanie, rozbieranie i ubieranie itp,. 1.2. Postawa ciała 4 nawyki postawy, postawa chwilowa itp. 1.3. Kształt - zmiany prawidłowych konturów (wrodzone - nabyte) np. hypertrofia (obrzęki, wysięki itp.), hypotrofia (atrofia), deformacje (nieprawidłowe ustawienie, przykurczę itp.) 1.4. Skóra - kolor (zaburzenia ukrwienia), blizny, modzele, egzemy, znamiona, strefy lącznotkankowe, 1.5. Środki pomocnicze - kule itp. aparaty podpierające, gorsety, protezy itp. '|. •

n. "BADANIE RUCHU \ Według Cyria'xa struktury anatomiczne można podzielić na dwie grupy: s tr uk tu ry ; kurczące się i struktury niekurczliwe. Do struktur niekurczliwych zjaliczamy: kości, torebki stawowe, więzadła, kaletki, po\vięzie, oponę 'twardą i korzenie nerwowe. Strukturami kurczliwymi są tylko mięśnie, jednakże ze względów diagnostycznych będziemy do nich również zaliczać ścięgna oraz miejsca ich przyczepów. Ruchy rota cyjne wi celu sprawdzenia stawów i mięśni (z pozycji zerowej) : W przypadku: dwóch pierwszych sposobów badawnia: II.1. - ruchy czynne oraz 11.2. - ruchy bierne, ruchy te są identyczne. Odbywają się one w płaszczyznach anatomicznych wokół wyznaczonych osi. Podczas ruchu u' stawie odbywa się toczenie z poślizgiem. Zakresy ruchów czynnycjh dla poszczególnych stawów zostały opisane w szczegółowych sche-matach badania. 11.1. Ruchy c zy nne - dzięki nim można sprawdzić wszystkie stru ktury anatomiczne oraz psychologiczną gotowość pacjenta. Należy przy tym zwracać uwagę zarówno na zakres ruchu, na jego wykona nie (np. ruchy zastępcze) j a k również n!a nienormalne odgłosy (np. krepitacje - strzelania)! Pytać się o dolegliwości bólowe (np. o lokali zację lub łuk bolesny itp.). , Ruchy anatomiczne z!godnie z budową stawu będą sprawdzane w jednej, dwóch lub trlzech płaszczyznach (wokół przynależnych do nich osi). Średnie wartości zakresu ruchu są podane w stopniach w szczegółowych schematach badania. ', 11.2. Ruchy bierne - ; dzięki nim możnajsprawdzić wszystkie struktury niekurczliwe. Ruchy, te są identyczne z ruchami czynnymi. Podczas ich wykonania w stawie odbywa się toczenie z poślizgiem. Zakres ruchu biernego j e s t nieco większy od zakresu ruchu czynnego i może on być mierzony zarówno goniornetrem (9.1.1.), j ak i manualnie \\ r skali 0 - 6 (9.1.2.). Aby stwierdzić czy staw jest hypo — czy też hy-permobilny lub czy mamy do czynienia z wzorcem torebkowym

(9.1,1.1.) albo z przykurczeni mięśnia (9.1.1.2.), na l eż y porównać otrzymane w wyniku badania dane z wartościami prawidłowymi. Można to.uczynić porównując obie strony sprawdzając przy t y m jakość ruchu oraz opór końcowy (9.2.2.). Rozciąganie nerwów oraz test na stabilność (więzadłowy) przeprowadzać w oparciu o anatomiczny przebieg tych struktur. Pytać przy tym o występowanie bólu. Podczas wykonywania czynnych i biernych testów ruchomości można się posłużyć następującymi wskazówkami: W trakcia pytań o dolegliwości bólowe pacjenta badający winien od-• znacząc się dokładnością. Pacjent winien być poproszony o dokładne opisanie uczucia bólu oraz jego rozszerzanie się, a także o to, czy w trakcie ruchu ból ulega zmianie. Jeśli badający, wykonując jakiś szczególny ruch wywoła u pacjenta te same dolegliwości bólowe, na które się on uskarża podczas codziennych czynności, to powinien zwrócić na to baczną uwagę! Jeśli nie zdołamy wywołać bólu poprzez ruchy anatomiczne stawów, to konieczne jest przeprowadzenie ruchów fizjologicznych. W celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej Cyriax proponuje porównać ze sobą ruchy czynne i bierne:

a) Jeśli ruchy czynne i bierne są ograniczone oraz/albo bolesne w tym samym kierunku, to wskazuje to na uszkodzenie struktur niekurczliwych. Stan ten można potwierdzić poprzez wykonanie JI.3. Trakcji oraz II.4. Ślizgu. b) Jeśli ruchy czynne i bierne są ograniczone oraz/albo bolesne w kierunkach przeciwnych, to wskazuje to na uszkodzenie struktur kurczliwych. Stan ten można potwierdzić testem oporowym II.5. Aby można było porównać ze sobą zakresy ruchów czynnych i biernych, w praktyce muszą one być wykonywane w każdym kierunku bezpośrednio po sobie. Najpierw pacjent wykonuje z pozycji zerowej do pierwszego oporu ruch czynny, po czym badający biernie kontynuuje ten ruch (zazwyczaj trochę większy);— (9.1.) test ilościowy. Potem należy doprowadzić staw z powrotem do pozycji zerowej i z tej pozycji biernie tym samym torem ruchu dotrzeć do pierwszego oporu i potem dalej do oporu końcowego - test jakościowy (9.2.). Ruchy translato.ryczne (prostoliniowe) - w celu sprawdzenia stawowów (gra stawowa w pozycji spoczynkowej) Za pomocą II.3. oraz II.4. sprawdza się stawy z tkanką śródstawową (struktury niekurczliwe) włącznie. Testy przeprowadza się przy rozluźnionych mięśniach. Celem testu jest sprawdzenie bolesności oraz ruchomości (O - 6; 9.1.2.). W szczegółowych schematach, badania konkretne techniki wymieniane będą razem z numerem odpowiedniej fotografii. 11.3. Trakcja - kompresja - odbywa się prostoliniowo i zarazem prostopadle w stosunku do płaszczyzny leczniczej. W przypadku uszkodzenia stawu wykonywanie trakcji zasadniczo prowadzi do złagodzenia bólu, a wykonanie kompresji do jego zaostrzenia.

Trakcja została opisana w „Części szczegółowej". W przypadku kom presji odpowiednie powierzchnie stawowe będą na krótko do siebie do ciskane. 'j 11.4. Ślizg - odbywa się poprzez paralelne (równoległe) przesunięcie jednego członu stawowego w stosunku do płaszczyzny leczniczej. Wykonując ten test można ustalić czy ślizg stawowy obecny jest we wszystkich możliwych kierunkach anatomicznych. Jeśli jest to możliwe, to test ślizgu wykonywać w połączeniu z I stopniem trakcji. Ruchy przeciw oporowi - w przypadku testów mięśniowych. 11.5. Test oporowy („resisted movemeiU"j) - służy do sprawdzenia siły oraz bolesności s t r uk t u r kurczliwych, inaczej mówiąc do odróżnienia bólu mięśniowego od bólu stawowego. W; tym celu badający podczas wykonywania testu próbuje unikać ruchu' w stawie. Skurcz mięśnia przyczynia się do powstania kompresji w stawie dlatego też bóle kompres yjne należy wykluczyć wcześniej (11.3.).! Jeśli podczas wykonywania testu oporowego w synergii mięśniowej p o j a w i się ból, to możliwe j e st przeprowadzenie różnicowania tego bólu wewnątrz tej synergii (Rozdział 10.1);. Przy podejrzeniu oslabienia mięśni należy przeprowadzić odpowied nie badanie siły mięśniowej. j ! III. PALPAĆJA 111.1. Sk ó ra i t k a n k a podskórna - badjanie f a ł d u Kiblera, badanie temperatury, przeczulica, niedoczulica i 111.2. Mięśnie i ścięgna - przejście mięśnia w ścięgno i przyczep ścięgna do kości, przesuwalność, bolesność w pozycji spoczynkowej i przy maksymalnym rozciągnięciu. | 111.3. Pochewki ścięgien i k al e tk i maziowe - zgrubienia lub obrzęki, krepitacje i bolesność 111.4. Stawy (anatomiczne) z kośćmi, torebkami, więzadlami — zmian}' k s zt a ł tu albo nieprawidłowe ustawienie członów stawowych, bolesność, wysięk. |

11.3. Podsumowanie A. Ocena stanu ogólnego (łącznie z wywiadem) B. Czy stawy posiadają prawidłowy, bezbolesny zakres ruchu oraz odpowiednią stabilność? Jeśli podsumujemy wyniki badania, to przyczyna dolegliwości może mieć podłoże stawowe, neuromięśnio-we, naczyniowe, wegetatywne, psychogenne czy też jest ona kombinacją wyżej wymienionych? C. Czy m>ożliwe jest wyjaśnienie dolegliwości pacjenta w wyniku • obiektywnej oceny stanu ogólnego? D. Jakie leczenie jest konieczne?

11.4. Diagnoza i próba leczenia Wyniki wszystkich przeprowadzonych do tej pory badań pozwalają na postawu-rde diagnozy tymczasowej. Wykonane więc zostanie leczenie próbne. Jeśli mamy cło czynienia z odwracalną hypomobilnością stawu i nie ma żadnych przeciwwskazań (podobnie jak do innych terapii fizykalnych) to możemy wykonać leczenie próbne stosując mobilizację trakcyjną. W przypadku bardzo dużych dolegliwości bólowych nawet trakcja przeciwbólowa może być postawiona poci znakiem zapytania. Wskazania oraz wykonanie obu wyżej wymienionych terapii trakcyjnych łącznie z testami kontrolnymi opisano w rozdziałach 12.6. oraz 12.7. Próby leczenia każdego stawu zostały podane w szczegółowym schemacie badania. W zasadzie po dwóch dniach porównuje się reakcję po leczeniu próbnym ze wstępnymi wynikami badań. Można w ten sposób potwierdzić diagnozę tymczasową albo ją obalić. Potwierdzenie wstępnych wyników badań pozwala na postawienie diagnozy aktualnej.

111.5. Nerwy i naczynia. i: IV. TESTY NEUROLOGICZNE | IV.1. Mięśnie wskaźnikowe i odruchy \ IV.2. Cz uc ie i IV.3. Motoryka j IV.4. Koordynacja | IV.5. Badanie nerwów czaszkowych

V. BADANIA DODATKOWE

V.l. R a d i o g r a f i a - z d j ę c i a rentgenowskie oraz rencgenokinematografia V.2. Badania laboratoryjne V.3. Funkcje, p o b r a n i e próbek itp.

V.4. Elektrodiagnostyka - EEG, EMG, chronaksymetria V.5. B a d a n i e n a r z ą d ó w wewnętrznych - przez lekarzy (gineko log, urolog, internista, neurolog, psychiatra ilci.)szczególnie przy wy : stępowaniu bólu przeniesionego.

12. Zasady leczenia Celem terapii manualnej jest nie tylko powrót do zdrowia pacjenta, ale także możliwie racjonalny, oszczędny sposób pracy terapeuty. Do prowadzenia terapii nieodzowne są stoły o regulowanej wysokości, pasy stabilizacyjne, woreczki z piaskiem, kliny gumowe. Translatoryczne testy stawowe trakcji - kompresji oraz ślizgu będą wykonywane według tych samych zasad, które zostały opisane w czterech pierwszych zamieszczonych poniżej punktach dotyczących leczenia. Podczas wykonywania testu przy ruchach krótkotrwałych bez użycia dużej siły rezygnujemy z używania pasów stabilizac yjnych oraz klinów. Zamiast stabilizować poszczególne stawy na stole

terapeutycznym podkładając klin terapeuta własną ręką czyni to przy swoim ciele. ! Należy zwrócić uwagę na następujące osiem zasad terapeutycznych:

12.1. Pozycja wyjściowa pacjenta (P -;skrót od pacjent) P układany będzie w jakiej pozycji, która zapewni mu maksymal ne rozluźnienie. Po'dczasj terapii należy unikać jakichkolwiek działań powodujących zaburzenia napięcia mięśniowego. Do leczenia sta wów stosuje się pozycje spoczynkowe lubjaktualne pozycje spoczyn kowe, przy czym człon Istawowy stabilizowany (najczęściej proksymalny) spoczywa na twardym podłożu (stół, klin gumowy, worek ; z piaskiem, ciało terapeuty). : i ;

12.2: Pozycja wyjściowa terapeuty (T - skrót od terapeuta) i i i

T winien przyjmować, przy pracy pozycję racjonalną, opartą na zasadach ergonomii. Aby mieć dużą płaszczyznę podparcia winien on stawać w szerokim; rozkroku j a k najbliżej, pacjenta oraz używać do pomocy swojego ciężaru ciała. Terapeuta ;nie może ustawiać swego ciała w skrajnych pozycjach, aby nie obciążać zbytnio swoich stawów. i i. Jedna ręka T (bądź pas) stabilizuje na twardym podłożu jeden on stawowy. Stabilizacja powinna mieć miejsce możliwie j a k naj-

12.3.Ręka stabilizująca człon bliżej szpa ry stawowej oiraz powinna być zupełnie bezbolesna. i

12.4. Ręka mobilizująca

'i

;

Druga ręka T (obie ręce, gdy stabilizacja pasem) — mobilizująca (poruszająca) obejmuje poruszający się człon stawowy również mo żliwie jak najbliżej szpary stawowej. W niektórych przypadkach, aby uniknąć bólu konieczne jest przesunięcie do boku delikatnych tkanek miękkich (np. ścięgien). i

12.5. Kierunek leczenia Obie techniki translatoryczne stosowane podczas terapii przebiegają w stosunku do płaszczyzny leczniczej prostopadłe lub równolegle. Jeśli będziemy działać prostopadle do 'płaszczyzny leczniczej, to stosujemy trakcje przeciwbólowa (terapia przeciwbólowa) lub mobil iz ac ję t r a k c yj n a (w przypadku hypomobilności stawu).

Jeśli będziemy działać równolegle do płaszczyzny leczniczej, to stosujemy mobilizację ślizgową w kierunku upośledzonego ślizgu. Kierunek ten wyznaczamy posługując się testem ślizgowym lub regułą wklęsło-wy-pukłą opisaną w rozdziale 8.3. Trakcję przeciwbólową wykonujemy w aktualnej pozycji spoczynkowej (3.2.1.). Jeśli w. aktualnej pozycji spoczynkowej terapia trakcyjna jest bolesna, to powodem takiego stanu może być błędne ustawienie w stawie. W takim przypadku należy wpierw spróbować poprawić to błędne ustawienie .poprzez zastosowanie mobilizacji ślizgowej. Mobilizacja trakcyjna oraz mobilizacja ślizgowa powinny być wykonywane bezboleśnie. Mając to na uwadze każda hypomobilność będzie najpierw leczona mobilizacją trakcyjną (z ewentualnym wcześniejszym zastosowaniem środków łagodzących ból). Jeśli po pierwszym leczeniu mobilizacją trakcyjną reakcja w stawie jest pozytywna, to przy następnej wizycie (jeden, dwa dni później) należy rozpocząć mobilizację ślizgową w kierunkach ograniczonych zakresów ruchu. Mobilizacja ślizgowa w kierunku upośledzonego ślizgu w przypadku stawu o dużym ograniczeniu zakresu ruchu (l stopień w rozdziale 9.1.2.) może być bolesna. Należy wtedy prowadzić dalszą terapię mobilizacjami trakcyjnymi oraz/lub mobilizacjami ślizgowymi w kierunkach niebolesnych. Terapię tę należy stosować tak długo, aż zakres ruchu będzie mniej ograniczony (stopień 2) oraz/lub ślizg w kierunku ograniczenia nie będzie już bolesny.

12.6. Wskazania i wykonanie odnośnie trakcji oraz ślizgu Trakcja w wymienionych poniżej stopniach będzie wykonywana jako: 1. Gra stawowa - stopień I, II oraz III 2. Terapia przeciwbólowa - stopień I oraz wewnątrz stopnia II. 3. Mobilizacja trakcyjna - stopień III 4. Podczas testu ślizgowego i mobilizacji ślizgowej - stopień I. Ślizg w wymienionych poniżej stopniach będzie wykonywany jako: 1. Gra stawowa - stopień l, II oraz III 2. Terapia przeciwbólowa - stopień l oraz wewnątrz stopnia II, 3. Mobilizacja ślizgowa - stopień III W punkcie 1. oraz 3. jednocześnie stosuje się trakcję w stopniu I. 12.6.1. Leczenie w celu złagodzenia bólu

Spośród zasobu różnych środków przeciwbólowych (patrz strona 15, II. A) będziemy korz ystać również z przerywanej (pulsacyjnej) trakcji wykonywanej w aktualnej pozycji spoczynkowej, oznaczonej przez nas „przeciwbólową trakcją trójwymiarową".

Trakcja taka odbywa się w I oraz II stopniu i nigdy nie przekracza stopnia II, to znaczy nigdy nie przekraczał granicy swobody ruchu. Zakres trakcji oraz prędkość jej wykonania mogą się bardzo zmieniać u różnych pacjentóvv. Powierzchnie stawovve można od siebie odciągać wolno, wykorzystując; dalekie wychylenie i równie wolno powrócić do pozycji spoczynkovyej. Można też zastosować wibracje manualne (oscylacje) - tzn. iszybtye ruchy o małym wychyleniu. W praktyce wykazano, iż do terapii przeciwbólowej oraz do rozluźnienia tkanek miękkich można stosować również sprzęt wibracyjny. W celu złagodzenia bólu można też zastosować ślizg w stopniu I (wibracje, oscylacje). i' 12.6.2. Le cz eni e m o bi l i z a c yj n e hypomobilnych stawów i

:'' j

W praktyce mobilizacje często rozpoczyna się używając środków przeciwbólowych (patrz str. 15.II.A.) i jeślij to konieczne, prowadzi się mobilizację tkanek miękkich (str. 15.113.L). Mobilizacja stawów musi się odbywać p r z y rozluźnionych mięśniiach np. po czynnej fazie skurczu mięśni ograniczających zakres ruchu. Staw musi być ogrzany, a nie oziębiony, i W manualnej mobilizacji stawów rozróżnia się mobilizację z użyciem trakcji oraz mobilizacje z użyciem ślizgu. Za pomocą obu tych te chn ik próbuje się przywrócić upośledzony ślizg w stawie. W t ym celu zarówno w przypadku trakcji j ak i ślizgu przekracza się aktualną swobodę r u c h u , tzn. dochodzi do przekroczenia II stopnia powod u j ą c rozciąganie w stopniu III. Częstotliwość wykonania tych technik zależ y od tego, czy w stawie upośledzony jest tylko ślizg stawowy, czy też dodatkowo występuje skrócenie leżących wkoło tkanek. Sam ślizg można leczyć stosując krótkie, przerywane mobilizacje trakcyjne oraz ślizgowe. W przypadku skrócenia s t r u k t u r tkankowych bardzo ważne jest, by przy ich rozciąganiu działać w dłuższym czasie (minimalnie 7 sekund, a maksymalnie - zależnie od tolerancji pacjen ta), jeśli to możliwe, to pomiędzy kolejnymi mobilizacjami n ie powracać do pozycji spoczynkowej, ale pozostać w osiągniętym położeniu i po w ykonaniu izometrycznego skurczu mięśni w czasie fazy rozluźnienia kontynuować ruchy mobilizacyjne. Aby podczas mobilizacji ślizgowej zlikwidować napięcie powoduj ą c e prz yleganie do siebie powierzchni stawowych oraz aby wykluczyć powstanie kompresji w stawie, zawsze'równocześnie wykonuje się (również podczas testu) I stopień trakcji. , W p r z yp a d k u s t a w ó w o d u ż ym ograniczeniu zakresu ruchu z po wodu skróconych s t r u k t u r tkankowych (które w ywi eraj ą efekt kom pr e s j i w s t a w i e ) M la i s t o p n i u t r a k c j i musi b yć odpowiednio powię : kszona.

12.7. Testowanie w manualnej mobilizacji stawów Testowanie w mobilizacji stawów odgrywa dużą rolę nie tylko przed rozpoczęciem leczenia, ale również w trakcie (powtarzane testy kontrolne) oraz po leczeniu. Wynik testu jest wyznacznikiem kierunku prowadzenia mobilizacji. Zazwyczaj leczenie próbne rozpoczyna się od mobilizacji trakcyjnej. Podczas pierwszej wizyty poleca się przeprowadzenie nie więcej niż 10 mobilizacji trakcyjnych, które przeplata się testami kontrolny-. mi. Reakcja pacjenta po jednym wolnym od terapii dniu wykaże (zakres ruchu i opór końcowy oraz/albo złagodzenie — w żadnym wypadku.spotęgowanie bólu) czy leczenie kontynuować w ten sam sposób, czy też dodać do tego mobilizacje ślizgowe. W żadnym wypadku terapia nie powinna powodować dolegliwości bólowych. W przeciwnym razie przed dalszym leczeniem należy jeszcze raz starannie przeprowadzić badania potwierdzające diagnozę. Zasada skrupulatnego badania po przeprowadzeniu kilku mobilizacji dotyczy ka/.Jego zabiegu. Jeśli w toku postępowania leczniczego widać choć n...la poprawę, to mobilizację można kontynuować. Jeśli podczas testu stwierdzimy wyraźną, obiektywną poprawę, to dalsze leczenie odkładamy do dnia następnego. Jeśli w porównaniu z poprzednim testem nie stwierdza się żadnej poprawy oznacza to, że leczenie stawu w danym dniu musi zostać zawieszone.

12.8. Cel manualnej mobilizacji stawów Bierne, translatoryczne mobilizacje stawów (trakcja i ślizg) pomagają przywrócić ślizg stawowy, i co za tym idzie toczenie z poślizgiem, będące warunkiem wykonania ruchów czynnych. Mobilizacje czynią to tak szybko i sprawnie jak to jest tylko możliwe. Terapię mobilizacyjną stosuje się tak długo, aż pacjent będzie mógł samodzielnie (czynnie) wykonać ruch w prawidłowym, możliwym do osiągnięcia zakresie ruchu. W celu podtrzymania efektu mobilizacji stawu od samego początku terapii pacjent otrzymuje zalecenia wykonywania określonych ćwiczeń domowych. Pacjent często zobowiązany jest do wykonywania tych ćwiczeń również po zakończeniu leczenia. Głównym tego powodem jest zapobieganie nawrotom choroby.

CZĘŚĆ SPECJALNA Uwagi wstępne Część ta podzielona jest na rozdziały, jw których opisane zostały pojedyncze stawy lub grupy stawów kończyn górnych i dolnych oraz stawy żuchwy. Każdy rozdział rozpoczyna się od krótkich wskazówek anatomicznych (Spalteholz - Spanner) z uwzględnieniem informacji o tym, któr y człon stawu posiada powierzchnię wklęsłą, a który wypukłą. Oprócz tego znajdują się w nim wiadomości odnośnie pozycji zerowej, pozycji spoczynkowej, pozycji zaryglowanej oraz wzorca torebkowego. Po wskazówkach anatomicznych umieszczony jest „Szczegółowy schemat ba da ni a" albo jego skrót. Zasadniczo obejmuje on badanie poszczególnych ruchów. Pozostałe punkty badania zawarte są w ,,Ogólnym schemacie biadania". ; W celu przedstawienia technik diagnostycznych oraz terapeutycz nych w schematach badania posługiwać się będziemy numerami rycin (a nie numerami stron). ' W przypadku dwóch' rycin na jednej stronie z reguły opisywana będzie rycina lewa. Komentarz odnośnie ryciny prawej umieszczony będzie w „Uwagach". j > Tekst przy rycinach \{y stęp uje w formie skrótów i z przyczyn dydaktycznych rozmieszczony jest zawsze w 'takim samym układzie. Za numerem ryciny umieszczone zostało oznaczenie „Test" (gdy chodzi o postępowanie ;cliagnostyczne) lub „Mobilizacja" (gdy chodzi o postępowanie terapeutyczne), np. Ryć. l.a. Test oraz Ryć. l.b. Mobilizacja. 1. Oznaczenia przy ilustracjach: ': Treść oznaczeń będzie przedstawiona zasadniczo w j ę z yk u łacińskim w następującej kolejności: n) staw (artic.j gdy jest ich kilka: artt.), b) poruszający się człon stawu j c) kierunek ruchu (w jeż. polskim) ; Przykład: „Artic|. humeri. Caput humeri: dogrzbietowo" 2. Pozycja wyjściowa: ; a) pozycja albo postawa pacjenta (skrót: P) wraz z ustawieniem leczonego stawu w pozycji spoczynkowej oraz ze stabiliza cja członu (stawowego na twardym podłożu (klin gumowy, wo reczek z piaskiem itp.) ' b) pozycja albo postawa terapeuty (Sjkrót: T) 3. Stabilizacja: ' ' '• .a) ustawienie'ręki Stabilizującej T :

b) podłoże do stabilizacji (często po myślniku), np. przy (na) swoim ciele lub na stole. Klin gumowy, który widać na ilustracjach w tekście nie będzie specjalnie uwzględniany. Zastosowanie pasów stabilizacyjnych lub pałąków stabilizacyjnych jest zaznaczone. 4. Wykonanie: a) Ustawienie poruszającej się dłoni T. W przypadku stabilizacji pasami T może do poruszania członu stawowego używać obu rąk. b) Kierunek wykonania testu lub mobilizacji. 5. Uwagi: W „uwagach", najpierw umieszczone jest zastosowanie opisanej techniki w.przypadku badania (test) lub leczenia, a w następnej kolejności skrótowo opisana technika z prawej ilustracji. Specjalne wskazania zamieszczone są z adnotacją np. „w przypadku ograniczonego zginania", „w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku grzbietowym", itp. Na wszystkich ilustracjach pokazana oraz opisana jest prawa kończyna pacjenta. Jeśli będziemy zajmować się lewą jego kończyną, to chwyt terapeuty będzie odpowiednio odwrotny. Jeśli pewne nazwy łacińskie będą spolszczone, to będą one pisane z dużej litery. Jednocześnie pomijać będziemy słowo „os" - (lać.) kość np. zamiast „os lunatum" będziemy pisać „Lunatum". Dodadkowo ze względów praktycznych zastosowano także pewne uproszczenia gramatyczne, np. dla nazw łacińskich odmiennych przez przypadki użyto rodzaj oraz odmianę będącego w domyśle odpowiednika polskiego. Spośród dużej liczby możliwych do zastosowania technik leczniczych będą przedstawione jedynie te, które można zastosować jako test oraz jako specyficzną mobilizację. Tekst wraz z ryciną stanowi pewną całość. Jest to pożyteczne z tego powodu, że każda technika może być opracowana oraz przećwiczona oddzielnie. Poza tym terapeuta dla szybkiego przypomnienia zawsze może w miarę szybko i w sposób kompletny odnaleźć wszystkie szczegóły dotyczące określonej techniki. Jeśli ktoś czyta jedynie tekst umieszczony obok ryciny (np. przy powtarzaniu materiału), to może mieć duże problemy w zrozumieniu całości. Objaśnienia oznaczeń: y[

stabilizacja

-mr-te-

kierunek ruchu z przyłożeniem siły

i

kierunek ruchu z przyłożeniem siły kierunek ruchu podczas wykonywania testu komponentna trakcji (stopień I) współruch, bez przyłożenia siły

;

l

Stawy palców ręki Stawy palców (artt. distales et proximales interphalangeae -w skrócie DIP oraz PIP) to anatomiczne i mechaniczne proste (jednoosiowe) stawy zawiasowej (ginglymus) = zmienione siodełkowe. Każdy Phałanx posiada:koniec dystalny - głowę (caput) z wypukłą powierzchnią stawową, część środkową - trzon (corpus) oraz koniec proksymalny podstawę (basis) z wklęsłą powierzchnią stawową. Bloczek (trochlea) głowyi (caput) posiada bruzdę prowadzącą (sul-cus), w której ślizga się prowadnica umieszczona po stronie podstawy (basis). Oś poprzeczna, wokół której odbywają się ruchy zginania i prostowania, przechodzi poprzez głowę (caput). Stawy śródręczno-pnliczkowe (artt. metacarpophalangeae - skrót MCP) palców od II do V to Jinatoniiczne i mechaniczne proste (dwuosiowe) stawy kłykciowe (condylaris) != zmienione, jajowate. Glqwy stawowe umieszczone są na dystalnych końcach! kości jśródręcza, natomiast panewki stawowe znajdują się na podstawach paliczków'bliższych. W przypadku zaciśniętej pięści szpary stawowe pomiędzy kośćmi osiągają rozpiętość do l cm. Powierzchnie prowadzące (prowadnice) głów kości śródręcza są tak ustawione, że gdy poszczególne palce zginamy pojedynczo^ to ich opuszki skierowane są do środka dłoni. Oś poprzeczna d l a ruchów zginania oraz prostowania, a także oś grzbietowo-dłoniowa.dla ruchów odwodzenia i przywodzenia przechodzą poprzez głowę kości śri5dręcza. Ruchy odwodzenia oraz przywodzenia palców oznaczają ruchy zarówno od, jak 'i do palca trzeciego, który przyjmować będziemy jako; środek dłoni. Rucfr palca trzeciego wokół osi grzbietowo-dłoniowej można oznaczyć jako odwodzenie promieniowe lub łokciowe. Oś podłużna .w przypadku biernych ruchów rotacyjnych przechodzi przez Phalanx. Staw śródr^czno-paliczkowy kciuka (artic. metacarpophalange poliicis) to anatomiczny i mechaniczny prosty (jednoosiowy) staw zawiasowy (ginglymus) = zmieniony siodełkowy, który posiada jedną luźną torebkę stawową. Oś poprzeczna d l a ruchów zginania i prostowania przebiega po przez głowę (caput). i Więzadła: ligg. coliateralia Trzeszczki (ossa sesamoidea): dwie przy MCP l, jedna przy IP l (skrót: 1P I - interphalangeae poliicis) oraz po jednej przy MCP II oraz MCP V. P o z y c j a zerowa: Oś p o d ł u ż n a kości śródręcza wraz z osiami podł użnymi przynależących do tych kości paliczków tworzą linię prostą. Pozycja spoczynkowa: lekkie zgięcie 'we wszystkich stawach (przy MCP dodatkowo odwiedzenie łokciowe) P oz yc j a zar yglowana: DIP + PIP + MCP I; = maksymalny wyprost MCP II - V = maksymalne zgięcie . j Wzorzec torebkowy: ograniczenie ruchomości we wszystkich kierunkach (najbard/iej upośledzone zginanie).!

