Kregoslup - Badanie Manualne I Mobilizacja

wód uznania za jego wielkie zasługi oraz pomoc fizjoterapeutom w dostępie do terapii manualnej dr Walter Hinsen w 1989 roku został członkiem honorowym Niemieckiego Towarzystwa Ortopedycznej Terapii Manualnej (DGOMT). Nasz wspólnie spędzony czas od momentu naszego poznania w ciągu 30-tu lat był czasem owocnych zarówno osobistych jak i zawodowych doświadczeń. Olaf Evjenth Freddy M. Kaltenborn Traudi Baldauf Kaltenborn

SPIS TREŚCI Słowo wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zajęcia w szkołach fizjoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terminologia — skróty i fachowe określenia . . . . . . . . . . . . . . . . OMT — System Nordycki, Koncepcja Kaltenborna i Evjentha ...

11 15 16 30

CZĘŚĆ OGÓLNA 1. Historia Medycyny Manualnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1. , Ogólna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2. Historia terapii manualnej we fizjoterapii . . . . . . . . . . . . 1.3. Historia terapii manualnej dla fizjoterapeutów w Niemczech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 2.1. 2.2. 2.2.1.

39 39 41

43

Anatomia (F. Zahnd) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Połączenia między trzonami kręgów . . . . . . . . . . . . . . . . Maziowe stawy międzykręgowe (międzywyrostkowe) .. Mobilność, kształt i płaszczyzna powierzchni

47 47 51

stawowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2. Torebka stawowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51 53

2.2.3. Jama stawowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.4. Czynność (funkcja) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3. Otwór międzykręgowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4. Więzadła . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5. Unerwienie kręgosłupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6. Unerwienie obwodowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.1. Czuciowe unerwienie skóry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.2. Czuciowe unerwienie struktur leżących głęboko . . . . . . 2.6.3. Unerwienie motoryczne (ruchowe) . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. 3.1. 3.1.1. 3.1.2.

Etiologia i patogeneza bólu pleców (F. Zahnd) . . . . . . . Naturalny przebieg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Czynniki emocjonalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zmiany w mięśniach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3. Zmiany w stawach międzykręgowych oraz w krążku międzykręgowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53 54 55 57 59 61 61 61 61 65 65 65 65 66

67

„Zablokowanie" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. 3.2.1. Zakleszczenie (uwięźnięcie) fałdu błony maziowej w stawie międzykręgowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2. Przemieszczenie lub ewentualnie zakleszczenie (uwięźnięcie) fragmentu krążka międzykręgowego . 3.2.3. Segmentalny oraz międzysegmentalny skurcz mięśni 3.2.4. Sklejenie struktur łącznotkankowych . . . . . . . . . . . . . . Uwagi dotyczące badania oraz leczenia . . . . . . . . . . . . 3.3. Zespoły korzeniowe (tabele) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wskazania (D. Miihlemann) 5. Ogólne . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1. Zespoły chorobowe . . . . . . . 5.2. Uwagi ogólne . . . . . . . . . . . . 5.2.1. Zespoły szyjne . . . . . . . . . . . . 5.2.2. Zespoły piersiowe . . . . . . . . . 5.2.3. Zespoły lędźwiowe . . . . . . . 5.2.4. Przeciwwskazania (D. Miihlemann) . . . . . . . . . . . . . 6. Ogólne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1. Specjalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2. Dotyczące gry stawowej, oporu końcowego i bólu . 6.2.1. Dotyczące technik leczenia oraz jego intensywności 6.2.2. Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3. Powikłania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4. Zasady badania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Wywiad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1. Stan ogólny (objawy, ocena biomechaniczna) 7.2. Oglądanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1. Badanie palpacyjne (palpacja) . . . . . . . . . . . . . 7.2.2. Testy neurologiczne oraz naczyniowe . . . . . . 7.2.3. Badanie ruchu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.4. 1. Ruchy czynne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Ruchy bierne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Testy oporowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Badania techniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.

.3. 7

7.5.

67 68 69 70 70 73

8.2. 1: 8.2. 2. 8.2. 3. 8.2. 4. 8.3.

Leczenie próbne — diagnoza aktualna . . . . . . . . . . . . Ruchy segmentalne kręgosłupa (kontynuacja 7.2.4.2.) Zasady leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leczenie dysfunkcji somatycznej z pozytywnymi objawami neurologicznymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leczenie dysfunkcji somatycznej z negatywnymi objawami neurologicznymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leczenie zmniejszające ból . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Środki zwiększające ruchomość tkanek miękkich Środki zwiększające ruchomość stawów . . . . . . . . Środki zmniejszające ruchomość lub stabilizacja . Testy kontrolne i inne zasady postępowania Terapia uzupełniająca i profilaktyka . . . . . . . . . . . . Ćwiczenia domowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profilaktyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miednica . . . . . . . . . . . . . . . .

103 104 110 110 111 111 112 112 113 113 114 114 115

CZĘŚĆ TECHNICZNA Wprowadzenie dotyczące schematów badania i leczenia Wprowadzenie dotyczące technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Biomechanika . . . . . . . . . . . . 1 Badanie i leczenie . . . . . . . . . .1. Miednica: badanie (schemat) 1 Miednica: leczenie (schemat) .2. 1.3. Kręgosłup lędźwiowy . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5. Biomechanika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Kręgosłup lędźwiowy: badanie (schemat) 2.1. Kręgosłup lędźwiowy: leczenie (schemat) 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 3. 3.1.

Kręgosłup piersiowy i żebra Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . Biomechanika ............

117 118 123 123 125 127 129 142 148 148 149 149 151 183 197 197 198

3.3. 3.4. 3.5.

Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kręgosłup piersiowy: badanie (schemat) . . . . . . . . . . . . . Kręgosłup piersiowy: leczenie (schemat) . . . . . . . . . . . . .

198 200 227

4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5.

Kręgosłup szyjny (C2—Th3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biomechanika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kręgosłup szyjny: badanie (schemat) . . . . . . . . . . . . . . . . Kręgosłup szyjny: leczenie (schemat) . . . . . . . . . . . . . . . .

251 251 251 252 253 283

5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5.

Górny kręgosłup szyjny (Occiput — Atlas — Axis) .. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biomechanika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Górny kręgosłup szyjny: badanie (schemat) . . . . . . . . . . Górny kręgosłup szyjny: leczenie (schemat) . . . . . . . . . .

299 299 300 301 302 312

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

319

SŁOWO WSTĘPNE „Kręgosłup — badanie manualne i mobilizacja" jest tłumaczeniem norweskiej książki „Manuell Mobilisering av Ryggraden", która w 1989 roku ukazała się jako uzupełnione wydanie książki „Frigj0ring av Ryggraden" (1964). (Frigj0ring av Ryggraden" w 1970 roku została przetłumaczona na język angielski przez Robina A. Mc Kenziego). „Kręgosłup — badanie manualne i mobilizacja" jest kontynuacją książki „Manualne mobilizacje stawów kończyn", która ukazała się w dziesięciu językach: niemieckim, angielskim, fińskim, francuskim, japońskim, holenderskim, norweskim, hiszpańskim, greckim i polskim. Są w niej opisane podstawowe zasady badania oraz manualnej mobilizacji. Zakładamy, że zasady te zostały już przyswojone. „Kręgosłup — badanie manualne i mobilizacja" zawiera dwa praktyczne podręczniki „Test Segmentum Mobilis" oraz „Mobilisation I", które opracowane zostały na podstawie norweskiego wydania „Manuell Mobilisering av Ryggraden". Wydanie to poprzez wiele lat wykorzystywane było przez Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej w FAC w Hamm jako materiał dydaktyczny do prowadzenia dwóch pierwszych kursów dotyczących kręgosłupa. Książka ta jest również podręcznikiem praktycznym na podstawie którego prowadzone są w ramach Międzynarodowego Seminarium kursy W-l oraz W-2. Oprócz tego zawartość tej książki została tak przedstawiona, aby stanowić materiał do nauczania w szkołach fizjoterapii (patrz strona 15). Aby książka ta była bardziej zrozumiała na wstępie umieściliśmy spis używanej terminologii wraz z komentarzem oraz zestawienie fundamentalnych zasad Ortopedycznej Terapii Manualnej wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha (System Nordycki). Książka podzielona została na dwie części: ogólną oraz techniczną. Część ogólna zawiera materiał dotyczący historii terapii manualnej, anatomii kręgosłupa, etiologii i patogenezy bólu pleców, zespołów korzeniowych (schematy), wskazań i przeciwwskazań oraz zasad badania i leczenia dla potrzeb mobilizacji. Część techniczna książki zawiera ilustracje oraz opisy poszczególnych technik badania i leczenia. Każdy rozdział rozpoczyna się od wprowadzenia, które zawiera krótkie streszczenie anatomii, biomechaniki, specyfikę badania oraz leczenia zajętych odcinków kręgosłupa oraz przeglądowy schemat technik badania lub leczenia. 11

W 1945 roku jako świeżo wykształcony nauczyciel sportu mogłem w Niemczech wziąć udział w rehabilitacji ofiar wojny. Oprócz czynnego treningu wykorzystywałem jeszcze masaż, mobilizację oraz manipulację stawów kończyn. Będąc nauczycielem sportu w Norwegii nie mogłem zajmować się leczeniem pacjentów. Z tego powodu zdobyłem dodatkowe wykształcenie — fizjoterapeutyczne. Po otwarciu mojej prywatnej praktyki w 1950 roku w Oslo szybko się zorientowałem, że zdobyte wykształcenie nie wystarcza mi w leczeniu schorzeń kręgosłupa. Pojedynczy pacjenci opowiadali mi, że oczekiwaną pomoc otrzymywali u chiropraktyka. Fakt ten powodował zniechęcenie w mojej pracy zawodowej. W 1950 roku postanowiłem kontynuować dalsze dokształcanie zawodowe. Rozpoczynając studia u dr Jamesa Mennella w Londynie chciałem się wyspecjalizować w leczeniu schorzeń kręgosłupa. W1952 roku rozpocząłem naukę u dr Jamesa Cyriaxa. W 1954 roku otrzymałem od niego zgodę na prowadzenie nauczania. Zacząłem,od kursów wśród moich kolegów. Kursy te organizowane były przy udziale Związku Fizjoterapeutów w Oslo oraz Norweskiego Związku Lekarzy zajmujących się medycyną fizykalną. W powiązaniu z nimi powstały moje pierwsze publikacje na temat tego sposobu leczenia. One też stanowią podwaliny niniejszego wydania książki. Szczególne podziękowania oraz uznanie należą się mojemu koledze i współpracownikowi przy tworzeniu tej książki — Olafowi Evjen-thowi. Ód 1968 roku łączy nas owocna i pouczająca dla mnie współpraca, która doprowadziła ostatecznie do powstania Ortopedycznej Terapii Manualnej wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Olaf Evjenth zachowując nasze specjalne zasady ulepszył w ostatnich latach większość technik badania i leczenia. Na wszystkich ilustracjach w części technicznej pokazuje on wszystkie wymieniane techniki. Razem z dr Jernem Hambergiem opublikował on trzy części książki dotyczącej rozciągania mięśni (dwie dla terapeutów, jedna dla pacjentów). Nowe wydanie angielskie drugiej części („rozciąganie mięśni kręgosłupa") obejmuje równocześnie leczenie stawów kręgosłupa. Publikacja ta stanowi także kontynuację mojej książki. Chciałbym jednocześnie podziękować mojej żonie Traudi Baldauf Kaltenborn — pierwszej niemieckiej fizjoterapeutce, która ukończyła szkołę OMT w Niemczech. Oprócz fachowej pomocy przy pisaniu tej książki podjęła się ona tłumaczenia z języka norweskiego dużej części opracowywanego materiału. 12

Dziękuję również moim współpracownikom ze Szwajcarii: dr Danielowi Muhlemannowi oraz Fritzowi Zahndowi. Oboje ukończyli szkolenie OMT w Norwegii. Dr Daniel Muhlemann (doktor chiropraktyki) przetłumaczył oraz fachowo opracował rozdział 5. Wskazania oraz rozdział 6. Przeciwwskazania. Fritz Zahnd — instruktor OMT napisał rozdział 3. Etiologię, przetłumaczył i opracował rozdział 2. Anatomię oraz anatomię przedstawioną w części technicznej książki przed opisem poszczególnych odcinków kręgosłupa. Dziękuję również niemieckim fizjoterapeutom: Sibylli Szwarz za jej pomoc w tłumaczeniu oraz instruktorowi Christianowi Glockowi za jego propozycje i wskazówki. Scheidegg, 31 marzec 1992 Freddy M. Kaltenborn

INFORMACJE O AUTORZE Urodzony: Oslo, Norwegia 1923 Wykształcenie i rok ukończenia: Matura (Norwegia) 1942 Nauczyciel sportu (1945) oraz fizjoterapeuta (Norwegia) 1949 Medycyna Ortopedyczna, Cyriax (Londyn) 1954 Chiropraktyk (FAC/Hamm) 1958 Terapia manualna (MT II, Norwegia) 1959 Osteopatia, Stoddard (Londyn) 1962 Ortopedyczna Terapia Manualna (ISOMT) 1973 Działalność: Praktyka prywatna w Oslo 1950—1982 Nauczyciel medycyny ortopedycznej (Cyriax) od 1955 Nauczyciel chiroterapii dla lekarzy, Niemcy: DGMM, FAC/Hamm 1963—1982 DGMM, MWE/Neutrauchburg 1974—1975 Nauczyciel osteopatii (Stoddard) od 1971 Instruktor OMT (międzynarodowy) fizjoterapeutów od 1973 Przewodniczący oraz członek IFOMT Standard-Committee 1974—1982 Konsultant norm zawodowych IFOMT 1982—1990 Profesor biomechaniki dla lekarzy osteopatów Michigan State University, USA 1977—1984 Profesor terapii fizykalnej dla fizjoterapeutów, Oakland University MI/USA od 1984 Nauczyciel OMT w centrum kształcenia w Mainz od 1984 Członkostwo honorowe: Norweski i Chilijski Związek Fizjoterapii Niemieckie, Fińskie, Norweskie, Szwedzkie Towarzystwo OMT Szwedzkie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej Pozostałe: Specjalista terapii manualnej (Norweski Związek Fizjoterapii) 1991 Nagroda IFOMT 1992 (Vail, USA)

14

ZAJĘCIA W SZKOŁACH FIZJOTERAPII Książka „Kręgosłup — badanie manualne i mobilizacja" podobnie jak „Manualne mobilizacje stawów kończyn" jest pomyślana jako podręcznik do zajęć w szkołach fizjoterapii. Szkolenie podstawowe oraz dokształcanie w ramach Ortopedycznej Terapii Manualnej w żadnym wypadku nie ma zastępować tych szkół, ale ma dawać lepsze do nich przygotowanie oraz lepsze przygotowanie do wykonywania zawodu. Przed zastosowaniem konwencjonalnego leczenia ruchowego, przeprowadza się wiele ruchowych technik diagnostycznych oraz terapeutycznych (wszystkich technik, które powodują ruch w stawach). Aby były one efektywne to wymagana jest zarówno wiedza z zakresu anatomii funkcjonalnej, biomechaniki jak i zdolność badania oraz leczenia manualnego stawów. Dzięki nim leczenie konwencjonalne przy zastosowaniu takiej terapii będzie w sposób istotny efektywnie zmieniać podrażnienie lub uszkodzenie stawu. Wszystkie techniki lecznicze przedstawione w niniejszej książce odbywają się pod pełną kontrolą pacjenta tzn. są przeprowadzane w sposób powolny. Pacjent może w każdym momencie przerwać leczenie. Przepis (luty 1995): Od dnia l lipca 1994 roku nowe prawo pracy w Niemczech włączyło terapię manualną do programu nauczania w szkołach fizjoterapii. Ustalona liczba godzin nauki nie wystarczy jednak na przerobienie materiału obu moich książek. Z tego też powodu Niemieckie Towarzystwo Ortopedycznej Terapii Manualnej (DGOMT) otrzymało ode mnie zgodę na wykorzystanie kilku stron z książki dotyczącej stawów kończyn oraz tej książki w celu wydania szkolnego opracowania skryptowego. Czas trwania nauki wynosi 80 godzin. Wydanie skryptowe „Podstawy terapii manualnej" jest rozpowszechniane poprzez Osterkamp Druck GmbH. Kształcenie podstawowe w terapii manualnej kończące się certyfikatem oraz dokształcanie w ramach OMT odbywające się w centrum kształcenia w DFZ w Mainz i w E-OMT w Kreischa bazuje właśnie na tym skrypcie. Przed rozpoczęciem „kształcenia podstawowego w terapii manualnej kończącego się certyfikatem" zakłada się znajomość materiału skryptowego. Dla osób kształconych przed wprowadzeniem nowego ustawodawstwa istnieje możliwość zdobycia tej wiedzy w oparciu o kursy podstawowe (wcześniej W-l oraz W-2) w wymienionych wcześniej centrach szkoleniowych. 15

TERMINOLOGIA — Skróty i fachowe określenia SKRÓTY PT

WCPT

16

fizjoterapeuta (w Wielkiej Brytanii: Physiotherapist, w USA: Physical Therapist). W Europie pomocniczy zawód medycz ny mieszczący się w ramach medycyny fizykalnej oraz re habilitacji. Zawód rozwijał się od stosowania różnych technik masażu poprzez gimnastykę leczniczą do fizjoterapii. Obecnie w wielu krajach fizjoterapia nauczana jest na poziomie akademickim (nie jest tak nauczana w Niemczech) w cyklu 3 —4 letnim z dodatkową praktyką. W Niemczech już od wielu lat oczekuje się uchwalenia ustawy, która definiowałoby zawód fizjoterapeuty i zrównała go z tym samym zawodem w innych krajach europejskich. Obecnie w Niemczech używa się dwóch podobnie brzmiących określeń dotyczących dwóch różnych zawodów medycznych w ramach medycyny fizykalnej, posiadających różny program kształcenia oraz reprezentowanych przez dwa różne związki zawodowe: — gimnastyka lecznicza lub fizjoterapia; związek zawodowy: Niemiecki Związek Fizjoterapii (ZVK) — masaż lub terapia fizykalna; związek zawodowy: Związek Terapii Fizykalnej (VPT — Yerband Physikalische Therapie) World Confederation for Physical Therapy Światowe Stowarzyszenie Narodowych Związków Fizjoterapii. WCPT przyjmuje zawsze największy narodowy związek w danym kraju (z największą ilością członków). WCPT nie posiada żadnych fachowych ustaleń co do uzyskania statutu członka, dając jedynie pewne zalecenia dotyczące podstawowego wykształcenia w ramach fizjoterapii. WCPT posiada podgrupy o charakterze geograficznym i zawodowym. Do podgrup geograficznych zalicza się np. WCPT w Europie, WCPT w Ameryce Północnej i Południowej itp.