Szczegółowy schemat badania: stawy palców ręki WYWIAD* STAN OGÓLNY I. Oglądanie* . II. Badanie funkcji stawu 1. Ruchy czynne DIP zginanie 45° - 60° PIP zginanie 100° MCP zginanie'90° prostowanie z pozycji zerowej (II - V) 10°- 30° odwodzenie (II + III -t- IV + V) w sumie 90° 2. Ruchy bieiTu- --jak w II. 1. oraz test na stabilność 3. Trakcja (ryć. la) - Kompresja 4. Ślizg dłoniowo-grzbietowy (ryć. 2a) promieniowo-łokciowy (ryć. 3a) 5. Testy oporowe Uwagi Zginanie: m. flexor digitorum superficialis m. flexor digitorum profundus mm. lumbricales MCP: zgiń.; DIP + PIP: prostow. min. flexores poliicis MCP: brcvis; IP: longus Prostowanie: m. extensor digitorum DIP + PIP DIP + PIP DIP m. extensor digiti minimi + PIP MCP: brevis; IP: m. extensor indicis longus mm. extensores poliicis Odwodzenie: MCP mm. interossei dorsales MCP m. abductor digiti minimi Przywodzenie: mm. interossei palmares III. Palpacja* IV. Testy neurologiczne* V. Badania dodatkowe* OCENA PODSUMOWUJĄCA* PRÓBA LECZENIA: Ryć. ib

„Ogólny schemat badania" str. 48.

Ryć. l a.Test. Rycj. l b. Mobilizacja. Ar tt. MCP, PIP et DIP. Phalanx: dystalnie (trakcja).

Ryć. la.

Ryć. 2 a. Test. Ryć. 2 b. Mobilizacja. Artt. MCP, PIP, et DIP. Phalanx: dodłoniowo - dogrzbietowo.

Ryć. 2a.

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Jego dłoń zwrócona jest stroną dłoniową do dołu, a stro ną łokciową opar ta o ciało T. Leczony staw znajduje się w pozycji spoczynkowej. ;i T siedzi lub stoi zwrócony w kierunku strony łokciowej dłoni P. Stabilizacja: ! ; Lewa dłoń kciukiem (qd strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym (od strony dłoniow:ej) chwyta dłoń P proksymalnie od szpary stawowej, stabilizując ją przy swoim ciele. ' Wykonanie: j : Prawy kciuk (od strony grzbietowej) oraz palec wskazujący (od strony dłoniowej) obejmują palec P dystalnie od szpary stawowej. Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja) ; Uwagi: ; ; | Zastosowanie: jako test, !

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Jego dłoń zwrócona jest stroną dłoniową do dołu, a stroną łokciową oparta o ciało terapeuty. Leczony staw znajduje się w pozycji spoczynkowej. T stoi lub siedzi zwrócony w kierunku brzegu łokciowego dłoni P. Stabilizacja; Lewa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym (od strony dłoniowej) chwyta dłoń P proksymalnie od szpary stawowej, stabilizując ją przy ciele. Wykonanie: Prawy kciuk (ocl strony grzbietowej) oraz palec wskazujący (od strony dłoniowej) obejmują palec P dystalnie od szpary stawowej. Kierunek ruchu: dodłoniowo oraz dogrzbietowo. Uwagi: Zastosowanie: jako test.

Ryć. Ib. ilustruje |erapię „Phalanx: dystalnie (trakcja)". Dłoń P stroną grzbietową spoczywa na stole terapeutycznym. Prawa dłoń kłębem kciuka stabilizuje proksymalnie od szpary sta wowej, i Lewa dłoń chwyta palec P dystalnie od szpary stawowej. Kierunek ruchu: dystalnie. • '

Ryć. 2b. ilustruje terapię „Phalanx: dodłoniowo". Dłoń P stroną dłoniową spoczywa na stole terapeutycznym. Lewa dłoń stabilizuje proksymalnie od szpary stawowej. Prawy kłąb kciuka (od strony grzbietowej), a palec wskazujący (od strony dłoniowej) chwytają dystalnie od szpary stawowej. Kierunek ruchu: dodłoniowo. Zastosowanie przy ograniczonym zginaniu. W przypadku terapii „Phalanx: dogrzbietowo" dłoń P jest odwrócona. Zastosowanie przy ograniczonym prostowaniu.

Ryć. 3 a. Test. Artt. MCP, PIP,et DIP Phalanx: dopromieniowo — dolokciowo.

Pozycja wyjściowa: ' P siedzi, jego dł-oń s t r o n ą promieniową zwrócona jest do dołu, a stroną dłoniową oparta 6 ciało T. .' T siedzi lub stoi zWrócpny w kierunku strony dłoniowej ręki P. Stabilizacja: ; Lewa dłoń kciukiem (od strony łokciowej) oraz palcem wskazują cym (od strony promieniowej) chwyta dłoń P proksymalnie oci szpa ry stawowej, stabilizując ją przy ciele. ; Wykonanie: Prawy kciuk (od strony łokciowej) oraz palec wskazujący (od strony promieniowej) obejmują palec P dystalnie od szpary stawowej. Kierunek ruchu: dopromieniowo oraz dołokciowo. Uwagi: j l ' Zastosowanie: jak,o test'. !'

Ryć. 3 b. Mobilizacja. Artt. MCP, PIP et DIP. Phalanx: dopromieniowo — dolokciowo.

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Jego dłoń stroną promieniową spoczywa na stole te ra peutycznym. Leczony staw znajduje się w pozycji spoczynkowej. T stoi albo siedzi zwrócony w kierunku strony dłoniowej ręki P. Stabilizacja: Lewa dłoń kciukiem (od strony łokciowej) oraz palcem wskazującym (od strony promieniowej) obejmuje palec P proksymalnie od szpary stawowej - i stabilizuje go w ten sposób na stole. Wykonanie: Prawy kłąb kciuka (od strony łokciowej) oraz palec wskazujący (od strony promieniowej) obejmują palec P dystalnie od szpary stawowej. Kierunek ruchu: dopromieniowo Uwagi:

W przypadku terapii „Phalanx: dołokciowo" dłoń P b ędzie odwrócona. Zastosowanie terapii „Phalanx: dopromieniowo" oraz „Phalanx: dołokciowo": a) w przypadku ograniczonego zginania oraz prostowania w stawach: MCP, PIP i DIP, a także b) w przypadku ograniczonego odwodzenia i p r z ywo d ze n i a w stawach MCP.

S!tawy śródręcza ii

i .,

Śródręcze (metaćarpus) składa się z pię'ciu kości śródręcza; (ossa metacarpalia), jedna kość śródręcza do jednego palca. Każda kość śródręcza posiada koniec idystalny - głowę (caput) z wypukłą powierzchnią stawową/ trzon (corpus) oraz koniec proksymalny - podstawę (basis) z wklęsłą powierzchnią stawową; Leżące na końcach dystalnych głowy kości śródręcza II - V są ze sobą połączone nie stawowo, lecz poprzez więzadła :(ligg. metacarpea transversa profunda). Podstawy (leżące proksymalnie) kości śródręcza II - V płaskimi powierzchniami stawowymi1 połączone są stawdwo z graniczącym obok sze regiem dalszym kośc,i nadgarstka (stawy nacłgarstkowo-śródręczne artt. carpometacarpeae - wi skrócie: CM). Płaskie powierzchnie stawowe znajdują się także pomiędzy ppszczególnymi podstawami kości śródręcza (artt. intermetacarpeae). ii Wymienione powyżej stawy są anatomicznymi prostymi oraz mechanicznymi złożonymi AJmphiarthrosami (patrz ryć. 13b.). Podane powyżej stawy;„płaskie" posiadają co prawda małą krzywi znę/ ale nie trzeba na to zwracać szczególnej uwagi ponieważ terapię przeprowadzać będziemy tylko w oparciu o trakcję oraz ślizg grzbietowobrzuszny. . Stawy miedzyśródręcznd (artt. intermetacarpeae) oraz stawy nadgarstkowo-śródręczne (artt. carpometacarpeae) razem z dystalnymi stawami ręki (za wyjątkiem stawu kości grocl[iowatej oraz stawu hadgarstkowo-śródręcznego kciuka) posiadają jedną wspólną torebkę stawo\Vą. Z tego powodu często oznacza się je jako ,/wielki staw nadgarstkowo-śródręczny". Wypukły od strony grzbietowej l u k utworzony przez kości śródręcza zmienia się wraz z ruchem palców.

Więzadła:

ligg metacarpea dorsalia/ inf-erossea et palmaria, oraz ligg. carpometncarpea dorsqlia et palmaria

Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka (//mały staw nadgarstkowośródręczny" - artic. carpometacarpea pollicis) utworzony przez Metacarpale I oraz Trapezami jest stawem anatomicznym' i mechanicznym prostym (dwuosiowym) siodełkowym (sellar). Choć z powodu luźnej torebki stawowej staw ten funkcjonalnie zachowuje się jak (trzyosiowy) staw kulisty (sphaeroid), to terapię tego stawu przeprowadza! się tak jak przy stawach siodełkowych. Powierzchnie stawowe Trapezium nie są ustawione paralelnie w stosunku do pozostałych dystalnych kości nadgarstka ponieważ os trape-zium jest trochę skręcona w stronę powierzchniidłoniowej ręki. W przypadku opisywania osi będziemy przyjmować/ że skręcenie to wynosi 90°. W takim ustawieniu kciuk wykonuje odwodzenie orfiz przywodzenie dłoniowe. Podstawa I kości śródręcza swoją wypukłą povyierzchnią stawową porusza się przy tych ruchach wokół osi promienie w o-łoUkciowej (poprzez podstawę). Zginanie i prostowanie z pozycji zerowej dokąnuje się wokół osi dłoniowogrzbietowej (poprzez Trapezium). Ruch wykonuje tutaj wklęsła powierzchnia stawowa. Oś podłużna dla ruchów biernej rotacji przebiega poprzez Metacarpale I.

Odwiedzony kciuk znajduje się w: ——— opozycji - gdy równocześnie wykonamy zgięcie oraz — repozycji - gdy równocześnie wykonamy wyprost z pozycji zerowej. Więzadła: wzmacniają torebkę stawową ze wszystkich stron. Pozycja zerowa: Staw CM I; I kość śródręcza pośrednio między maksymalnym odwiedzeniem i przywiedzeniem oraz między zgięciem i wyprostem z pozycji zerowej. Stawy CM II - Y; nie są opisane ; Pozycja spoczynkowa: Staw CM I: I koś£ śródręcza pośrednio między maksymalnym odwiedzeniem i przywiedzeruem oraz pomiędzy zgięciem i wyprostem z pozycji zerowej. Stawy CM II - y: nie są opisane Pozycja zaryglowana: Staw CM I: maksymalna opozycja Wzorzec torebkowy: Staw CM I: odwodzenie-wyprost Stawy'CM II - V: jednakowe ograniczenie we wszystkich kierunkach.

Sszczegółowy schemat badania (skrócony) - stawy śródręcza STAN OGÓLNY II. Badanie funkcji stawu 1. Ruchy czynne: k. śródręcza I:

zginanie + prostowanie z pozycji zerowej w sumie 50° dwodzenie + przywodzenie w sumie 40° bardzo mała ruchomość

k. śródręcza II - V: 2. Ruchy bierne jak w II.l. Wygięcie w łuk wklęsły i wypukły (Ryć. 4a oraz b)

3. Trakcja - Kompresja

k. śródręcza I: (Ryć. 7a) k. śródręcza II - V: (Ryć. 5) 4. Ślizg k. śródręcza I: dołokciowo-dopromieniowo (Ryć. 7c) dogrzbietowo-dodłoniowo (Ryć. 7e) dogrzbietowo - dodłoniowo (Ryć. 6a oraz b) k. śródręcza II - V: 5. Testy oporowe k. śródręcza I: odwodzenie: m. abductor pollicis longus m. abductor pollicis brevis przywodzenie: m. adductor pollicis m. opozycja: opponen pollicis m. k. śródręcza V: opozycja: opponens digiti minimi III. Palpacja* PRÓBA k. śródręcza I: Ryć. 7b k. LECZENIA: śródręcza II - V: ryć. 5

Patrz „Ogólny schemat badania " str. 48.

Ryć. 5. Test+ Mobilizacja | Artt. carpomelacarpeae. Metacarpale: dystalnie (trakcja).

Ryć. 4 b. Test+Mobilizacja. Ryć. 4 a. Test+Mobilizacja 'M aetacarpu s: arcus concaye - convex.

Ryć. 4a Pozycja wyjściowa; ' P siedzi. Ręka stroni dłoniową spoczywa na stole terapeutycznym. T siedzi zwrócony U' stronę dłoni. '• Stabilizacja: '•• > Obie dłonie (je dna,od strony łokciowej, druga od strony promie nio w e j ) obejmują dłoń P chwytając kciujcami obok siebie na grzbieto wej stronie kości ś r ódręc za III. j Wykonanie: , Palce wska zuj ąc e obejmują śródręczu od strony dłoniowej, a kciuki od s t r o n y grz b ie tow e j wyginając, je na ksz ta łt łuku wklęsłego od strony grzbietowej. Ryć. 4b p o k a z u j e , j a k k ci uk i obu dłoni obejmują rękę P od strony promieniowej oraz łokciowej (palce wskazujące s t yk a j ą się od strony dłoniowej) w ygi naj ąc ją w łuk w yp ukł y od strony grzbietowej, Uwagi: | Zastosowanie jako test oraz j ako mobilizacja ogólna.

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Jego ręka skierowana stroną dłoniową cło dołu, a stroną łokciową do T spoczywa na stole terapeutycznym lub przy ciele T. T siedzi zwrócony w kierunku strony łokciowej dłoni P. Stabilizacja: Lewa dłoń palcami III - V chwyta od strony promieniowej clystal-ną część przedramienia oraz nadgarstek P; kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym (od strony dłoniowej) chwyta kość ustawioną proksymalnie od szpary stawowej (na ryć. 5 - Capitatum) i stabilizuje ją na stole terapeutycznym lub przy ciele. Wykonanie: Prawa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym (oci strony dłoniowej) obejmują aktualnie poruszaną kość śródręcza (na Ryć. 5 - Metacarpale 111). Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja). Uwagi: Zastosowanie: jako test oraz terapia.

Ryć. 6 a. Test+Mobilizacja Ryci. 6 b. Test+Mobilizacja Metac arpale: dodłoniowo ~ dogrzbietowo. l Ryć. 6a. Więzozrost dystnlny (mobilizacja) Po zyc ja wyjściowa:

l

P siedzi. R e. k a stroną dłoniową spoczywa na stole terapeutycz nym. | T siedzi z bocznej strony ramienia pacjeinta i zwrócony jest w kie runku strony grzbietowej jego dłoni. j Stabilizacja: j Lewa dłoń chwyta dłoń P od strony promieniowej w ten sposób, że kłąb kciuka znajduje się. na grzbietowej powierzchni głowy k. śródręcza III, a pozostałe palce po stronie dłoniowej ręki - stabilizując ją na stole. : Wykonanie: Prawa dłoń chwyta dłoń P tak samo jak ręka stabilizująca, tyle że od strony łokciowej i wkoło k. śródręcza IV>. Kierunek ruchu: dodłoniowo oraz dogrzbietowo. Uwagi: W ten sposób wykonuje się ruch pomiędzy II i 1}1 albo IV i V kością śródręcza. Ryć. 6b. obrazuje chwyt kłębem kciuka za podstawy kości śródręcza. Wykorzystuje się go iw terapii (proksymalnych) stawów międzyśródrecznych. Stawy nadejarstkowo-śródręcźne również się poruszają. Techniki te s t o s u j e m y w t e r a pi i w przypadku każdej hypomobilności kości śródręcza. jeśli dodatkowo występuje ograniczenie r u ch om oś ci s t a w ó w p al có w to t e r a p i ę st a wów śródręcz a wykonuj em y w pierwszej kolejności. Za s t o s o w an i e w.j ak o test: c h w y t opuszkami palców.

Ryć. 7 a. Test. Ryć. 7 b. Mobilizacja. Artic. carpometacarpea pollicis. Metacarpale 1: dystalnie (trakcja).

Ryć. 7a. Pozycja wyjściowa:

P siedzi. Jego ręka stroną łokciową skierowana do dołu, a stroną grzbietową przy ciele T. T siedzi lub stoi zwrócony w kierunku grzbietowej strony ręki P. Stabilizacja: Lewa ręka kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym (od strony dłoniowej) chwyta Trapeziurh stabilizując ją przy ciele. Wykonanie:

Prawym kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym (od strony dłoniowej) chwycić dystalnie od szpary stawowej I kość śródręcza P. Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja) Uwagi: Zastosowanie: jako test. Ryć. 7b. obrazuje terapię „Metacarpale I: dystalnie (trakcja)". Ręka P stroną łokciową spoczywa na stole terapeutycznym. Prawa dłoń T stabilizuje Trapezium. Lewy kłąb kciuka (od strony grzbietowej) oraz palce II - Y (od strony dłoniowej) obejmują I kość śródręcza P. Kierunek ruchu: dystalnie.

Ryć. 7 c. Test. ; Ryć. 7 d. Mobilizacja. Artic. carpometacarpea pollicis. Metacarpale I: dółokciowo - doprornieniowo.

Ryć. 7c. Pozycja wyjs'ciowa:

' !

|

Ryć. 7e.

j

Pozycja wyjściowa:

P siedzi. Jego ręka s t r o n ą łokciową skierowana jest do dołu, a stro ną grzbietową przylega do ciała T. ; T stoi zwrócony w k i e r u n k u stron y grzbietowej ręki P. S tabi li za cj a:

|

Wykonanie:

i

Lewa d ł o ń kciukiem (od strony grzbietowej) i palcem wskazującym (od stron)' dłoniowej) obejmuje Trapezium stabilizując ją przy ciele. Prawy kciuk (od strony grzbietowej) oraz palec wskazujący (od strony dłonio wej) obejmują Metacarpale l dystalnie od szpary stawowej. Kierunek ruchu: dołokciowo oraz doprojmieniowo. Uwagi:

Ryć. 7 e. Test. Ryć. 7 f. Mobilizacja. Artic. carpornetararpea pollicis. Metac arpale I: dogrzbietowo - dodioniowo.

j

Zastosowanie: j a k o test. Ryć. 7d. o b r a / u j e t er a pi ę „Metacarpale I: cjołokciowo" Męka P strona ł o k ci o wą spocz ywa na stole! terapeutycznym. P rawa dłoń T stabilizuj e Trapezium. • Lewy k ł ą b k c i u k a (oci st ron y grzbietowej), a palce II - V (od strony dłoniowej) obejmują .Metacarpale l pacjenta. Kierunek ruchu: dołokciowo. Zastosowani e p r / y ogr ani cz on ym z g i n a n i u (reguła wklęsło-wypukła).

P siedzi. Jego ręka stroną dłoniową skierowana do dołu, a stroną łokciową przylega do ciała T. T stoi zwrócony w kierunku strony łokciowej ręki P. Stabilizacja:

Lewa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym (od strony dłoniowej) obejmuje Trapezium i stabilizuje ją przy ciele. Wykonanie:

Prawa dłoń kciukiem (od strony przyśrodkowej) oraz palcem wskazującym (od strony bocznej) obejmuje Metacarpale I pacjenta dystalnie od szpary stawowej. Kierunek ruchu: dogrzbietowo i dodłoniowo. Uwagi:

Zastosowanie: jako test. Ryć. li. obrazuje terapię „Metacarpale I: dogrzbietowo". Ręka P s t r o n ą grzbietową spoczywa na stole terapeutycznym. Lewa ręka T stabilizuje Trapezium.

Prawy kłąb kciuka (od st rony bocznej) oraz palce II - V obejmują Metacarpale l pacjenta. Kierunek ruchu: dogrzbietowo. Zastosowanie w przypadku ograniczonego odwodzenia (reguła wkłęsło-wypukła). W przypadku terapii „Metacarpale i: dodłoniowo" rękę P układamy stroną dłoniową do dołu. Zastosowanie w przypadku ograniczonego przywodzenia.

Ryć. 7 g. Mobilizacja. Artic. carpometacarpea pollicis. Metacarpale I: dopromieniowo, (-dołokciowo).

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Jego ręka stroną grzbietową prz ylega do ciała T. Palce ustawione w kierunku do góry. T stoi zwrócony w kierunku grzbietowej stron y przedramienia. Stabilizacja: j Lewa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym (od strony dłoniowej) obejmuje Trapezium - stabilizując ją przy ciele. Wykonanie: i Prawy kłębik palca małego (od strony przyśrodkowej) oraz palce II - V (od strony bocznej) obejmują dystalnie od szpary stawowej

Metacarpale I. • Kierunek ruchu: dopromieniowo.

[ ,; i Uwagi: j Zastosowanie w przypadku ograniczonego prostowania. W przypadku „Metacarpale: dołokcipwo" ruch wykonujemy w kierunku dołokciowym. j Ręce T tak zmieniają swoje ustawienie, ;że ruch wykonywany jest zawsze ręką górną. ": Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania. W przypadku ograniczonego odwodzenia oraz przywodzenia ręka P będzie odwrócona w ten sposób, aby strona łokciowa przylegała do ciała T. Kierunek ruchu: .dogrzbietowo (przy ograniczonym odwodzeniu) dodłoniowo (przy ograniczonym przywodzeniu).

Stawy ręki Stawy ręki (artt. manus) utworzone są poprzez: kości nadgarstka (w dwóch rzędach), kość łokciową razem z krążkiem stawowym oraz kość promieniową (patrz Ryć. 13b.). Kości nadgarstka: ; —> W pierwszym szeregu (proksymalnym) rozpoczynając od stro ny promieniowej: i • łódeozkowata (os Scaphoideum), księżycowata (os lunatum), trójgraniasta (os triąuetrum) oraz grochowata (ós pisiforme); — w drugim szeregu (dystalnym) rozpoczynając od strony pro-mieniowej: czworoboczna większa (os trapezium), czworoboczna mniejsza (os trapezoideum), główkowata (os capitatum) oraz haczykowata (os hamatum). : Stawy ręki podzielone zostaną na trzy stawy: 1. Staw bliższy ręki (artic. radiocarpea - staw promieniowo-nadgarstkowy) - to anatomiczny oraz mechaniczny prosty (dwuosiowy) staw jajowaty (elipsoidalny). Wypukła powierzchnia stawowa utworzona jest przez Scaphoideum, Lunatum, Triąuetrum oraz poprzez leżące pomiędzy nimi więzadła, które często wykazują zwapnienia. Te trzy kości stanowią więc jedną powierzchnię stawową. Ruchomość pomiędzy nimi jest mała. Scaphoideum oraz promieniowa część Lunatum łączą się stawowo z kością promieniową, Triąuetrum oraz łokciowa część Lunatum łączą się stawowo z krążkiem stawowym. Panewka stawowa utworzona jest przez Radius oraz krążek stawowy (discus articularis), który przylega do dystalnego końca kości łokciowej. Więzadła: ligg. collateralia capri (radiale et ulnare) lig. ulriocarpeurn palmare oraz ligg. radiocarpea (dorsale et palmare) 2. Staw dalszy ręki (artic. intercarpea lub mediocarpea - staw śródnadgarstkowy) - składa się z anatomicznych prostych oraz mechanicznych złożonych mocno napiętych stawów (amphiarthroses) utworzonych pomiędzy szeregiem bliższym oraz dalszym kości nadgarstka. Scaphoideum w części dystalnej jest wypukła i łączy się stawowo z Trapezium oraz Trapezoideum, które razem tworzą nieomal jedną wklęsłą powierzchnię stawową. Część dystalno-łokciowa Scaphoideum wraz z Lunatum i Triąuetrum tworzą dystalnie jakby jedną, wspólną, wklęsłą powierzchnię stawową dla połączenia z Capitatum i Hamatum, które w podobny sposób tworzą jedną, wspólną, wypukłą powierzchnię stawową. Więzadła: ligg. intercarpea dorsalia et interossea oraz lig. carpi radiatum 3. Staw kości grochowej (artic. ossis pisiformis) jest anatomicznym prostym, mechanicznym złożonym stawem płaskim. Pisiforme

jest trzeszczką w ścięgnie m. flexor carpi ulnaris. Dystalne przedłużenie tego ścięgna \V postaci ligg. pisoham'atum et pisometacarpeum zmienia ślizg kości g r och o \vatej w kierunku przyśrodkowym. Na kości grochowatej znajduje ;się przyczep m. abductor digiti minimi. Wszystkie kości ^nadgarstka oraz ręki mogą być poruszane wzglę dem siebie zupełnie oddzielnie. (Patrz Ryć.-13a. Test.) Propozycja ko lejności przeprowadzania testów w przypadku kości nadgarstka i rę ki znajduje się na stronie jS5. ; Wspólruchy: i i • Ruch)' zginania, grzbietowego i dłoniowego ręki wykonywane z pozycji zerowej w stawie bliższym ręki (stawie promieniowo-nadgarstkowym) odbywają 'się wokół osi pjoprzecznej przechodzącej przez Lunatum, zaś \v stawie dalszym ręki (stawie śródnadgarstko-wym) \vokół osi poprzecznej przechodzącej; przez Capitatum. Przy wykonywaniu zginania grzbietowego ręki proksymalna część Cap itatum porusza się w stosunku!do Lunatum w kierunku dłoniowym (około połowy tego ruchu). Tatc samo zachowuje się Lu natum w stosunku do kości promieniowej '(pozostała połowa ruchu). Część proksymalna Scaphoideum porusza, się w stosunku do kości promieniowej w kie ru nku dłoniowym. Część dystalna Scaphoideum porusza się w stosunku do Trapezium i T,rapezoideum w kierunku dłoniowym, ta k że obie kości ślizgają się po Scaphoideum w kierun ku grzbietowym. i W przypadku zginania dłoniowego ruchy te mają kierunek odwrotny. W prz yp a dku odwodzenia łokciowego! główny ruch odbywa się w stawie bliższym ręki wokół osi grzbieto\yo-dłonio\vej / przechodzącej prze? Capitatum. Szereg bliższych kcj>ści nadgarstka ślizga się w st os un ku do kości promieniowej w kierunku dopromieniowym. Ślizg ten umożliwiają luźne więzadła po s t ironie promieniowej. \V przypadku odwodzenia promieniowego główny ruch odbywa się także w stawie bliższym ręki wokół wymienionej powyżej osi. Ślizg szeregu bliższego kości nadgarstka w kierunku :dolokciowym jest mniejszy ni ż ślizg cłopromieniowy (przy odwodzeniu' łokciowym) z powodu napiętych więzadeł po stronie łokciowej. Aby wykonać pełne odwodzenie promieniowe to niezbędne jest zmniejszenie odstępu pomiędzy .kością promieniową, a obu kościami czworobocznymi. Dzięki temu obie kości czworoboczne ślizgają się po grzbietowej stronie Scaphoideum - co zostało wyjaśnione przy opisie zginania grzbietowego. Kr ążek stawowy bierze udział we wszystkich ruchach w bliższym stawie ręki oraz przy ruchach supinacji i prjonacji przedramienia. P o z yc j a zerowa: oś podłużna kości promieniowej oraz Matacarpakj 111 leżą w jednej linii. j P o z y c j a s p o c z y n k o w a : t a k j a k p r z y pozycji zerowej, ale w lekkim o d w i e d z e n i u ł o k c i o w y m , pośrednio miedzy maksymalnym o dwi e dzeniem łokciowym, a prornic-niowYm.

Pozycja zaryglowana: maksymalne zgięcie grzbietowe Wzorzec torebkowy: jednakowe ograniczenie ruchomości wszystkich kierunkach.

Szczegółowy schemat badania nadgarstka i ręki WYWIAD* STAN OGÓLNY

1. 'Oglądą/iie*. II. Badanie funkcji stawu 1. Ruchy czynne " zginanie dłoniowe 60° zginanie grzbietowe 50° : ' odwodzenie promieniowe 20" odwodzenie łokciowe 30° 2. Ruchy bierne -jak II.1. oraz ruchy skrętne (torsje) 3. Trakcja (ryć. 8) - kompresja 4. Ślizg dodłoniowo (ryć. 9.), clogrzbietowo (ryć. 10.}, dopromieniowo (ryć. 11.) oraz dołokciowo (ryć. 12.). Pojedyncze kości (ryć. 13a. oraz b.) 5. Testy oporowe: Inne funkcje Zginanie dłoniowe m. flexor carpi radialis odwodzenie promieniowe m. flexor carpi ulnaris odwodzenie łokciowe m. palmaiis longus Zginanie grzbietowe mm. extci.sores carpi radiales m. extensor carpi ulnaris odwodzenie promieniowe Odwodzenie promieniowe odwodzenie łokciowe m. flexor uarpi radialis mm. extensores carpi radialis zginanie dłoniowe Odwodzenie łokciowe zginanie grzbietowe m. flexor capri ulnaris rn. ex tensor capri ulnaris zginanie dłoniowe III. Palpacja*. zginanie grzbietowe IV. Testy neurologiczne*. V. Badania dodatkowe OCENA PODSUMOWUJĄCA* PRÓBA LECZENIA - ryć. 8b.

Patrz „Ogólny schemat badania" slr. 48.

we

Ryć. 9. Mobilizacja. Artt. radiocarpea et intercarpea. Carpus: dodłoniowo.

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Przedramię P stroną dłoniową oparte o stół terapeutyczny. Dłoń wystaje poza krawędź stołu. T stoi zwrócony w kierunku strony łokciowej dłoni P. Ryć. S a. Test. 'Ryć. 8 b.Moblilizacja Artt. radiocarpea etintercarpea. Carpuą: dystalnie (trakcja).

Ryć. 8a.

! i

.

'. i

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Jego ramię odwiedzone. i T stoi zwrócony w kierunku strony łokciowej ręki P. Stabilizacja: , , Lewa dłoń obejmują dystklną część przedramienia P od strony grzbietowej (ewentualnie także szereg bliższych kości nadgarstka) - stabilizując je przy ciele. Wykonanie: ; ' i Prawa dłoń obejmuje od strony grzbietowej kości śródręcza oraz wszystkie kości nadgarstka P (ewentualnie tylko szereg dalszy kości nadgarstka). Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja). T odvvodzi przy tym swoje ramię. Uwagi: ' > , . . Zastosowanie: jako test. ;

l

j

'

Ryć. 8b. ilustruje terapię „Carpus: dystalnie (trakcja)". Przedramię oparte o stół stroną dłoniowej. Lewa dłoń kłębem kciuka stabilizuje przedramię proksymalnie od szpary stawowej. Prawa dłoń dystalnie od szpary stawowej obejmuje dłoń P. ; Kierunek ruchu: ciystalpie. W podanym chwycie ruch będzie zachodził pomiędzy kością promieniową, a szeregiem bliższym kości nadgarstka albo pomiędzy szeregiem bliższym, a szeregiem dalszym kości nadgarstka.Ten sam chwyt będziemy wykorzystywać do testowania mchów zarówno w kierunku dłoniowym jak i grzbietowym oraz promieniowym i łokcio\vym. W zależności od stanu ogólnego terapię prowadzić będziemy według ryć. 9, 10, ii albo 12.

Stabilizacja: Lewa dłoń obejmuje dystalną część przedramienia P od strony grzbietowej (ewentualnie również szereg bliższy kości nadgarstka) stabilizując je na stole. Wykonanie: Prawa dłoń od strony grzbietowej obejmuje kości śródręcza oraz wszystkie kości nadgarstka P (ewentualnie tylko szereg dalszy kości nadgarstka). Kierunek ruchu: dodłoniowo. Uwagi: Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania grzbietowego. W opisanym powyżej uchwycie dłoni ruch będzie zachodził pomiędzy kością promieniową, a szeregiem bliższym kości nadgarstka, albo pomiędzy szeregiem bliższym, a szeregiem dalszym kości nadgarstka.

Ryć. 10.Mobilizacja. Artt. radiocarpea et intercarpea. Carpus: dogrzbietowo.

Pozycja \vyjsciovva: • P siedzi. Jego przedramię stron ą grzbietową spoczywa na stole terapeutycznym. Dłoń P'w ys taje poza krawędź stołu. T stoi zwrócony w kierunku strony łokcjiowej dłoni P. Stabilizacja: • i Pra\va dłoń od strony brzusznej obejmuje dystalną część przedra mieni a P (ewentualnie również szereg bliższy kości nadgarstka) i stabilizuje je na stole. ! Wykonanie: j Lewa dłoń obejmuje od strony dłoniowej kości śródręcza oraz wszystkie kości nadgarstka P (ewentualni^ tylko szereg dalszy kości nadgarstka). ! Kierunek ruchu: dogrzbietowo. ' Uwagi: j Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania dłoniowego. W opisanym powyżej chwycie ruch będzie zachodził pomiędzy kością promieniową, a szeregiem bliższym kości nadgarstka albo pomiędzy szeregiem bliższym, a szeregiem dalszym kości nadgarstka.

Ryć. 11. Moblilizacja. Artic. radiocarpea. Carpus: ; dopromieniowo.

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Dłoń stroną promieniową spoczywa na stole terapeut ycznym !• wystaje poza jego krawędź. T stoi zwrócony w kierunku strony dłoniowej dłoni P. Stabilizacja: Lewa dłoń chwyta od strony łokciowej dystalną część przedramienia P i stabilizuje je na stole. Wykonanie: Prawa dłoń cłw/yta od strony łokciowej kości śródręcza oraz wszystkie kości nadgarstka P. Kierunek ruchu: dopromieniowo. Uwagi: Zastosowanie w przypadku ograniczonego odwodzenia łokciowego.

Ryć. 12. Moblilizacja. Artic. radiocarpea. Carpus: dołokciowo.

Pozycja wyjściowa:' P siedzi. Jego przedramię s t r o n ą łokcjową spoczywa na stole terapeutycznym. Dłoń wysjtaje poza krawędź stołu. T stoi zwrócony w kierunku strony grzbietowej dłoni P. Stabilizacja: \ ' \ Le\va dłoń chwyta od strony promieniowej d ys ta ln ą część przedramienia pacjenta! i stabilizuje je na stole.i Wykonanie: i : ! Prawa dłoń chwyta* od strony promieniowej kości śródręcza oraz wszystkie kości nadgarstka P. Kierunek ruchu: dolpkciowo. : Uwagi: , '•• Zastosowanie '\\r przypadku ograniczonego odwodzenia promienio\vego (patrz również Ryć. 15.).

Ryć. 13 a. Test. Artt. radiocarpea et intercarpea.

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Ramię jest wysunięte do przodu. T stoi zwrócony w stronę dłoni P. Stabilizacja: Lewa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym (od strony dłoniowej) obejmuje kość promieniową P od strony łokciowej i stabilizuje ją w tej pozycji. Wykonanie: Prawa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) i palcem wskazującym (od strony dłoniowej) obejmuje od strony promieniowej Lunatum pacjenta. Kierunek ruchu: dogrzbietowo i dodłoniowo. Uwagi: Zastosowanie: jako test. W ten sam sposób mogą być badane wszystkie połączenia kostne w obrębie nadgarstka (zarówno pomiędzy przedramieniem i kośćmi nadgarstka jak i pomiędzy poszczególnymi kośćmi nadgarstka). Jedna kość (człon stawu) będzie stabilizowana, a druga prostoliniowo poruszana w kierunku grzbietowo-dłoniowym. Ryć. 13a. ilustruje stabilizację proksymalną tzn. stabilizowane są kości proksymalne, a poruszane dystałne. W ten sposób można poruszać Trapezium i Trapezoideum względem Scaphoideum oraz Scaphoideurn względem Radius. W przypadku stabilizacji dystalnej stabilizowane będą kości dystalne, a poruszane proksymałne. W ten sposób można poruszać Luna-tum względem Capitatum oraz Scaphoideum względem Capitatum. Jeśli sprawdzamy stronę promieniową, to obie dłonie T mogą chwycić dłoń od strony promieniowej. Ryć. 16a. ilustruje badanie po stronie łokciowej. W przypadku wszystkich testów w celu ułatwienia ruchu członów stawu stosuje się jednocześnie trakcję w stopniu I. Na stronie 85 znajduje się propozycja do przeprowadzenia testów w określonej kolejności.

Propozycja przeprowadzenia testów pomiędzy kośćmi nadgarstka w następującej kolejności: Ruchy wokół Capitatum prawej dłoni:

<

A: Lewą dłonią ustabilizuj Capitatum, a prawą dłonią poruszaj (stabilizacja dystalna przedstawiona jest w uwagach przy ryć, 13a.): (1) Trapezpideum (2) Scaphoideum ' • • (3) (Lunatum) B: Prawą dłonią ustabilizuj Capitatum, a lewą dłonią poruszaj: (4) Hąmatum (jak na Ryć. 13a.) .Ruchy po stronie promieniowej: C: Ustabilizuj Scaphoideum i poruszaj: (5) Trapezium oraz Trapezoideum (Ryć. 15a.) Ruchy w stawie promieniowo-nadgarstkowym: D: Ustabilizuj Radius i poruszaj: (6) Scaphoideum (Ryć. 15a.) (7) Lunatum (Ryć. 15a.) Ruchy po stronie łokciowej: E: Ustabilizuj Ulna (łącznie z krążkiem stawowym) i poruszaj: (8) Triqm trum (Ryć. 16a.) F: Ustabilizuj Triąuetrum i poruszaj: (9) Hań - ium (Ryć. 16a) (10) Pisitorme (dłoń P w zgięciu dłoniowym) W ten sam sposób można sprawdzić ruchomość pomiędzy Triquetrum/Lunatum, Lunatum/Scaphoideum oraz pomiędzy Trapezium /Trapezoideurn. Ryć. 13b. Ossa c a r p i (str ona gr z b i e to w a prawu] dłoni).

P= os p is i fo r me • T j = os triqu etru m L- os lu n a t u m S= os scaphoideum 'H= os hamaturn O- os c a p i t a t u m T T - os t r np ez oi deum T-j= os t r ap ezi u m |

Ryć. 14 a. Mobilizacja. Artt. lunatum -radius (capitatum - luntum). Lunatum: Ciodłoniowo (-capitatum: dociłoniowo).

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Jego przedramię stroną brzuszną spoczywa na stole terapeutycznym. Dłoiv wystaje poza krawędź stołu. T stoi zwrócony w stronę ręki P. !

Stabilizacja: < Do stabilizacji kości ^promieniowej służy krawędź stołu oraz gu mowy klin. .;'• Wykonanie: • \ Prawa dłoń u k ł a d a j ą c kc i u k (od strony grzbietowej) oraz palec wsk a z u ją c y (od strony dłoniowej) na Lunatum obejmuje dłoń P od strony promieniowej i wykonuje l stopień'trakcji. Lewy kłębik palca małego ułożony jest'na prawym kciuku T. Kierunek ruchu: dodjoniowo (tzn. Lunatum porusza się w stosunku do Radius w kierunku dłoniowym). ; Uwagi: i ' i Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania grzbietowego, gdy ograniczenie to występuje pomiędzy Lunatum i Radius. W p r z y p a d k u JCapitatum: dodloniowę" na klinie ustabilizowana będzie Lunatum, a|poru$za Capitatum. Zastosowanie w przypadku 'ograniczonego zginania grzbietowego, g cl y ograniczenie to występuje pomiędzy Capitatum i Lunatum.

Ryć. 14 b. Mobilizacja. Artt. lunatum - radius. (capitatum - lunatum). Lunatum: dogrzbietowo (-capitatum: dogrzbietowo).

Pozycja wyjściowa: , F siedzi. Jego przedramię stroną grzbietową spoczywa na stole terapeutycznym. Dłoń wystaje poza krawędź stołu. T stoi zwrócony w stronę ręki P. Stabilizacja: PO stabilizacji kości promieniowej służy krawędź stołu oraz gumowy klin. Wykonanie:

Lewa dłoń układając kciuk (od strony dłoniowej) oraz palec wskazujący (od strony grzbietowej) na Lunatum obejmuje od strony promieniowej dłoń P i wykonuje trakcję w I stopniu. Prawy kłębik palca małego spoczywa na lewym kciuku T. Kierunek ruchu: dogrzbietowo (tzn. Lunatum porusza się w stosunku do Radius w kierunku dogrzbietowym) Uwagi: Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania dłoniowego, gdy ograniczenie to występuje pomiędzy Lunatum i Radius. W przypadku „Capitatum: dogrzbietowo" na klinie stabilizowana będzie Lunaturn, a poruszana Capitatum. Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania dłoniowego, gdy ograniczenie to występuje pomiędzy Capitatum i Lunatum.

Ryć. 15 a. Mobilizacja. Artt. scaphoideum — radius (trapezii— Scaphoideum). Scaphoideum: doclloniowo (-trapezii: dodłoniowo). Poz yc ja wyjściowa: .j P siedzi. Jego przedramię stroną brzuszną spoczywa na stole terapeutycznym. Dłoń w y s t a j e poza krawędź siołu. T stoi zwrócony w kierunku strony łokciowej ręki P. Stabilizacja: i Lewa dłoń chwyta od strony grzbietowej dystalną część kości promieniowej pacjenta i stabilizuje ja. na stole, i Wykonanie: Prawa dłoń u k ł a d a j ą c k ł ą b kciuka (pd strony grzbietowej) na S ca ph oi de um obejmuje od s t r o n y promieniowej dłoń P.

Kierunek ruchu: dodłoniowo (tzn. Scaphoideum porusza się w s tosunku cło Radius w kierunku dłoniowym). Uwagi:

'

Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania grzbietowego oraz od wo d zen ia promieniowego, gdy ograniczenie to występuje pomiędzy Scaphoideum o raz Radius (reguła wklęsło-wypukła). W przypadku „Trapezii:'dodłoniowo" na podłożu stabilizowana będzie Scaphoideum, a poruszane Trapezii (Trapezium i Trapezoideum). Zastosowanie \v przypadku ograniczonego zginania dłoniowego oraz odwodzenia łokciowego, gdy ograniczenie to występuje pomiędzy Trapezii i Scaphoideum (reguła wklęsło-wypukła).

Ryć. 15 b. Mobilizacja. Artt. trapezii — scaphoideum (scaphoideum — radius). Trapezii: dogrzbietowo (-scaphoideum: dogrzbietowo).

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Jego przedramię stroną grzbietową spoczywa na stole

terapeutycznym. Dłoń wystaje poza krawędź stołu. T stoi zwrócony w stronę ręki P. Stabilizacja: Do stabilizacji Scaphoideum służy krawędź stołu oraz gumowy klin. Wykonanie: Lewa dłoń układając kciuk (od strony dłoniowej) i palec wskazujący (od strony grzbietowej) na Trapezii obejmuje ocl strony promieniowej dłoń P wykonując przy tym trakcję w stopniu I. Prawy kłębik palca małego ułożony jest na lewym kciuku T. Kierunek ruchu: dogrzbietowo (tzn. Trapezii przesuwają się w stosunku do Scaphoideum w kierunku grzbietowym). Uwagi: Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania grzbietowego oraz odwodzenia promieniowego, gdy ograniczenie to występuje pomiędzy Trapezii, a Scaphoideum (reguła wklęsło-wypukła). W przypadku „Scaphoideum - dogrzbietowo" na klinie stabilizowana będzie Radius, a poruszana Scaphoideum. Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania dłoniowego oraz odwodzenia łokciowego, gdy ograniczenie to występuje pomiędzy Scaphoideum, a Radius (reguła wklęsło-wypukła).

Ryć. 16 a. Test. Artt. triquetrum - ulna (hamatum- triąuetum). Triąuetrum: dogrzbietowo —

dodłoniowo. (Hamatum: grzbietowo — dodłoniowo).

Pozycja wyjściowa: : P siedzi. Ramię wysun ięte do przodu. ' T stoi z boku P zwrócony w kierunku strony promieniowej jego ręki. Stabilizacja: ', ', Prawa dłoń kciukiem ;(od strony grzbietowej) oraz palcem wska zującym (od strony ^rzusznej) obejmuje od strony łokciowej kość ło kciową P i stabilizuje ją przy ciele. \ Wykonanie: ; Lewa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazu jącym (od strony dłoniowej) chwyta od strony łokciowej Triąuetrum oraz Pisiforme pacjenta. j j Kierunek ruchu: dogrzbietowo oraz dodłoniowo. Uwagi: : Zastosowanie: jako tesjt. i W przypadku badania ruchu pomiędzy Hamatum i Triąuetrum' stabilizowana będzie Triąuetrum,; a poruszana Hamatum.

Ryć. 16 b. Mobilizacja. Artt. triquetrum - ulna (hamatum- triąuetrum). Triąuetrum: dodłoniowo (-dogrzbietowo) (Hamatum: dodłoniowo — dogrzbietowo).

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Jego przedramię stroną brzuszną spoczywa na stole terapeutycznym. Dłoń wystaje poza krawędź stołu. T stoi zwrócony w stronę ręki P. Stabilizacja: Do stabilizacji kości łokciowej służy krawędź stołu oraz gumowy klin. Wykonanie: Lewa dłoń układając kciuk (od strony grzbietowej) oraz palec wskazujący (od strony dłoniowej) na Triąuetrum obejmuje od strony łokciowej dłoń P wykonując przy tym trakcję w stopniu I. Prawy kłębik palca małego ułożony jest na lewym kciuku T. Kierunek ruchu: dodłoniowo (tzn. Triąuetrum porusza się w stosunku do Ulna w kierunku dłoniowym). Uwagi: Zastosowanie w przypadku ograniczonej ruchomości w stawie promieniowo-nadgąrstkowym gdy ograniczenie to ma miejsce pomiędzy Triąuetrum a Ulna. Technika ta stosowana będzie także w przypadku zablokowania krążka stawowego, który może powodować ograniczenie ruchomości stawu promieniowo-nadgarstkowego oraz/lub przedramienia (pronacja -supinacja). W przypadku „Hamatum - dodłoniowo" na klinie stabilizowana będzie Triąuetrum, a poruszana Hamatum. Zastosowanie w przypadku ograniczonej ruchomości pomiędzy Hamatum, a Triąuetrum. W przypadku „Triąuetrum: dogrzbietowo" oraz „Hamatum: dogrzbietowo" ręka będzie odwrócona. 91

Stawy przedramienia Przedramię (antebrachium) składa się z kości promieniowej (radius) oraz kości lokciowjej (ulna) połączonych błoną międzykostną (membrana intrerossea antebrachii). Poszerzony, dystalny koniec kości promieniowej jest głównym nośnikiem dłoni, zaś pogrubiały, proksymalny koniec kojści łokciowej stanowi główne połączenie z kością ramienną. '• i Na przedramieniu można wyróżnić trzy!połączenia kostne: 1. Staw promieniowo-łokciowy dalszy (artic. radio - ulnaris distalis) to anatomiczny oraz mechaniczny prost y (dwuosiowy) staw obrotowy (artic. trochoidea) = zmieniony jajowaty. Circumferentia articularis ulnaris ślizga się we wcięciu łokciowym kości promieniowej. l 2. Więzozrost promieniowo-łokciowy rozciąga się na całej długo ści pomiędzy ostrymi brzegami kości łokciowej i promieniowej (mar gines interosseae) ui postaci błony międzykostnej (membrana interossea antebrachii). j ' { 3. Staw promieniowo-łokciowy bliższy partie, radio - ulnaris proximalis) anatomicznie* przynależy do stawu łokciowego (patrz str. 102). Staw ten jest (dwuosiowym) stawem obrotowym (artic. trochoidea) = zmienionym jajowatym. '. i: Więzadła: lig. anulare|radii (w kształcie lejka zwężonego dystal-nie) przytwierdzone jest tylko" do kości łokciowej zape wniają c swobodny ślizg główce kości promieniowej. Kość promieniowa obtaca się wokół prawie nieruchomej kości ło kciowej. Powoduje to skrelcenie przedramienia nazywane ruchem supi nacji i pronacji. Oś ruchu przebiega poprzezj przedramię skośnie, przez caput radii oraz caput'uln'ae. Ruch pronacji kończy się wtedy, gcly kość promieniowa zetknie się z kością łokciową (twarde - elastyczne zatrzy manie). ' Zatrzymanie supinacji spowodowane jest rozciąganiem tkanek miękkich, szczególnie więzadeł (mocne -- elastyczne zatrzymanie). Staw ramienno-promieniowy: patrz str. 102. Podczas ruchu supinacji oraz pronacji w ys t ę p u j ą w nim współruchy. P o z y c j a z e r o w a - Ramię u s t a w i o n e r ów nol egle w s tos unku do t uł ow i a, s t a w łokciow y z gi ę t y do k ą t a 90"/ s taw promieniowo- nadg ar stkowy w pozycji zerowej z dł on i ą w płaszczyźnie strzałkowej. Pozycja spoczynkowa: stawy przedramienia nigdy jednocześnie nie z n a j d u j ą się w pozycji spoczynkowej, j Staw promieniowo-łokciowy dalszy: około "J.O" supinacji; staw promieniowo-łokciowy bliższy: około'35° supinacji + 70° zgięcia w stawie łokciowym. j (Staw ramienno-promieniowy: maksymalny wyprost + supinacja) Pozycja zaryglowana: p r z y około 5° supinacji większa część błony międzykostnej najc/ęsciej jest napięta.

Wzorzec torebkowy: tylko wtedy gdy w stawie łokciowym występuje duże ograniczenie zgięcia i wyprostu z jednoczesnym ograniczeniem zakresu ruchu pronacji i supinacji.

Szczegółowy schemat badania (skrócony); stawy przedramienia STAN OGÓLNY II. Badanie funkcji stawu 1. Ruchy czynne: Prbnacją 30" Supinacja 9.0" 2. Ruchy bierne jak w II.1. (Ryć. 17a oraz b) • 4. Ślizg a. staw dalszy: dogrzbietowo - dobrzusznie (Ryć. 18a) b. staw bliższy: dogrzbietowo - dobrzusznie (Ryć. 19a) c. staw ramienno-promieniowy: dogrzbietowo - dobrzusznie (Ryć. 21a) 5. Testy oporowe Uwagi Inne funkcje Pronacja m. pronator teres zginanie m.pronator ąuadratus m. brachioradialis ze supinacji zginanie do pozycji pośredniej Supinacja m. supinator prostowanie m. biceps brachii zginanie m. brachioradialis z pronacji zginanie do pozycji pośredniej III. Palpacja* patrz także ryć. 20 (ustawienie i ruchomość caput radii). PRÓBA LECZENIA: staw dalszy (Ryć. 18) staw bliższy (Ryć. 19b) staw ramiennopromieniowy (Ryć. 21b)

* Patrz „Ogólny schemat badania" slr ;18.