Obecnie istnieje tylko jedna podgrupa zawodowa z określonym standardem kształcenia — IFOMT. MT

OMT

Manuelle Therapie Terapia manualna. Terapia wykonywana rękoma (łac. manus). Początkowo określenie to było używane zarówno w odniesieniu do leczenia mięśni (tkanek miękkich) jak i leczenia stawów za pomocą mobilizacji i manipulacji zgodnie ze specjalnym programem dokształcania (minimum jeden rok codziennie lub 3—4 lata okresowo) kończącym się uznawanym egzaminem międzynarodowym. Obecnie określenie to stosuje się również w odniesieniu do części terapii manualnej, np. leczenia tkanek miękkich lub mobilizacji stawów albo w stosunku do 30-godzinnych zajęć w szkołach fizjoterapii poświęconych badaniu stawów kończyn. Określenie to stosuje się również do kształcenia podstawowego trwającego około 260 godzin, które uprawnia fizjoterapeutę w Niemczech do specjalnego rozliczenia z kasą chorych. IFOMT zaleca różnym krajom aby w stosunku do działalności związanej z kształceniem i leczeniem używać określenia Ortopedyczna Terapia Manualna (również podczas rejestracji). (W 1990 roku w niemieckim urzędzie patentowym zarejestrowano OMT — Kaltenborn — Evjenth — Konzept ®). Ortopedyczna Terapia Manualna (ang. Orthopedic Manipulative Therapy) IFOMT opracowała następującą definicję: Orthopedic: dotyczy dysfunkcji struktur tworzących stawy oraz powiązanych z nimi mięśni, tkanek łączących, korzeni nerwowych i nerwów obwodowych. Manipulative: techniki ruchowe wymagają sprawności oraz zręczności manualnej i mechanicznej. Techniki te stanowią wycinek fizjoterapii stosowanej w ortopedycznych schorzeniach narządu ruchu. Therapy: dotyczy terapii wykonywanej przez fizjo terapeutów (w USA — Physical Therapist). 17

Fizjoterapeuta przedstawiający się jako praktyk OMT musi D.O. posiadać zaświadczenie o zdaniu uznanego w świecie eg zaminu z OMT. Specjalizacja OMT istnieje na razie tylko w Australii i Nor wegii. Tytuł ten można uzyskać po egzaminie z OMT połą czonym dodatkowo z 2—3 letnim studium. D.O. DGOMT

(Deutsche Gesellschaft fur Orthopadische Manuelle Therapie e.V — Niemiecki Związek Ortopedycznej Terapii Manualnej). Stowarzyszenie niemieckich fizjoterapeutów, którzy ukoń czyli szkolenie i zdali egzamin z OMT (Kaltenborn — Evjenth — Konzept) według standardów IFOMT. MM

IFOMT

ISOMT

M.D.

(ang. International Federation of Orthopaedic Manipulati-ve Therapists — Międzynarodowa Federacja Ortopedycznych Terapeutów Manualnych). Światowe Stowarzyszenie Narodowych Grup OMT — pod grupa WCPT. W jednym kraju tylko jedna grupa OMT może być członkiem IFOMT. Jeśli w jakimś kraju istnieje kilka grup OMT (lub szkół) to tworzy się organizację naczelną. Przy kładem może być szwajcarski SYOMT — połączenie SOMT FIMM (grupa Maitlanda) oraz AMT (grupa Kaltenborna i Evjentha). Każda grupa OMT musi zostać uznana przez narodo wy związek OMT, który stanowi organizację nadrzędną. Członkami IFOMT mogą stać się grupy, których członko wie zdobyli standardowe wykształcenie oraz zdali uznawa ny egzamin. IFOMT planuje stworzenie oparcia dla regio nalnych podgrup w strukturach WCPT. W ten sposób w przyszłości w sprawach dotyczących Europy IFOMT w Europie będzie współpracować z WCPT w Europie. International Seminar of Orthopaedic Manipulative Therapey e.V. Międzynarodowy związek uznanych nauczycieli OMT według koncepcji Kaltenborna i Evjentha (instruktorzy OMT). Nauczyciele ci nauczają w wielu krajach pomagając uzy skać pełne wykształcenie zgodne ze standardem IFOMT. Lekarz (ang. Medical Doctor).

D.C.

W USA Doctor of Osteopathy, lekarz osteopata. Lekarze osteopaci mają specjalny program kształcenia w zakresie badania i leczenia układu kostno-mięśniowego. Mają oni jednakowe uprawnienia jak M.D. W Europie: Diploma of Osteopathy z dodatkowym oznaczeniem MRO (Member of Registered Osteopaths in England) = D.O., MRO. Podobny sposób wykonywania zawodu jak w praktykach leczniczych w Niemczech. Nie posiadają takich uprawnień jak M.D. (lekarze).

Medycyna Manualna praktykowana jest przez lekarzy, którzy uzyskali dodatkowe wykształcenie w terapii manualnej. W Niemczech owi lekarze otrzymują dodatkowe ozna-czenie „chiroterapii". W krajach anglojęzycznych to dodatkowe wykształcenie określa się mianem „medycyny ortopedycznej". Federation Internationale de Medicine Manuelle. Międzynarodowe Towarzystwo Medycyny Manualnej Lekarzy i Lekarzy Osteopatów (USA). Towarzystwo to posiada podgrupy: — w Niemczech Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej (DGMM), do którego należą FAC w Hamm, MWE w Neutrauchburgu i Seinarium Lekarskie w Berlinie, — w Szwajcarii Szwajcarskie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej, — w Austrii Austriackie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej. Doctor of Chiropractic D.C. s mają w USA i Wielkiej Brytanii specjalny system kształcenia w zakresie badania i leczenia układu kostno— mięśniowego (patrz: Historia terapii manualnej str. 41).

18

FACHOWE OKREŚLENIA POŁĄCZENIA TRZONÓW KRĘGÓW Połączenia chrzestne między dwoma sąsiednimi trzonami kręgów (patrz rozdział 2.1. Anatomia, str. 47). RUCH Rozróżniamy: — ruch globalny (złożony), tzn. ruch kilku kręgów, pewnego odcinka kręgosłupa lub całego kręgosłupa oraz — ruch specyficzny = segmentalny, izolowany ruch jednego kręgu w stosunku do kręgu sąsiedniego (w jednym segmencie). Ruch ten możliwy jest do wykonania tylko biernie. Przy opisywaniu izolowanego ruchu jednego kręgu dla lepszego jego zobrazowania podaje się jednocześnie nazwę kręgu sąsiedniego, w stosunku do którego się on porusza np. zginanie C3—C4. Jeśli podany jest tylko jeden kręg to określenie ruchu dotyczy górnego kręgu w segmencie. Zawsze opisywany jest ruch kręgu górnego w stosunku do kręgu dolnego w segmencie. Gdy kręg górny jest stabilizowany, a kręg dolny poruszany to również mówimy o „relatywnym" ruchu kręgu górnego. Przykład: kręg górny jest stabilizowany, kręg dolny rotowany jest w prawo. Ruch w segmencie zostanie opisany jako rotacja w lewo (kręgu górnego). W biomechanice rozróżniamy: A. ruch kości (tu: kręgów) — osteokinematyka B. ruch w stawie (tu: pomiędzy dwoma kręgami) — arthrokinema-tyka A. RUCH KOŚCI Pod względem mechaniki ruch kości (tu: kręgu) podzieliliśmy na: 1. ruch prosty 2. ruch złożony. 20

1. Ruch prosty (jednoosiowy, anatomiczny) też został podzielony na: a) ruch rotacyjny b) ruch translatoryczny a) Ruch rotacyjny to ruch obrotowy wokół zdefiniowanej osi anatomicznej, odbywający się w płaszczyźnie anatomicznej. Nazywa się go również ruchem „anatomicznym". Mc Cona-ill nazywa ten ruch „wahaniem zawiasowym". Ruch ten może być wykonywany czynnie i biernie. W zależności od kierunku ruchu stosuje się następujące określenia: — zginanie — pochylanie do przodu — rotacja wokół osi czołowej w płaszczyźnie strzałkowej. Wyrostek kolczysty porusza się doczaszkowo. — prostowanie — pochylanie do tyłu — rotacja wokół osi czołowej w płaszczyźnie strzałkowej. Wyrostek kolczysty porusza się doogonowo. — Skłon boczny — pochylanie do boku — rotacja wokół osi strzałkowej w płaszczyźnie czołowej. Przy skłonie w prawo prawy wyrostek poprzeczny porusza się doogonowo, a lewy wyrostek poprzeczny doczaszkowo. Przy skłonie w lewo prawy wyrostek poprzeczny porusza się doczaszkowo, a lewy wyrostek poprzeczny doogonowo. — Rotacja (obrót) — rotacja wokół osi podłużnej (pionowej) w płaszczyźnie poprzecznej. Rotacja w prawo — obrót zgodnie z ruchem wskazówek zegara patrząc od góry. Wyrostek kolczysty porusza się w lewo. Rotacja w lewo — obrót przeciwnie do ruchu wskazówek zegara patrząc od góry. Wyrostek kolczysty porusza się w prawo. b) Ruch translatoryczny — ruch linijny wzdłuż osi anatomicznej w przynależnej płaszczyźnie anatomicznej. Może być wykonany tyłko biernie i tylko w bardzo małym zakresie ruchu. W zależności od kierunku tego ruchu określa się go jako: trakcja (oddzielenie) — kompresja (przybliżenie) = translacja wzdłuż osi podłużnej ślizg (translatoryczny) = translacja brzuszna (ślizg brzuszny) wzdłuż osi strzałkowej translacja br/.uszna (śli/.g grzbietowy) wzdłuż osi strzałkowej 21

translacja do boku (ślizg boczny w prawo lub w lewo) wzdłuż osi czołowej. 2. Ruch złożony (wieloosiowy, funkcjonalny) Ruch odbywający się jednocześnie wokół wielu osi i w wielu płaszczyznach. Nazywa się go również ruchem „funkcjonalnym". Mc Conaill nazywa ten ruch „wahaniem po łuku". Może być on wykonywany czynnie i biernie. Ruch złożony został podzielony na: a) ruch sprzężony b) ruch kombinowany — niesprzężony. a) ruch sprzężony Ruch jest sprzężony wtedy, gdy proste ruchy np. zginania, prostowania automatycznie (nie do uniknięcia, mimowolnie) odbywają się razem ze skłonem bocznym i rotacją. Fenomen ten wynika z geometrii kręgów, połączeń więzadłowych oraz krzywizn kręgosłupa. Oznacza to, że niezależnie od tego czy kręgosłup znajduje się w zgięciu, czy też wyproście skłon boczny kręgosłupa spowoduje jednoczesny ruch określonej rotacji. W obrębie górnego kręgosłupa szyjnego (C0—Q) ruch sprzężony jest tak złożony, że przy skłonie w jedną stronę ruch rotacji odbywa się w kierunku przeciwnym i to niezależnie od tego czy kręgosłup szyjny znajduje się w zgięciu, czy też wyproście. W obrębie kręgosłupa szyjnego poniżej C2 aż do około Th3 skłon boczny i rotacja są sprzężone w tym samym kierunku i to niezależnie od tego czy kręgosłup szyjny znajduje się w zgięciu, czy też wyproście. W obrębie kręgosłupa piersiowego znajdującego się w zgięciu skłon boczny i rotacja są sprzężone w tym samym kierunku. Gdy kręgosłup piersiowy znajduje się w wyproście (zniesiona kyfoza) to w ruchu sprzężonym skłon boczny odbywa się w jednym, a rotacja w przeciwnym kierunku. W obrębie kręgosłupa lędźwiowego znajdującego się w wyproście skłon boczny w ruchu sprzężonym odbywa się w jednym a rotacja w przeciwnym kierunku. Gdy kręgosłup lędźwiowy znajduje się w zgięciu (zniesiona lordoza) to skłon boczny oraz rotacja odbywają się w tym samym kierunku. 22

Ruch sprzężony posiada większy zakres ruchu oraz bardziej miękki opór końcowy od ruchu niesprzężonego. b) ruch kombinowany — niesprzężony To każdy ruch złożony, który nie jest ruchem sprzężonym. Mimo, że może on być wykonany czynnie oraz biernie i w żadnym wypadku nie jest ruchem patologicznym to błędnie jest on także nazywany „ruchem niefizjologicznym". Ruch ten posiada mniejszy zakres ruchu oraz bardziej twar dy opór końcowy od ruchu sprzężonego. W obrębie górnego kręgosłupa szyjnego (C0—C2) niezależnie od tego, czy znajduje się on w zgięciu, czy też w wyproście, skłon boczny i rotacja mogą być wykonywane w tę samą stronę. W obrębie kręgosłupa szyjnego (poniżej C2) niezależnie od tego czy znajduje się on w zgięciu, czy też w wyproście, skłon boczny oraz rotacja mogą być wykonywane w kierunkach przeciwnych. Gdy kręgosłup piersiowy oraz lędźwiowy usta wiony jest w zgięciu to skłon boczny i rotacja mogą być sa modzielnie wykonywane w kierunkach przeciwnych. Gdy kręgosłup piersiowy oraz lędźwiowy ustawiony jest w wyproście to skłon boczny oraz rotacja mogą być samo dzielnie wykonywane w tym samym kierunku. Ruchy sprzężone i niesprzężone zostały opisane w odnieskoi niu do normalnych warunków anatomicznych. Należy jed1 nak pamiętać też o tym, że niektóre z tych wzorców rucho wych wskutek pewnych zmian patologicznych lub wad wro dzonych mogą wykazywać pewne odchylenia. Leczenie pro••*•' •"! wadzone jest wtedy w zależności od tych odchyleń. B. RUCH W STAWIE Ruch w stawie (tutaj: w segmencie ruchowym) podzieliliśmy na: 1. toczenie z poślizgiem 2. grę stawową. 1. Toczenie z poślizgiem Toczenie z poślizgiem to kombinacja ruchu toczenia i ruchu ślizgowego. Podczas biernych oraz czynnych rotacji (ruchów prostych orny, złożonych) zdnrza się, że: 23