Ryć. 18 a.Test. Ryć. 18 b. Mobilizacja. Artic. radio - ulnaris distalis. RacUus: dogrzbietowo - dobrzusznie. Ryc.iSa. Ryć. 17a Pozycja wyjściowa: ' ',. P siedzi. Jego raniiię wyciągnięte do przodu. Przedramię i staw łokciowy znajdują się \y pozycji spoczynkowej,. T stoi zwrócony \ł stronę ręki P. Stabilizacja: i ; \ Lewa dłoń kciukiem (od strony grzbietovyej) oraz palcem wskazu jącym (od st ro n y brzusznej) obejmuje dystabną część kości łokciowej P i stabilizuje ją w tej. pozycji. ' Wykonanie: ; j ; Pr a \ v a dłoń w ten sam' sposób c h w y t a d y s t a l n ą część kości pro mieniowej P i poru sza nią! t a k daleko, aż przedramię osiągnie p e ł n ą pronacje. '< Uwagi: , ,j Zastosowanie: jako test w przypadku pronacji. Ryć. 17b. ilustruje'wykonanie testu \v przypadku supinacji. Prawa dłoń (kciukiem od strony brzusznej) stabilizuje kość łokciową, lewa dłoń w ten sam sposób chwyta kość promieniową i porusza n i ą t ak daleko, aż przedramię osiągnie pełną isupinację.

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Jego przedramię w pozycji spoczynkowej leży na stole terapeutycznym. (Im większe jest odwiedzenie w stawie barkowym tym bardziej zmienia się ustawienie dłoni z płaszczyzny strzałkowej do horyzontalnej; pozycja spoczynkową przedramienia pozostaje niezmieniona). T stoi zwrócony w stronę ręki P. . Stabilizacja: Prawa dłoń (leżąc na stole) chwyta od strony łokciowej dystalną część kości łokciowej P i stabilizuje ją na stole. Wykonanie: Lewa dłoń chwyta od strony promieniowej dystalną część kości promieniowej pacjenta. Kciuk (od strony brzusznej) oraz palec wskazujący (od strony grzbietowej) są ułożone po łokciowej stronie kości promieniowej. Kierunek ruchu: dogrzbietowo - dodłoniowo. Uwagi: Zastosowanie: jako test. Ryć. 18b. ilustruje terapię „Radius: dogrzbietowo". Do stabilizacji oraz wykonania T wykorzystuje zamiast kciuka kłąb kciuka. Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu dogrzbietowego tzn. supinacji (reguła wklęsło-wypukła). W przypadku „Radius: dobrzusznie" T stoi zwrócony w kierunku grzbietowej strony ręki P. Zastosowanie w p r z y p a d k u ograniczonego ślizgu dobrzusznego tzn. pron acj i (reguła wklęsł ych powierzchni s t a w o w yc h ) . 95

Ryć. 19 a. Test. Ryć. 19 b. Mobilizacja. Artic. radio - u l n a r i s proxinu;ilis. C a p u t radii: dobrzusznie - dogrzbietowo. l ' i ,

Ryć. 19a.

l

'!

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Jego przedramię stroną łokciową! spoczywa na stole tera peutycznym. S ta w łokciowy w zgięciu około 170", przedramię w supinacji ok. 35° supinacji. ;j T stoi zwrócony w kierunku strony grzbietowej przedramienia P. Stabilizacja: ! Lewa dłoń obejmuje proksymalną część kości łokciowej P i stabili zuje ją na stole. i Wykonanie: ! Pra\va dłoń kciukiem (od strony grzbietdwej) oraz palcem wskaz u j ą c ym (od stron y brzusznej) obejmuje caput radii. Kierunek ruchu: dobrzusznie - dogrzbietowo. Uwagi: ; j Zastosowanie: jako test. ! •i i

Ryć. 1% ob r azu j e terapię „Caput radii: dogrzbietowo" w stawie promieniowo-lokciowym bliższym. • T stoi z\ vrócon y w ki erunku strony brzusznej przedramienia P. Lewa dłoń T stabilizuje kość łokciową na stole. Prawa dłoń o b ej mu j e cześć proksymalną kości promieniowej i porusza ni ą w kierunku grzbietowym. Zastosowanie w prz ypa dku ograniczonego ślizgu dogrzbieto-wego tzn. pr on a cj i ( r e gu ł a wklęslo-wypukła).

Ryć. 20. Caput Pozycja wyjściowa:

W. przypadku „Caput radii: dobrzusznie" (patrz ryć. poniżej) T stoi zwrócony w kierunku grzbietowej strony przedramienia P. Prawa dłoń stabilizuje kość łokciową, zaś lewa dłoń porusza kością promieniową. Działać w płaszczyźnie leczniczej aby uniknąć kompresji! Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu dobrzusznego tzn. supinacji (reguła wklęsło-wypukła).

(

; P stoi. Oba ramiona wyciągnięte są do przodu. T stoi zwrócony \v stronę P. [ ; Stabili zacj a: j i Obie dłonie obejmują ód strony promieniowej proksymalną część przedramion P. Opuszki palców wskazujących ułożone są tuż ponad szparą stawową pomiędzy caput radii oraz capitulum humeri. T stabilizuje ręce' P przy swoim ciele. P i musi rozluźnić ramionaaby tkanki miękkie rozpostarte ponad szparą stawową były również rozluźnione. • 'i Wykonanie: ; Palce wskazujące sprajwdzają palpacyjnie po obu stronach odle głości pomiędzy caput radii oraz capitulum humeri. Obmacywanie rozpoczynać od strony grzbietowej, poprzeliz boczną do strony brzu sznej (test ustawienia). < .: Podczas biernego .zginania i prostowania stawów łokciowych P (test ruchomości) palce wskazujące sprawdzają palpacyjnie z każdej strony wymienioną powyżej szparę stawową.

i Uwagi: ;

Zastosowanie: j a k o test w celu sprawdzenia ustawienia oraz ruchomości caput ra d ii (w sto sunku do capitul;um humeri).

Ryć. 21 a. Test. Ryć. 21 b. Mobilizacja. Artic. humeroradialis. Caput radii: dobrzusznie dogrzbietowo.

Ryć. 21a Pozycja wyjściowa: P siedzi. Jego ramię jest wyciągnięte do przodu, a przedramię w supinacji. T stoi zwrócony w stronę ramienia P. Stabilizacja: Prawa dłoń obejmuje od strony grzbietowej dystalną część ramienia P i stabilizuje je na stole. Wykonanie: Lewa dłoń kciukiem (od

strony brzusznej) oraz palcem wskazującym (od strony grzbietowej) obejmuje od strony promieniowej caput radii. Kierunek ruchu: dobrzusznie dogrzbietowo. Uwagi: Zastosowanie: jako test. Ryć. 21b. ilustruje terapię stawu ramiennopromieniowego: „Caput radii: dogrzbietowo". Lewa dłoń T kłębem kciuka (od strony brzusznej) oraz palcami II - V (od strony grzbietowej) obejmuje proksymalną część kości promieniowej i porusza nią w kierunku grzbietowym. Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu caput radii w stosunku do capitulum humeri, w kierunku grzbietowym, tzn. w przypadku ograniczonego prostowania (reguła wklęsło-wypukła), gdy ograniczenie to występuje pomiędzy Humerus oraz Radius. W przypadku „Caput radii: dobrzusznie" P układamy odwrotnie. Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku brzusznym, tzn. zginania (reguła wklęsłowypukła). oo

Ryć. 22. Mobilizacja. Antebrachium. Radius: dystalnie.

Pozycja wyjściowa: P siedzi (bądź leży na plecach). Grzbietowa strona ramienia przy lega do stołu terapeutycznego. Przedramię.!! staw łokciowy znajdują się. w pozycji spoczynkowej. ; T stoi zwrócony w stronę ramienia P. i Stabilizacja: i Prawa dłoń od s t r on y brzusznej chwyta idystalną część ramienia P st abil izu ją c ją na stole, przez co pośrednio stabilizowana jest kość łokciowa. Palec wskazujący może palpacyjniej sprawdzać szparę stawową pomiędzy c ap u t radii a capitulu m humeri.

Wykonanie:

!

Lewa dłoń od strony promieniowej obejmuje dystalną część Radius P. Kierunek ruchu: d ys t a l n ie . T wykonuje przy tym minimalny obrót ciała w lewą stronę. •; Uwagi: \ Zastosowanie w przypadku ograniczonej ruchomości Radius o r a z / l u b przy proksyrnalnym ustawieniii Radius w stosunku do Ulna. (Pozycja u s t a w i e n i a jest w y c z u w a l n a palpacyjn ie pomiędzy c a p i t u l u m rumień, a c a p u t radii). !

Ryć. 23. Moblilizacja. Antebrachium. Radius: proksymalnie.

Pozycja wyjściowa: P leży na plecach. Ramię stroną grzbietową spoczywa na stole terapeutycznym, staw łokciowy zgięty. T stoi albo siedzi zwrócony w kierunku strony łokciowej przedramienia pacjenta. Stabilizacja: Lewa dłoń od strony bocznej obejmuje dystalną część ramienia P (kciuk ułożony n.\ szparze stawowej pomiędzy caput radii, a capitulum humeri) i stabilizuje je na stole. Kość łokciowa jest dzięki temu również ustabilizowana.

Wykonanie:

Prawa dłoń trzyma (kłąb kciuka P przylega do kłębu kciuka T) kość promieniową oraz dłoń P przy prawym barku T. Kierunek ruchu: proksymalnie, wykorzystując przy tym ciężar ciała T. Uwagi: Zastosowanie w przypadku ograniczonej ruchomości Radius oraz/lub przy dystalnym ustawieniu Radius w stosunku do Ulna. (Ustawienie to jest wyczuwalne palpacyjnie pomiędzy capitulum humeri, a caput radii.) W przypadku leczenia dzieci T lewą dłonią chwyta zgięty staw łokciowy P, a prawą dłonią chwyta dłoń P - tak jak przy podaniu sobie ręki. Kierunek ruchu: proksymalnie ze supinacją przedramienia P.

S ta w łokciowy Staw łokciowy (artic. cubiti) jest staw'em anatomicznym prostym oraz mechanicznym złożonym. Dzieli się go na trzy stawy: 1. Staw ramienno-łokciowy (artic. hum^ro - ulnaris) jest niezmienio nym (dwuosiowym) stawem siodełkowym. Pogrubiona część proksymalna kości łokciowej swym półokrągłym wcięciem bloczkowym (incisura trochlearis) tak jak klucz maszynowy obejmuje bloczek kości ramiennej (trochlea humeri). : Trochlea humeri razem z osią podłużną ikości ramiennej tworzą kąt skierowany w stronę boczną. Z tego povvodu oś poprzeczna dla ruchów zginania i prostowania (przechodząca przez trochlea humeri) jest ustawiona w stosunku do osi podłużnej kości ramiennej lekko skośnie. Powoduje to koślawe ustawieniej przedramienia. Kąt tej ko-ślawości może się zmieniać w granicach 7°!- 20". Przy zgiętym stawie łokciowym możliwy j:est w tym siodełkowym sta wie lekki r u c h odwodzenia i przywodzenia kości łokciowej wokół osi grzbietowo-brzusznej przechodzącej przez proksymalną część kości łokciowej. •; Czynny r u c h z g i n a n i a hamowany j e st od strony brzusznej kości ramiennej p o p r z e z t k a n k i mi ękk ie , a w przypadku osób miastenicz-n yc h p o p r z e z o p ó r kostn y, wywoływany zderzeniem w y r o s t k a dzio-biastego kości łokciowej z fossa coronoidea. Ruch wyprostu zahamowany j e s t pr ze z opór kostny spowodowany uderzeniem wyrostka łokciowego (olecranon) kości łokciowej z fos sa olecranii humeri. W przypadku dzieci'oraz wielu kobiet możliwe j e st prostowanie w tymi stawie od 5° - 15" od pozycji zerowej (przepr ost) co spowodowane j est mniejszymi rozmiarami wyrostka ło kciowego. ; . i Więzadła: lig. collaterale ulnare. i 2. Staw rarnierino-promieniowy (artic1. humeroradialis) jest (trzyosiowym) sta\vem kulistym = niezmienionym jajowatym. Wypukłą powierzchnię stawową stanowi capitulum humeri, zaś powierzchnię stawową wklęsłą ;- uformowana \v kształcie talerza proksymalną cześć kości promieniowej - caput radii. ; W przypadku zginania i prostowania w staivie łokciowym staw ramienno-promienio\vy również się porusza. Test oraz terapia tego stawu zostały opisane w rozdziale „Stawy przedramienia" (Ryć. 21 a oraz b). Więzadła: lig. cbllaterale radiaie. ; 3. Staw promieriiowp-lokciowy bliższy (artic. radio - ulnaris pro\imalis) ana tomic znie p r zy na leży do staw u łokciowego, funkcjonal nie zaś do przedramienia (strona 92). i Pozycja zerowa:'ramię-i przedramię, ustawione w płaszczyźnie czołowej z pełną supinacją przedramienia i wyprostowanym stawem łokciowym.

Pozycja spoczynkowa: Staw ramienno-łokciowy: około 70° zgięcia oraz około 10°supinacji. Staw.ramienno-promieniowy: maksymalny wyprost i supinacją. Pozycja zaryglowana: Staw ramienno-promieniowy 90°zgięcia + 5°supinacji. Staw ramienno-łokciowy: max. wyprost + supinacją. Wzorzec torebkowy: zginanie - prostowanie. Proporcje ograniczenia są takie, że przy ograniczeniu zginania do około 90° ograniczenie wyprostu wynosi tylko 10°.

Szczegółowy schemat badania (skrócony): staw łokciowy STAN OGÓLNY II. Badanie funkcji stawu 1. Ruchy czynne zginanie 150° 2. Ruchy bierne jak w II.1. oraz test na stabilność stawu 3. Trakcja (Ryć. 24a) - kompresja 4. Ślizg dołokciowo - dopromieniowo (Ryć. 26) Inne funkcje 5. Testy oporowe Zginanie m. biceps brachii m. brachialis supinacją m. brachioradialis Prostowanie m. triceps brachii Staw barkowy: przywodzenie oraz prostowanie (głowa długa) m.anconeus III. Palpacja* PRÓBA LECZENIA: Ryć. 25a

* Patrz „Ogólny schemat badania" str 48.

p! i •

Ryć. 24 a. Test. Ryć. 24 b. Mobilizacja. Artic. cubiti. Ulna: dystalnitj (trakcja). Ryć. 24a.

j

Pozycja wyjściowa:

j

P siedzi. Jego ramię wyciągnięte do przodu i oparte grzbietem dłoni na klatce piersiowej T. Staw łokciowy w pozycji spoczynkowej. T stoi zwrócony w kierunku strony grzbietowej przedramienia P. Stabilizacja:

;

Lewa dłoń c h w v t a od s tr ony grzbietovyej dystalną część ramienia P i stabilizuje je w tej pozycji. i Wykonanie:

,

Prawa dł oń ułożona jest s t r o n ą łokciową na kości łokciowej P dys talnie od szpar}' stawowej . | Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja), tzn. prawie prostopadle cło p rzed ra mi eni a ponieważ płaszczyzna '.lecznicza przebiega w stosunku do niego prawie równolegle. Uwagi: Zastosowanie: jako test. Ryć. 24b. ilustruje turapię „Ulna: dystalnie (trakcja)". P leż\', jego ramie jest ustabilizowane na stole pasem stabilizacyjnym. T obejmuje obiema dłońmi od strony brzuszno-łokciowej kość łokciową pa c je nt a i utrzymuje jego przedramię przy swoim ciele. Kierunek ruchu: dystalnie, izn. prostopadle do przedramienia P. T ugina przy t y m swoje stawy kol.anovve. Technika a l t e r n a t y w n a przedstawiona jest na Ryć. 25a oraz b.

Ryć. 25 a. Test. Ryć. 25 b. Mobilizacja. Artic. cubiti. Ulna: dystalnie (trakcja).

Ryć. 25a. Pozycja wyjściowa: P leży na stole terapeutycznym na plecach. Jego staw łokciowy jest zgięty. T stoi z boku P. Lewy bark T zwrócony jest w kierunku grzbietowej strony przedramienia pacjenta. T pochyla się do przodu. Im wyższy stół, tym mniejsze pochylenie.. Stabilizacja: Ramię P stabilizowane jest na stole pasem stabilizacyjnym. Strona grzbietowa dystalnej części przedramienia oraz dłoń P spoczywają na lewym barku T. Dodatkową stabilizację można uzyskać dzięki umieszczonemu poci pachą P pałąkowi, patrz Ryć. 25b. Wykonanie: Obie dłonie (jedna od strony łokciowej, druga od strony promieniowej) ułożone jedna na drugiej obejmują od strony brzusznej proksyrnalną część przedramienia P. Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja)/ tzn. prawie prostopadle1 do przedramienia. Uwagi: Ryć. 25b. ilustruje terapię „Ulna: dystalnie (trakcja)" z zastosowa-J niem pasa trakcyjnego.

Ryć. 27 a.Test. Ryć. 27 b. Mobilizacja. i Artic. cubiti. Ulna: cłołokciowo

Ryć. 26 a. Test. ;• Ryć. 26 b. Mobilizacja. Artic. ćubiti. Ulnn: doprorriieniowo.

Ryć. 26a.

!

i

Ryć. 27a.

Pozycja wyjściowa: , P leży na plecach. Ramię w lekkim odwiedzeniu. Grzbietowa stro na dłoni oparta na klatce piersiowej T. Staw łokciowy w pozycji spo czynkowej, i'; T stoi zwrócony,w kierunku strony grzbietowej przedramienia P. Stabilizacja: | | \ Lewa dłoń (kciukiem od strony brzusznej) obejmuje od strony bocznej dystalną część ramienia P ^stabilizuje je w tej pozycji. Wykonanie: i \ Prawa dłoń (kciukiem! od strony brzusznej) obejmuje od strony łokciowej proksymalną część przedramienia P. Kierunek ruchu:'dopromieniowo. ' Uwagi: Zastosowanie: jako test. ', 1

l

.

;

Ryć. 26b. obrazuje terapię „Ulna: dopromieniowo". P leży na prawym b^ku. Ramię j e s t stabilizowane na podłożu. Przedramię stroną i łokciową skierowane: do góry wystaje poza krawędź stołu terapeutycznego. Staw łokciowy znajduje się w pozycji spoczynkowej. i,! T obejmuje obiema dłońmi przedramię! P od strony łokciowej i utrzymuje je przy swoim piele. "'• Kierunek ruchu: dopromieniowo. T ugina przy tym swoje stawy kolanowe. Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania oraz prosto wania, l;

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Jego ramię wyciągnięte do przodu i stroną grzbietową dłoni oparte na klatce piersiowej T. Staw łokciowy znajduje się w pozycji spoczynkowej. T stoi zwrócony w kierunku strony grzbietowej przedramienia P. Stabilizacja: Prawa 4łoń (kciukiem od strony brzusznej) obejmuje od strony przyśrodkowej dystalną część ramienia P i stabilizuje je w tej pozycji. Wykonanie: Lewa dłoń (kciukiem od strony brzusznej) obejmuje od strony promieniowej proksymalną część przedramienia P. Kierunek ruchu: dołokciowo. Uwagi: Zastosowanie: jako test. Ryć. 27b. obrazuje terapię „Ulna: dołokciowo". P leży. Jego ramię ustabilizowane jest pasem stabilizacyjnym do stołu. Przedramię ustawione stroną promieniową do góry w y s t a j e poza krawędź stołu terapeutycznego. Staw łokciowy znajduje się w pozycji spoczynkowej. T obiema dłońmi obejmuje od strony promieniowej przedramię P i przytrzymuje je przy swoim ciele. Kierunek ruchu: dołokciowo. T ugina przy tym swoje stawy kolanowe. Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania i prostowania. 107

Staw ramienny Staw ramienny (artic.i humeri) jest anatomicznym i mechanicz nym prostym (trzyoisiowym) stawem kulistym (spheroid) = niezmie nionym jajowatym. Wypukła po wierzchnia! stawowa głowy kości ramiennej (caput humeri) tworzy staw z wklęsłą powierzchnią stawo wą łopatki (cavitas glenoidalis). ' : Więzadła: ' ; ligg. glenohiimeralia (superius, mediale et inferius) oraz lig. corącohumerale. ; „Rytm łopatkowo-ramienny" został opisany na str. 122 w rozdziale „Stawy obręczy ba rkow(ej" - współruchy.; Pozycja zerowa: j Ramię ustawione równolegle do tułowia. Staw łokciowy w pozycji wyprostnej. Kciuk skierowany do przodu. Pozycja spoczynkowa; Ramię odwiedzone do około 55° i zgięte horyzontalnie około 30° (na przedłużeniu spina scapulae). Przedramię znajduje się w płaszczyźnie horyzontalnej. Staw łokciowy zgięty. Pozycja zaryglowana: maksymalne odwiedzenie i rotacja zewnętrzna. Wzorzec torebkowy: rotacja zewnętrzna - odwodzenie - rotacja wewnętrzna.

Szczegółowy schemat badania: staw ramienny WYWIAD* STAN OGÓLNY I. Oglądanie* II. Badanie funcii stawu l, Ruchy czynne (T musi ustabilizować łopatkę) ;

* '

_

wokół osi poprzecznej

•

Zginanie - 65° Prostowanie z pozycji zerowej - 35 Odwodzenie - 90°# Przywodzenie - 8°

wokół osi grzbietowo-brzusznej

# 120° z-rotacją zewnętrzną Rotacja wewnętrzna - 90° Rotacja zewnętrzna - 60°

wokół osi podłużnej

2. Ruchy bierne - jak II.1. 3. Trakcją (dobpcznie) (Ryć. 28.) - kompresja 4. Ślizg dogrzbietowo (Ryć. 35.) doogonowo (Ryć. 30.) dobrzusznie (Ryć. 33.) 5. Testy oporowe Patrz strona następna III. Palpacja* IV. Testy neurologiczne* V. Badania dodatkowe* OCENA PODSUMOWUJĄCA PRÓBA LECZENIA: ryć. 29.

Patrz „Ogólny schemat badania" str 48.

Do szczegółowego scheiri;atu badania 5. Testy oporowe

'

Odwodzenie m. deltoicleus ' m. supraspinatus Przy\voc1zenie m. teres minor m. latissimus dorsi m. teres major m. pectoralis major Zginanie m. caracobrachialis m. deltoideus m. pectoralis major Prostowanie m. latissimus dorsi m. teres major m. deltoideus Rotacja zewnętrzna m. teres minor m. infraspinatus m. supraspinatus Ro t a c j a wewnętrzna m. subscapularis m. pectoralis major m. latissimus dorsi m. teres major Zginanie st. łokciowego m. biceps brachii Prostowanie st. lokcioweg m. triceps brachii

Uwagi / inne'funkcje — zginanie horyzontalne: część przednia — prostowanie horyzontalne: część tylna — nie posiada! wyżej podanych funkcji ! — prostowanie, rotacja zewnętrzna — prostowanie, rotacja wewnętrzna — obręcz barkowa; doogonowo — prostowanie, rotacja wewnętrzna — obręcz barkowa: nie ściąga doogonowo — naciskanie obu dłoni — przywodzenie i.

i- •

— patrz powyżej — patrz powyżej — patrz powyżej — patrz powyżej — patrz powyżej — przywodzenie — ani odwodzenie ani przywodzenie — odwodzenie; l — ani odwodzenie ani przywodzenie — zginanie horyzontalne — przywodzenie, obręcz barkowa: doogo nowo ! — przywodzenie

Ryć. 28. Test. Artic. humeri. Caput humeri: dobocznie (trakcja).

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Staw ramienny P w pozycji spoczynkowej. Dłoń i nadgarstek spoczywają na prawym przedramieniu T. T siedzi zwrócony w kierunku bocznej strony ramienia P. Stabilizacja: Lewa dłoń kciukiem (na łopatce od strony grzbietowej) i palcem wskazującym (na wyrostku barkowym od strony brzusznej) stabilizuje obręcz barkową od strony czaszkowej. Wykonanie: Prawa dłoń (kciukiem od strony bocznej) chwyta od strony przyśrodkowej bliższą część ramienia P. Kierunek ruchu - dobocznie (dystrakcja). Uwagi: Zastosowanie: jako test.

— głowa długa'może boleć przy ruchach rotacji j i i — może boleć przy przywodzeniu i prostowaniu 111

Ryć. 29. Mobilizacja. Artic. humeri. Caput humeri: dobocznie (trakcja).

P o z yc j a w yj ści owa: P leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw ramienny i ło kciowy Pw /gięciu. ' l -;.^ ^ \ N u \ k : v k ; : v > :wi t\\v,",v w k i e r u n k u Kv.7.nei stroin 1 ramienia P. Stabilizacja:

Klatka piersiowa P (razem 2 łopatką) ustabilizowana jest pasem stabilizacyjnym do stołu. i Wykonanie: ;! Prawa dłoń chwyta oci stron)1 brzusznej staw łokciowy P.

Lewa dłoń (palce od strony przyśrodkowej) chwyta od strony brzusznej bli/szą cześć ramienia P. Pas stabilizacyjn y (na lewej dłoni T) łączy T z bliższą częścią ramienia P. Kierunek ruchu: dobocznie (dystrakcja). Pas oraz dłonie T przesuwają się równocześnie w kierunku dobocznym poprzez wychylenie do tyłu. 11 ">

Ryć. 30. Test. Artic. humeri. Caput humeri: doogónowo.

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Staw ramienny P znajduje się w pozycji spoczynkowej. Dłoń i przedramię spoczywają na prawym przedramieniu T. T siedzi zwrócony w kierunku bocznej strony ramienia P. Stabilizacja: Łopatka jest stabilizowana na klatce piersiowej dzięki utrzymują cym ją mięśniom. . Wykonanie: Prawa dłoń chwyta od strony przyśrodkowej ramię P.

Lewa dłoń kciukiem i palcem wskazującym (od strony bocznej) ułożona jest dystalnie od szpary stawowej na ramieniu P. Kierunek ruchu: doogónowo. Uwagi: Zastosowani.-: jako test.

Ryć. 33. Test. Artic. humeri. Caput humeri: dobrzusznie.

Ryć. 31. Moblilizacja. -t Kyc.jz.ivu; Ryć. 32. Mobilizacja. Artic. humeri. C a p u t humeri: doogonowo.

Ryć. 31.

|

Pozycja wyjściowa: ; P leży na stole terapeutycznym na plecach. T stoi w wykroku po prawej stronie li. Stabilizacja: ' Jeden pas stabiliza cyjny wraz z pałaniem umieszczony pod pachą p ac je nt a przymocowany j e s t cło s t o ł u s ta bi li zu ją c łopatkę. Drugi pas s t ab il iz a cy jn y obejmujący stół i k l a t k ę pi.ersiową pacjenta stanowi do datkową stabilizację łopatki. ; Wykonanie: l Obie dłonie chwytają dalszą część ramienia P. Lewe ramię T stabilizuje prawe przedramię P (stabilizacja przy ciele T). 'j Kierunek ruchu: doogonowo, poprzez wychylenie T do tylu. Uwagi: j Zastosowanie przy ograniczonym odwodzeniu i przy proksymalnyrn ustawieniu Caput humeri. W ostatnjm przypadku ten sposób postępowania będzie zastosowany przed wykonaniem trakcji (ryć. 29). Ryć. 32. obrazuje technikę alternatywną dla;„Caput humeri: doogonowo". Prawa dłoń T chwyta od strony przyśródkowej ramię pacjenta i stabilizuje je przy ciele. Przedramię pacjenta spoczywa na przedramieniu T. Lewa dłoń (kciukie m od strony brzusznej) chwyta od strony bocznej d y st a l n i e od sz p a r y stawowej głowę kości ramiennej. Kierunek ruchu: doogonowo, poprzez współruch T.

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Staw ramienny P znajduje się w pozycji spoczynkowej. Dłoń i przedramię P spoczywają na prawym przedramieniu T. T siedzi zwrócony w kierunku bocznej strony ramienia P. Stabilizacja: Prawa dłoń chwytając od strony brzusznej (palcem wskazującym nad wyrostkiem barkowym łopatki) stabilizuje łopatkę. Wykonanie: Lewa dłoń (kciukiem na głowie kości ramiennej od strony czaszkowej) chwyta od strony grzbietowej dystalnie od szpary stawowej głowę kości ramiennej. Kierunek ruchu: dobrzusznie. Uwagi:

Zastosowanie: jako test.

Ryć. 34. Mobilizacja. Aitic. humeri. Caput humeri: dobrzusznie.

Pozycja \vyjscio\va: . P leży na stole terapeutycznym na brzuchu. Ramię w lekkim odwiedzeniu wystaje poza brzeg stołu. T stoi z boku P i zwrócony jest w kierunku strony przyśrodkowej jego ramienia. .: Stabilizacja: i Dla stabilizacji ł o pat ki pod processus córacoideus podłożyć mały woreczek z piaskiem. Wykonanie: '• , ' Prawa dłoń chwyta od strony bocznej dystalną część ramienia P i utrzymuje je przy ciele T.' Lewa dłoń (brzegiem łokciowym przy wyrostku barkowym łopatki) chwyta od strony' grzbietowej proksymalną część ramienia P. Kierunek ruchu: iclobrźusznie. T ugina przy tym swoje nogi w sta : wach kolanowych, i : Uwagi: ; ' ' Zastosowanie przy ograniczonym prostowaniu ramienia (z pozycji zerowej) oraz przy ograniczonej rotacji zewnętrznej.

Ryć. 35. Test. Artic. humeri. Caput humeri: dogrzebietowo.

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Staw. ramienny P znajduje się w pozycji spoczynkowej. Dłoń oraz staw nadgarstkowy P spoczywają na prawym przedramieniu T. T siedzi zwrócony w kierunku bocznej strony ramienia P. Stabilizacja: Lewa dłoń kciukiem (na łopatce od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym (przy wyrostku barkowym od strony brzusznej) chwyta od strony czaszkowej obręcz barkową stabilizując ją w tej pozycji. Wykonanie: Prawa dłoń (kciukiem od strony bocznej) chwyta od strony przyśrodkowej bliższą część ramienia P. Kierunek ruchu: dogrzbietowo. Uwagi: Zastosowanie: jako test.

1T7

Ryć. 36. Moblilizacja. Artic. humeri. Cap u t humeri: dogrzbietowo. Pozycja wyjściowa: | P leż y na stole t e r a p e u t yc z n ym na plecach. Ramię jest w odwie dzeniu i w ystaje poza brzeg stołu. > T stoi m i e d z y r a m ie n ie m, a t u ło w ie m 'pacjenta, zwrócony w kierunku przyśrodkowej s t r o n y ramienia. '

Stabilizacja: i W leżeniu na plecach ł opa tk a (często z podłożonym pod nią woreczkiem z piaskiem) jest ustabilizowana samoistnie. Wykonanie: i Lewa dłoń chwyta od strony grzbietowej staw 1'okciowy i przedra mię P przytrzymując je przy ciele T. j Prawa dłoń (brzegiem łokciowym przy wyrostku barkowym łopatki) chwyta od strony brzusznej proksyrnalną część ramienia P. Kierunek ruchu: dogrzbietowo. T ugina przy tym swoje stawy kolanowe. Uwagi: Zastosowanie przy ograniczonym zginaniu i rotacji wewnętrznej.

Stawy obręczy barkowej Do obręczy kończyny górnej (cingułum membri superioris) zalicza się łopatkę (scapula), obojczyk (chwicula) oraz jego połączenie z tułowiem (manubrium sterni z jego wcięciem stawowym — incisura clayicularis sterni). A. Łopatka jest trójkątnie uformowaną kością o konstrukcji ramowej. Występują na niej 3 brzegi: 1. margo superior (z wcięciem łopatki - incisura scapulae i leżącym nad nim lig. transversum scapulae) 2. margo medialis (najdłuższy brzeg) . 3. margo lateralis (najgrubszy brzeg) Te trzy brzegi tworzą trzy kąty: angulus superior, inferior oraz lateralis (razem z cavitas glenoidialis) Od strony grzbietowej łopatka posiada wyniosłość zwaną spina scapulae, która od strony bocznej przechodzi w Acromion. Acromion od strony czaszkowej zakończony jest powierzchnią stawową dla połączenia z obojczykiem (facies articularis acromii), a od strony ogonowej tworzy angulus acromialis (kąt barkowy). Lig. coraco - acromiale tworzy jakby dach stawu. B. Obojczyk - od strony przyśrodkowej (extremitas sternalis) znajduje się powierzchnia stawowa mostkowa (do połączenia z rękojeścią mostka), a od strony bocznej (extremitas acromialis) znajduje się powierzchnia stawowa barkowa (do połączenia z Acromionem). Obojczyk utrzymuje łopatkę w określonej odległości od klatki piersiowej. Kości obręczy barkowej tworzą dwa stawy: A. „Staw obojczykowy wewnętrzny" (artic. sternoclavicularis -staw mostkowo-obojczykowy) To anatomiczny złożony, zaś mechaniczny prosty (dwuosiowy) staw siodełkowy (sellaris) = niezmieniony siodełkowy. Krążek stawowy dzieli jamę stawową na dwie komory. Staw ten będzie leczony jako staw siodełkowy, chociaż luźna torebka stawowa oraz zdolność formowania się krążka stawowego funkcjonalnie czynią z niego staw (trzyosiowy) kulisty (spheroid). Aby to lepiej zrozumieć, można sobie wyobrazić, że Ckwicula porusza się w stosunku do nieruchomego Manubrium sterni wokół trzech osi. A mianowicie wokół: 1. osi strzałkowej przechodzącej przez przyśrodkowy koniec obojczyka, którego wypukła powierzchnia stawowa \varunkuje ruchy w kierunku doczaszkowym i doogonowym. 2. osi pionowej, przechodzącej podłużnie poprzez ciało oraz Manubrium sterni, którego wklęsła powierzchnia stawowa wraz z krążkiem stawowym warunkują ruchy w kierunku dobrzusz-nym i dogrzbietowym.

3. osi podłużnej przechodzącej przez Claj/icula, wokół której za chodzą ruchy obrotowe. Brzeg przedni1 obojczyka podczas ru chu elewacji połączonego z ruchem zginania ramienia przemie szcza się w kierunku doczaszkowym, zaś przy prostowaniu z pozycji zerowej - w kierunku doogonowym.) Patrz „Szczegółowy schemat badania" na str. 123. Więzadła: ligg. sternociavicularia (anterii|is et posterius), lig. interclaviculare oraz i lig. costoclaviculare. i B. „Staw obojczykowy zewnętrzny" (artjic. acromioclavicularis staw barkowo-obojczykowy) to - anatomiczny prosty, albo - gdy obecny jest krążek stawowy - anatomiczny zjałożony staw płaski. Jest też stawem mechanicznym złożonym. Dzięki luźnej torebce stawowej oraz dzięki często obecnemu krążkowi stawowemu, któr y może po części zmieniać swój kształt staw ten funkcjonalnie jest stawem trzyosiowym = niezmienionym jajowatym. i Dla lepszego zrozumienia można sobie wyobrazić, że Scapula, która równocześnie ślizga się po klatce piersiowej ;w tzw. ,,stawie mięśnio wym" porusza się w stosunku do unieruchomionego obojczyka wo : kół trzech osi. A mianowicie wokół: 1. osi strzałkowej; l P a t r z ą c od strony brzusznej na ryć. 37a został przedstawiony kąt Clayicula - Scapula - Yertical (k ąt C - SV) -i- kąt łopatkowo-obojczykowy, który w warunkach prawidłowych pójwinien wynosić ok. 90°, Czarny punkt na ryć. 37b. obrazuje oś, wokół'; której porusza się łopat ka. Jeśli kąt dolny łopatki porusza się w kierunku bocznym (= odwo dzenie), to kąt C - SY będzie większy (Ryć. 37b). Jeśli kąt dolny łopat ki porusza się w k i eru nk u przyśrodkowym (,= przywodzenie), to kąt C-SYr będzie mniejszy. ;'

W zależności od tych ruchów cavitas glenoidalis scapulae będzie skierowane bardziej w kierunku czaszkowym bądź ogonowym. 2. osi pionowej, która jest zarazem osią podłużną ciała. : Patrząc od strony czaszki Ryć. 38a pokazuje kąt C - SH (kąt Clavi-cula - Scapula Horizontal), który w warunkach prawidłowych powinien wynosić około 60° (patrz strona 122). Czarny punkt na Ryć. 38b. to oś, wokół której porusza się Scapula. Jeśli margo medialis scapulae porusza się od klatki piersiowej w kierunku grzbietowym (= odwodzenie) to kąt - C - SH będzie większy (Ryć. 38b). Tworzy się wtedy łopatka odstająca (scapula alata). Jeśli margo medialis scapulae porusza się po klatce piersiowej w kierunku przyśrodkowym (= przywodzenie) to kąt C - SH będzie mniejszy, W zależności od tych ruchów cavitas glenoidalis scapulae będzie skierowane bardziej w kierunku brzusznym, bądź bardziej w kierunku grzbietowym.

i -<—— płaszczyzna pośrodkowa

Ryć. 38. 3. osi podłużnej obojczyka. Podczas ruchu wokół tej osi następuje rotacja łopatki, która ślizga się po klatce piersiowej. Angulus interior scapulae por us za się teraz w kierunku boczno-brzusznym (= rotacja zewnętrzna) lub przyśrodkowo-grzbietowym (= rotacja wewnętrzna). W zależności od tych ruchów cavitas glenoidalis scapulae będzie skierowane bardziej w kierunku czaszkowo-brzusznym, bądź ogonowo-grzbie-towym. Więzadła: lig. acromioclayiculare oraz lig. c'oracoclaviculare (IMżem z pars trapezoides et conoides).

b

Współruchy: j S ! Wyraz elewacja jbędzje używany przy opisie ruchu ramienia ponad poziom. i'' Ruchy obręczy barkowej pozwalają na wykpnanie takich ruchów ra mienia jak odwodzenie z elewacją oraz zginanie 2 elewacją = „Rytm łopatkowo-ramienny". ; Około dwie trzecie tych ruchów zachodzi w stawie ramiennym, re szta zaś w stawach obręczy barkowej. : Zazwyczaj zarówno ruch zginania z elewacją jak i odwodzenia z elewacją rozpoczynają się w istawie ramiennym, potem zaś w stosunku 2:1 przenoszą się na stawy; obręczy barkowej. Jeśli ramię zostanie odwiedzone do kąta|90u, to tuberculum majus humeri zbliży się do lig. coraco -- acromiale i zostanie zatrzymany. Aby wykonać dalszy ruch w tym kierunkuj' kość ramienna musi zostać tak zrotowana,'aby ;tuberculum majus mógł się prześlizgnąć, w kierunku grzbietowym pod acromion. .; Pełna elewacja wymaga jednocześnie: — odwiedzenia i rotacji zewnętrznej łopatki w stawie barkowoobojczykowym. j ,' — ruchów obojczyka j w stawie mostkówo-obojczykowym, jak ! również i j — zmniejszenia kyfozy piersiowej .; Pozycja zerowa pokrywa się z pozycja spoczynkowa. W przypadku obręczy barkowej zazwyczaj mówi się o ustawieniu fizjologicznym. Ustawienie fizjologiczne: • A. Łopatka u ludzi umięśnionych ustawiona jest bardziej doczaszkowo i przylega do klatki piersiowej, zaś uj ludzi szczupłych (słabo umięśnionych) bardziej doogonowo (scapula alta). Wypośrodkowu-j ą c pomiędzy tymi skrajnymi usta\vieniami angulus superior położony jest zazwyczaj na wysokości 2 żebra, angulus inferior na wysokości 7 żebra, a margo medialis około 5 cm od wyrostków kolczystych. Angulus acromialis jest miejscem pomiaru .w przypadku zwichnięć stawów ramiennych oraz złamań kości ramitinnych. B. Clavicula — leży w przybliżeniu w płaszczyźnie horyzontalnej i tworzy z płaszczyzną pośrodkową kąt około;60°. (Ryć. 38a). Margo superior scapularis jest ró\vnież usta\viony prawie w płaszczyźnie horyzontalnej tworząc z płaszczyzną pośrodkową podobny kąt około 60". Kąt C - SH (kat Ckwicula - Scapula Horizontal) wynosi więc także ok. 60° ponieważ mamy do czynienia z trójkątem równobocznym. Pozycja zaryglowana: j staw rnostkowo-obojczykowy: ijamię w pełnej elewacji staw barkowo-obojczykowy: rajnię odwiedzone do 90°.

Szczegółowy schemat badania (skrócony): ; stawy obręczy barkowej ARTIC. STERNOCLAYICULARIS STAN OGÓLNY: II.l. Ruchy czynne Obręcz barkowa: doczasz*kowo — 45° doogonowo —7"

wokół osi strzałkowej (ruch między obojczykiem, a krążkiem stawowym)

dobrzusznie — 30° dogrzbietowo — 30° •Clavicula: rotacja zewnętrzna —10° rotacja wewnętrzna — 10C

wokół osi pionowej (ruch między mostkiem, a krążkiem stawowym) wokół osi podłużnej (przez clćwicula)

3. Trakcja (Ryć. 39a) — kompresja 4. Ślizg (Ryć. 39c oraz d) 5. Testy oporowe Obręcz barkowa: doczaszkowo (elevatio) m. trapezius m.levator scapulae dobrzusznie (protractio) m. pectoralis major m. serratus anterior m. pectoralis minor PRÓBA LECZENIA: Ryć. 39b.

doogonowo (depressio) m. trapezius m.serratus anterior m. latissimus dorsi m. subclavius dogrzbietowo (retractio) rn. trapezius mm. rhomboidei m. latissimus dorsi

123

ARTIC. ACROMIOCLAYICULARIS STAN OGÓLNY: II.1. Ruchy czynne Angulus interior: odwodzenie — 5° przywodzenie — 5° Margo medialis: odwodzenie —10" p rz y w o d z e n i e — 10 C Scapuła: rotacja zewnętrzna-25' rotaqa wewnętrzna-2y

j j ;

j l j ( wokół: osi strzałkowej (Ryć. 37)

wokół osi pionowej (Ryć. 38) ! l wokół osi podłużnej przechodzącej j pr2ez o bojczyk:(B.3. str. 121)

4.Ślizg (Ryć. 42) 5. Testy oporo\\ r e Scapuła: rotacja zewnętrzna m. trapezius m. serratus anterior PRÓBA LECZENIA: ryć. 40b - 42

rotatjju wewnętrzna mm. rhomboiclei \T\. levator scapulae

Ryć. 39 a. Test. Ryć. 39 b. Mobilizacja. Artic. sternoclavicularis. Clavicula: dobocznie (trakcja).

Ryć. 39a Pozycja wyjściowa:

P siedzi. T stoi z tyłu P. Stabilizacja:

Lewa dłoń palcami II - V leży od strony brzusznej na manubrium sterni stabilizując go w tej pozycji. Wykonanie:

Prawa dłoń kciukiem (od strony czaszkowej) i palcem wskazującym (od strony ogonowej) chwyta obojczyk. Kierunek ruchu: dobocznie (dystrakcja) Uwagi: Zastosowanie: jako test. Ryć. 39b obrazuje terapię „Clavicula: dobocznie (trakcja)". Prawe ramię T jest ułożone pod prawym ramieniem P. Podczas ruchu obojczyka porusza się również kość ramienna i łopatka P. W przypadku ruchu łopatki (Ryć. 42) porusza się również staw mostkowo-obojczykowy. 124

Ryć. 40 a.Test.

Ryć. 39 c. Test. JRyc. 39 d. Mobilizacja. Artic. strnoclavicularis. Clavicula: doczaszkowo-doogonówo (dogrzbietowo-dobrzusznie)

Ryć. 39c.

\

Ryć. 40 b. Mobilizacja.

Artic. acromioclavicularis. Clavicula: dobrzusznie - dogrzbietowo

Ryć. 40a.

Pozycja wyjściowa: j P leży na stole terapeutycznym na plecach. T stoi po pra\vej stronie P zwrócony w kierunku jego głowy. Stabilizacja: • W-t ym położeniu mostek jest j u ż anatomicznie ustabilizowany na klatce piersiowej. j Wykonanie: Prawy palec wskazujący T leży na szparze stawowej. Lewa dłoń kciukiem (od stron)' ogonowej)oraz palcem wskazującym (od strony czaszkowej) chwyta obojczyk. Kierunek ruchu: doczaszkowo i doogonowo; kierunek dogrzbietowo i dobrzusznie testuje się przy użyciu tego samego chwytu. Uwagi: Zastosowanie: jako test. i

Pozycja wyjściowa: P siedzi. Przedramię i dłoń P spoczywają rozluźnione na jego udzie. T stoi zwrócony w kierunku grzbietowej strony obręczy barkowej. Stabilizacja: Prawa dłoń (palcem wskazującym od strony brzusznej) chwyta wyrostek barkowy łopatki od strony bocznej stabilizując go w tej pozycji. Wykonanie: Położyć lewy kciuk od strony grzbietowej na bocznej części obojczyka P. Kierunek ruchu: dobrzusznie i dogrzbietowo. Uwagi: Zastosowanie: jako test.

Ryć. 39d. ilustruje terapię „Clavicula: dogrzbietowo". T używa przy tym prawego klębika palca małego. W przypadku „Clavicula: dobrzusznie" i „Clayicula: doogonowo" T obejmuje obojczyk. W przypadku „Clavicula: doczaszkowo'' prawy palec wskazujący położyć na ogonowej stronie obojczyka. Staw mostkowo--obojqzykowy porusza się również w przypadku „Scapula: doczaszkowo i doogonowo" (Ryć, 42).

Ryć. 40b. ilustruje terapię „CIavicula: dobrzusznie". P leży na brzuchu. Pod wyrostek barkowy łopatki włożyć klin (nie pod obojczyk). Lewy kciuk ułożony na obojczyku wspomagany jest przez prawy kłębik palca małego. Staw barkowo-obojczykowy porusza się również podczas ruchu łopatki (Ryć. 42). 127

Ryć. 41. Mobilizacja. Scapula: doogonowo.

Pozycja wyjściowa: P leży na stole terapeutycznym na brzuchu. T stoi z b o k u p r z y p r a w y m biodrze P zwrócony w kierunku jego głowy. 'i Stabilizacja: j , Lewa dłoń (palcem wskazującym przy kącie dolnym łopatki) ułożona jest na klatce piersiowej P stabilizując w! ten sposób łopatkę. Wykonanie: !

Prawa dłoń c h w y t a wyrostek barkowy łopatki P od strony brzusznej. Przedramię. T, na k tó r ym spoczywa ramie. P ułożone jest na stole. Kierunek ruchu: i doogonowo (jak wskazuje strzałka) oraz doogonowo-przyśrodkowo (na Ryć. w kierunku - X) Uwagi: i Zastosowanie jako mobilizacja w przypadku bardzo ograniczone go ruchu łopatki. ; Jeśli l u d a się wej ść palcem wskazującyrn poci kąt dolny łopatki, to można zastosować mobilizację używając 'techniki przedstawionej na Rvc. 42. 'i

Ryć. 42. Test+Mobilizacja. Scapula: doczaszkowo, doogonowo, przyśrodkowo, dobocznie.

Pozycja wyjściowa: P leży na stole terapeutycznym na lewym boku. Prawe ramię P spoczywa na lewym przedramieniu T. T stoi przodem do P. Stabilizacja: Klatka piersiowa P jest j u ż ustabilizowana w położeniu na boku. Wykonanie: Lewa dłoń chwyta kąt dolny łopatki. Prawa dłoń T chwyta łopatkę P od strony czaszkowej. Kierunek ruchu: doczaszkowo, doogonowo/ przyśrodkowo i dobocznie. Wykonuje się również rotację wewnętrzną i zewnętrzną (wokół osi podłużnej przechodzącej przez obojczyk) tak j a k w przypadku „Scapula: dogrzbu Iowo". Uwagi: Zastosowanie: jako test oraz mobilizacja. Ruchy mogą być wspomagane poprzez użycie ciężaru ciała T, który opiera się klatką piersiową na stawie barkowym P. W przypadku tej techniki poruszane są również stawy: mostko-woobojczykowy oraz barkowo-obojczykowy.

i

,

l Stawy palców stóp '

Szczegółowy schemat badania (skrócony): v stawy palców stóp

..

Stawy palców stóp (attt. distales et proximales interphalangeae ^ w skrócie DIP i Pil?) oraz stawy śródstopno-paliczkowe (artt. metatarsophalangeae - w skrócie MTP) mają podobne kształty jak stawy palców rąk. ' i, Każdy paliczek posiada na końcu dystalnym wypukłą powierzch nię stawową (caput), a nja końcu proksymalnym wklęsłą powierzch : nie stawową (basis), i Osie ruchu są takie same, j a k przy opisie stawów palców rąk. Od wodzenie i przywodzenie palców wokół osi grzbietowe- podeszwowej oznacza ruch do i ocj palca drugiego, k'tory-uważany jest za pro mień środkowy stopy. ; [\ ' Pozycja zerowa: osie podłużne kości śródstopia oraz osie podłużne przynależących do nich palców tworzą linie proste. P o z yc j a spoczynkowa: DIP + PIP w lekkim zgięciu, MTP około 1CT wyprostu z pozycji zerowej. i P o z yc j a zaryglowana: DIP + PIP + MTP I: maksymalny wyprost. MTP II do V: maksymalne zgięcie. i Wzorzec torebkowy: ograniczenie ruchomości we wszystkich kie runkach (najbardziej zginania). ..j

STAN OGÓLNY ' ; II. 1. Ruchy czynne i

PIP zginanie 55° '

;

PIP

zginanie

; 40P -

, • MTP zginanie 40r : : ; ;: i • > • • prostowanie z pozycji ; zerowej 40" ; Uwagi ; i odwodzenie : PIP: brevis, DIP: longus 2..Ruchy bierne jak w II.1. oraz MTP: brevis, IP: longus testy na stabilność stawów MTP 3. Trakcja (Ry,c, 43) - kompresja MTP: zginanie, DIP + PIP: prostowanie DIP + PIP MTP: brevis, IP: longus MTP MTP MTP 4. Ślizg . ' •:.., /•'.' •:',, . • :;

.'• •

l dopodeszwdwo (Ryć. 44a) ; dogrzbietowo (Ryć. 45a) przyśrodkowo - dobocznie (Ryć. 46) 5. Testy oporowe Zginanie mm. flexores digitorum mm. flexores hallucis m. flexor digiti minimi brevis mm. lumbricales Prostowanie

.

;

:•:•: . • .

mm. extensores digitorum mm. extensores hallucis Odwodzenie mm. interossei dorsales m. abductor digiti minimi m. abductor hallucis Przywodzenie m. adductor hallucis mm. interossei plantares

PRÓBA LECZENIA: Ryć. 43b.

Ryć. 43 a.Test. Ryć. 43 b. Mobilizacja. Artt. MTP, PIP ot D1P. Phalanx: dystalnie (trakcja).

Ryć. 44 a. Test. Ryć. 44 b. Mobilizacja. A r t t . MTP, PIP et D1P. Phalanx: dopodeszwowo.

Ryć. 43a. Pozycja wyjściowa: P leży na st ol e t e r a p e u t yc z n y m na plecach. MTP I znajduje się w 10'' wyproście z pozycji zerowej. i T siedzi z boku P zwrócony w k i e r u n k a bocznej stron y jego stopy. Stabilizacja: j Lewa d ł o ń k c i u k i e m (od s t r o n y gr z bi e t owe j ) oraz palcem wskazuj ą c y m (od stron)' podeszwowej) obejmuje proksymalnie od szpary s t a w o w e j stopę P s t a b i l i z u j ą c ją przy ciele. , Wykonanie: < Prawy kciuk (od strony gr z b ie to w e j ) p r a ż palec wskazujący (od strony podeszwowej) obejmują palec P dysta lnie od szpary stawowej. Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja). j Uwagi: :j Zastosowanie: jako test. | Ryć. 43b i l u s t r u j e te r ap ie „Prmlanx: d ys ta ln ie (trakcja)" . Stopa P u s ta w io n a jest na klinie, ; Lewa dłoń k łęb e m kciuka s t a b i l i z u j e pro ks yma ln ie od szpary stawowej, P r a w a d ł o ń d y s t a l n i e od s z p a r y s t a w o w e j obejmuje palec P.

Kierunek ruchu: dystalnie. Ryć. 44a. Dla wzmocnienia c h w y t u można przyłożyć do palca szpatułę ? plastrem Pozycja wyjściowa: lub t y l k o sam plaster. P leży na stole terapeutycznym

na plecach. Leczony staw znajduje się w pozycji spoczynkowej. T siedzi z boku P zwrócony w stronę jego stopy. Stabilizacja: Lewa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym (od strony podeszwowej) obejmuje proksymalnie od szpary stawowej stopę pacjenta i stabilizuje ją przy ciele. Wykonanie: Prawy kciuk (od strony grzbietowej) oraz palec wskazujący (od strony podeszwowej) obejmują palec P dystalnie od szpary stawowej. Kierunek ruchu: dopodeszwowo. Uwagi: Zastosowanie: jako test. Ryć. 44b. ilustruje terapię „Phalanx: dopodeszwowo". Stopa P ustawiona na klinie. Metatarsale l podparta. Palce wystają poza krawędź klina. Lewa dłoń stabilizuje proksymalnie od szpary stawowej. Prawa dłoń kłębem kciuka chwyta dystalnie od szpary stawowej palec P. Kierunek ruchu: dopodeszwowo. Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania.