a) z powodu nieprzystawania powierzchni stawowych główną komponentą ruchu jest toczenie b) przy prawie przystających powierzchniach stawowych główną komponentą ruchu jest ślizg. Kierunek komponenty toczenia jest zawsze zgodny z kierunkiem ruchu kości. Kierunek komponenty ślizgu zależy od tego, czy poruszany jest człon o powierzchni stawowej wklęsłej, czy też wypukłej (reguła wklęsłych i wypukłych powierzchni stawowych wg Kaltenborna). Kość potyliczna w stosunku do kręgu szczytowego oraz kość krzyżowa w stosunku do obu kości biodrowych poruszają się według reguły wypukłych powierzchni stawowych, natomiast wszystkie pozostałe kręgi (od góry i od dołu) poruszają się według reguły wklęsłych powierzchni stawowych. 2. Gra stawowa Gra stawowa odbywa się podczas translacji jednego kręgu i jest możliwa do wykonania tylko biernie. Składa się ona z: a) trakcji (oddzielnie) — kręgi są odciągane od siebie b) kompresji (zbliżenie) — kręgi są do siebie zbliżane c) ślizgu — kręgi są względem siebie przesuwane. W zależności od kierunku ruchu określa się go jako ślizg brzuszny, grzbietowy lub boczny. SEGMENT RUCHOWY Na segment ruchowy składają się: trzyczęściowy kompleks stawowy, połączenia więzadłowe, mięśnie, nerwy i naczynia krwionośne pomiędzy dwoma kręgami (patrz rozdział 2. Anatomia, str. 47). Aktualny segment ruchowy — to segment ruchowy, o którym mowa w danej chwili. DIAGNOZA BIOMECHANICZNA Została podzielona na diagnozę czynnościową oraz diagnozę ustawienia:

talnego (np. hypomobilność, hypermobilność), (patrz str. 94 rozdział 7.2.4.). W połączeniu z badaniem objawów w obrębie kręgosłupa, miednicy i żeber przoduje ona nad palpacją stosowaną w diagnozie ustawienia. Studia w zakresie postępowania diagnostycznego wykazały, że w przypadku stawiania przez różnych badających diagnozy czynnościowej istnieje duża, możliwa do zaakceptowania zbieżność w tym sposobie badania (patrz „Zbieżność oceny dokonanej przez różnych terapeutów podczas badania segmentalnego", str. 108). Diagnoza ustawienia (wadliwe — złe ustawienie) O diagnozie ustawienia mówić będziemy wtedy, gdy dwa człony stawowe nie są ustawione względem siebie prawidłowo. Poprzez badanie palpacyjne można wtedy stwierdzić wadliwe ustawienie lub podwichnięcie. Stosując leczenie mobilizacyjne (w odpowiednim kierunku) ustawienie to powinno zostać skorygowane np. wadliwe ustawienie głowy kości ramiennej, główki kości promieniowej lub kości ręki i nadgarstka w przypadku kończyny górnej. Stwierdzenie złego ' ustawienia w stawach kręgosłupa, miednicy czy też żeber tylko za pomocą palpacji z powodu drobnych, głęboko położonych stawów oraz często występujących anomalii jest bardzo trudne. W ramach studiów w USA 20 nauczycieli badało kilku pacjentów sprawdzając przy tym złe ustawienie kości. Wyniki wskazywały na małą zbieżność. Jednakże takie przypuszczenie błędnego ustawienia można jeszcze potwierdzić poprzez wykonanie specjalnych testów czynnościowych połączonych z testami prowokującymi lub likwidującymi dolegliwości bólowe lub z palpacją mięśni (punkty podrażnienia). Jeśli np. pewien test ruchowy wykonany w określonym kierunku likwiduje ból pacjenta to oznacza to, iż pewne błędne ustawienie jest w wyniku tego ruchu korygowane. Jeśli natomiast test ruchowy w określonym kierunku zwiększa ból pacjenta to oznacza to pogłębienie wadliwego ustawienia. Opór końcowy jest w tym przypadku twardy i nieelastyczny. Diagnoza aktualna (biomechaniczna) Aktualna diagnoza biomechaniczna to diagnoza postawiona w danej chwili, (opis — rozdział 7.5, str. 103).

Diagnoza czynnościowa (czynność upośledzona) Diagnoza czynnościowa to określenie upośledzonej czynności stwierdzonej w wyniku badania ruchu całościowego lub segmen24

25

STAW MIĘDZYKRĘGOWY Stawy międzykręgowe zwane również stawami między wyrostkowymi, to dwa stawy rzeczywiste (stawy maziowe) pomiędzy dwoma kręgami (patrz rozdział 2.2. Anatomia, str. 51). TRÓJWYMIAROWE USTAWIENIE Trójwymiarowe ustawienie stawu podczas badania oraz leczenia za pomocą trakcji i ślizgu oznacza, że staw został tak ustawiony w trzech płaszczyznach (strzałkowej, czołowej i poprzecznej) aby: a) przeprowadzić leczenie przeciwbólowe (trakcja w stopniu I—II) b) mobilizować w pozycji spoczynkowej (trakcja lub ślizg w stopniu III), która gwarantuje utrzymanie najmniej bolesnej pozycji w stawie (również w segmencie ruchowym). W zależności od stanu stawu może być konieczne ustawienie w aktualnej pozycji spoczynkowej. c) tak prowadzić dalsze leczenie mobilizacyjne stawu by stosując mobilizację trakcyjną lub ślizgową rozciągnąć określona strukturę lub jej część. Ustawienie to określa sam terapeuta i często wykonuje się je poza pozycją spoczynkową. OPÓR KOŃCOWY Opór końcowy to określenie tego co czuje terapeuta podczas biernego badania ruchu (rotacyjnego i translatorycznego) od pierwszego do ostatniego zatrzymania tego ruchu. Oporu końcowego nie ocenia się po wykonaniu ruchu czynnego ponieważ moment pierwszego zatrzymania podczas ruchu czynnego w stosunku do ruchu biernego może wystąpić w innym miejscu. Opór końcowy może być fizjologicznie miękki, mocny, elastyczno-twardy lub patologiczny. Patologiczny jest wtedy gdy występuje w innynS miejscu (za wcześnie lub za późno) oraz/albo posiada on inny charakter (jakość) niż opór normalny. Opór twardy, nieelastyczny stanowi przeciwwskazanie do stosowania mobilizacji. (Patrz. Także „Manualne mobilizacje stawów kończyn, rozdział 9.2.). ROZLUŹNIENIE Rozluźnienie to określenie stanu relaksacji jakiegoś mięśnia. Rozluźnienie można osiągnąć na drodze odruchowej lub zwrotnej. Roz26

luźnienie odruchowe odbywa się po napięciu mięśnia. Z tego też powodu często określa się je jako „rozluźnienie czynne" lub „rozluźnienie poizometryczne". Rozluźnienie zwrotne mięśnia odbywa się w wyniku dynamicznej pracy mięśni antagonistycznych. GRA STAWOWA Gra stawowa to określenie badania stawu wykonywanego w oparciu o ruchy translatoryczne. Jeśli odbywa się ono prostopadle do płaszczyzny leczniczej to nazywane jest trakcją lub kompresją, a jeśli odbywa się równolegle określa się je mianem ślizgu. Grę stawową bada się wykonując oscylacje lub pełne ruchy translatoryczne po całym torze ruchu (z oporem końcowym włącznie) we wszystkich możliwych kierunkach (patrz również rozdział 7. Zasady badania, str. 99).

ŚLIZG Ruch ślizgu odbywa się w stawie w wyniku ruchu kości, przy czym jeden punkt jednego członu stawowego wchodzi w kontakt z ciągle nowymi punktami drugiego członu stawowego. Zgodnie z koncepcją Kaltenborna i Evjentha podczas mobilizacji odbywa się tylko ślizg translatoryczny (=; prostoliniowy). Jest on wynikiem paralelnego przesunięcia kości w stosunku do płaszczyzny leczniczej, a nie rotacyjnego ruchu kości. Ten translatoryczny ruch ślizgowy jest w stawie bardzo mały. W naszym przekonaniu ograniczenie ruchomości (hypomobilność) jest wynikiem między innymi ograniczonego ruchu ślizgowego. Ruchomość tą można przywrócić stosując techniki trakcyjne lub ślizgowe. TEST LOKALIZUJĄCY OBJAWY/BÓL Test lokalizujący objawy lub test lokalizujący ból to określenie celowanych ruchów czynnych i biernych, które mają za zadanie zlokalizowanie stawu lub ewentualnie segmentu wykazującego dane objawy. Ruchy powodujące powstanie (pojawienie się lub pogorszenie) aktualnych objawów/bólu nazywać będziemy testami prowokacyjnymi. Ruchy powodujące zniesienie (zlikwidowanie lub zmniejszenie) objawówA~>ólu określać będziemy mianem — testy łagodzące. 27

Testy lokalizujące mogą być wykonywane pod postacią ogólnych (niespecyficznych) oraz/lub specyficznych ruchów rotacyjnych i translatorycznych: 1. Ogólne ruchy czynne i bierne dla szybkiej orientacji, aby znaleźć lub ograniczyć rejon uszkodzenia: • ruchy rotacyjne pewnego odcinka kręgosłupa, gdzie czynność bolesna jest powtarzana np. zginanie pewnego odcinka kręgosłupa przy utrzymaniu sąsiedniego odcinka kręgosłupa w pozycji bezbolesnej np. w wyproście. • ruchy translatoryczne pewnego odcinka kręgosłupa np. trakcja (dająca często złagodzenie objawów) lub kompresja (powodująca często pogorszenie). 2. Specyficzne (segmentalne) ruchy bierne jednego kręgu aby sprowokować lub pogorszyć ewentualnie zmniejszyć lub znieść objawy pacjenta i tym samym zlokalizować segment: • ruchy rotacyjne kręgu, tzn. zginanie, prostowanie, skłon boczny, rotacja • ruchy translatoryczne kręgu w różnych kierunkach tzn. gra stawowa i „test sprężynowania". (Przykłady — patrz rozdział 7, Zasady badania, str. 100). TRAKCJA — KOMPRESJA Jest to określenie ruchu translatorycznego, który odbywa się prostopadle do płaszczyzny leczniczej. Podczas trakcji (dystrakcji) powierzchnie stawowe są od siebie oddalane = separacja. Podczas kompresji powierzchnie stawowe są do siebie dociskane = zbliżenie. Podczas badania oraz leczenia kręgosłupa należy odróżniać trakcję między trzonami kręgów od trakcji w stawach międzykręgowych. Trakcja pomiędzy trzonami odbywa się prostopadle do płaszczyzny leczniczej leżącej w płaszczyźnie krążka międzykręgowego, natomiast trakcja w stawie międzykręgowym odbywa się prostopadle do płaszczyzny leczniczej tego stawu. Zgodnie z koncepcją Kaltenborna i Evjentha kompresja stosowana jest wyłącznie jako test diagnostyczny. Nie używa się jej w procesie leczenia. 28

RYGLOWANIE Ryglowanie to takie ustawienie kręgu lub odcinka kręgosłupa, które utrudnia dalszy ruch w określonym kierunku np. podczas mobilizacji sąsiedniego segmentu. Ustawienie kręgu lub odcinka kręgosłupa odbywa się przy pomocy ruchów złożonych. Konwencjonalnie do ryglowania stosuje się ruchy kombinowane, ale w koncepcji Kaltenborna i Evjentha najczęściej wykorzystuje się ruchy sprzężone. Przykład: jeden kręg powinien zostać mobilizowany do rotacji w lewo, a zatem kręg sąsiedni powinien zostać tak ustawiony, aby nie brać udziału w tym ruchu: W ustawieniu kombinowanym kręg sąsiedni znajdujący się w zgięciu i skłonie bocznym w prawo będzie dodatkowo biernie rotowany w lewo. Powierzchnie stawowe zetkną się wtedy ze sobą co spowoduje twarde zatrzymanie (zaryglowanie). Dzięki temu kręg ten został tak zatrzymany aby utrudnić rotację w lewo.W ustawieniu sprzężonym kręg sąsiedni znajdujący się w zgięciu i skłonie bocznym w prawo jest już automatycznie rotowany w prawo. Jak długo utrzymywany będzie skłon boczny w prawo (skłon boczny łatwiej jest utrzymywać niż rotację) tak długo kręg ten pozostanie w rotacji w prawo utrudniając tym samym ruch rotacji w lewo. W przypadku hypermobilności albo bolesnego zwarcia powierzchni stawowych należy unikać tego sposobu stabilizacji. Jeśli podczas mobilizacji rotacyjnej poruszany jest też kręg sąsiedni, to najpierw trzeba go ustawić w pozycji pośredniej i dopiero potem doprowadzić go do zatrzymania wyrostkowego (docisk powierzchni stawowych). Ryglowania nauczamy w dalszym szkoleniu. Wykonanie ryglowania wraz z przykładami zostało opisane w książce: „Muscle Stretching in Manuał Therapy" Vol. II. Jej autorami są J. Hamberg oraz O. Evjenth.

ORTOPEDYCZNA TERAPIA MANUALNA WEDŁUG KONCEPCJI KALTENBORNA I EYJENTHA I. BADANIE OBJAWÓW (stan ogólny) Ocena biomechaniczna II. LECZENIE Techniki oraz ocena A. ŚRODKI ŁAGODZĄCE BÓL 1. Unieruchomienie a) ogólne — leżenie w łóżku itp. b) miejscowe — gorsety, bandaże, opatrunki gipsowe itp. 2. Ciepłolecznictwo, hydroterapia, elektroterapia 3. Postępowanie specjalne a) trakcja w trójwymiarowo ustawionym stawie b) wibracje, oscylacje itp. B. ŚRODKI ZWIĘKSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ W STAWACH FIZJOLOGICZNYCH = MOBILIZACJA HYPOMOBILNOŚCI 1. Mobilizacja tkanek miękkich a) masaże (różne metody), masaż funkcyjny i poprzeczny b) czynne rozluźnienie mięśni, Hołd Relax z PNF, poizometryczna relaksja mięśni, c) bierne rozciąganie skróconych mięśni (struktur łącznotkankowych), d) ćwiczenia poprawiające lub utrzymujące ruchomość tkanek miękkich. 2. Mobilizacja stawów (kostne człony stawowe, struktury wewnątrzstawowe, torebka stawowa, więzadła)

b) mobilizacje stawu poza pozycją spoczynkową c) translatoryczne chwyty mobilizacyjne z szybkim pobudzeniem d) ćwiczenia poprawiające lub utrzymujące ruchomość stawów 3. Mobilizacja tkanki nerwowej Poprawiająca lub utrzymująca ruchomość opony twardej, kor/eni nerwowych i nerwów obwodowych. C. ŚRODKI ZMNIEJSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ = stabilizacja hypermobilności 1. Środki chroniące i kontrolujące (pasy OMT, bandaże itp.) 2. Ćwiczenia zmniejszające ruchomość stawów (stabilizujące) D. INFORMACJA — INSTRUKCJA 1. Ćwiczenia siły mięśniowej, koordynacji, szybkości i wytrzymałości = rehabilitacja: medyczny trening terapeutyczny, automobilizacja, autostabilizacja 2. Postępowanie profilaktyczne i wyuczenie prawidłowych zachowań w ciągu dnia (aktywność w życiu codziennym) np. szkoła pleców III. PRACE NAUKOWO BADAWCZE Kliniczne próby efektywności technik leczniczych stosowanych jednostkowo i kompleksowo. Evjenth (od lewej) oraz Kaltenborn w 1970 roku w Kanadzie podczas prezentacji OMT w Ameryce Północnej

a) mobilizacje jednego stawu lub segmentu ruchowego za pomocą trakcji i ślizgu w (aktualnej) pozycji spoczynkowej — zostały opisane w niniejszej książce 30

31

Ortopedyczna terapia manualna Podstawy i cechy charakterystyczne Po okresie pobierania nauki u boku dr Jamesa Mennella oraz po zakończeniu szkolenia u dr Jamesa Cyriaxa za jego przyzwoleniem na prowadzenie nauczania Freddy Kaltenborn w 1954 roku rozpoczął prowadzenie szkoleń. Bardzo ściśle współpracował on z Norweskim Towarzystwem Lekarskim Medycyny Fizykalnej. W 1960 roku po zakończeniu szkolenia z zakresu osteopatii za zgodą dr Alana Stoddarda Kaltenborn miał możliwość przejęcia technik osteopatycznych do programu swoich szkoleń. Prace dr Jamesa Mennella, dr Jamesa Cyriaxa oraz dr Alana Stoddarda stanowią podwaliny dzisiejszego Systemu Nordyckiego — według koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Koncepcję tą wzbogacono o doświadczenia z dziedziny medycyny, fizjoterapii i sportu. W 1962 r. dr med. Eilert Schi0tz założył Norweskie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej (NFMM). Freddy Kaltenborn nazwał to towarzystwo nordyckim przewodnikiem kształcenia lekarzy i fizjoterapeutów. Wypracowany przez Kaltenborna sposób leczenia został najpierw nazwany „Manuelle Therapie ad modum Kaltenborn". W toku trwającej współpracy pomiędzy fizjoterapeutami oraz lekarzami krajów nordyckich: Danii, Finlandii, Islandii, Norwegii i Szwecji udoskonalony sposób leczenia w ortopedycznej terapii manualnej nazwany został „Systemem nordyckim". „Systemem" został nazwany dlatego, że uwzględniał oraz scalał cały szereg doświadczeń zewnątrz — i wewnątrz medycznych co pozwalało nie tylko na badanie i leczenie pacjentów w stanie ostrym, ale również umożliwiało wprowadzenie profilaktyki i rehabilitacji. System jednocześnie prezentowany był w Niemczech (FAC, Hamm) oraz w innych krajach Europy. Od 1960 roku System ten był doskonalony także przez Olafa Evjentha. Będąc nauczycielem sportu (Wyższa Szkoła Sportowa, Oslo) oraz czynnym sportowcem i trenerem kadry olimpijskiej, a także fizjoterapeutą z podobnym wykształceniem jak F. Kaltenborn wniósł on dużo cennych zagadnień do wymienionej wyżej metody badania i leczenia. System ten w 1973 r. został zaprezentowany przez Kaltenborna i Evjentha na międzynarodowym forum w Grań Carnaria. W tym samym czasie odbyły się pierwsze międzynarodowe egzaminy. 32

W 1974 roku podczas tworzenia Międzynarodowej Federacji Ortopedycznej Terapii Manualnej (IFOMT) „System nordycki" odegrał ważną rolę, ponieważ większość pierwszych działaczy IFOMT zdała wymieniony wcześniej egzamin. W 1977 roku Freddy Kaltenborn oraz Olaf Evjenth zaprezentowali w Vail Colorado/USA (Kongres IFOMT) zmodyfikowaną, bardziej rozwiniętą koncepcję OMT — Kalntenborn — Evjenth — Konzept. Została ona zaakceptowana przez IFOMT. W późniejszym okresie również takie kraje jak: Norwegia, Szwecja (1982) i Finlandia (1990) po uzyskaniu przez nie wykształcenia opartego na przedstawionej koncepcji zostały uznane pełnoprawnymi członkami IFOMT. Podstawy koncepcji pochodzą od wymienionych poniżej osób i metod terapeutycznych: • James Mennell — „Science and Art of Joint Manipulation" • James Cyriax — „Orthopa" dische Medizin" (głównie badanie i leczenie tkanek miękkich) • Alan Stoddard — „Osteopathisches Konzept" (głównie leczenie stawów) • Freddy Kaltenborn we współpracy z Olafem Evjenthem — „ Manualne mobilizacje stawów kończyn" oraz „Kręgosłup — badanie manualne i mobilizacja" • Olaf Evjenth — leczenie i rozciąganie mięśni (również autorozciąganie) oraz trening mięśni (trening sekwencyjny) • Walter Hinsen — lekarz i chiropraktyk DGMM (FAC oraz MWE) • Oddvar Halten — „Medizinische Trainingstherapie" • Olaf Evjenth, Rolf Gustavsen oraz Lasse Thue — „Rehabilitation orthopadischer Patienten" w tym automobilizacja, autostabilizacja, autorozciąganie, szkoła pleców, bandażowanie, pasy itp. 'Wybrane techniki z innych koncepcji leczenia: PNF według Knott oraz Voss „Muscle Energy Technique" (MET) "sr- Robin Mc Kenzie Mariano Rocabado (leczenie żuchwy) Podstawy biomechaniczne przejęto od M. A. Mc Conailla („Grays Anatomie") Koncepcja Kaltenborna i Evjentha nieustannie się rozwija, udoskonala techniki oraz przejmuje wypróbowane działania lecznicze. Koncepcja zawiera wybrane techniki wszystkich wspomnianych wyżej sposobów działania i stosuje je u odpowiednio dobranych pacjentów

33

we właściwym czasie. Żadna z tych koncepcji np. Cyriaxa, Mc Kenzie-go czy też osteopatii nie jest obecnie w całości uznawana w międzynarodowym systemie kształcenia OMT dla fizjoterapeutów. Koncepcja OMT Kaltenborna i Evjenta obejmuje tylko te techniki, które są przydatne we fizjoterapii i które mogą być zalecone do stosowania poprzez lekarzy. System ten nie zawiera technik chiropraktycznych. Jeśli ktoś ma potrzebę ich poznania, to powinien ukończyć szkolenie chiropraktycz-ne wraz z wymaganym okresem praktyk.

CECHY CHARAKTERYSTYCZNE, które odróżniają koncepcję Kaltenborna i Evjentha od innych koncepcji terapii manualnej 1. Zasada ruchu TRANSLATORYCZNEGO

Do oceny zaburzeń funkcji oprócz badania za pomocą ruchów rotacyjnych koncepcja Kaltenborna i Evjentha posługuje się badaniem translatorycznej gry stawowej (str. 27 oraz 99) i oporu końcowego (str. 26). Leczenie stawów hypomobilnych będzie wykonywane przy zastosowaniu krótkich ruchów translatorycznych. Prowadzi się je prostopadle (=trakcja, str. 28) lub równolegle (= ślizg, str. 27) do płaszczyzny leczniczej stawu (patrz „Manualne mobilizacje stawów kończyn"). W praktyce najczęściej stosuje się trakcję. Ślizg wprowadza się tylko w szczególnych przypadkach. Kierunek trakcji jest zawsze taki sam — prostopadle do płaszczyzny leczniczej. Kierunek ślizgu (brzusznie, grzbietowe, przyśrodkowo, bocznie) zależy od: • bólu pacjenta (w kierunku bezbolesnym) • reguły wklęsło-wypukłej Kaltenborna (w kierunku ograniczonego ruchu ślizgowego bez prowokowania napięcia obronnego). Za pomocą wymienionych ruchów translatorycznych próbuje się przywrócić prawidłową grę stawową w całym zakresie ruchu. Przy ruchach trakcyjnych oraz ślizgowych należy unikać kompresji, która mogłaby jeszcze berdziej obciążyć i tak już zmienione patologicznie powierzchnie stawowe. Z tego też powodu w koncepcji Kaltenborna podczas leczenia stawów nie stosuje się żadnych ruchów rotacyjnych, które są jednak wykorzystywane w innych metodach leczenia. Ruchy translatoryczne podzielono na stopnie ruchowe (rozluźnienie — napinanie — rozciąganie = stopień I, II, III). Te trzy stopnie używane są zarówno podczas badania (strona 99) jak i podczas leczenia (środki łagodzące ból, str. 111 oraz środki zwiększające ruchomość = mobilizacja, str. 112). 35

Mobilizacja przy pomocy ruchów translatorycznych może być wykonana: a) poprzez impuls powolny utrzymany w odpowiednim przedziale czasu potrzebnym do rozciągnięcia i pod kontrolą pacjenta b) poprzez szybki impuls bez kontroli pacjenta. 2. Zasada SPECYFICZNEGO badania oraz leczenia W celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej w stawie fizjologicznym (staw, mięsień, unerwienie) stosuje się specjalne testy lokalizujące objawy (str. 27 oraz str. 100—101). Zaburzenie funkcji w stawie może być związane z hypomobilno-ścią, hypermobilnością lub mobilnością prawidłową i w miarę możliwości powinno być ono badane i leczone oddzielnie tzn. specyficznie. Leczenie (specyficznie) nacelowane jest w zależności od objawów na: • ból pacjenta • staw anatomiczny (hyper- lub hypomobilność) • poszczególne mięśnie • tkankę nerwową. Mięśnie w zależności od objawów będą: • rozluźniane — poprzez masaż (rozcieranie, masaż funkcyjny itp.), techniki relaksacyjne (odruchowo, zwrotnie) • rozciągane — według zasady napiąć — rozluźnić — rozciągnąć (książki Evjentha i Hamberga) • trenowane — w celu zwiększenia siły, koordynacji, szybkości i wytrzymałości. Podczas specyficznego leczenia jednego stawu stawy sąsiednie będą odpowiednio zabezpieczone. To ochronne ustawienie można uzyskać poprzez zastosowanie (manualnej) stabilizacji lub doprowadzenie stawów do odpowiedniej pozycji (biomechaniczne ryglowanie, str. 29). 3. Zasada TRÓJWYMIAROWEGO ustawienia stawu Badanie oraz leczenie za pomocą trakcji lub ślizgu wykonuje się dopiero wtedy, gdy staw zostanie ustawiony w trzech płaszczyznach (str. 26, 99—100). Staw będzie ustawiony: a) w pozycji spoczynkowej lub aktualnej pozycji spoczynkowej w celu łagodzenia utrzymującego się bólu b) na końcu ograniczonego zakresu ruchu (wybranie istniejącego luzu) w celu efektywniejszego ro/ciągnnia/mobili/,acji. 36

4. Zasada LECZENIA PRÓBNEGO W procesie ustalania diagnozy ostrożnie dozuje się leczenie próbne, które pomaga tę diagnozę zaktualizować i potwierdzić biomechaniczne przypuszczenia (str. 103). Leczenie próbne wykonuje się po ustaleniu diagnozy funkcjonalnej i polega ono np. na zastosowaniu trakcji przeciwbólowej w przypadku bólu stawu, na rozciągnięciu mięśni w przypadku ich skrócenia itp. Zasada leczenia próbnego dotyczy wszystkich stosowanych technik leczniczych. 5. Zasada RÓŻNORODNOŚCI technik Będąc dyplomowanymi nauczycielami sportu i fizjoterapii oraz nauczycielami medycyny ortopedycznej (Cyriax) i osteopatii (Stoddard) Kaltenborn i Evjenth połączyli całą swoją wiedzę w jedną całość (koncepcję). Koncepcja Kaltenborna i Evjentha scala również wypróbowane techniki innych metod leczniczych (patrz str. 33). Wszystkie techniki lecznicze wykonuje się na pacjencie w zależności od jego aktualnych objawów. 6. Zasada SAMODZIELNEGO leczenia Zasada leczenia samodzielnego („ćwiczenia domowe") została zaczerpnięta przez Kaltenborna i Evjentha z tradycyjnej fizjoterapii. Aby wesprzeć leczenie wykonywane przez terapeutę i wspomóc dalszą rehabilitację pacjent uczony jest samodzielnych ćwiczeń trak-, cyjnych, mobilizacyjnych, rozciągających, zwiększających siłę i koordynację mięśni itp. (str. 114—115). Dla skompensowania utraconych funkcji i w celu wprowadzenia postępowania profilaktycznego przejęto z fizjoterapii część sprzętu lub go zmodernizowano. 7. Zasada ERGONOMII Ergonomiczne rozważania na temat prowadzenia badania i leczenia pacjenta od samego początku były jedną z podstawowych zasad koncepcji Kaltenborna i Evjentha. (Przykładem może tu być pierwszy hydrauliczny stół terapeutyczny przeznaczony do praktyk zajmujących się leczeniem manualnym, który został zaprojektowany i rozwijany przez Kaltenborna w latach 50-tych). Praca wykonywana w sposób ergonomiczny powoduje, że techniki są bardziej efektywne i chronią terapeutę przed uszkodzeniami oraz wcześniejszym pojawieniem się oznak zużycia własnego ciała. Środki 37

CZĘŚĆ OGÓLNA

pomocnicze takie jak pasy trakcyjne lub stabilizacyjne, kliny mobilizacyjne itp. wspierają te działania. Koncepcja Kaltenborna i Evjentha tradycyjnie zakłada, iż to lekarz stawia diagnozę medyczną i potem kieruje pacjenta do fizjoterapeuty na ortopedyczną terapię manualną. Zadaniem fizjoterapeuty jest postawienie diagnozy biomechanicznej i zgodnie z nią poprowadzenie leczenia. Lekarz zleca niezbędne badania np. rtg, tomograf komputerowy, rezonans magnetyczny, EMG, EEG, artroskopię, badania laboratoryjne jak również leczenie iniekcjami lub farmakologiczne oraz wystawia zwolnienie z pracy. Dalsze kształcenie w OMT wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha jest możliwe w Niemczech po zakończeniu szkolenia podstawowego w terapii manualnej zakończonego uzyskaniem certyfikatu. Koncepcja OMT Kaltenborna i Evjentha jest obecnie nauczana w następujących krajach: Australii, Belgii, Chile, Danii, Finlandii, Grecji, Islandii, Japonii, Kanadzie, Niemczech, Nowej Zelandii, Holandii, Norwegii, Austrii, Polsce, Szwecji, Szwajcarii, Hiszpanii, we Włoszech i USA.

ODNOŚNIE BADAŃ NAUKOWYCH Powszechnie przyjęta forma prowadzenia przyrodniczych badań naukowych nie może być stosowana w koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Doświadczenie w stosowaniu tej koncepcji oraz bezpośrednia kontrola nad skutkami leczenia podczas oraz po jego zastosowaniu (leczenie próbne oraz leczenie właściwe) od razu wykazują jego przydatność u poszczególnych pacjentów. Poza tym skuteczność nie polega tu na zastosowaniu pojedynczych technik, ale na zastosowaniu koncepcji dysponującej określonym zasobem metod badania oraz leczenia poszczególnych przypadków tzn. „zastosowaniu właściwego leczenia" (lub kombinacji terapii) u właściwego pacjenta we właściwym czasie. Badania dotyczące technik mobilizacyjnych stawów powinny koncentrować się na tym, jakiej techniki mobilizacyjnej należałoby użyć w danym przypadku, z jaką siłą (stopień), w jakim kierunku w stosunku do uszkodzenia mobilizować, w jakim czasie oraz jakie leczenie pomocnicze byłoby najkorzystniejsze aby uzyskać największą skuteczność.

1.

HISTORIA MEDYCYNY MANUALNEJ

1.1. OGÓLNA Już oci najdawniejszych c/asów /arówno słońce jak i woda, ćwiczenia cielesne i mobilizacje należały do medycznych zachowań leczniczych (Lord Horder 1953). Pierwsze potwierdzone wzmianki dotyczące leczenia chorych pleców pochodzą z Azji Mniejszej oraz Egiptu i datowane są na około 3000 lat p.n.e. (patrz dr Sollmarm „5000 lat medycyny manualnej"). Liczne pisma z zakresu medycyny, również medycyny manualnej pozostawił po sobie żyjący w latach 460—377 p.n.e. Hipokrates. Zostały one zebrane w jego dziele „Corpus Hippocratum". W 1958 roku norweski lekarz E.H. Schi0tz opublikował swoją pracę „Historia manipulacji". Najważniejsze daty z tej pracy zostały wymienione w angielskiej książce „Manipulation — Past and Present" (1975 Schi0tz; Cyriax). Umieszczono w niej również wiele ilustracji przedstawiających manipulacje Hipokratesa, które wykonywane były początkowo stopami („pedi-pulacja"). Techniki ręczne („mani-pulacja") zostały wprowadzone w późniejszym okresie. Claudius Galenus znany również jako Galen (131—202 n.e.) napisał 97 traktatów medycznych, z których 18 to komentarze dotyczące leczenia stosowanego przez Hipokratesa. Przedstawione są w nich również dwa drzeworyty. Na jednym z nich można zobaczyć początki naszej dzisiejszej terapii — trakcję i ślizg wykonywane rękoma (ryć. 1.). W1000 roku Avicenna z Bagdadu opublikował dzieło naukowe („Qanun"), w którym opisano i zilustrowano manipulacje. Leczenie to było stosowane

39

do około 1700 roku. W 1500 roku Yidius Yidio — założyciel pierwszego francuskiego uniwersytetu również opisywał podobne leczenie. Leczenie mobilizacyjne przedstawione zostało także przez francuskiego chirurga Ambroise Parę (1550) w jego dziele naukowym „Oeuvres". W Niemczech znane są prace Scultetusa (Johan Schultes) z 1700 roku, które nadmieniają między innymi o ławce trakcyjnej. W ciągu następnych 200 lat medycyna manualna pośród innych nauk medycznych idzie coraz bardziej w zapomnienie. W owym czasie niniejsza metoda leczenia zaczęła się rozwijać poza medycyną w obrębie tak zwanej medycyny ludowej, która funkcjonowała już w każdym kraju od wszech czasów i która początkowo również zaliczana była do nauk medycznych. W Europie szczególnie znani byli „nastawiacze kości" z Prus Wschodnich, którzy oprócz „kuracji stopami" oferowali również leczenie trakcyjne (Ryć. 2.). Ryć. 2. Medycyna ludowa Prus Wschodnich (H. D. Wolff)