Ryć. 46. Test+Mobilizacja. Artt. MTP PIP. et DIP. Phalanax: przyśrodkowo (-dobocznie).

Ryć. 45 a. Test. jRyc. 45 b. Mobilizacja. A r t t . MTP, PIP et DIP. Phalanx: dpgrzbietowo.

Ryć. 45a.

j

Pozycja wyjściowa: j P leży na stole terapeutycznym na plecach. Leczony staw znajduje się w pozycji spoczynkowej. j T siedzi z boku P zwrócony w stronę jego stopy. Stabilizacja:

'

Lewa dtoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazuj ą c y m (od strony podeszwowej) obejmują stopę P proksymalnie od szpary stawowej i stabilizuje ją przy ciele, j Wykonanie: Prawy kciuk (od strony grzbietowej) oraz .palec wskazujący (od strony podeszwowej) obejmują palec P dystalnie od szpary stawowej. Kierunek ruchu: dogrzbietowo. i Uwagi: ;! Zastosowanie: jako test. j l Ryć. 45b. ilustruje terapię „Phalanx: dogrzbietowo". P leż)' na stole t e r a p e u t yc z n ym na brzuchu. Stopa leży na klinie. Leczony paliczek w ystaje poza klin. Prawa d ł o ń s t a b i l i z u j e p ro ks yma l n i e od szpary stawowej. Lewa dłoń kłębem kciuka chwyta dystalnie od szpary stawowej palec P. Ki eru nek ruchu: dogrzbietowo. Zas t o s ow an i e w p r z y p a d k u ograniczonego prostowania.

Pozycja wyjściowa: P leży na stole terapeutycznym na boku. T stoi z boku P zwrócony w stronę jego stopy. Stabilizacja: Lewa dłoń kciukiem (od strony podeszwowej) oraz palcem wskazującym (od strony grzbietowej) obejmuje stopę P proksymalnie od szpary stawowej i stabilizuje ją na stole. Wykonanie: Prawy kciuk (od strony bocznej) oraz palec wskazujący (od strony przyśrodkowej) obejmują.palec P dystalnie od szpary stawowej. Kierunek ruchu: przyśrodkowo (= dopiszczelowo). Uwagi: W przypadku „Phalanx: dobocznie (= dostrzałkowo)" kciuk będzie ułożony na przyśrodkowej stronie palca. Zastosowanie „Phalanx: przyśrodkowo" oraz „Phalanx: dobocznie": a) w przypadku ograniczonego zginania lub prostowania w stawach MTP, PIP oraz DIP, a także b) w przypadku ograniczonego odwodzenia lub przywodzenia w stawach MTP c) przy wykonywaniu testu: chwyt opuszkami palców.

135

Stawy śródstopia Śródstopie (metafcarsus) składa się z pięciu kości śródstopia (ossa metatarsałia). Jedna ikość'śródstopia do jednego palca. Każda kość śródstopia posiada lionieq dystalny - głowę (caput) z wypukłą po wierzchnią stawową,; trzon oraz koniec prok;symalny - podstawę (basis) z wklęsłą powierzchnią stawową. ; Leżące na końcach dystalnych głowy koąci śródstopia są połączo ne ze sobą tylko zat pontocą więzadeł (ligg. metatarsea transversa profunda). ; j . •.. ' Leżące proksymalnie podstawy kości śródstopia posiadają płaskie powierzchnie stawowe cjla kości stepu (artt, tarso-metatarseae). Oprócz tego podstawy kośjci śródstopia II - V łączą się ze sobą stawowo poprzez płaskie powierzchnie stawowe! (artt. intemetatarseae stawy międzyśródstopne).' '• S t a w y ś r ó d s t o p i a są anatomicznymi prostymi oraz mechaniczny mi złożonymi, płaskimi Amphiarthrosami == zmienionymi siodełko ; wymi. j. Ryć. 50. pokazuje, że kości śródstopia l, II oraz III łączą się stawo\vo z poszczególnymi kośćmi klinowatymi (ossa cuneiformia), zaś kości śródstopia IV oraz V wspólnie łączą się s;tawowo z Cuboideum. Podczas ruchów stopy dochodzi do nieznacznych ruchów ślizgo wych kości śródstopia. ; Więzadła: ligg. metatarsea dorsalia, inrerossea et plantaria ligg. tarsometatarsea plantaria ;et dorsalia oraz lig. cuneometatarseum interosseum.

Szczegółowy schemat badania (skrócony): stawy śródstopia STAN OGÓLNY: II.4. Ślizg l dogrzbieto\vo - dopodeszwowo (Ryć. 47a. oraz 48a.) P R Ó B A LECZENIA: j a k Ryć. 5. (śródręcze). '

Ryć. 47 a. Test+Mobilizacja. Ryć. 47 b.Test+Mobilizacja. Metatarsale: dopodeszwowo - dogrzbietowo. Ryć. 47a. Więzozrost dystalny (mobilizacja) Pozycja wyjściowa: P stawia swoją stopę na stole terapeutycznym. T stoi z boku P zwrócony vv kierunku strony grzbietowej jego stopy. Stabilizacja: Lewa dłoń obejmuje od strony przyśrodkowej śródstopie P - przy czym kłąb kciuka leży na głowie Metatarsale III stabilizując ją na stole. Wykonanie: Prawa dłoń od strony bocznej chwyta śródstopie i Metatarsale IV w ten sam sposób co ręka stabilizująca. Kierunek ruchu: dopodeszwowo oraz dogrzbietowo. Uwagi: W ten sam sposób można prowadzić terapię pomiędzy Metatarsale II oraz I, między II oraz III, a także między IV oraz V. Ryć. 47b. ilustruje chwyt kłębem kciuka za podstawę kości śródstopia w przypadku terapii stawów międzyśródstopnych (proksymalnych). W stawach stępowo-śródstopnych odbywają się współruchy. Zastosowanie tej techniki jako terapii wykonuje się w przypadku każdej hypomobilności śródstopia. Jeśli ograniczenie dotyczy także stawów palców, to najpierw przeprowadzamy terapię śródstopia. Zastosowani-;- jako test: chwyt opuszkami palców.

Ryć. 49. Mobilizacja. Artt. tarsometatarseae. Metatarsale: dopodeszwowo.

Ryć. 48 a. Test. ; Ryć. 48 b. Mobilizacja. Artt. tarscmetatarseae. Me'tatarsale: I: dopodeszwowo - dogrzbietowo.

Ryć. 4Sa.

' i

i

Pozycja wyjściowa: ' ! P leży na stole terapeutycznym na plecach. T siedzi z boku P zwrócony w kierunku bocznej strony jego stopy. Stabilizacja: ' j Lewa dłoń kciukiern (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym (od strony podeszwowej) obejmuje od strony przyśrodkowej

Cuneiforme I pacjenta i'stabilizuje ją przy-ciele.

Wykonanie: j j : Prawa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym (od strony podeszwowoej) obejmuje od strony przyśrodkowej proksymalną czesjć Metatarsale I pacjenta. Kierunek ruchu: dppodeszwowo oraz dogrzbietowo. Uwagi: • ' i, Zastos\vanie: jako jtest. ' i Ryć. 48b. ilustruje terapję „Metatarsale I: dopodeszwowo". Stopa stoi na klinie/który; podpiera Cuneiforme 1. Metatarsale I wystaje ! poza krawędź klina. Lewa dłoń stabilizuje prbksymalnie od szpary stawowej. Prawa dłoń palcem wskazjującym i II kością śródręcza (od strony grzbie towej) obejmuje od strony przyśrodkowej Metatarsale I, a kciukiem (od stro ny bocznej) chwyta przodostopie P. ' Kierunek ruchu: dopodeszwowo. j Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu \V kierunku podeszwowym. W p r z yp a d k u „Metatarsale I: dogrzbietowo" P leży na brzuchu. Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgujw kierunku grzbietowym.

Pozycja wyjściowa: P siedzi lub leży na stole terapeutycznym na plecach. Stopa oparta na klinie. Ossa cuneiformia leżą na powierzchni klina/ ossa metatar-salia zaś wystają poza jego krawędź. T stoi zwrócony w stronę stopy P. Stabilizacja: Ossa cuneiformia stabilizowane są na klinie. Wykonanie:

Prawa dłoń (kciukiem od strony grzbietowej na proksymalnej części Metatarsale l, II albo III) obejmuje przodostopie P i wykonuje trakcję w stopniu I. Lewa dłoń (kłębikiem palca małego) ułożona jest na prawym kciuku. Kierunek ruchu: dopodeszwowo. Uwagi: Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku podeszwowym, TU)

Stawy stepu i staw skokowy Stęp (tarsus) składa się z siedmiu kości stepu (patrz Ryć. 50.). Staw skokowy górny (artic. talocruralis j utworzony jest przez Talus oraz dystalną część Tibia i Fibula. Do kości stepu należą: tr z y ko ści kli nowa te (ossa cuneifromia I, II oraz III), kość sześcienna (os cuboideum), kość lódkowata (os mwiculare), kość skokowa (talus) oraz kość piętowa (calcaneus). i Biorąc pod uwagę, sposób badania oraz Jęczenia wyżej wymienionych stawów, zost ał y one podzielone w następujący sposób: I. Stawy stepu: j A. Staw klinowo-łócłkowy (artic. cuneonaviqularis) jest Amphiarthrosą utworzoną pomiędzy trzema powierzchniami stawowymi kości łódkowa tej oraz trzema powierzchniami kości klinowatych (pomiędzy sąsiednimi kośćmi klinowatymi znajdują się płaskie Amphiarthrosy). Więzadła: ligg. cuneonavicularia plantarja et dorsalia oraz ligg. intercuneiformia plantaria et dorsalia. B. Cuboideum od strony przyśrodko\vej Iłaczy się z Cuneiforme III oraz z Naviculare tworząc płaską Amphiartjuosę. ! Więzadła: lig. tarsi interosseum, ligg. CLiboideonavicularia (plantare et dorsale) oraz ligg. cuneocuboidea (plantareJet dorsale). C. Staw piętowo-sześcienny (artic. calcaneocuboidea) jest Amph i a r t h r o są o si ode łkow ych powierzchniach stawowych. Więzadła: lig. calcaneocuboideum (boczna część lig. bifurcatum) oraz lig. plantare longum. D. Staw skokowy dolny pomiędzy Talus oraz Calcaneus i Naviculare: 1. Przednia komora st aw u — staw skókowo-piętowo-łódkowy składa się z dwóch części: ; a. artic. talonavicularis. z więzadłem o tej samej nazwie oraz b. artic. talocalcanearis (facies articularis talaris anterior et media na kości p i ę t o w ej i; odpowiadające im powierzchnie stawowe na kości skokowej) razem z więzadłem o tej samej nazwie. : Więzadła: ; lig. calcaneonaviculare (przyśrodkowa część lig. bifurcatum). 2. Tylna komora stawu — staw skokowo-piętowy jest stawem stożkowym, którego wkłęsła cylindryczna' powierzchnia stawowa umieszczona ocl t y ł u na kości skokowej (facies articularis calcenea posterior) odpowiada wypukłej powierzchni stawowej umieszczonej z tyłu kości piętowej. > ''' Więzadła: ligg. tąlocalcanea (laterale, interosseum et mediale). II. Staw skokowyigórny (artic. talocruralis) to anatomiczny i mechaniczny prost y (jednoosiow y) st aw zawiasowy (ginglymus) = zmieniony

jajowaty utworzony przez kość skokową oraz więzozrost piszczelowo-strzałkowy (widełki kostne). Bloczek kości skokowej (trochlea tali) jest szerszy z przodu, dlatego też przy zginaniu grzbietowym stopy kość skokowa będzie odpychać od siebie kość piszczelową oraz strzałkową. Kość skokowa będzie więc przy tym ruchu dodatkowo hamowana, a w pozycji końcowej unieruchomiona. Więzadła: lig. deltoideum (przyśrodkowo) oraz . lig. calcaneofibulare (bocznie) Propozycja kolejności przeprowadzania testów w obrębie stopy została przedstawiona na stronie 144. • Osie ruchu przedstawione są na Ryć. 50. na stronie 143. 1. Zginanie grzbietowe i podeszwowe stopy odbywa się w stawie skokowym gór,nym. 2. Ewersją (eversion = pronacja, odwiedzenie i zgięcie grzbietowe) oraz inwersja (inversion = supinacja, przywiedzenie i zgięcie podeszwowe) odbywają się w stawie skokowym dolnym. 3. Pronacja i supinacja odbywają się (najczęściej biernie) w przodostopiu. Pozycja zerowa: Boczny brzeg stopy powinien być ustawiony prostopadle do osi podłużnej podudzia. Linia wychodząca ze spina iliaca anterior superior powinna przechodzić przez rzepkę do drugiego palca stopy. Pozycja spoczynkowa: około 10° zgięcia podeszwowego oraz ustawienie pośrednie pomiędzy maksymalną ewersją, a maksymalną inwersją. Pozycja zaryglowana: stęp w maksymalnej inwersji; staw skokowy górny w maksymalnym zgięciu grzbietowym. Wzorzec torebkowy: zgięcie podeszwowe - zgięcie grzbietowe.

Szczegółowy schemat badania (skrócony) - stawy stepu i staw skokowy STAWY STEPU I STAW SKOKOWY DOLNY wokół psi ewersyjnoSTAN OGÓLNY inwersyjnej > Il.l. Ruchy czynne ewersja 20° inwersja 40°

wokół osi ! pronacyjno-supinacyjrjej

pronacja 10° 2. Ruchy bierne j a k w Il.l. olaz test na supinacja 20° stabilność stawu. 3. Trakcja (str. 144) - kompresja 4. Ślizg (str. 144) ' , j 5. Testy oporowe ; Ewersja j i Inwersja i mm. peroneii i m. tibialis posterior ; IILPalpacja* i PRÓBA LECZENIA: jak w II.3. lub II.4 ;

Cl= os cuneiforme mediale C2= os cuneiforme intermedium C3= os cuneiforme laterale i Cu= os cuboideum N= os naviculare T= talus Ca= calcaneus Artt. tarsometatarseae Linea amputationis Lisfranci Artic. tarsi transversa Linea amputationis Choparti Axis flexionis Axis eversionis et inyersionis Axis pronationis et supinationis

STAW SKOKOWY-GÓRNY STAN OGÓLNY | | Il.l. Ruchy czynne j ; zginanie podeszwowe 40° zginanie grzbietowe 20°

Ryć. 50. Ossa tarsi et axes

wokół osi zgięciowej

2. Ruchy bierne jak w Il.l. oraz test na stabilność stawu. 3. Trakcja (Ryć. 56a.) -kompresja ' 4. Ślizg: dogrzbietowo;- dobrzusznie (Ryć. 57.:) 5. Testy oporowe: •, 'i zginanie podeszwowe j m. triceps surae j m. flexor hallucis,longus zginanie grzbietowe m. tibialis m. flexor digitorum longus III. anterior m. extensor hallucis Palpacja* PRÓBA LECZENIA: Ryć. longus m. extensor digitorum 56 b. longus

* Patrz „Ogólny schemat badania", s. -18.

Propozycja kolejności wykonywania testów w obrębie stopy Ruchy po stronie przyśrodkowej: 1. Stabilizować talus, a poruszać:

•

; l Naviculare (Ryć. 52a.) ' 2. Stabilizować Naviculare, a poruszać: ' Cuneiformia I, II oraz III (Ryć. 52a.) \ 3. Stabilizować Cuneiforme I, a poruszać ; Metatarsale I (Ryć. 48a.) ; R u c h y w części środkowej stopy: j -i. Stabilizować Cuneiforme II, a poruszać) ; Metatarsale II 5. Stabilizować Cuneiforme 111, a poruszać.: Metatarsale III. j Testy te można ta k ż e wykonywać \vi odwrotnej kolejności ( o d 5 do 1). ' . R u c h y po st roni e b o c z n e j wokół Cuboideum: 6. Stabilizować Cuboideum, a poruszać: { Metatarsalia IV oraz V (Ryć. 51a.) ] 7. Stabilizo\vać Naviculare oraz Cuneiforme III, a poruszać Cuboideum (Ryć. 51c.) ' 8. Stabilizować calcaneus, a poruszać: ! Cuboideun\ (Ryć. 51e.) ;

Ruch pomiędzy Talus oraz Calcaneus: ! 9. Stabilizować Talus, a poruszać : Calcaneus (Ryć. 54.) •! R u c h w stawie skokowym górnym: j 10. Stabilizować podudzie, a poruszać Talus (ryć. 56a) albo stabilizować Talus, a poruszać podudziem (ryć. 57); Można także sprawdzić ruchomość pomiędzy trzema kośćmi kli nowatymi, i

Ryć. 51 a.Test. Ryć. 51 b. Mobilizacja. Artt. tarsometatarsea. Metatarsalia IV + V: dogrzbietowo - dopodeszwowo Ryć. 51a.

Pozycja wyjściowa: P leży na stole terapeutycznym na plecach. T siedzi zwrócony w kierunku strony pocieszwowej stopy P. Stabilizacja:

Lewa dłoń kciukiem (od strony podeszwowej) oraz palcami II—V(od strony grzbietowej) obejmuje od strony bocznej Cuboideum pacjenta i stabilizuje ją w te j pozycji. Wykonanie:

Prawa dtoń (kciukiem od strony podeszwowej) obejmuje podstawy Metatarsalia IV oraz V. Kierunek ruchu: dogrzbietowo oraz dopodeszwowo. Uwagi: Zastosowanie: jako test Ryć. 51b. ilustruje terapię „Metatarsalia IV oraz V: dopodeszwowo". Stopa stoi na klinie. Cuboideum podparta. Metatarsalia IV oraz V wystają poza klin. Prawa dłoń stabilizuje proksymalnie od szpary stawowej. Lewa dłoń kłębem kciuka (od strony grzbietowej) oraz palcami II - V (od strony podeszwowej) obejmuje od strony bocznej Metatarsalia IV oraz V. Kierunek ruchu: dopodeszwowo. Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku podeszwowym „Metatarsalia IV oraz V: dogrzbietowo" P leży na brzuchu. Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku grzbietowym.

Ryć. 51 c. Test. Ryć. 51 d. Mobilizacja. Artt cuboideiirn - na\riaiL:ux;/cxinljifbnne III. Cuboideum: dpgizbietowo- dopodeszwowo.

Ryć. 51 e. Test. Ryć. 51 f. Mobilizacja. Artic. calcaneocuboideum. Cuboideum: dopodeszwowo - dogrzbietowo. Ryć. 51e.

Ryć. 51c.

i

.;

Pozycja wyjściowa: :' P leży na stole terapeutycznym na plecach. T siedzi zwrócony w kierunku strony podeszwowej stopy P. ; Stabilizacja: i Prawa dłoń kciukiem (od strony podeszwowej)'oraz palcami II—V (od strony grzbietowej) chusta od strony przyśrodkowej Naviculare oraz Cuneiforme KI pacjenta. Wykonanie: i Lewa dłoń kciukiem (od strony podeszwowej) oraz palcami II—V (od strony grzbietowej) obejmuje od strony bocznej Cuboideum pa cjenta. Kierunek ruchu: dogrzbietowo oraz dopodeszwowo. Uwagi: j Zastosowanie: jako test. i Ryć. 5ld. obrazuje terapię „Cuboideum: dopodeszwowo". Stopa ustawiona na klinie. Naviculare or,az Cuneiforme III są podparte. Cuboideum wystaje poza klin. . j Prawa dłoń stabilizuje od strony przyśrodkowej zaraz za szparą stawową. Lewa dłoń kłębem kciuka (od strony grzbietowej) oraz palcami II - V (od strony podeszwowej) obejmuje od strony bocznej Cuboideum. Kierunek ruchu: dopodeszwowo. i Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku podeszwowym. W przypadku „Cuboideum: dogrzbietowo" P leży na brzuchu. Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku grzbietowym.

Pozycja wyjściowa: P leży na stole terapeutycznym na plecach. T siedzi zwrócony w kierunku strony podeszwowej stopy P. Stabilizacja: Prawa dłoń kciukiem (od strony przyśrodkowej) oraz palcami II—V (od strony bocznej) chwyta od strony grzbietowej Calcaneus pacjenta. Wykonanie: Lewa dłoń kciukiem (od strony podeszwowej) oraz palcami II—V (od strony grzbietowej) chwyta od strony bocznej Cuboideum pacjenta. Kierunek ruchu: dogrzbietowo oraz dopodeszwowo. Uwagi: Zastosowanie: jako test. Ryć. 51 f. ilustruje terapię „Cuboideum: dopodeszwowo". Stopa ustawiona na klinie. Calcaneus podparta. Cuboideum wystaje poza klin. Calcaneus jest stabilizowana za pomocą klina. Lewa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcami (od strony podeszwowej) obejmuje od strony bocznej Cuboideum i wykonuje trakcję w stopniu I. Prawa dłoń (kłębikiem palca małego) ułożona na lewym kciuku. Kierunek ruchu: dopodeszwowo Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku p o cl e s z w o w y m. W przypadku „Cuboideum: dogrzbietowo" P leży na brzuchu. Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku grzbietowym. TA7

Ryć. 53. Mobilizacja. Artt. talonavicularis (-cuneonavicularis). Naviculare: dogrzbietowo.

Pozycja wyjściowa:

P leży na stole terapeutycznym na brzuchu. Talus spoczywa na podłożu. Naviculare (oraz pozostała część stopy) wystaje poza

Ryć. 52 b. Mobilizacja. Artt. cuneonavkuhris (- talonoviculans). CunLńformo 1: dopodeszwowo- d ogrzbietowo.

Stabilizacja:

Prawa dłoń chwyta Calcaneus i tym chwytem stabilizuje Talus na podłożu.

Ryć. 52a. Pozycja wyjściowa: \ P leży na stole t e r a p eu t yc z n ym na plecach.

T siedzi z boku P'zwrócony w kierunku bocznej strony jego stopy. Stabilizacja:

krawędź podłoża. T stoi zwrócony w kierunku podeszwowej strony stopy.

!

Le\va dłoń kciukie m (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym (od s t r o n y podeszujowej) chwyta od strony przyśrodkowej Na\'iculare pacjenta i stabilizuje przy ciele. ; VSrykonanie: ' • Prawa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym (od strony podeszwowej) chwyta ;od strony przyśrodkpwej Cuneifonne I pacjenta. Kierunek ruchu: diopodeszwowo oraz dogrzbietowo. Uwagi: i Zastosowanie: jako test. , ; Ryć. 52 b. obrazuje terapię „Cuneiforme 1: dopodeszwowo". Stopa ustawiona na klinie. Naviculare podparta. Cuneiforme I wy staje poza klin. ; Lewa dłoń stabilizuje proksymalnie od szpary stawowej. P r a \ v a dłoń palcem wskazującym oraz Metacarpale II (od strony grzbieto\vej) chwyta od s.trony przyśrodkoWej Cuneiforme I, a kciukiem obejmuje (od strony'bocznej) przodostppie P. Kierunek ruchu: dopodeszwowo.. Zastoso\vanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku podeszwowym. \V przypadku „Cuńeiforme I: dogrzbietowo" P leży na brzuchu (Ryć. 53.). Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku grzbietowym. \V p r z y p a d k u t e s t u i t e r a p i i po mi ęd z y N av i c u l a r e oraz Talus odpovviednio zmienia ł>ie stabilizacje oraz ch\vyt.

Wykonanie:

Lewa dłoń palcem wskazującym oraz drugą kością śródręcza (od strony podeszwowej) obejmuje od strony przyśrodkowej Naviculare pacjenta. Kierunek rucłiu: dogrzbietowo (w stosunku do stopy). Uwagi:

Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku grzbietowym. Podczas terapii pomiędzy Cuneiforme l, a Naviculare stabilizacja oraz chwyt bęcią odpowiednio zmienione.

Ryć. 54. Test+Mobilizacja. Artic. subtalaris. Calceneus: dystalnie (trakcja).

Ryć. 55 a. Mobilizacja. Ryć. 55 b.Mobilizacja. Artic. subtalaris. Calcaneus: dystalnie.

Pozycja wyjściowa: i P leży na stole t e r a p e u t y c z n y m na plecach. Kończyna dolna w stawie biodrowym, z rol ow a na jest na zewnątr/j.. Zgięta grzbietowe stopa wystaje poza krawędź s t o ł u . T stoi zwrócony w kierunku s t ron y podciszwowej stopy P. Stabilizacja: ' T naciska swym udem na przodostopie P w celu utrzymania zgięcia grzbietowego. Przy taki m ustawieniu'Talus stabilizowana jest p r z e z widełki kostne ( t i b i a + f i b u l a ) . Lew!a dłoń chwyta od strony brzusznej d ys t a l n a część p o d u d z i a pacjenta, przy czym Metacarpa-le II ułożona jest na kości skokowej stabilizując ją na stole. Wykonanie: j Prawa dłoń chwyta od strony przyśrodkpwej Calcaneus pacjenta. Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja). ,\ Uwagi: j Zastosowanie: jako test. \ Zastosowanie w t e r a p i i w przypadku ograniczonej inwersji oraz e wersji stop}' (patrz tak/.e Ryć. 55.). j

Ryć. 55a. Pozycja wyjściowa: P leży na stole terapeutycznym na brzuchu. Przodostopie leży na stole. T zwrócony w stronę kości piętowej stoi po prawej stronie P. Stabilizacja: Dla stabilizacji pod Talus podkładamy woreczek z piaskiem. Lewa dłoń (kciukiem od strony bocznej) chwyta od strony brzusznej dystalna część podudzia P i stabilizuje je w ten sposób. Wykonanie: Prawa dłoń (palce od strony podeszwowej) obejmuje Calcaneus. Przedramię T spoczywa na podudziu P. Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja). Uwagi: Ryć. 55 b. ilustruje ślizg kości piętowej w stosunku do Talus. Kierunek ruchu jest równoległy do podeszwy stopy. Zastosowanie (obu technik) w przypadku ograniczonej inwersji oraz ewersji stopy. 151

Sl&iMfelllrf illtótóSi

Ryć. 56 a. T:est. ; Ryć. 56 b. Mobilizaja. Artic. talocruralis. Talus: dystalni.e (trakcja). i

;

i

Ryć. 56a.