W 1874 roku amerykański lekarz Andrew Still ponownie zainteresował się leczeniem manualnym oraz metodami Hippokratesa. Zdobytą wiedzę zaczął przekazywać w szkole osteopatii. Potrzeba było około 100 lat aby wykształcenie takie oraz zawód osteopaty (D.O. = Doctor of Osteopathy) został uznany przez wszystkie stany USA, a w szczególności przez świat lekarski za równoprawny z zawodem lekarza (M.D. = Medical Doctor). W 1902 roku kilku doktorów osteopatii przybyło do Anglii i w 1917 roku w Londynie otworzyło szkołę osteopatii. Po jej ukończeniu otrzymywano dyplom osteopatii = D.O. Wykształcenie to nie jest równoprawne z wykształceniem medycznym. Absolwenci tych szkół są zarejestrowani przez państwo (MRO) i prowadzą praktyki osteopatyczne. Od niedawna kursy osteopatii prowadzone są wśród fizjoterapeutów na kontynencie europejskim. Nauczanie prowadzone jest w cyklu 6-letnim (18 weekendów) w formie warsztatów. W czasach dr Stilla żył w Ameryce pewien mężczyzna o nazwisku D.D. Palmer, który na bazie wcześniejszych kontaktów z dr Stillem oraz innymi leka40

rzami założył szkołę chiropraktyczną. Ten sposób leczenia jest obecnie w USA bardzo rozbudowany. Do Europy dotarł on w latach 20-tych. Chjropraktycy wykształceni w USA oraz w Szwajcarii po przeprowadzonym w 1939 r. referendum uzyskali w Szwajcarii statut samodzielnej osoby medycznej. W swej specjalności podobnie jak stomatolodzy uzyskali oni pełną autonomię. Koszty leczenia pokrywane są przez kasy chorych oraz towarzystwa ubezpieczeniowe. W kilku innych krajach europejskich chiroprakty-ka również staje się powoli uznawaną specjalizacją medyczną. Można to wytłumaczyć tworzeniem Loku studiów uniwersyteckich (Anglo-European College of Chiropractic, Bournemouth, England — 1965, Uniwersytet Oden-se, Dania —1992). Po drugiej wojnie światowej niemieccy lekarze również zainteresowali się leczeniem chiropraktycznym. Ich nauczycielami byli chiropraktycy wyszkoleni w USA. Kursy organizowane były u dr G. Gutmanna w Hamm (Westfalia) oraz u dr Karla Sella w Neutrauchburgu. Ostatecznie założono dwa towarzystwa lekarskie, które zajęły się tym sposobem leczenia. W 1953 roku w Hamm powstało Towarzystwo Naukowe Artrologii i Chiropraktyki (potem Chiroterapii) — FAC e.V. W 1956 roku w Neutrauchburgu powstało Lekarskie Towarzystwo Manualnego Leczenia Kręgosłupa i Kończyn — MWE e.V. Oba towarzystwa lekarskie w 1966 roku utworzyły organizację naczelną — Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej (DGMM). Historia tego towarzystwa została wyczerpująco opisana przez dr Alberta Cramera w jego książce „Historia medycyny manualnej". [W książce tej na stronie 332 w artykule napisanym przez wcześniejszych prezydentów DGMM dr Neumanna i Biihla opisywane są losy kursów dokształcających „Seminarium lekarskiego" w Hamm. Piszą oni „...szczególnie trudna była praca nad uchwaleniem decyzji dotyczącej kształcenia kinezyterapeutów w terapii manualnej". Podczas dyskusji dr Cramer zasugerował: „Czy wobec takiego rozwoju określenie „Seminarium lekarskie" jest dalej stosowne?" Patrz przypisek strona 44].

1.2. HISTORIA TERAPII MANUALNEJ WE FIZJOTERAPII Po pierwszej wojnie światowej angielscy lekarze oraz fizjoterapeuci za-1 częli się szkolić w Anglii w manualnych metodach leczenia. Należeli do nich: Dr James Mennell — kierownik oddziału fizykalnego w szpitalu św. Tomasza w Londynie. W 1917 roku napisał on swój pierwszy podręcznik dotyczący leczenia stawów kończyn oraz kręgosłupa. Książka ta została potem przez niego rozszerzona do dwóch publikacji: „The Science and Art of Joint Manipulation" Vol. I The Extremities (1949) oraz Vol. II, „The Yertebral Column (1952). Jego następcą w szpitalu św. Tomasza był Dr James Cyriax, który kontynuował prace dr Mennelła. W 1974 r. napisał on swoją pierwszą książkę „Textbook of Orthopaedic Medicine". W późniejszym okresie rozrosła się ona do dwóch tomów: „Vol. I. Diagnosis" oraz „Vol. II. Treatment". Do dnia dzisiejszego stanowią one dla fizjoterapeutów podwali-

41

ny badania oraz leczenia tkanek miękkich. Po drugiej wojnie światowej wzbudzał on duże zainteresowanie fizjoterapeutów nie tylko w Anglii, ale i w Australii, Nowej Zelandii oraz krajach nordyckich. Kiedy osteopata Alan Stoddard zdał egzamin z medycyny, to napisał swoje dwie książki: „Manuał of Osteopathic Practice" oraz „Manuał of Osteopathic Techniąue". Dzięki tym publikacjom techniki osteopatyczne były dostępne również dla fizjoterapeutów. Były one w ich pracy fundamentem leczenia kręgosłupa. Cyriax oraz Stoddard nauczali również poza granicami Anglii przyczyniając się do powstania ortopedycznej terapii manualnej we fizjoterapii. W Skandynawii od 1954 roku nauczanie prowadził uczeń Jamesa Mennella, Jamesa Cyriaxa oraz Alana Stoddarda — Freddy Kaltenborn. Nauczanie prowadził wśród fizjoterapeutów i lekarzy, którzy pomogli mu rozwinąć System Nordycki Ortopedycznej Terapii Manualnej (patrz OMT — System Nordycki, wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha, str. 30). Pracujący w Australii Geoffrey Maitland w oparciu o swoje fizjoterapeutyczne wykształcenie zawodowe oraz uzyskane potem szkolenia wypracował swoją własną koncepcję terapii manualnej, która jest dzisiaj przedstawiona w wielu szkołach wyższych w Australii oraz wielu krajach świata. Pomiędzy fizjoterapeutami różnych krajów zajmującymi się terapią manualną powstała wspólnota interesów. Przy okazji odbywającego się w 1970 r. Światowego Kongresu World Confederation of Physical Therapists — WCIT (Światowego Stowarzyszenia Fizjoterapeutów) oraz dzięki inicjatywie nowoCyriax (od lewej) i Stoddard (od prawej) podc/as kursu w Norwegii (1964)

zelandzkiego fizjoterapeuty Stanleya V. Parisa postanowiono założyć jedną organizację terapii manualnej. Aby ten cel osiągnąć Freddy Kaltenborn w 1973 roku zgromadził na Grań Canarii grupę 150 fizjoterapeutów. Przeprowadzono wtedy egzaminy z zakresu technik badania i leczenia m.in. mobilizacji stawów oraz manipulacji. Odbywały się one przed gremium lekarskim w składzie: prof. Brodin, dr Cyriax j dr Stoddard, dr Frisch i dr Hinsen (obaj z Niemiec). Opracowano tam również pierwszy międzynarodowy standard ortopedycznej terapii manualnej dla fizjoterapeutów. Do odbywających się wtedy pierwszych egzaminów przystąpili z pozytywnym wynikiem uczniowie F. Kalntenborna i G. Maitlanda. W tym samym czasie grupa nauczycieli: J. Cy-riax, A. Stoddard, W. Hinsen, O. Evjenth oraz F. Kaltenborn założyła na Grań Canarii Międzynarodowe Seminarium Medycyny Ortopedycznej/Terapii Manualnej. Celem tego Seminarium było wyszkolenie fizjoterapeutów w Ortopedycznej Terapii Manualnej wg Koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Niniejsze szkolenia prowadzone są dzisiaj w wielu krajach. W 1974 roku założono organizację fizjoterapeutów „International Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists" (IFOMT), której członkami zarządu byli tylko przedstawiciele Systemu Nordyckiego oraz Systemu Maitlanda. W 1978 r. IFOMT zgodnie ze statutem oraz Standardem stała się pierwszą podgrupą zawodową WCPT. Obecnie ortopedyczna terapia miiiuialiiii funkcjonuje w wielu krajach jako dodatkowe wykształcenie akademickie. Oznacza się ją wtedy jako egzamin z OMT. Można się również specjalizować w OMT. W Australii uzyskać można „FACP" (Graduate Diploma in Advanced Manipula!ive Therapy) zaś w Norwegii „Spesialist i MT — NFF" (specjalizację w terapii manualnej norweskiego związku fizjoterapii).

1.3. HISTORIA TERAPII MANUALNEJ DLA FIZJOTERAPEUTÓW W NIEMCZECH Fizjoterapeuci (kinezyterapeuci) w Niemczech byli początkowo powstrzymywani przed stosowaniem tej formy leczenia. Aby poznać historię terapii manualnej wśród fizjoterapeutów musimy powrócić do Lekarskiego Towarzystwa Chiroterapii, głównie do FAC w Hamm. Niemieccy lekarze szkoleni byli przez chiropraktyków. W 1955 roku dołączył do nich Freddy Kaltenborn. Już od 1958 roku był on etatowym nauczycielem w szkole w Hamm. Po 1960 roku mógł on nauczać zainteresowanych lekarzy nie tylko metody Cyriaxa, ale również technik osteopatycznych. Lekarze bardzo długo zastrzegali sobie wyłączność do wykonywania tej metody leczenia. Wreszcie w 1967 r. przy wsparciu Freddyego Kaltenborna oraz dr Waltera Hinsena do kursów z zakresu kończyn dopuszczono również fizjoterapeutów. Kursy te prowadzono w FAC w Hamm. W 1979 roku Międzynarodowe Seminarium z pre/ydentcm dr W. Hinsenem, prof. H. Brodinem 42

43

(wcześniejszym prezydentem FIMM), Olafem Evjenthem oraz Freddym Kaltenbornem na czele podczas zebrania zarządu DGMM uzyskali zgodę na dopuszczenie fizjoterapeutów do niektórych kursów dotyczących kręgosłupa. Od tego czasu w Niemczech przy towarzystwach lekarskich prowadzono odrębne szkolenie lekarzy oraz fizjoterapeutów, przy czym szkolenie fizjoterapeutów zgodnie z zawartą umową miało być czasowo i fachowo ograniczone*. Po odbyciu 260 godzin szkolenia (minimum) uczestnik otrzymywał świadectwo, które uprawniało go do specjalnego odliczenia poniesionych kosztów w przypadku zastosowania takiego leczenia. Aby fizjoterapeutom w Niemczech zapewnić łączność ze standardem międzynarodowym w terapii manualnej od 1986 roku Międzynarodowe Seminarium Ortopedycznej Terapii Manualnej proponuje fizjoterapeutom z Niemiec, Austrii, Szwajcarii i Holandii bezpośrednio po uzyskaniu certyfikatu ortopedycznej terapii manualnej dodatkowy program kształcenia zawierający około 2 000 godzin lekcyjnych. To dalsze szkolenie uwzględnia między innymi praktykę kliniczną oraz egzamin końcowy. Tylko dzięki niemieckiemu ortopedzie Walterowi Hinsenowi możliwe było w Niemczech stworzenie takiego szkolenia. Przy wprowadzaniu tego programu miarodajny udział miał norweski fizjoterapeuta — instruktor OMT — Lasse Thue. W tym celu przeniósł się on na półtora, a potem na trzy lata do Niemiec by w pełni przewodniczyć wprowadzaniu opracowanego programu. W 1989 roku pierwsi niemieccy oraz szwajcarscy fizjoterapeuci zdawali egzaminy przed komisją Międzynarodowego Seminarium. W jego skład wchodzili: prof. H. Brodin, O. Evjenth, dr W. Hinsen i F. Kaltenborn. Podczas następnego egzaminu w 1990 r. do egzaminujących dołączyli: dr A. Stoddard oraz David Lamb (fizjoterapeuta, egzaminator-senior w Kanadzie, konsultant IFOMT). Dzięki temu niemieccy, szwajcarscy oraz austriaccy fizjoterapeuci mogą obecnie uzyskiwać międzynarodowy standard w Ortopedycznej Terapii Manualnej oraz współpracować w ramach OMT z fizjoterapeutami innych krajów. W celu uzyskania standardu OMT oraz sprawowania nad nim pieczy na bazie koncepcji Kaltenborna i Evjentha założono w Niemczech Niemieckie Towarzystwo Ortopedycznej Terapii Manualnej (DGOMT).

* Od 01.01.1995 roku nie obowiązuje już ta dyskryminująca fizjoterapeutów umowa. Od tego czasu związek zawodowy fizjoterapeutów (ZVK) prowadzi swoje własne szkolenia z terapii manualnej. Być może łączyłby się z tym pewien pozytywny rozwój, gdyby w przyszłości ortopedyczna terapia manualna/terapia manualna w postępowaniu fizjoterapeutycznym prowadząc do uzyskani? uprawnień nadawanych przez DFAMT (Niemiecką Związkową Grupę Zawodową Terapeutów Manualnych) była nauczana wyłącznie przez fizjoterapeutów posiadających kwalifikacje instruktora OMT. Zgodnie ze sugestią dr Cramera (na str. 41) seminaria lekarskie mogłyby się zająć wyłącznie szkoleniem chiroterapeutycznym (postępowaniem lekarskim) przeznaczonym dla lekarzy. 44

Od lewej: Brodin, Evjenth, Hinsen oraz Kaltenborn podczas pierwszego egzaminu OMT w Niemczech

BIBLIOGRAFIA: A. H. Sollmann 5000 ]nhrc ninnncllc Mcdizin, T Marczell-Yerlag, 803 Puchheim, 1974. E. H. Schi0tz oraz J. Cyriax, Mnnipnlntioii Past niui Prcscnt, William Heinemann Medical Books Ltd, Londyn 1975. A. Cramer, J. Doering, G. Gutmann, Gcscliiclitc der wnnuellen Medizin, Springer-Yerlag, Berlin Heidelberg, 1990.

2. ANATOMIA (F. zahnd) W rozdziale tym podano najważniejsze informacje z zakresu anatomii prawidłowej. W części technicznej tej książki ujęto tylko te wiadomości z zakresu anatomii i biomechaniki, które są przydatne przy stosowaniu terapii manualnej. W celu głębszego poznania tych zagadnień odsyłamy do literatury fachowej. Aby można było przedstawić sposób oddziaływania terapii mobilizacyjnej konieczne jest zapoznanie się z (hypotetyczną)'etiologią oraz patogenezą aktualnych zespołów spondylogennych. Tu znowu wymagana jest wiedza z zakresu anatomii prawidłowej oraz anatomii patologicznej zarówno kręgosłupa jak i struktur, które pozostają z nim w pewnej łączności. Głównie chodzi tu o anatomiczną oraz funkcjonalną jednostkę kręgosłupa, o trójczłonowy kompleks stawowy, na który składa się chrzestne połączenie między trzonami kręgów oraz dwa maziowe stawy międzykręgowe (pomiędzy łukami kręgów). Ten trójczłonowy kompleks stawowy razem z połączeniami wiązadłowy-mi, strukturami nerwowymi oraz naczyniami tworzy Segmentum mobile intervertebrale = Segment ruchowy (Ryć. 3).

2.1. POŁĄCZENIE MIĘDZY TRZONAMI KRĘGÓW Połączenie między trzonami kręgów utworzone jest jak sama nazwa mówi — przez dwa trzony międzykręgowe i leżący między nimi krążek międzykręgowy. Ponieważ ten chrzestny krążek odgrywa prawdopodobnie dużą

Ryć. 3. Schematyczne przedstawienie jednego segmentu ruchowego (wg Junghansa 1959) 47

rolę w etiologii oraz patogenezie aktualnych zespołów spondylogennych konieczne jest dokładne zapoznanie się z jego anatomią i fizjologią. Krążek międzykręgowy (discus intervertebralis) Pomiędzy kością potyliczną, a Cj oraz między C2 i C3 krążek ten nie występuje. 23 krążki międzykręgowe stanowią razem jedną piątą lub nawet jedną czwartą część ruchomego kręgosłupa. W kierunku do dołu krążki stają się coraz większe i mocniejsze. W odcinku lędźwiowym stanowią one około jedną trzecią wysokości kręgosłupa. Krążek międzykręgowy składa się z jądra miażdżystego (nudeus pulposus), które przez blaszki podstawowe oraz pokrywające oddzielone jest od przyległych trzonów kręgowych przechodząc w strukturę mocnego pierścienia włóknistego (anulus fibrosus). Prawidłowe jądro miażdżyste ultrastrukturalnie (Sylven i inni 1951) zbudowane jest z sieci drobnych włókienek kolagenowych o przekroju ok. 50 JU/A = 0,00005 m). Od strony górnej i dolnej pod kątem ostrym zakotwiczone są one w hyalinowych blaszkach pokrywających przechodząc bocznie bez wyraźnej granicy w strukturę pierścienia. Przestrzeń pomiędzy włókienkami tej sieci wypełniona jest przez bezpostaciową substancję, która biochemicznie składa się z roztworu koloidowego typu żelowego (dokładnie jest to kompleks proteinowo-palisacharydowy)

Ryć. 4. Krążek międzykręgowy w przekroju poprzecznym, powiększenie 3:2 (wg Spalteholz 1959) 48

o dużej zdolności wiązania wody (wodochłonny) i o dużej zawartości wody (w wieku około trzydziestu lat 76% wody w jądrze i około 70% w pierścieniu włóknistym). Funkcjonalna zdolność adaptacji prawidłowego jądra miażdżystego, a przede wszystkim jego duża elastyczność opiera się na mocnych wodochłonnych właściwościach tego żelu. W 1960 roku Nechemson rozwinął metodę pomiaru wewnątrzdyskowe-go ciśnienia hydrostatycznego, którą prowadził zarówno na materiale sekcyjnym jak i in vivo. Ciśnienie w nieobciążonym krążku międzykręgowym jest bardzo małe. Rośnie ono linijnie wraz ze wzrostem zewnętrznego obciążenia. Przeciętnie jest ono 30—50% większe niż obciążenie jednostki powierzchniowej tzn. ciśnienie 10 kp/cm2 w krążku podczas obciążenia wzrasta do 13—15 kp/cm2. W nieznacznie zmienionym degeneracyjnie materiale sekcyjnym Nechemson nie stwierdził żadnych wymiernych zmian hydrostatycznych właściwości krążka międzykręgowego. Jednak w przypadku mocno zdegenerowane-go krążka jądro miażdżyste traci swoje właściwości hydrostatyczne, a pierścień włóknisty relatywnie narażony jest na silniejszy osiowy nacisk niż przy zdrowym lub nieznacznie zdegenerowanym krążku. W jądrze miażdżystym w warunkach prawidłowych występuje ciśnienie dodatnie. Wcześniej uważano, że jest ono wynikiem osmozy. Bardziej prawdopodobna jest jednak hipoteza mówiąca o istnieniu tzw. „przesiąkania", które odbywa się dzięki wymienionej wyżej hydrofilii — zdolności zatrzymywania wody (Hendry, 1958). Żaden inny mechanizm nie mógłby wyposażyć jądra, a tym samym i kręgosłupa w taką moc, prężność oraz zdolność przystosowania się, jaka występuje w wieku młodzieńczym oraz wczesnodorosłym. Od około ósmego roku życia w krążku międykręgowym tworzy się nieregularnie ukształtowana szczelina. W późniejszym okresie może się tam u dorosłych rozwinąć mała „jama stawowa" — z tego powodu niektórzy zaliczają krążki do spojeń (półstawów). Utworzona szczelina jest wyraźna szczególnie w bocznej części szyjnych krążków międzykręgowych. Patrząc na zdjęcie rentgenowskie można odnieść wrażenie, że małe stawy rzeczywiste horyzontalnie są wsunięte pomiędzy trzony kręgów (tzw. stawy uncovertebralne). Stan krążka międzykręgowego można ocenić za pomocą podania drogą iniekcji środka kontrastowego — tzw. dyskografia. Do głównych zadań jądra miażdżystego zalicza się: 1. adaptację i rozdzielenie zewnętrznego nacisku, który powstaje w życiu codziennym (dzięki przesiąkaniu), 2. jednakowe rozdzielenie zewnętrznego nacisku na pierścień włóknisty oraz blaszki pokrywające (dzięki właściwościom płynnym), 3. spełnianie funkcji łożyska kulowego przy ruchach kręgosłupa: trzon kręgu „toczy" się na niezagęszczonym żelu, a ślizga się i jest wspierany dzięki stawom międzykręgowym. Podczas zginania kręgosłupa jądro miażdżyste jest lekko ściskane od strony brzusznej, a przy prostowaniu od strony grzbietowej (dotyczy tylko młodych, nieuszkodzonych krążków). W przypadku uszkodzenia krążka należy 49

przyjąć, że jądro poruszać się będzie po linii najmniejszego oporu. Oznacza to, że przy zginaniu przemieści się do tyłu ponieważ pierścień włóknisty jest tutaj najsłabszy i z tego powodu najczęściej ulega uszkodzeniom. Jądro w zależności od lokalizacji uszkodzeń może się także przemieszczać w innych kierunkach. Im krążek jest wyższy w stosunku do swej powierzchni tym większa jest ruchomość w segmencie (patrz krzywa ruchu, str. 52 i 53). Zmniejszenie długości ciała o około l—2 cm podczas dnia (u młodych osobników) jest prawdopodobnie wynikiem ubytku wysokości krążków międzykręgowych. To znowu spowodowane jest ubytkiem płynnej zawartości jądra miażdżystego wskutek ciągłego nacisku wywołanego ciężarem ciała. W elastycznej chrząstce włóknistej pierścienia włóknistego znajdują się liczne grube pączki włókien kolagenowych, które ułożone są w koncentrycznie uporządkowane blaszki (Ryć. 5). Włókna w obrębie blaszek na kształt spłaszczonej spirali biegną w tym samym kierunku. Poszczególne blaszki mają jednak odmienny ukośny przebieg, tak że stale się krzyżują według pewnego geometrycznego wzorca, który ma za zadanie absorbować w obrębie kręgosłupa siły skrętne. Włókna kolagenowe są mocno i głęboko zakotwiczone zarówno w blaszkach pokrywających jak i listwach brzeżnych trzonów kręgowych. Poszczególne blaszki są ze sobą ściśle powiązane poprzez swoiste włókna, które Schmorl nazwał „włóknami napinającymi". Twierdził on również iż przebieg blaszek w wyniku powstałych rys (np. z powodu ekstremalnych skrętów) lub degeneracji ulega zmianom i patologii. Pomiędzy blaszkami znajduje się mała ilość bezpostaciowej substancji podstawowej. Pierścień włóknisty od strony grzbietowej jest luźniejszy i cieńszy niż od strony brzusznej. Znaczenie tego faktu w występowaniu zmian patologiczno-

-anatomicznych zostanie wyjaśnione w dalszej części książki. Prawidłowy pierścień posiada konsystencję podobną do twardej gumy. Do głównych funkcji pierścienia włóknistego zaliczamy: 1. utrzymywanie przy sobie trzonów kręgów, 2. przyjmowanie lub amortyzowanie obciążeń, na które narażony jest kręgosłup, a tym samym i jądra miażdżyste podczas urazów i innych przeciążeń, 3. zapobieganie deformacjom lub dyslokacjom jądra przy dużym obciążeniu, 4. przeciwdziałanie nadmiernym, niefizjologicznym ruchom. W fazie embrionalnej oraz w wieku niemowlęcym ukrwienie krążka odbywa się poprzez naczynia, które wnikają od strony tylno-bocznej otworu międzykręgowego i które w odcinku lędźwiowym kręgosłupa występują szczególnie licznie. Ta część pierścienia jest zatem przebita przez naczynia aż do wieku około ośmiu lat kiedy to zaczynają one zarastać pozostawiając po sobie punkt o małej odporności. Odżywianie wewnętrznych części krążka podobnie jak w innych chrząstkach hyalinowych odbywa się nie przez naczynia krwionośne, ale poprzez dyfuzję.

2.2. MAZIOWE STAWY MIĘDZYKRĘGOWE Stawy międzykręgowe to wolne stawy rzeczywiste utworzone przez przylegające do siebie i leżące na wyrostkach stawowych powierzchnie stawowe. Posiadają one wszystkie charakterystyczne właściwości stawów rzeczywistych. Jak już wcześniej wspominaliśmy połączenie trzonów kręgów (krążki międzykręgowe) mają wpływ na zakres ruchu, natomiast stawy międzykręgowe wyznaczają jego kierunek. 2.2.1. MOBILNOŚĆ, KSZTAŁT I PŁASZCZYZNA POWIERZCHNI STAWOWYCH

Ryc. 5. Powiększony przekrój poprzeczny prawidłowego pierścienia włóknistego z blaszkami i włóknami napinającymi (wg Schmorla i Junghannsa 1953)

50

Jeśli zakres ruchu w stawie międzykręgowym jest mały, to ruch w nim zachodzący składa się prawie jedynie z ruchu ślizgowego. Jeśli zakres ruchu , jest duży, to powierzchnie stawowe ustawione są względem siebie pod pewnym kątem, tak że staw będzie miał kształt klinowaty (Alvik 1949). Przy mobilizacji stawów szczególne znaczenie ma fakt, iż w różnych odcinkach kręgosłupa powierzchnie stawowe mają różny kształt oraz że są one ustawione w różnych płaszczyznach. Niezależnie od tego czy uszkodzenie dotyczy krążka czy też stawu międzykręgowego to najkorzystniejszy efekt w tych dwóch przypadkach uzyskamy poprzez zastosowanie podłużnej trakcji i to najlepiej w odpowiednim wstępnym ustawieniu przestrzennym kręgosłupa. Podczas leczenia mobilizacyjnego z wykorzystaniem ruchów zginania, prostowania, skłonów bocznych i rotacji należy zwracać szczególną uwagę na płaszczyzny stawów międzykręgowych. Zachowania anatomiczne po51

1 2 3 4 5 6 7 •———Cervical———•»

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 ••———————Thoracal—•———————+. «—Lumbal-

5

Ryc. 8. Zakres ruchu skłonu bocznego oraz jednoczesnej skojarzonej rotacji w tą samą stronę w zgięciu

Ryć. 6. Kręgosłup w maksymalnym zgięciu, w ustawieniu prawidłowym oraz w maksymalnym wyproście (Yirchows Bandpraparat, Benninghof-Gorttler 1957)

szczególnych odcinków kręgosłupa zostały przedstawione w części technicznej książki. Reasumując informacje dotyczące ruchomości kręgosłupa pomiędzy C2 oraz L5 należy pamiętać, że: — przy maksymalnym zgięciu (Ryć. 6) kręgosłup tworzy stosunkowo równomierny łuk ze spłaszczonym końcem; kyfoza piersiowa się powiększa, lordoza szyjna i lędźwiowa ulega spłaszczeniu — przy maksymalnym wyproście kręgosłup zmienia się w prosty pręt z zagiętym do tyłu końcem górnym i dolnym. 1

2

3

4

5

6

7 1

2

3

4

5

6

7

8

-Thoracal-

9 10 11 12

1

2

3

4

W odcinku szyjnym, piersiowym oraz lędźwiowym kręgosłupa skłony boczne oraz ruchy rotacyjne mogą być wykonywane w sposób izolowany tylko w określonym zakresie ruchu. Ruchy te można wykonywać także w sposób kombinowany. Ruchy kombinowane szczególnie w szyjnym odcinku kręgosłupa posiadają większy zakres ruchu. Z tego też powodu, nie ma sensu podawać w stopniach zakresu ruchu pomiędzy pojedynczymi kręgami. Poza tym granice normy są dosyć szerokie. Są one uzależnione od wieku, umięśnienia, stanu wytrenowania i innych cech indywidualnych. Stan ruchomości ważny jest jednak w badaniu specyficznym poszczególnych odcinków kręgosłupa (patrz: krzywa ruchu Ryć. 7 i 8 oraz w poszczególnych rozdziałach części technicznej tej książki). 2.2.2. TOREBKA STAWOWA

5

•«—Lumbal——*•

Wzdłuż krawędzi powierzchni stawowych przymocowana jest relatywnie obszerna torebka stawowa. Jej włóknista część (stratum fibrosum lub membrana fibrosa) podobnie jak w innych wolnych stawach rzeczywistych posiada dużą ilość wolnych, czuciowych zakończeń nerwowych. Błona maziowa (membrana synovialis) jest zazwyczaj bogato zaopatrzona w naczynia oraz nerwy naczynioruchowe. W odcinku szyjnym kręgosłupa torebka stawowa jest najobszerniejsza, w odcinku piersiowym najbardziej napięta, a w odcinku lędźwiowym najsilniejsza. 2.2.3. JAMA STAWOWA

•——— Cervical ———•*

Ryć. 7. Ogólny zakres ruchu zginania (Z) i prostowania (P) poszczególnych odcinków kręgosłupa. C2 = segment ruchowy C2 3 itd.

52

W odcinku lędźwiowym oraz częściowo w dolnym odcinku piersiowym jama stawowa połączona jest (Dorr, 1958) z zachyłkiem górnym oraz dolnym, które częściowo wypełnione są tkanką tłuszczową (Ryć. 9). W odcinku szyjnym (poniżej C2) pomiędzy łukami kręgów występują kaletki (bursae). Rozpościerają się one od stawów między kręgowych do więzadła międzykolco-wego. Ha rdzo cienka blon.i /, małym otworem oddziela te kaletki od szpar 53

Ryć. 9. Przekrój poprzeczny stawu międzykręgowego pomiędzy L 3 oraz L4 po stronie lewej. Więzadło żółte (a), szpara stawowa z tkanką tłuszczową (c), łakotka stawowa (d), dolna powierzchnia otworu międzykręgowego (e) ora z k a n a ł kręgowy (f). (Zukschwerdt, Emminger, Biedermann &Zettel 1960)

stawowych. Z tego też powodu owe kaletki należałoby postrzegać jako wybrzuszenie jamy stawowej. We wszystkich stawach międzykręgowych (poniżej C2) pomiędzy powierzchniami stawowymi znajdują się uformowane w półksiężycowate pasma — słabo unaczynione lub w ogóle nieunaczynione — włókniste łąkotki stawowe (meniscus articularis) (Ryć. 9 oraz 10). Wyściółka tłuszczowa wymienionych wcześniej zachyłków może nieznacznie wnikać do stawu. Wyściółka ta jest szczególnie wyraźna w odcinku lędźwiowym kręgosłupa oraz pomiędzy kością potyliczną i kręgiem szczytowym. Te dwie wymienione wcześniej struktury mają za zadanie ochraniać powierzchnie stawowe oraz wypełniać pustą przestrzeń podczas ruchu. W dalszej części książki wyjaśnimy na ile możliwe jest „zaklinowanie" tych struktur i spowodowanie tym samym ostrej „dorsalgii". 2.2.4. CZYNNOŚĆ (FUNKCJA) Najważniejsza funkcja stawów międzykręgowych to sterowanie oraz kontrolowanie ruchów kręgosłupa. Zapobiegają one przesuwaniu się kręgów do przodu, a w odcinku lędźwiowym również przesuwaniu do boku. Stawy międzykręgowe poruszają się przy każdym ruchu kręgosłupa oraz przy każdym jego obciążeniu. Z tego powodu są one narażone na ciągłe zużywanie. 54

Ryć. 10. Mniej więcej środkowy przekrój podłużny przez L3 i L4 od strony prawej. W wyniku protruzji tylno-bocznej (a) wyraźnie zmniejszone zostało światło otworu międzykręgowego, zwój rdzeniowy (b) został przesunięty do góry. Zwróć uwagę na bezpośrednie sąsiedztwo zwoju rdzeniowego z przednią -częścią torebki stawowej, która wzmocniona jest tutaj przez więzadło żółte (c). W położonym wyżej stawie międzykręgowym znajduje się fragment łąkotki (d). (Zukschwerdt, Emminger, Biedermann & Zettel 1960)

2.3. OTWÓR MIĘDZYKRĘGOWY Stosunki przestrzenne w otworze międzykręgowym wskutek różnych procesów patologicznych mogą ulec pogorszeniu dlatego też otwór ten nazywany jest również „ulicą bólu" (via dolorosa) nerwu rdzeniowego. W rzeczywistości chodzi o kanał długości 12—15 mm. Od góry i od dołu kanał ten ma strukturę kostną i utworzony jest prze/ wcięcie kręgowe górne i dolne. 55

Ryć. 11. Powiększony przekrój poprzeczny kręgosłupa szyjnego pomiędzy C 3—C4. Otwór międzykręgowy znajduje się pomiędzy krążkiem międzykręgowym wraz z wyrostkiem haczykowatym (proc. uncinatus — u góry po prawej), a stawem międzykręgowym (po lewej). Otwór ten przebiega od dołu od strony prawej do góry do strony lewej. Widoczny jest w nim przebieg zwoju rdzeniowego oraz tętnicy kręgowej. (Zukschwerdt, Emminger, Biedermann & Zettel 1960).