\

•'

Pozycja wyjściowa:

P leży na stoJe terapeutycznym na plecach.j Jego stopa wystaje poza krawędź stołu. , T stoi w wykroku na ug ię t yc h stawach kolanowych i zwrócony jest w kierunku strony podeszwowej stopy. ' Stabilizacja:

i

Lewa dł oń c h w y t a od s t ron y brzusznej d yb t a l n ą część podudzia P i stabilizuje je na stole. . ' ' •! Wykonanie: ; Pra\va dłoń chwyta od strony przyśrodkowej stopę P. Mały palec leży od strony gr zbieto w e j na kości skokowej. K c iu k leży po stronie podeszwowej stopy i sk i er ow any jest w kierunku palucha. Staw skokowy z n a j d u j e się w pozycji spoczynkowej (unikać zgię cia grzbietowego). ' .Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja). i Uwagi: l Zastosowanie: jako test. j Ryć. 5ob. obrazuje terapię „Talus: dystalnid (trakcja)". Podudz i e P u s t a b i l i z o w a n e na stole pasenj stabilizacyjnym. Lewa dłoń leż\' na pr a w ej dł oni (małe palce jeden na drugim). Przedramiona u s t a w i o n e w s t o s u n k u do siebie równolegle. : Kierunek ruchu: dystalnie. Zastosowanie w p r z yp a d k u ograniczonego,1 zginania grzbietowego oraz pooieszwowłjgo.

Ryć. 57. Test-t-Mobilizacja. Artic. talocruralis. Tibia:dogrzbietowodobrzusznie, Pozycja wyjściowa: P leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw kolanowy zgięty/ kość piętowa podparta na stole terapeutycznym, staw skokowy znajduje się w pozycji spoczynkowej. T stoi zwrócony w kierunku strony brzusznej podudzia P. Stabilizacja: Calcaneus, a pośrednio także talus są ustabilizowane na stole. Lewa dłoń tr/.yma przodostopie P i stabilizuje je z taka siła, aby nie zahamować ruchu w stawie skokowym podczas wykonyvyania tej : techniki. ; Wykonanie: Prawa dłoń (kciukiem od strony bocznej) chwyta od strony brzusznej dystalną część podudzia P, przy czym kłębik palca małego ułożony jest proksymalnie od stawu skokowego górnego. Kierunek ruchu: dogrzbietowo oraz dobrzusznie. Uwagi: Zastosowanie: jako test. W przypadku terapii „Tibia: dogrzbietowo" lewa dłoń stabilizuje przodostopie P. Podudzie będzie poruszane w kierunku grzbietowym, przy czym T pochyla się nieznacznie do przodu. Technika alternatywna przedstawiona została na Ryć. 59. Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania podeszwowe-go stopy. W przypadku „Tibia: dobrzusznie" ręka wykonująca ruch chwyta dystalną część podudzia P od strony grzbietowej. Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania grzbietowego stopy. Patrz także Ryć. 58.

Ryć. 58. Mobilizacja. Artic. talocruralis. Talus: dogrzbietowo P> (podudzie).

Pozycja wyjściowa: ' P leży na stole terapeutycznym na plecach. Palce stóp oparte o T. Stopa wystaje poza krawędź stołu. Staw skokowy górny znajduje się w pozycji spoczynkowej. .j T s t o i zwrócony w k i e r u n k u s t r o n y podeszwowoj stopy P. Stabilizacja: i Podudzie P stabilizowane jest na stole.! Pod dystalną część podudzia można podłożyć woreczek z piaskiem. Wykonanie: Lewa dłoń chwyta od strony bocznej Calcaneus pacjenta i wykonuje lekką trakcje, która pośrednio wywoła' trakcję w stopniu I w stawie skokowo-goleniowym. Prawa dłoń układając kciuk od strony grzbietowej na Talus, obejmuje od strony przyśrodkowej kości stepu. 1 Kierunek ruchu: dogrzbietowo (w stosunku do podudzia). T ugina przy tym swoje stawy kolanowe. Uwagi: '. Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania grzbietowego : stopy.

Ryć. 59. Mobilizacja. Artic. talocruralis. Talus: dobrzusznie (podudzie).

Pozycja wyjściowa: P leży na stole terapeutycznym na brzuchu. Stopa wystaje poza krawędź stołu. Staw skokowy górny znajduje się w pozycji spoczynkowej. T stoi zwrócony w kierunku strony podeszwowej stopy P. Stabilizacja: Podudzie P stabilizowane jest na stole. Wykonanie: Lewa dłoń układając palec wskazujący od strony grzbietowej na kości skokowej obejmuje od strony przyśrodkowej kości stepu P i wykonuje trakcję w stopniu I (dystalnie). Prawa dłoń palcem wskazującym (od strony strzałkowej) oraz kciukiem (od strony piszczelowej) ułożona jest na kości piętowej, zaraz przy kości skokowej. Kierunek ruchu: dobrzusznie (w stosunku do podudzia). T ugina przy tym swoje stawy kolanowe. Uwagi: Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania podeszwowego.

155

Stawy podudzia! Podudzie (kości goleni - crus) składa się z kości piszczelowej (tibia), kości strzałko wej (fibula) oraz znajdującej się pomiędzy nimi błony międzykostnej (membrana interossea cruris). :\ W obrębie podudzia znajdują się trzy połączenia kostne: 1. Syndesmosis tibiofibularis distalis (więzozrost piszczelowostrzałkowy dystalny) = niezmieniony siodełkowy, który jest mało elastyczny. Więzadła: ligg. tibiofibularia (anterius et posterius) oraz ligg. talofibularia (anterius et posterius). 2. „Długi" syndesmosis libiofibularis (membrana interossea cru ris) rozpościerający się na całej długości pomiędzy margines interosseae ossis tibia et fibula, który pozwala kości strzałkowej na małą ru chomość względem kości piszczelowej. i 3. Artic. tibiofibularis proximalis (staw ipiszczelowo-strzałkowy bliższy) to anatomiczna prosta oraz mechaniczna złożona, „toczącoślizgowa" Amphiarthrosa, która często pozostaje w kontakcie z zachyłkiem podkolanowym (recessus subpoph'teus), a przez niego ze stawem kolanowym.1 Gdy \ na staw piszczelowo-strzałkowy bliższy w połączeniu z wiezozrostem piszczelowo-strzałkowym dalszym spojrzymy j a k na jedna jednostkę funkcjonalną, to wg McConailla rnożr.,1 go UWJ ZAĆ z?. s:.r.v siodełkowy niezmieniony. Facies articularis capitisj fibulae jest wklęsła, a facies articularis os sis tibiae jest wypukłą1. : Więzadła: ligg. capitis fibulae (anterius et posterius) Brak czynnych, izolowanych ruchów kości strzałkowej. W czasie ruchów w stawie skokowym kość strzałkowa również się porusza: a) podczas supina cj i stopy c a p u t fi bu l a e ślizga się w kierunku dystalnym oraz; trochę dogrzbietowo (ruch ten oznaczony został przez kilku, autorów jako rotacja zewnętrzna); b) podczas pronacji stopy caput fibulae ślizga się w kierunku proksvmalnvm ora;? trochę dobrzusznie (rotacja wewnętrzna); c) podczas z gina nia grzbietowego w stawie skokowym górnym Fibula ślizga siej trochę w kierunku prdksymalnym; d) podczas zginania podeszwov, T ego w sLlwie skoko\vym górnym ri bu - a siiz^a -:ę trc-che \\~ kierunku drstalnym. Pozycja spoczynkQ\va: ^-koio 10 zgiccia p!odesz\\'owego \\r sta\vie skokowym górnym. ; : i P o z yc j a z ar ygl o w an a: maksymalne zgięcie grzbietowe w stawie ! skoko\v\ r m i:!Órn\ m. :

Szczegółowy schemat badania (skrócony): stawy podudzia STAN OGÓLNi 11.4. Ślizg a. więzozrost dystalny: dobrzusznie - dogrzbietowo (Ryć. 60.) (razem z malleolus lateralis) b. staw bliższy: dobrzusznie - dogrzbietowo (Ryć. 61 a.) . . . * . ' • (razem z caput fibulae)

PRÓBA LECZENIA: Ryć. 60. lub 61 b.

Ryć. 60. Test+Mobilizacja. S. tibiofibularis (distalis). Malleolus fibulae: dobrzusznie (-dogrzbietowo).

Pozycja wyjściowa: ; P leży na stole terapeutycznym na brzuchu.1 Jego stopa wystaje po za krawędź stołu. :• T stoi od strony przyśrodkowej zwrócony W kierunku stopy P. Stabilizacja: Lewa dłoń obejmuje kość piszczelową P i stabilizuje ją na stole. Wykonanie: Prawa dłoń nadgarstkiem (od strony grzbietowej) oraz palcami (od strony brzusznej) obejmuje ocl strony bocznej dystalną część kości strzałkowej P (która! wystaje poza podłoże).; Kierunek ruchu: dobrzusznie. Uwagi: i W przypadku „Malleolus',fibulae: dogrzbiejowo" pacjenta odwra camy- Zastosowanie w przypadku zmniejszonej elastyczności tego : połączenia. ; Zastosowanie jako test: chwyt kciukiem i palcem wskazującym.

Ryć. 61 a. Test, Ryć. 61 b. Mobilizacja. Artic. tibiofibularis. Caput fibulae: dobrzusznie - dogrzbietowo.

Ryć. 61a. Pozycja wyjściowa: P leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw kolanowy oraz staw biodrowy w zgięciu. T siedzi z boku P zwrócony w stronę jego podudzia. Stabilizacja: Prawa dłoń kciukiem (od strony brzusznej) oraz palcami II—V (od strony grzbietowej) obejmuje od strony przyśrodkowej proksy-malną część kości piszczelowej P i stabilizuje ją w tej pozycji. Wykonanie: Lewa dłoń kciukiem (od strony brzusznej) oraz palcem wskazującym (od strony grzbietowej) obejmuje od strony bocznej Caput fibulae pacjenta. Kierunek ruchu: dobrzusznie i trochę dobocznie - dogrzbietowo i trochę przyśrodkowo. Uwagi: Zastosowanie: jako test. Ryć. 61b. ilustruje terapię „Caput fibulae: dobrzusznie". P stoi w klęku podpartym na stole terapeutycznym, albo kładzie zgięty, prawy staw kolanowy na krześle. Stopa wystaje poza krawędź stołu. Kość piszczelowa P jest stabilizowana na stole lub na krześle. Lewa dłoń kłębikiem palca małego (od strony grzbietowej) ułożona jest od strony przyśrodkowej na Caput fibulae pacjenta. (Unikać ucisku na nerw strzałkowy). Kierunek ruchu: dobrzusznie i trochę dobocznie. Zastosowanie w przypadku grzbietowe ustawionej Caput fibulae (rozpoznanie ustawienia) oraz/lub w przypadku ograniczonej ruchomości kości strzałkowej. W przypadku „Caput fibulae: dogrzbietowo" P leży na plecach.

:

$taw kolanowy

Staw kolanowy (articJ genus) jest stawem anatomicznym złożonym oraz mechanicznym prostym = zmienionym jajowatym. Jeśli weźmiemy również pod uwagę artic. tibiofibularis, to będziemy mieć do czynienia ze stawem mechanicznym złożonym. Oprócz ruchów zginania i prostowania przy 'zgiętym stawie kolanowym (najczęściej 901) zachodzą również ruchy rotacyjne. Przy lekko zgiętym stawie możliwe są bierne ruchy odwodzenia i przywodzenia (ruchy boczne) odbywające się wokół osi grzbietowo-brzusznej. W wyprostowanym stawie kolanowym, przy napiętych więzadłach pobocznych, ktqre gwarantują stabilność stawu, ruchy boczne oraz rotacyjne są bardzo ograniczone. Na dystalnym. ko;ńcu kjości udowej (femur) znajdują się wypukłe powierzchnie stawowe (condylus medialis jet condylus lateralis) dla połączenia z obiema, łąkolkami (meniscus medialis et meniscus late ralis). Na proksymalnym końcu kości piszczelowej znajdują się wklęsłe powierzchnie stawowe (facies articularis superior condyli la teralis et medialis rozdzielone poprzez emin,entia intercondylaris) do połączenia stawowego z obiema łąkotkami1. Oprócz tego na dystal nym końcu kości udowej z na j duj e się powierzchnia stawowa dla po łączenia z rzepką (patclla): j Więzadła: ligg. cruci ata' anterius et posterius (w stawie) lig. collaterale tibiałe (zrośnięte z łąkotką przyśrodkową oraz torebką stawową) lig. collaterale fibulare (przymocowane do bocznej stro ny głowy kości strzałkowej; nie jest ono zrośnięte z łą kotkami, aniiZ torebką stawową) lig. patellae oraz j lig. transversum genus. i Łąkotki są dodatkowo umocowane do kości piszczelowej poprzez „więzadła" (pasma wzmacniające torebkę stawową). W języku angielskim oznacza się je jako „coronary ligaments". ;,Więzadlo" przyśrodkowe biegnie oci łąkotki przyśrodkowej do bliższej, przyśrodkowej części kości piszczelowej oraz do więzadła pobocznego piszczelowego. „Więzadło" boczne biegnie od ł ą k o t k i bocznej do proksymalnej, bocznej części kości piszczelowej. Jest ono luźniejsze od poprzedniego. Ruchy zginania i prostowania powodujące toczenie z poślizgiem odbywają się w stawie łąkotkowo-udowym. Poruszająca się w kształ cie spirali oś poprzeczna biegnie poprzez kłykcie kości udowej. Łą kotki będą przy ty ch ruchach równocześnie'nieznacznie przesuwane na kości piszczelowej w kierunku grzbietow ym l u b w kierunku b r z u sznym, l Ruchy rotac yjne j ak o ruch y ślizgowe odbywają się w stawie ląkotkowo-piszczelowym. Oś podłużna biegnie poprzez kłykieć przyśrodkowy kości udowej. Ruch ten występuje najczęściej przy zgię-

tym stawie kolanowym, ale występuje też na krótko przed końcem prostowania stawu jako rotacja końcowa. Rzepka (patella) ślizga się w kierunku proksymalnym w następstwie skurczu rn. ąuadiiceps femoris podczas prostowania stawu kolanowego. Pozycja zerowa: Osie podłużne biegnące przez Femur i Tibia spotykają się w płaszczyźnie czołowej i tworzą otwarty w stronę boczną kąt około 170°. Pozycja spoczynkowa: Około 25° zgięcia. Pozycja zaryglowana: maksymalny wyprost i rotacja zewnętrzna (podudzia). • . •. -, • • •, Wzorzec torebkowy: zgięcie - wyprost. Stosunek tych ograniczeń jest taki, że przy 90° ograniczeniu zginania występuje 5° ograniczenie prostowania. Ruchy rotacyjne są upośledzone tylko wtedy, gdy mamy do czynienia z dużym ograniczeniem zginania i prostowania.

Szczegółowy schemat badania: staw kolanowy WYWIAD*

Ryć. 62. Test. Artic. genus. Genus: przyśrodkowo dobocznie.

:

STAN OGÓLNY: ! s ] I. Oglądanie* II. Badanie funkcji stawu. 1. Ruchy czynne: ' } zginanie 130° ' rotacja zewnętrzna 45b rotacja wewnętrzna 15°

Pozycja wyjściowa: P leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw kolanowy jest lekko zgięty. Staw kolanowy oraz podudzie wystają

przy zgięciu 90° 2. Ruchy bierne: jakj w II.1. oraz test na stabilność stawu. 3. Trakcja (Ryć. 64.) - kompresja : 4. Ślizg j ' ; dogrzbietowo - dobrzusznie (Ryć. 66.) przyśrodkowo'(Ryć. 69a.) - dobocznie^ (Ryć. 70a.) Patella: dystalńie (Ryć. 71.) i 5. Testy oporowe: ; Inne funkcje: ' l Zginanie: | '• m. biceps femoris , rotacja zewnętrzna m. semitendinOsus \ rotacja wewnętrzna m. semimembijanosijs rotacja wewnętrzna m. gastrocnemius i zginanie podeszwowe (stopy) rotacja wewnętrzna ni. popliteus Prostowanie: i m. rectus femoris st. biodrowy: zginanie mm. vasti : Rotacja zewnętrzna: ' m. tensor fasciae lat<jie prostowanie m. biceps femoris j zginanie : Rotacja wewnętrzna i ; m. sartorius ' ' zginanie, staw biodrowy: rotacja zewnętrzna m. gracilis zginanie, staw biodrowy: rotacja wewnętrzna m. semitendinosus staw biodrowy: przywodzenie/ prostowanie m. semimembranosus staw biodrowy: przywodzenie, prostowanie m. popliteus . zginanie III. Palpacja* IV. oraz V. OCENA PODSUMOWUJĄCA PRÓBA LECZENIA: Rvc. 64.

poza krawędź stołu. T stoi zwrócony w kierunku brzusznej strony podudzia P trzymaj ą c jego stopę pomiędzy swoimi nogami (lub pomiędzy klatką piersiową, a ramieniem). Stabilizacja: Udo P podczas tego testu też lekko się porusza. Wykonanie: Prawa dłoń chwyta kolano od strony przyśrodkowej, lewa dłoń od strony bocznej.

Kierunek ruchu: dopiszczelowo (przyśrodkowo) - dostrzalkowo (dobocznie). Uwagi: Zastosowanie: jako test.

f Ryć. 64. Tust. ' Artic. genus. Tibia: dystalnie (trakcja).

Ryć. 63 a. Test.

,

, Ryć. 63 b. Test.

• Articj. genus. Test łąkotktnvy.

•i

i

' Ryć. 63a.

|

'

Pozycja wyjściowa: : j P leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw biodrowy zgięty do 90", staw kolanowy w pozycji spoczynkowej. T stoi z boku stopy P i zwrócony jest w kierunku strony brzusznej jego podudzia. i 'l ' Stabilizacja: i ; j Lewa dłoń kciukiem od stron y bocznej, k palcem wskazującym od strony przyśrodkowcj ułożona jest na szparze stawu kolanowego P od strony brzusznej i stabilizuje go w tej pozycji.; Wykonanie: i i Prawa dłoń obejmuje kostkę boczną i przyśródkową od strony brzusznej, wykonuje rotację podudzia ćlo wewnątrz oraz zgina maksymalnie staw kolanowy/ przy czym pięta zostaje przemieszczona około 15 - 20 cm w kierunku bocznym ocl miednicy. Następnie należy maksymalnie wyprostować staw kolanowy przy jednoczesnym zachowaniu rotacji wewnętrznej. Ryć. 63 b. pokazuje ten sam chwyt prawej dłoni ale podudzie będzie zrolowane w pozycji1 spoczynkowej mrzewnątrz, staw kolanowy będzie maksymalnie zgięty, pięta zaś zostanie przemieszczona w kierunku przeciwległego bijodra. Następnie /przy zachowaniu rotacji z e w n ę t r z n e j s t a w kolano\l 'y nal eż y maksymalnie wyprostować. Uwagi: ' i ;• Ból or az w y c z u w a l n y .opór podczas tego test u są przeciwwskazaniem do s t os ow a ni a m obi l iz a cj i s t a w u. W lym przypadku pacjent po-

winien zostać poddany badaniom specjalistycznym.

Pozycja wyjściowa: ; P leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw kolanowy w pozycji spoczynkowej. T stoi 2 boku P i zwrócony jest w kierunku bocznej strony jego podudzia. , Stabilizacja: \ Lewa dłoń chwyta od strony przyśrodkowej dystałną część uda P i stabilizuje je przy ciele, Wykonanie: Palec wskazujący lewej dłoni ułożony jest na szparze stawowej i wykonuje badanie palpacyjne. Prawa dłoń od strony przyśrodkowej obejmuje dystałną część podudzia P. Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja). Uwagi: Zastosowanie: jako test.

Ryć. 65 c. Mobilizacja. Artic. genus. Tibia: dystalnie (trakcja.). \

Ryć. b5 a. Mobilizacja. Ryć. 65 b. Mobilizacja. Artic. genus. Tibia: dystalnie ('trakcja). Ryć. 65a. Pozycja wyjściowa:

;j •| i

P leży na stole terapeut yc znym na brzuchu. Staw kolanowy w po zycji spoczynkowej. ;: T stoi zwrócony w kie runku strony brzusznej podudzia P. Stabilizacja:

Dystalny koniec kości udowej ustabilizowany jest pasem stabilizacyjnym na stole terapeutycznym.. Wykonanie: i Obie dłonie obejmują (jedna od strony przyśrodkowej, druga od strony bocznej) podudzie P w okolicy obu kostek i stabilizują stopę przy ciele T. ! Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja), poprzez wychylenie T do tyłu. Uwagi: ' Ryć. 65 b. obrazuje terapię „Tibia: dystalnie (trakcja)". T korzysta przy wykonaniu tej techniki zlmankietu na stopę , który zamocowany jest na podud ziu P zaraz nad kostkami. Pas trakcyjny przełożony przez' b a r k j i tułów T łączy go z mankietem na podudziu P. Obie dłonie'Stabilizują stopę przy ciele T. Kierunek ruchu: dystalnie. ;•

Pozycja wyjściowa: P siedzi na końcu stołu terapeutycznego. Podudzie zwisa poza krawędzią stołu. Na podudziu P tuż ponad kostkami zamocowany jest mankiet z przytwierdzoną do niego szarfą, która przeznaczona jest dla stopy T. T stoi zwrócony w kierunku strony brzusznej podudzia P. Stabilizacją: Kość udowa P jest stabilizowana na stole. Wykonanie: Obie dłonie z kciukami ułożonymi od strony brzusznej na szparze stawowej (do badania palpacyjnego) obejmują.proksymalną część kości piszczelowej P. T wkłada swoją stopę w zwieszoną szarfę. Kierunek ruchu: dystalnie (w kierunku podłogi).

Ryć. 66. Test+Mobilizacja. Artic. genus. Tibia:dogrzbietowodobrzusznie.

Pozycja wyjściowa: P leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw biodrowy jest zgięty, staw kolanowy w zgięciu około 90". Stopa stoi na stole. T siedzi po prawej str onie stołu (częściowo na szczycie stopy P) i zwrócony j es t w k i e r u n k u s t r on y brzusznej podudzia. Stabilizacja: ' W ułożeniu na plecach (przy ustabilizowanej miednicy) kość udowa P jest ustab ilizowana. ! Wykonanie: Obie dłonie układając kciuki na szparze stawowej od strony brzusznej (palpacja) obejmują proksymalną część podudzia P (jedna dłoń od strony przyśrodkoWej, druga od strony bqcznej). Kierunek ruchu: dogrzBietowo i dobrzusżnie poprzez wychylenie T do przodu lub do tylu (ramiona wyprostowane). Uwagi: j Zastosowanie: : ' < a) j ako test przy ruchu ślizgowym kości piszczelowej w kierunku dogrzbietowym i dobrzusznym. b) j a k o test dla więzadpł krzyżowych, pijzy czym podudzie musi być ustawione j,v rotacji wewnętrznej. Jeśli tibia będzie poruszana w kierunku grzbietowym, to test dotyczy więzadła krzyżowego tylnego, jeśli będzie poruszana w kierunku brzusznym, to test dotyczy,więzadla krzyżowego przedniego. c) jako mobilizacja w przypadku ograniczonego zginania, przy czym Tibia porusza się w kierunku grzbietowym, a staw kolanowy i s t a w skokowy z n a j d u j ą się w po z yc j i spoczynkowej.

Ryć. 67. Mobilizacja. Artic. genus. Tibia. dobrzusżnie.

Pozycja wyjściowa: P leży na stole terapeutycznym na brzuchu. Jego podudzie oraz rzepka wystają poza krawędź stołu. T stoi zwrócony w kierunku strony przyśrodkowej podudzia P. Stabilizacja: Dystalna część uda stabilizowana jest na stole. Wykonanie: Prawa dłoń obejmuje od strony grzbietowej dystalną część podudzia P i przytrzymuje ją przy ciele. Lewa dłoń od strony grzbietowej obejmuje dystalnie od szpary stawowej boczną, proksymalną część podudzia P. Kierunek ruchu: dobrzusżnie. T ugina przy tym swoje stawy kolanowe. Uwagi: Podczas tetupii przyśrodkowej części stawu T stoi zwrócony w kierunku bocznej strony podudzia obejmując proksymalną, przyśrodkową jego część. Zastosowanie -v przypadku ograniczonego prostowania, przy czym przyśrodkowa i boczna część stawu muszą być leczone oddzielnie.

Ryć. 68. Mobilizacja. Artic. genus. ' Tibia: dogrzbietowo. Pozycja wyjściowa: i j P siedzi (lub leży) na stole terapeutycznym; Jego podudzie wystaje poza krawędź stołu. 'j T stoi zwrócony w kierunku przyśroclkowej strony podudzia P. Stabilizacja: , i Cześć dystalna uda ustabilizowana jest na iltole. Wykonanie: i Lewa dłoń obejmuje od strony brzusznej dystalna część podudzia P i stabilizuje je przy ciele. Prawa dłoń obejmuje od strony brzusznej oraz dystalnie od szpary stawowej proksymainą, boczną część pod udzia P. i Kierunek ruchu : dogrzbi eto wo. T u g i n a przy tym swoje stawy ko lanowe. ' Uwagi: i Podczas terapii przyśrodkowej części sta\vu T stoi zwrócony w kierunku bocznej strony podudzia P obejmując jego proksymalną, przyśroclkową część. Zastosowanie w p r z y p a d k u ograniczonego zginania, przy czym przyśrodkowa i boczna cześć stawu muszą być! leczone oddzielnie.

'.. . - Ryć. 69 a. Test. Ryć. 69 b. Mobilizacja. i Artic. genus. Tibia: przyśrodkowp. ., ; Ryć. 69a. : Pozycja wyjściowa: P leży na stole terapeutycznym na plecach. Jego podudzie' wystaje poza krawędź stołu. T stoi zwrócony w kierunku brzusznej strony podudzia P utrzymując jego stopę pomiędzy swoimi nogami (lub pomiędzy klatką piersiową, a ramieniem). Stabilizacja: Udo pacjenta ustabilizowane jest na stole. Można zastosować pas stabilizacyjny.

Prawa dłoń (kciukiem od strony brzusznej) obejmuje od strony przyśrodkowej dystalna część uda P i stabilizuje je na stole. Wykonanie: Lewa dłoń (kciukiem od strony brzusznej) obejmuje od strony bocznej proksymalną część podudzia P. Kciuk i palec wskazujący leżą dystalnie/ bezpośrednio za szparą stawową. Kierunek ruchu: przyśrodkowo (- dopiszczelowo). Uwagi: Zastosowanie: jako test. Ryć. 69 b. ilustruje terapię „Tibia: przyśrodkowo". P leży na stole terapeutycznym na boku. Podudzie wystaje poza krawędź stołu. Prawa dłoń chwyta od strony bocznej dystalna część podudzia P i podtrzymuje je przy ciele. Lewa dłoń- c l i wy ta oci strony bocznej dystalnie, bezpośrednio za szparą stawową proksymalną część podudzia P. Kierunek ruchu: przyśrodkowo (= dopiszczelowo). T ugina pr z y t ym swoje stawy kolanowe. Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania i prostowania.

Ryć. 71. Test+Mobilizacja. Patella: dystalnie.