Od tyłu otwór międzykręgowy ograniczony jest przez boczną część więza-dła żółtego oraz wyrostek stawowy górny, natomiast jego przednią ścianę tworzy tylno-boczna część trzonu kręgowego oraz krążek międzykręgowy (w odcinku szyjnym wyrostki haczykowate, patrz Ryć. 11). Ponieważ krążek międzykręgowy u bocznego wylotu otworu międzykręgowego (tu nie jest pokryty przez więzadło podłużne) jest lekko wystający to powoduje on 56

zmniejszenie światła tej części otworu. Oś otworu wyznacza kierunek przebiegu korzeni nerwowych. W obrębie otworu międzykręgowego leżą ułożone w wolnej tkance tłuszczowej dystalne (boczne) części przednich (ruchowych) i tylnych (czuciowych) korzeni nerwowych, zwój rdzeniowy oraz częściowo nerw rdzeniowy (patrz. Ryć. 11). W odcinku szyjnym kręgosłupa zwój rdzeniowy położony jest najczęściej prawie centralnie, w odcinku piersiowym oraz lędźwiowym raczej ekscentrycznie. Stosunki przestrzenne w ob-ębie otworu w warunkach normalnych są wystarczające. Z wyjątkiem segmentu ls—-S, struktury nerwowe zajmują tylko około jedną piątą część tej ograniczonej przestrzeni. Pomiędzy Ls, a kością krzyżową otwór międzykręgowy jest bardzo wąski, a wcięcie kręgowe dolne raczej płaskie, tak że zwój rdzeniowy oraz nerw rdzeniowy w razie jakiegokolwiek przewężenia nie mógłby się tam swobodnie przemieszczać. Zwężenie otworu międzykręgowego ma duże znaczenie w patologii narządu ruchu i może być ono spowodowane przez: 1. ruchy: prostowanie oraz skłon boczny kręgosłupa mogą zmniejszać przekrój otworu nawet do jednej trzeciej jego wielkości. Podobnie oddziaływu-ją ruchy rotacyjne wykonywane w określonym zakresie. Jeśli w otworze międzykręgowym brak już miejsca to wymienione ruchy mogą powodować podrażnienie korzeni nerwowych (zapalenie korzonków nerwowych). 2. chorobę zwyrodnieniową krążka międzykręgowego połączoną z dyslokacją jądra miażdżystego (albo pionową w formie guzków Schmorla albo pod postacią wysunięcia w kierunku tylnym, bocznym lub przednim) i pierwotne podwichnięcie w stawach międzykręgowych. 3. chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa (spondyloarthrosis). 4. spondylozę (zesztywnienie kręgosłupa) — występuje rzadko. 5. pogrubienie więzadła żółtego lub hypertrofię więzadła żółtego. 6. zwłóknienie lub obrzęk osłonki korzenia. Standardowe zdjęcia rentgenowskie mogą wprawdzie wykazać zwężenie otworu, ale nie ma pewności czy chodzi o relatywny, czy też całkowity brak miejsca dla zawartości tego otworu. Należy wtedy wykonać testy czynnościowe. Należy również pamiętać o tym, że ściśnięcie zawartości otworu międzykręgowego nie może być stwierdzone badaniem mielograficznym. W badaniu tym środek kontrastowy podaje się przez wstrzyknięcie go do jamy pod pajęczy no wkowej — przestrzeni między oponą miękką, a pajęczy-nówką. Te dwie powłoki są jednak proksymalnie (przyśrodkowo) od zwoju rdzeniowego ze sobą zrośnięte. Kompresja struktur mieszczących się w otworze międzykręgowym może zostać zniesiona operacyjnie.

2.4. WIĘZADŁA Więzadło podłużne tylne (lig. longitudinale posterior) pokrywa tylne powierzchnie trzonów kręgowych przez co stanowi przednie ograniczenie kanału kręgowego. Jest ono bardzo mocno zrośnięte z krążkiem międzykręgo57

wym. W miejscu zrośnięcia jest ono wachlarzowato poszerzone. Więzadło to jest bogato zaopatrzone w czuciowe zakończenia nerwowe. Duże znaczenie kliniczne ma to, że więzadło podłużne tylne począwszy od Lj kierując się do dołu jest coraz węższe, a na wysokości L5 jest o połowę węższe niż na początku. Przyczynia się to do osłabienia struktur pokrywających tylną część krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Jak już wcześniej wyjaśnialiśmy występują tam największe obciążenia. Więzadło podłużne przednie (lig. longitudinale anterior) pokrywa przednie powierzchnie trzonów kręgowych. W przeciwieństwie do więzadła podłużnego tylnego mocniej jest ono powiązane z trzonami kręgów niż z krążkami międzykręgowymi. Więzadło żółte (lig. flavum) jest rozpostarte pomiędzy blaszkami sąsiednich łuków kręgowych. W przeważającej części zawiera włókna elastyczne. Więzadło międzypoprzeczne (lig. intertransversarium) przebiega od jednego wyrostka poprzecznego do sąsiedniego wyższego lub niższego wyrostka poprzecznego. Substantia grisea centralis

Fila radicularia radicis posterioris

T"l

!•

l

•

Fila radicularia r.*radicis "

Kssura mediana anterior

Ryć. 12. Część rdzenia kręgowego wraz z korzeniami nerwowymi tworzącymi dwa nerwy po każdej stronie. Półschemat w powiększeniu 3:1 widziany od góry (Spalterholz 1921). 58

Więzadło międzykolcowe (lig. interspinale) leży pomiędzy dwoma sąsiednimi wyrostkami kolczystymi. Więzadło nadkolcowe (lig. supraspinale) — leżące najbardziej grzbieto-wo połączenie więzadłowe w segmencie ruchowym — przebiega od jednego wyrostka kolczystego do sąsiedniego górnego lub dolnego wyrostka kolczystego (brak go między L4 i L5). Więzadło karkowe (lig. nucrtae) w literaturze opisane jest jako połączenie więzadłowe pomiędzy guzowatością potyliczną zewnętrzną i wyrostkiem kolczystym C7 zawierające również więzadła nadkolcowe szyjnego odcinka kręgosłupa. Posiada ono łącznolkankowe połączenia z wyrostkami kolczystymi sześciu kręgów szyjnych i zawiera głównie włókna elastyczne.

2.5. UNERWIENIE KRĘGOSŁUPA Nerwy rdzeniowe (Ryć. 12) rozpoczynają się dwoma rzędami nici korzeniowych (fila radicularia). Przedni rząd stanowią włókna nerwowe motorycz-ne łączące się później w korzeń brzuszny (radix ventralis) zwany też korzeniem przednim (radix anterior). Tylny rząd stanowią włókna nerwowe czuciowe łączące się później w korzeń grzbietowy (radix dorsalis) zwany również korzeniem tylnym (radix posterior). Korzenie te kierują się do otworu międzykręgowego przebijając się na swej drodze przez oponę twardą. W górnym odcinku kręgosłupa szyjnego korzenie te mają przebieg horyzontalny, ale w niższych odcinkach przebieg ten jest coraz bardziej ukośny. W dolnym odcink,u kręgosłupa szyjnego otwór międzykręgowy leży mniej więcej o wysokość jednego kręgu niżej niż wyjście korzenia z rdzenia kręgowego, w górnym i środkowym odcinku kręgosłupa piersiowego już około dwie wysokości kręgu niżej, a w odcinku lędźwiowym i krzyżowym korzenie biegną (jako ogon koński) w przestrzeni podpajęczynówkowej pionowo do dołu, aby po drodze przebić się przez oponę twardą i wyjść przez odpowiedni otwór. Korzeń czuciowy w otworze międzykręgowym posiada zgrubienie (zwój rdzeniowy), które łączy się z korzeniem ruchowym. Mieszany nerw rdzeniowy utworzony jest z połączenia korzenia brzusznego i grzbietowego (pień nerwu rdzeniowego). Ma on kilka milimetrów długości. Nerw ten dzieli się na gałąź tylną i przednią (ramus posterior et anterior) (Ryć. 11). Gałąź tylna zaopatruje między innymi głębokie mięśn<e grzbietu (m. erector spi-nae), łuk kręgu (okostną) oraz torebki stawowe stawów między kręgowych. Należy zwrócić uwagę na to, że w odcinku szyjnym występuje siedem kręgów, ale osiem nerwów rdzeniowych. C: opuszcza kanał kręgowy pomiędzy kością potyliczną, a kręgiem szczytowym; C8 pomiędzy C7 i Thr Poza tym liczba nerwów rdzeniowych odpowiada liczbie kręgów. Nerw rdzeniowy (lub zwój) poprzez liczne gałęzie łączące połączony jest z pniem współczulnym (Ryć. 13). Trochę dystalnie, zaraz za zwojem rdzeniowym odszczepia się mały nerw czuciowy — gałąź oponowa wsteczna (ramus meningeus recurrens) znany też 59

sów bólowych z brzusznych struktur kanału kręgowego, które określa się np. mianem lumbago. Splot ten może również brać udział w powstawaniu tzw. „bólu przeniesionego". Impuls drażniący pochodzący z wewnętrznych struktur brzusznych może poprzez somatyczny neuron.aferentny spowodować „ból przeniesiony" odczuwany jako ischialgia, ból pachwinowy, neuralgia międzyżebrowa, ból barku, brachialgia czy też ból głowy (bez objawów kompresji korzeni). Odpowiedni impuls może również poprzez autonomiczny neuron aferentny spowodować „ból przeniesiony" odczuwany jako atak kamicy żółciowej lub pseudo-wieńcowa dusznica bolesna (czasami także jako rzekome zapalenie pęcherza moczowego, rzekome zapalenie gruczołu krokowego, albo jako ból odbytnicy). Stymulacje (podrażnienie) jakiejkolwiek struktury w okolicy lędźwiowo-1 krzyżowej (za wyjątkiem wewnętrznych części krążka międzykręgowego) wtórnie powoduje reflektoryczny spazm głębokich mięśni pleców, czasem także mięśni kulszowo-goleniowych, biodrowo-lędźwiowych oraz/lub mięśni brzucha.

2.6. UNERWIENIE OBWODOWE 2.6.1. CZUCIOWE UNERWIENIE SKÓRY Podstawowym założeniem przy ustalaniu poziomu zespołów korzeniowych jest schemat dermatomów. Schemat zaopatrzenia poszczególnych obszarów skóry przez nerwy obwodowe jest ważny w przeprowadzaniu diagnostyki różnicowej. Istnieje wiele podobnych schematów jak te na Ryć. 14 (str. 62) ora/ Ryć. 15 (slr. 63) (zestawione z różnych źródeł). Należy pamiętać, że obszary poszczególnych dermatomów w dużej mierze zachodzą na siebie i mają rozlane granice czucia lub bólu, natomiast nerwy obwodowe wykazują wyraźne ograniczenie zaopatrywanego obszaru. 2.6.2. CZUCIOWE UNERWIENIE STRUKTUR LEŻĄCYCH GŁĘBOKO Ryć. 13. Przekrój podłużny piersiowego odcinka kręgosłupa (widziany od wewnątrz). Zwróć uwagę na połączenia pomiędzy nerwem międzyżebrowym lub zwojem, a pniem współczulnym. (Zukschwerdt, Emminger, Biedermann & Zettel 1960)

jako nervus sinuvertebralis. Z gałęzi łączącej (ramus communicans) dochodzą do niego włókna sympatyczne. Potem ponownie kieruje się on z powrotem do otworu międzykręgowego, łączy się z innymi gałęziami oponowymi wstecznymi i wreszcie dzieląc się unerwia poprzez swoje włókna somatyczne (czuciowe) oraz autonomiczne (naczynioruchowe) różne struktury kanału kręgowego oraz leżące w koło tkanki: oponę twardą, okostną, istotę gąbczastą oba więzadła podłużne oraz zewnętrzne części pierścienia włóknistego. Wymieniony nerw, a właściwie splot nerwowy pośredniczy w powstawaniu impul60

To segmentalne unerwienie dotyczy mięśni, więzadeł oraz okostnej i różni się ono (szczególnie w przypadku kończyn, obręczy barkowej i miednicy) od unerwienia skóry. Według Ryć. 16 (str. 64) okostną, ścięgna i mięśnie w okolicy dolnego kąta łopatki unerwione są z C8 natomiast leżąca na ich powierzchni skóra unerwiana jest przez włókna z segmentów Th6/ Th7 itd. 2.6.3. UNERWIENIE MOTORYCZNE Przyczyną braku lub ubytku czynności motorycznych jest porażenie. W klinice dla ustalenia uszkodzonego segmentu wykorzystuje się jedynie te obwodowe porażenia, które są wiotkie (niespastyczne), hypotroficzne. Ubytek jednokorzeniowy może być oczywiście tylko wiotki, ponieważ uszkodzenie 61

zlokalizowane jest w tym przypadku dystalnie od rogów przednich rdzenia. Przy pomocy testów funkcyjnych, hipotrofii, elektromiografii oraz chronaksymetrii porażenia te dają się czasem odpowiednio przyporządkować do określonych mięśni. Prawie wszystkie mięśnie, nawet te najmniejsze są unerwione przez więcej niż jeden korzeń nerwowy. Klinicyście wystarczy, że podczas uszkodzenia określonych korzeni nerwowych (lub nerwów rdzeniowych) pewne mięśnie utracą zdolność napinania i zwiotczeją. Ubytek jednokorzeniowy dotyczy głównie małych, dystalnych mięśni kończyn. Podczas izolowanego uszkodzenia korzenia wymienione powyżej mięśnie pojedynczo ulegają hi-

potrofii. Oznacza to, że są one unerwione wyłącznie z jednego korzenia lub ewentualnie w przeważającej części z jednego korzenia przy czym mała ilość nieuszkodzonych włókien nerwowych z sąsiednich korzeni nie jest w stanie utrzymać czynności tych mięśni. Mięśnie unerwione z jednego korzenia lub mięśnie w przeważającej części unerwiane z jednego korzenia noszą miano „mięśni wskaźnikowych". W przypadku braku czynności tych mięśni klinicysta ma sposobność obiektywnego rozpoznania uszkodzenia korzenia i ustalenia segmentu, w którym ta dysfunkcja wystąpiła (diagnoza segmentalna). Znaczenie tego faktu jest widoczne np. przy badaniu pacjentów z objawami ischialgii. -N. frontalis (V,) -N. occipitalis maior

N. trigeminus • N. aurictilaris magnus . N. cutancus colli Nn. suprachwiculares N. axillaris (N. cut. bracliii lat.) •— Ri. vent. iHTYor. inlercosl. N. cul. brdchii mód. N. radialis (N. cut. brachii post.) ———— Ri. lat. nervor. intercost. N. musculocutaneus (N. cut. antebracliii N. cut. antebrachii med. N. radialis N. medianus N. ulnaris ._____ N. iliohypogastricus ———— N. ilioiiiguinalis ———— N. genitofemoralis ———— N. cut. fcmoris lat. ——— N. obturatorius _____ N. femoralis (Ri. cut. fem. ant.)

N. saphenus __ N. cut. surac lat

- N. occipitalis minor Nn. auricularis magnus Ri. dors. nervor. spinał, cen Nn. supraclaviculares N. axillaris (N. cut. brachii lal.) ———— Ri dors. norror. spin. llior.u ., lunib. N. im1i.il-'•; (N. cut. br.ichii posl.) N. cut. brachii mód. ———— Ri. lat. nervor. intercost. N. cut. antebrachii med. N. musculocutaneus (N. cut. antebrachii lat.) N. iliohypogastricus N. radialis N. ulnaris N. medianus

————— Nn. clunium sup., med., inf. —— N. cut. femoris lat. N. cut. femoris post. N. obturatorius . N, saphenus N. cut. stirae lat. N. suralis

N. suralis N. fibularis sup. N. fibularis prof.

Ryć. 14. Dermatomy i unerwienie obwodowe pr/edniej strony ciała c/lowieka 62

N. plantaris lat. N. plantaris med.

Ryć. 15. nermalomy i unerwienie obwodowe tylnej strony ciała c/łowicka 63

3. ETIOLOGIA I PATOGENEZA BÓLU PLECÓW (F. Zahnd) Bóle pleców występują najczęściej w społeczeństwie uprzemysłowionym. Obecnie przyjmuje się, że na bóle pleców będzie się uskarżać około 60%— 80% ogółu ludności. Wynika to ze studiów, które prowadzone były w różnych krajach (1). Spośród różnych czynników ryzyka dużą rolę odgrywa wiek. Bóle pleców często rozpoczynają się w trzeciej dekadzie życia, a największa częstość ich występowania przypada na wiek średni (2). Płeć nie odgrywa tu żadnej roli aczkolwiek dwa razy więcej mężczyzn niż kobiet z powodu wypadnięcia jądra miażdżystego poddaje się zabiegom operacyjnym (3). Wzrost, waga i budowa ciała nie wykazują zbyt dużej korelacji w występowaniu bólu pleców (4,5,6). Istnieje jednak pewna zależność w tym, iż dobra ogólna kondycja fizyczna znacząco zapobiega pojawieniu się uszkodzeń pleców (7).