Ryć. 70 a. Test. i Ryć. 70 b. Mobilizacja. Artic. gi-Tius. Tib ia: dobocznie. j

i

: Ryć. 70a. : i 1 Pozycja wyjściowa; i i. ' P leży na stole terapeutycznym na plecach1, Jego podudzie wystaje poza krawędź stołu, ; j .; T stoi zwrócony w kie:runkd brzusznej strony podudzia P trzymając pomiędzy swoimi nogami jego stopę (lub pomiędzy klatką piersiową, a ramieniem). Stabilizacja: j Udo P jest ustabilizowanie na stole. Można, zastosować pas stabilizacyjny. Lewa dłoń kciukiem od strony brzusznej obejmuje od strony bocznej dystalną część uda P i stabilizuje je na stole. Wykonanie: Prawa dł oń (kciukiem od strony brzusznjej) obejmuje od strony przyśrodkowcj proksymalną część podudzia l?. Kciuk i palec wskazu jący leżą dystalnie od szpary stawowej. •; Kierunek ruchu: dobocznie (= dostrzalkowjp). Uwagi: j Zastosowanie jako test. ; Ryć. 70 b. obrazuje terapię „Tibia: dobocznie". P leż y na stole te ra pe ut yc z n ym na boku.>Jego podudzie wystaje poza krawędź stołu. \ Lewa dłoń obejmuje od stron y przyśrodko.wej dystalna część pod udzia P i prz yt rz ymuje je prz y ciele. ' Prawa dłoń od stron y przyśrodkowej obejmuje proksymalną część podudzia P dystalnie od szpary stawowej. ; Kierunek ruchu: dobocznie (= dostrzalko.woj. T ugina przy tym swoje stawy kolanowe. Zastosowanie w przyp ad ku ograniczonego zginania i prostowania.

172

Pozycja wyjściowa: P leży na stole terapeutycznym na plecach. Aby dobrze podeprzeć staw kolanowy będziemy używać worka z piaskiem/ którego wielkość zależy od ewentualnego

ograniczenia wyprostu w stawie. T stoi po lewej stronie P zwrócony w stronę jego stopy. Stabilizacja: Kość udowa P stabilizowana jest na stole. Wykonanie: Nadgarstek prawej ręki należy ułożyć na podstawie (części proksymalnej) rzepki P. Przedramię T spoczywa na udzie P. : Lewa dłoń wspiera prawą dłoń. Kierunek ruchu: dystalnie (nie wywierać nacisku na rzepkę w kierunku grzbietowym). Uwagi: Rzepką można także poruszać w kierunkach bocznych. Zastosowanie (wszystkich technik) w przypadku ograniczonego ruchu ślizgowego w kierunku dystalnym (co może być przyczyną ograniczonego zginania w stawie kolanowym). Zastosowanie jako test: chwyt opuszkami palców.

Staw biodrowy *

Staw biodrowy (artic. cwej (lig. capitis femoris) do głowy kości udowej przechodzą nerwy oraz .naczynia krwionośne. W dole panewki (fossa acetabuli) leży ciaj:o tłuszczowe (pulvinarum acetabuli lub corpus adiposum fossae aqetabuli), które w zależ ności od wywieranego u cisk u pod więzadłemjpoprzecznym może zo stać ściśnięte lub zassane. j Więzadła: lig. iliofemorale (od strony brzusznej) lig. pubofemorale (od strony ogonowej) lig. ischiofemorale (od strony grzbietowo - czaszkowej) oraz żona orbicularis ! P o z yc j a zerowa: Udo ustawione w płaszczyźnie czołowej. Linia łącząca spina iliaca anterior superior z rzepką z jednej strony oraz linia łącząca oba spina iliaca anterior superior z drugiej strony ustawione są względem siebie pod kątem prostymi. P o z yc j a spoczynkowa: Udo zgięte do okpło 30", odwiedzone też około 30° i trochę w rotacji zewnętrznej. j P o z yc j a zaryglowana: maksymalny \vyprpst z pozycji zerowej + rotacja wewnętrzna + odwodzenie. : Wzorzec torebkowy: rotacja wewnętrzna - wyprost - odwodzenie rotacja zewnętrzna.

Szczegółowy schemat badania: staw biodrowy WYWIAD * STAN OGÓLNY I, Oglądanie* II. Badanie funkcji stawu : 1. Ruchy czynne zginanie J 20" prostowanie z pozycji zerowej 15°# # 40" przy kończynie odwiedzonej

wokół osi poprzecznej

odwodzenie 45° l wokół osi J grzbietowoprzywodzenie 20' brzusznej rotacja zewnętrzna 45" l wokół osi rotacja wewnętrzna 40° J podłużnej 2. Ruchy bierne jak w II.1. 3. Trakcja (Ryć. 72a.) - kompresja 4. Ślizg dobocznie (Ryć. 74.) dobrzusznie (Ryć. 75.) 5. Testy oporowe patrz strona następna III. Palpacja* IV. Testy neurologiczne*

V. Badania dodatkowe*

OCENA PODSUMOWUJĄCA PRÓBA LECZENIA: ryć. 72b.

* Patrz „Ogólny schemat badania", s. 48.

Do szczegółowego schematu badania

II.5. Testy oporowe: Zginanie: m. iliopsoas m. rectus femoris Prostowanie: m. gluteus maximus m. biceps femoris m. semimembranosus

m. ad duć tor ma gnu s Przywodzenie: m. adductor magnus m. adductor longus, brevis m. pectineus m. gracilis Odwodzenie: mm. gl ut eus med. et min. m. tensor fasciae latae Rotacja zewnętrzna: m. iliopsoas mm. gluteus max. et min. mm. obturatorii, gemelli m. quadratus femoris m. piriformis Rotacja wewnętrzna: mm. gluteus min (et med.) m. adductor maenus

Ryć. 72 a. Test. Artic. coxae. Femur: dystalnie (trakcja).

Inna funkcja: rotacja1 zewnętrzna st. kolanowy: prostowanie st. kolanowy: zginanie st. kolanowy: rotacja wewnętrzna przywodzenie i rotacja1 wewnętrzna zginanjie, rotacja zewnętrzna zginanie, rotacja zewnętrzna zginarue, rotacja wewnętrzna

Pozycja wyjściowa:

zwrócony jest w stronę głowy P.

P leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw biodrowy znajduje się w pozycji spoczynkowej. T stoi z boku stołu w wykroku i

Stabilizacja:

Miednica stabilizowana jest na stole. zginanie, rotacja wewnętrzna st. kolanowy: prostowanie zginanie prostowanie prostowanie zginanie prostowanie,, odwodzenie. odwodzenie przywodzenie

Wykonanie:

Obie dłonie chwytają od strony przyśrodkowej i bocznej udo P. Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja). • •i Uwagi:

Płaszczyznę leczniczą stawu biodrowego można sobie wyobrazić na obciążanej części stawu. ;

Ryć 72 b. Mobilizacja. Artic. coxae. Ferrnur: dystalnie (trakcja). Pozycja wyjściowa: i P leży na stole terapeutycznym na plecach|. T siedzi na krawędzi stołu bokie m do podudzia P i zwrócony jest w stronę jego głowy. (T może również stać obok stołu na ugiętych kolanach). Noga pacjenta położona jest na prawiym barku T. Stabilizacja: i Pas z pa ł ą ki e m przebiegający przez pachwinę oraz ponad barkiem P zamocowany jest na końcu stołu od strony! głowy P. Cała miednica ustabilizowana jest do stołu drugim pasem stabilizacyjnym. Wykonanie: •• Obie dłonie spelcionyrni palcami obejmują od strony brzusznej, możliwie najbardziej proksymalnie kość udową P. Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja obciążanych powierzchni stawowych) poprzez wychylenie T do tyłu. ; Uwagi: l Technikę tę stosuje się w pierwszej kolejności w przypadku uszkodzenia stawu kolanowego.

Ryć, 73,a. Mobilizacja. Ryć. 73 b. Mobilizacja. Artic. coxae. Caput femoris: dystalnie (trakcja). Ryć. 73a. oraz b. "P"

Pozycja wyjściowa: P leży na stole terapeutycznym na plecach. T stoi w wykroku na końcu bocznej części stołu zwrócony w kierunku głowy P. Stabilizacja: Pas z pałąkiem przechodzący przez pachwinę oraz nad barkiem P zamocowany jest na głowowym końcu stołu. Cała miednica przytwierdzona jest do stołu drugim pasem stabilizacyjnym. Dystalną część podudzia P połączona jest z ciałem T specjalnym pasem z podkładką. Długość tego pasa powinna być tak dopasowana aby przy jego napięciu (poprzez wychylenie T do tyłu) można było wyprostowanymi ramionami objąć dystalną część podudzia P. Wykonanie: Obie dłonie kciukami od strony brzusznej obejmują dystalną część podudzia P. Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja obciążanych powierzchni stawowych). Trakcja następuje w kierunku osi podłużnej kości udowej w wyniku wychylenia T cło tyłu.

Ryć. .74. Mobilizacja. Artic. coxae. Femur: dobocznie. Pozycja wyjściowa: P leż y na stole t e r a p e u t yc z n ym na plecach! T stoi po prawej str onie P i zwrócony jest w kierunku jego miednicy. Stabilizacja: <

Miednice P opasuje pas stabilizacyjny, który zamocowany po

jest lewej stronie stołu. ' Wykonanie: i Prawa dłoń obejmuje d ys t a ln ą część uda Pi Lewa d ło ń wspierana pasem t ra k c yj n y m obejmuje od strony przyśroclkowej proksymalną cześć uda P. • i K i e r u n e k ruchu : d o b o c z n i e ( j a k s t r z a ł k a ) ~ ślizg cloboczny obcią żanej części s t a w u poprzez wychylenie T do tyłu. Kierunek dystrakcji w staw ie b io drow ym: dobocznie - doogonowo (równolegle do prze biegu szyjki kości udowej). '

Ryć. 75. Mobilizacja. Artic. coxae. Caput femoris: dobrzusznie. Pozycja wyjściowa: P leży na stole terapeutycznym na brzuchu. Noga w ys t a j e poza krawędź stołu. T stoi zwrócony w kierunku przyśrodkowej stron y u d a P. Stabilizacja: Miednica (razem z acetabulum) ustabilizowana jest na stole. Wykonanie: Prawa dłoń obejmuje od strony bocznej podudzie P i przytrzymuje je przy ciele. Pas przechodzący wokół uda P oraz barku T podpiera nogę P.

Lewa dłoń tuż przy caput (collum) femoris obejmuje od strony grzbietowej udo P. Kierunek ruchu: dobrzusznie. T ugina przy tym swoje stawy kolanowe. Uwagi: Zastosowanie w przypadku ograniczonego prostowania.

Staw skhmiowo-żuchwowy Staw skroniowo-żuchwbwy (artic. temporomandibularis) to ana tomiczny złożony, mechaniczny prosty, zmodyfikowany staw ślizgowo-zawiasowy = niezmieniony jajowaty (jeśli uwzględnimy krążek stawowy). •,\ Dwuwklęsły krążek stawowy (discus articularis) dzieli staw na dwie komory: górną i| dolną (cavitas superior et inferior). Głowa żu chwy (caput mandibulare) jstanowi pokryty chrząstką włóknistą wy pukły człon stawu. Wklęsły, człon stawu to panewka stawowa (fossą mandibularis). ;;| Przy ruchach żuchwy guzek stawowy (tutjerculum articulare ossis temporalis) w stosunku do^Caput mandibulae.oraz do Discus articularis zachowuje się również'jak człon stawu. Torebka stawowa górne)' komory stawu utworzonego przez fossa mandibularis oraz krążek spawowy jest cienką i luźna (szczególnie od strony brzusznej). Torebkaj stawowa dolnej komory stawu utworzo nego przez caput mandibuljae oraz discus articularis jest tak napięta, że podczas ruchów brzuszno-grzbietowych! discus pociągany jest przez caput mandibulae. , .; Ryć. 7óa. ilustruje położenie żuchwy przyjszczękach zamkniętych (linia ciągła) oraz przy szczękach rozwartych (linia przerywana). Przy otwieraniu szczęk capitae mandibulfje obu stawów żuchwowych wykonują w stosunku do krążków stawowych ślizg w kierunku brzusznym oraz toczenie w kierunku grzbietowym (dolna komora). W komorach górnych w tym samym czasie krążki stawowe wykonują ślizg w kierunku brzusznym aż pod tubercula articularia. Przy zamykaniu szczęk te same ruchy następują w kierunku przeciw nym, j Przy wysuwaniu żuchwy do przodu (protrakcja) krążki stawowe wykonują ślizg w kierunku brzusznym (w komorach górnych). Przy cofaniu żuchwy (retrakcja) ruchy te odbywają się w kierunku przeciwnym. • Przy przesuwaniu żuchwy w bok zachodzą następujące ruchy: a) w jednym stawie następuje ślizg w kierUnku przednim, jak przy opisie protrakcji oraz b) w d r u gi m st a wi e n a s t ę p u j e rotacja wokql osi czaszkowo-ogonowej (w komorze dolnej) - ( p a t r z Ryć. 76b.). ! Przykład: wysunięcie żuchwy w prawo = rptacja w prawym sta wie oraz ślizg w kierunku przednim w lewym stawie. Pozycja zerowa: szczęki są zaciśnięte. j Poz ycja zaryglowana: szczęki są zaciśnięte. Poz ycja spoczynkowa: szczęki są lekko otwarte.

Ryć. 76 a.

Ryć. 76 b.

Szczegółowy schemat badania (skrócony): staw skroniowo-żuchwowy STAN OGÓLNY II.1. Ruchy czynne Mandibula doczaszkowo (zaciśnięcie żuchwy) m. temporalis m. masseter m. pterygoideus medialis Protrakcja m. pterygoideus lateralis (przyczepy na głowie i na krążku)

Mandibula doogonowo (otwieranie szczęk około 25") m. digastricus m. mylohyoideus m. geniohyoideus platysma os hyoideum jest w tym czasie stabilizowana przez mięśnie podgnykowe Retrakcja m. temporalis (część tylna oraz dolna), a także mięśnie nadgnykowe

Przy wszystkich wyżej wymienionych czterech ruchach odpowiednie mięśnie współpracują synchronicznie z obu stron. Ruchy boczne w prawo: prawy m. temporalis oraz lewy m. pterygoideus lateralis w lewo: lewy m. temporalis oraz prawy m. pterygoideus lateralis 3. Trakcja (Ryć. 78a.) - kompresja 4. Ślizg dobrzusznie (Ryć. 77.) przyśrodkowo - dobocznie (Ryć. 79a. lub b.) PRÓBA LECZENIA: Ryć. 78a. 183

Ryć. 77. Test-t-Mobilizacja. Artic. temporomandibulars. Capui mandibulae: dobrzusznie.

Pozycja wyjściowa: P siedzi na krześle z \vysokim oparciem podpierającym plecy i barki. j T stoi po lewej stronie P zwrócony w stronę jego głowy. Stabilizacja: Prawa dłoń obejmuje głowę P u k ł a d a j ą c mały palec bezpośrednio za st awe m skroniowo-zuchwowym od strony czaszkowej i stabilizuje ją przy ciele. .i : Wykonanie: Lewa dłoń chwyta od strony zewnętrznej prawą gałąź żuchwy P. Kierunek ruchu: dobrzusz.nie. Uwagi: . , Zastosowanie: jako test oraz terapia tak długo póki P nie może otworzyć szczęk. .; Jeśli T uda się w p r o w a d z i ć k c i u k clo jamy ustnej P to można prze-, prowadzić mobilizację specj al ną s t o s u j ą c techniki podane na rycinach 7Sa., 7Sb. oraz 79b. ! !i

Ryć. 78 a, Test+Mobilizacja. Ryć. 78 b. Mobilizacja. Artic. temporomandibularis. Caput mandibulae: doogonowo (tra kcj a).

Ryć. 78a. Pozycja wyjściowa: P siedzi na krześle z wysokim oparciem podpierającym plecy i barki. T stoi po lewej stronie P zwrócony w stronę jego głowy. Stabilizacja: Prawa dłoń obejmuje głowę P układając mały palec bezpośrednio za stawem skronicwo-żuchwowym od strony czaszkowej i stabilizuje ją przy ciele. Wykonanie: Lewa dłoń układając kciuk (w jamie ustnej) na prawych dolnych zębach trzonowych (lub na arcus alyeolaris), a pozostałymi palcami chwytając od zewnątrz obejmuje prawą ramus inanclibularis P. Kierunek ruchu: doogonowo (dystrakcja). Uwagi: Zastosowaniu jako test oraz terapia. Ryć. 78b. ilustruje terapię „Caput mandibulae: doogonowo (trakcja)". P leży na stole terapeutycznym na plecach. Jego głowa ustabilizowana jest na stole pasem stabilizacyjnym. Prawa dłoń T może teraz objąć lewą dając jej wsparcie. Ten sarn chwyt może być również użyty w przypadku r u c h ó w ślizgowych do przodu oraz do tyłu (protrakcja oraz retrakcja).

Objaśnienia do tabel (na stronach 188 -190) Czytając tabele od góry do dołu odnajdziemy na nich mięśnie główne oraz mięśnie pomocnicze poszczególnych stawów (schemat stawowy). Czytając tabele od strony lewej do prawej odnajdziemy funkcje główne oraz funkcje pomocnicze poszczególnych mięśni (schemat mięśniowy). Aby jeder) schemat mógł służyć jako schemat stawowy oraz jako schemat mięśniowy/ W kilku przypadkach przy oznaczeniach „x" oraz „li" zdecydowaliśmy się na rozwiązanie kompromisowe stawia-jąc-na pierwszym planie schemat stawowy.

Ryć. 79 a. Test+Mobilizacja. ; Ryć. 79 b. Test+Mobiłizacja. Artic. temporomandibulari;;. C a p u t m an d i b u la e ; a. przyśrodkowo, b. dobocznie.

Ryć. 79a. j j \ Pozycja wyjściowa:' P leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw znajduje się w pozycji spoczynkowej. ; T stoi lub siedzi na końcu stołu zwrócony w stronę głowy P. Stabilizacja: • • Lewa dłoń chwytając od strony lewej i układając palec wskazujący w kierunku grzbietowym, zara1/. za stawem skroniowo-żuchwowym obejmuje gło-

Kierunek ruchu: przysroc^kowoiw prawym scawie skronio\vo-żuchwow}'m). Uwagi: , j; ; Zastosowanie: jako test oraz terapia. !! „Caput mandibulae: [ dobocznie" po prawej stronie uzyskamy w ten sposób, że caput mandilpulae poruszana będzie od strony lewej w kierunku przyśrodkowym. j ; Jeśli T zdoła \vpro\vacizic 5J\vój kci uk do jam,y ustnej P, to można zastosować technikę z Ryć. 79b. : Ryć. 79b. ilustruje inny sposób wykonania techhiki „Caput mandibulae: dobocznie". Poruszająca się dłoń kciukiem obejmuje w jamie ustnej (od strony przyśrodkowcj) ramus mandibularis. JW ten sposób caput mandibulae rnoże być poruszana dobocznie (oraz przyśrodkowo). Zastosowanie w przypadku ograniczonego ruchu bocznego. W przypadku ograniczonego ruchu w prawo dla polepszenia upośledzonej tam rotacji leczony będzie staw prawy,; patrz Ryć. 76b.

MUSCULUS

NEKVUS

Pectoralii maj. Pectoraus min. Serratus ant. Trapezius

Lalissimus dorsi Khómboidti Leva!or sc ap ul ae Deltoideus

Tlior.ic. ventr. Tliorac. lon^. Accesiorius C[,j

Thoracodors.

Teies major Co raco brachi alis biceps b ra ch i i

I hi'l".K"L»dv)l': .

Trueps brachn Ancoaeui P r o n a t o r te re s )'ronator quaJr.

Media iui s

:

:

c

Ą

M.usciilo-cu;.

Mediami* Ulairis

rtic. ilUMLKI*

90

40

65

35

90

00

abd.

add""1

flex.

ex t. O

inl-rot

ext-rot

X

5. o- r

X

X

1

C 3- 4

6' 7. S C 4- 5 C x 3. 4- 5 C 5, 6

X

C 4, 5 l- 5- ń C 5 X C. , . ,, 7

1

'

1

— x . ^l1 ] X

5- r, C „• 7 <-' 5. o

1

L

._._ 1 1 _

L:

7..->

c „, c 7 -r,

X

1

XX

X1

11

X

45

7

cran.

cand. veiitr. dors.

x

1x X

30

x 1

30

c u urn

ANT-BRA

RAD - CARP

j 50

80

90

50

60

30

20

pron.

sup.

dors. vol.

u In.

rad.

,

:

i :.w.

ext.

PH ALAŃ G ES flex.

ex t.

abd.

add.

opp.

X

11

X

X

1 1

c7- T ,

i:\l. d i i j i t . \' p r op r Kxt. carpi ulu. Supinator

J:

C r , C 5- ń

Ab d u c t. p o l l i c i s lo ng Ł"xt. pollicis (2.1 Ext. ind. c. L u m b r i c a l ( I I I - I Vi

Radia! i = i 1'inaris

*- 7. 5

Lunibrici!(]-il) Adduct. pollicis Aba. poił. b r e v i i Opponenb pollicis

Ulnaris

C7

Medi. lI H la

f'le.\. poił. b r e \ . d.it.j Flex. poi. brc-\ . (ir.^d ) H>pothtriur

Uir.aris

B

C r.. s C 5- o C o- 7

1 •X

1X

•

-.

<

1

i

x 1

x X

X

1

1

X

X

x

X

X X

XX

X

1

1 1 11

:

X

XX

1

C 7. « - T ,

Me dia n. ^ ulu. Mediami* RaJ.alis

X

1 11

<:«'•>,

I lex digit. prot. ł !e\. poił łon.;. Brachio-radiałis n\t. carpi r a d. (2;

X

1 X

X

1

11

x

X

X

XX

1

x

x X

X

1

11 1

1 11

X

C„-T,

i

Tl

XX

x

1 X

C ,, 7- S

l;-

,

x = funkcja głó\vna mięśnia lub główny mięsień l = Funkcja pomocnicza mięśnia lub mięsień pomocniczy * = łopatka ustabilizo : wana'

188

CINGULUM

X

C

A\\ i lll laarin s Sub-.icap. impraspiaatu* l a f r d s p i a a t u s A Teres minor śubscapulans

l-'le,\ caipi. r.ui. l'dlmari» long l:lex. carpi uln. I7le\. digil. sup.

RADIX (majoris)

1

1 i 1. XX

1

XX

1

X

1

1

X

1 X

•<

X OJ

£

X CJ

r-

o O

OT

-[

o

0

CN

•o

m

cg

^

^r

W

LO

?o

O VO

Ł X CJ

o

c^

-

X

X 0 SJ >-

XXX

X ,. „ r.

-

-

1-1 x x x

t— X X

~r-

Ul T

CN

ou

t

•o "D

X ~

X X X r->

-,

~

x___ X

„„

^. l/l
-

f.

-

(s

D o

C/j P _1 P

U LH

P

S

: ^ 3 A

^

"

^.

y

X

^ ^ „'

r, r.

'

X r-.

-^ ' x

-H

C".

w: e '^ -^ i ^r S *"

= lia x

£ "P c a £ S p

A

A

'"5

-ś !? •c -^ -~

Kształt

zginanie - prostowanie (phalanx) odwodzenie przywodzenie/(phalanx)

. wkk-sla w k l «sl a

Staw nadgarstku wo-irJ J ręczny kc i u ka

zginanie - prostowanie/metacarpale odwodzenie p r z yw o d z e n i e /m e t a c a r p a l e

wk ltj ila wypukła

Nadgarstek

capitatum, scaphoideum. lunatum, t r i ą u e t r u m , trapezii

wypukła wypukła wUt;=>lj

Sław promiimiowo-łokcioyYy dalszy

pronacja - s u p i n a c j a /r a d i u s

wklęsła

Sta w promieni ów o-lokcio wy bliższy

pronacja - s u p i n a c j a /r a d i u s •

wypukła

S ta w ramieiMio-promieniowy

zginanie - prostowanie/radius

wklęsła

Staw 'ramienno-lokciowy

zgin anie - prostowanie/ulfia odwodzenie przyvsrodzenie/ulna

wklęsła wypukła

ro 'S

Staw ramienny

X

Ol'

wszystkie ruchy/humerus

w yp u k ła

Staw mostkowo-obojc/ykowy

•

elewacja - depresja/clavicula protrakcja retrakcja/clavk"ula

wypukła w k l ę s ła

Staw barkowo-obojc^ykowy

wszystkie ruchy/scapula

wklęsła

Stawy palców stóp D1P, I3IP, MTP MTP

zginanie - prostowanie/phalanx odwodzenie przywodzenie/phalanx

wklęsła wklęsła

Stęp

wklęsła wklęsła nayiculare, cuneiformia, zginanie prostowanie/cuboideum inwersja - ewersja/cuboideum w y p u k ł a

Staw skokowy dolny

inwersja - ewersja/caicaneus (med.) inwersja ewersja/caicaneus (lat.)

wklęsła w y p u k ł a

Staw skokowy górny

zginanie grzbietowe-- p ode szwo we/tal us

wypukła

Sta iv piszczele wo-strzałko wy bliższy

wszystkie ruchy/fibula

wklęsła

Staw kolanowy

wszystkie ruchy/libia

wklęsła

Sta w biodrowy

ws z ys tk ie ruchy/fomur

iwpukla

£

T ""'

£ ' ^

Funkcja/kos'ć poruszana

Stawy palców DI1J, 1J1IJ, MCP, MCP

j

" ----

;

Staw.

^^

X

.2 N S y

-,

*T

l/)

1/1

i/i

Ul

(Sl l/l

~i u

NERYUS

i

<. 2

X X

>

m "d -* .Q «J u~ 1° ) o

i

"

«3

X

|

*"

•' -1

- 1-°. = if. -_Ć Ć4

-5, _c | '7' ~o "d i T3 "O

2

3 3 .2

_ś i?

!

1

c 3

'o

u CX >r,

3

1

s

-J ^J l/l J

J >J

:

"2 "S A

^

Q, 3 3 A 5

t; o

_«_>_w_

S .2

S A

S £

«M

C

C

i/i

o :

^

0

—'

o c -c - 2 * u W C, lx.

.Łjfl_ir_

1* S^ 11 00 •"•

^J A OJ .S

3

$'fi i!

-5 a1

x- mięsień glo\ 1= mięsień porr

T

^«

-

x

u-> x c

'7

U

•-i Xi

"

p

ii

^

1-1 X

Ul

<

Z tabeli tej można korzystać przy stosowaniu reguły wklęsło-wypukłej. Tabela ta odnosi się do dystalnych członów stawowych, które to poruszane są podczas terapii najczęściej. (Jeśli poruszany jest proksymalny człon stawu to tabelę należy odpowiednio przestawić).

X

CN

jrlcx. digitorum long. ITibialis post.

ca u i >j <

Tabela wklęsłych i wypukłych powierzchni stawowych dystalnych członów stawu

X

!

——————————— iBiceps li fcmoris ———— iSemitendinosus pernimcmbranosus Gastrocnemlus ""

ca D

X X