3.1. NATURALNY PRZEBIEG

Ryć. 16. Miotomy i sklerotomy prawej kończyny górnej wraz z obręczą barkową oraz prawej kończyny dolnej. Widok od tyłu. (Inman & Saunders 1944).

Bóle krzyża bard/o często znikają samoistnie. 90% pacjentów z ostrym bólem krzyża po upływie dwóch miesięcy odczuwn poprawę (8). Th stopa procentowa po upływie sześciu miesięcy rośnie do 97%—98%, a po upływie roku do 99% (9). Po upływie 3—6 miesięcy czynniki psychosocjalne zaczynają wpływać na proces bólowy odgrywając coraz większą rolę w procesie zdrowienia. Aby zrozumieć przyczyny pojawienia się bólu pleców niezbędna jest wiedza z zakresu biomechaniki i patologii różnych struktur tworzących jednostkę funkcjonalną. Początek dysfunkcji kręgosłupa lędźwiowego można opisać tylko w oparciu o patofizjologię. Wyzwalaczem całego szeregu funkcjonalnych, a potem również strukturalnych zmian może być zarówno przeciążenie (dynamiczne i statyczne) jak i niedoczynność spowodowana brakiem aktywności. Czynność może ulec zmianie bez zmian strukturalnych. Powstanie dolegliwości należy rozważać w trzech aspektach: 1. Czynniki emocjonalne; 2. Zmiany w mięśniach; 3. Zmiany w stawach międzykręgowych oraz krążku międzykręgowym (10). 3.1.1. CZYNNIKI EMOCJONALNE

Do czynników emocjonalnych zalicza się stres, strach, napięcie, depresję itp. Powstałe w wyniku działania układu wegetatywnego zmiany mogą sprzyjać powstawaniu mikrourazów. Te z kolei ponownie wywierają negatywny wpływ na stan emocjonalny pacjentów. 3.1.2. ZMIANY W MIĘŚNIACH

Do zmian w mięśniach zalicza się powstanie stref zmniejszonego ukrwienia (w wyniku skurczu naczyń) co prowadzi do nagromadzenia metabolitów 5 Kręgosłup..

65

oraz do szybszego zmęczenia mięśnia. W wyniku podwyższonej aktywności — gamma zmienia się koordynacja śród- oraz międzymięśniowe, co przy nieekonomicznej pracy lub przy nadmiernych, mimowolnych operacjach pojedynczych mięśni (również w synergiach) może prowadzić do uszkodzeń. 3.1.3. ZMIANY W STAWACH MIĘDZYKRĘGOWYCH ORAZ W KRĄŻKU MIĘDZYKRĘGOWYM

Kirkaldy-Willis przebieg zmian opisuje w tr/ech fazach: 1. W wyniku uszkodzenia (przeciążenia) prawidłowa funkcja zostaje zaburzona. Reaktywny spazm mięśni oraz powstające zapalenie błony maziowej torebki stawu międzykręgowego prowadzi do ograniczenia ruchomości (hypomobilności). 2. W wyniku postępującej degeneracji krążka międzykręgowego oraz wskutek postępującego rozluźnienia torebek stawów międzykręgowych powstaje ruchomość nadmierna (hypermobilność). Ta faza niestabilności razem z wywołanymi przez nią dolegliwościami może trwać bardzo długi okres czasu. 3. Ciągle postępująca degeneracja krążka międzykręgowego oraz stawów międzykręgowych prowadzi poprzez tworzenie osteofitów oraz przez powiększenie wyrostków stawowych do stabilizacji stawów, które wcześniej były hypermobilne. Wskutek ścisłego powiązania połączenia międzytrzonowego ze stawami międzykręgowymi i wynikającej z tego interakcji zmian w krążku międzykręgowym z jednej strony oraz w stawach międzykręgowych z drugiej strony dochodzi do upośledzenia czynności tych struktur. Sytuacja ta prowadzić może także do wypadnięcia jądra miażdżystego, kompresji korzeni nerwowych czy też stenozy. Nie można również zapominać o tym, iż zmiany w mięśniach, stawach międzykręgowych i krążku międzykręgowym poprzez bodźce mechaniczne oraz/lub zmiany krążenia mogą prowadzić do zaburzeń wewnątrz struktur nerwowych oraz zaburzeń w tkankach otaczających te struktury. Wielosegmentalne unerwienie wszystkich struktur kręgosłupa utrudnia lokalizację źródła wywołującego charakterystyczne zespoły objawów (11). Szczegółowe informacje można uzyskać w wymienionej literaturze (10,11). Już wiele lat wcześniej krążek międzykręgowy oraz stawy międzykręgowe zostały uznane jako jedne z przyczyn powstania bólu pleców. I tak np. E. H. Schiótz (1958) pierwotne przyczyny dorsalgii oraz zaburzenia czynności kręgosłupa podzielił na: 1. dyskogenne: choroba zwyrodnieniowa chrząstki międzykręgowej (chondrosis intervertebralis) 66

a) ze schorzeniem tkanek (wrażliwych na ból) tworzących swoiste struktury kręgosłupa (przede wszystkim pierścień włóknisty oraz więzadło podłużne) oraz/lub b) ze schorzeniem korzeni nerwowych z powodu obrzęku, wypukliny lub wypadnięcia jądra miażdżystego oraz/lub c) z hypermobilnością. 2. artrogenne: a) stawy międzykręgowe: skręcenie lub choroba zwyrodnieniowa (spondyloarlhrosis), ewentualnie z „podwichnięciem" lub „zablokowaniem" w krańcowym ustawieniu stawu b) staw krzyżowo-biodrowy (skręcenie, „podwichnięcie") 3. pierwotne schorzenia tkanek miękkich a) po bezpośrednim urazie (kontuzji) b) wskutek nadczynności lub przeciążenia (miozy, tendinozy, periostozy, ligamentozy) 4. infekcyjne np. kręcz karku w następstwie zapalenia migdałków 5. „ból przeniesiony" w okolicę lędźwiową np. przy schorzeniach narządów jamy brzusznej lub zaparciach 6. psychogenne

3.2. „ZABLOKOWANIE" Aby wyjaśnić powstanie ostrego bólu pleców z towarzyszącym mu „zablokowaniem" (poniżej mówić będziemy zawsze o tym zablokowaniu) zasadniczo rozwinęły się cztery teorie. Chodzi tu o: 1. zakleszczenie (uwięźnięcie) fałdu błony maziowej w stawie międzykręgowym 2. przemieszczenie lub ewentualnie zakleszczenie fragmentu krążka międzykręgowego 3. segmentalny lub międzysegmentalny skurcz mięśni 4. sklejenie struktur łącznotkankowych. Jeff F. Rahlmann, M.S., D.C. na łamach swego artykułu dyskutuje na temat tych czterech teorii. Pros oraz Contras przedstawiają oraz cytują ważne pozycje książkowe (12). Te cztery teorie zostaną omówione jedynie skrótowo. Pełne informacje znajdują się w przedstawionej na końcu literaturze. 3.2.1. ZAKLESZCZENIE (UWIĘŹNIĘCIE) FAŁDU BŁONY MAZIOWEJ W STAWIE MIĘDZYKRĘGOWYM

Teoria ta dominowała przez okres wielu lat, aż przyszła „moda" na obarczanie winą za wszelkie problemy pleców krążka międzykręgowego. W oste67

opatycznej lub będącej pod wpływem osteopatów literaturze medycznej teoria ta będzie uznawana przez wiele lat (Mennell sen. 1949—1952 oraz Mennell jr. 1960, Stoddard 1962). Struktury o charakterze meniskoidalnym (łąkotkowym) obecne w stawach międzykręgowych były opisywane przez wielu autorów (Bogduk N., Engel R., Giles LGF, Taylor JR., Lewit K., Rauschning W, oraz WolfJ.). Przyjmuje się, iż prowadzi do tego pewien nieskoordynowany ruch powodujący zakleszczenie takiej łąkotki w stawie międzykręgowym. W ten sposób z jednej strony powstaje mechaniczna przeszkoda dla dalszego ruchu w tym stawie i tym samym w segmencie kręgosłupa, z drugiej zaś strony owe zakleszczenie prowadzi do nocyceptywnego podrażnienia z ogólną znaną odpowiedzią na to podrażnienie (zmiana progu pobudliwości układu gamma, naczynioruchowa odpowiedź na podrażnienie itp.). Obecnie dalej trwają dyskusje dotyczące tego czy na długości całego kręgosłupa znajdują się takie łąkotki oraz jak (przez jaki typ receptorów) unerwiane są poszczególne części tych łąkotek. Aby odpowiedzieć na te pytanie nieodzowne są dalsze studia w tym zakresie. 3.2.2. PRZEMIESZCZENIE LUB EWENTUALNIE ZAKLESZCZENIE (UWIĘŹNIĘCIE) FRAGMENTU KRĄŻKA MIĘDZYKRĘGOWEGO Teoria ta bardzo dobrze wyjaśnia objawy jak również efekty terapeutyczne. Przedstawiono ją już w połowie lat czterdziestych. Pierwszym, który powiązał powstanie ostrego lumbago z przesunięciem jądra wewnątrz krążka międzykręgowego był Keegan (1944). Do przedstawicieli tej teorii należą również: Cyriax (1974), Maigne (1972), Sandoz (1971), Bourdillon (1982) i Cox (1985). Mechanizm został wyjaśniony w następujący sposób: W krążku międzykręgowym wskutek degeneracji pojawiają się rysy (Kirkaldy-Willis, Cox). Pewien niekorzystny ruch może wyprzeć fragment jądra miażdżystego w osłabioną część krążka. W wyniku zmiany pozycji fragment ten może zostać oddzielony oraz/lub zakleszczony w obrębie pierścienia włóknistego. Tworzy się mechaniczne zablokowanie oraz bolesne odruchowe napięcie mięśni (Sandoz). Taki mechanizm powstawania bólu pleców został opisany przez Armstron-ga już w 1952 roku. Teoria ta może dać przekonywujące wyjaśnienie różnych objawów klinicznych związanych z lumbago: a) stan ostry — w wyniku zakleszczenia (uwięźnięcia) przesuniętego w niewłaściwe miejsce fragmentu krążka międzykręgowego, b) stan podostry — w wyniku powolnego przesunięcia jądra miażdżystego podczas długiego przygarbionego siedzenia lub podczas długo wykonywanej pracy w pochyleniu do przodu („Soft pulp oozes", Cyriax 1962), lub c) dwa etapy: najpierw „szarpnięcie" (często słyszalne) w plecach, które może się nieznacznie przemieścić lub zupełnie ustąpić (powstanie fragmenta68

rycznych rys w pierścieniu), a po paru godzinach, często po leżeniu w łóżku ból pleców się potęguje (przemieszczenie jądra miażdżystego). Teoria ta wyjaśnia również w jaki sposób oraz dlaczego lumbago ponownie znika: a) samoistnie poprzez wycofanie się protruzji w wyniku obkurczenia przesuniętego w inne miejsce jądra miażdżystego lub przez zanik obrzęku zapalnego w okolicy uszkodzenia b) w wyniku nagłego niemożliwego do przewidzenia ruchu lub manipulacji uzyskana zostaje zmiana pozycji uwięźniętej tkanki (repozycja) c) poprzez wykonanie trakcji przestrzennej. Teoria ta tłumaczy również z jakiego powodu występują nawroty oraz przedstawia rodzaje oraz sposoby przejścia lumbago w rwę kulszową. Założenia te są zgodne z doświadczeniami prowadzonymi w oparciu o dyskografię: iniekcja wewnątrzdyskowa (do krążka międzykręgowego) w przypadku zdrowego krążka wywołuje tylko niezbyt znaczące objawy bólowe, natomiast iniekcja środka kontrastowego do krążka wykazującego rysy powodując wzrost nacisku środka kontrastowego na zewnętrzne blaszki pierścienia włóknistego może prowadzić do objawów bólowych występujących w lumbago. Sytuacja ta nie powodowała żadnego uwięźnięcia ani zablokowania, a powstałe objawy znikały w krótkim okresie czasu. Wymieniona teoria wyjaśnia również dlaczego lumbago oraz rwa kulszową powstaje często w określonym przedziale wieku (najczęściej u około 40-latków). Armstrong rozwinął również teorię, która w zależności od tego gdzie występuje protruzja wyjaśnia kierunek ustawienia ochronnego. Przeciwnicy tej teorii dowodzą, że niemożliwe jest aby przyczyną każdego zablokowania była degeneracja krążka międzykręgowego ponieważ zablokowania mogą również wystąpić w tych stawach, przy których nie ma krążka (C0—C,, Cj—C2, stawy kończyn). Z tego też powodu należy przyjąć iż mogą istnieć różne mechanizmy powstania „zablokowania". 3.2.3. SEGMENTALNY ORAZ MIĘDZYSEGMENTALNY SKURCZ MIĘŚNI Mechanizmy zawarte w 3.2.1. oraz w 3.2.2. prowadzą do bolesnego, odruchowego spazmu mięśni. Klasycznym tego przykładem jest uraz. Zwodnicze w tej teorii jest to, że w sposób oczywisty przyjmuje się iż „zablokowanie" może być wynikiem szybkiego skurczu mięśni. Argumentem obalającym tą teorię może być fakt, że po zastosowaniu chwytu manipulacyjnego nagle ustępują wszystkie dolegliwości. Grice wykazał, że aktywność mięśni po zastosowaniu manipulacji obniża się (13). Wychodząc z tego założenia zarówno Korr (14), Fetz (15), Sandoz (16) oraz inni rozwinęli różne teorie, które opisane zostały w wymienionym przez nas artykule Rahlmanna. 69

O teorii skurczu mięśni jako przyczynie „zablokowania" mówił również Lewit. Przeprowadził on eksperyment, w którym po znalezieniu u pacjenta zablokowania, poddawał go narkozie ogólnej z użyciem miorelaksantów. „Zablokowanie" utrzymywało się dalej. Krytycy oczywiście zadawali zaraz pytania, czy owe znieczulenie było odpowiednio głębokie. Zakładając, że znieczulenie było odpowiednio głębokie, należałoby przyjąć, iż przyczyną „zablokowania" był jakiś inny mechanizm, odmienny od skurczu mięśni. 3.2.4. SKLEJENIE STRUKTUR ŁĄCZNOTKANKOWYCH

W klasycznym przypadku sklejenia powstają w następstwie urazu wskutek reakcji zapalnej i procesów regeneracyjnych. Inny klasyczny przypadek to unieruchomienie bez obecnego urazu czy zapalenia. Prace Franka (17), Amiela (18) oraz Chamberlaina (19) wykazują oczywiście, że aby pojawiły się sklejenia (adhezje), które mogłyby być uznane za przyczynę „zablokowania" musi upłynąć o wiele więcej czasu. Możliwa jest jednak taka sytuacja, że u pacjenta posiadającego jeden lub więcej usztywnionych segmentów kręgosłupa z powodu skurczu mięśni trwającego dłuższy okres czasu mogą powstać sklejenia, które można uznać za przyczynę „zablokowania". Długo utrzymujący się skurcz mięśni może być wynikiem nieskoordynowanego ruchu w wymienionych segmentach. Biorąc pod uwagę te cztery teorie trudno jest wysuwać na czoło jedną z nich. Bardziej prawdopodobne zdaje się być to, iż w powstawaniu ostrego „zablokowania" biorą udział różne mechanizmy. Podobnego zdania jest Kirkaldy—Willis opisujący przebieg zmian w obrębie funkcjonalnej jednostki segmentu kręgosłupa oraz ścisłego, funkcjonalnego powiązania połączeń międzytrzonowych ze stawami międzykręgowymi. Skurcz mięśni będący wynikiem reakcji nocyceptywnej (bólowej) odgrywa rolę prawdopodobnie we wszystkich wymienionych teoriach.

3.3. UWAGI DOTYCZĄCE BADANIA ORAZ LECZENIA Osoba badająca lub lecząca pacjenta z bólami pleców, niezależnie od tego czy jest on w stanie ostrym, czy chronicznym, musi wiedzieć, która struktura wywołuje dolegliwości. Praktycy wiedzą, że pierwszą przeszkodą na tej drodze jest ustalenie segmentu lub segmentów, które powodują wyzwalanie objawów patologicznych. Objawy bólowe poza tym, że mogą występować lokalnie lub promieniują nic więcej nam nie wnoszą. Można tu przytoczyć sytuację, w której klasyczne bóle nad stawem krzyżowo-biodrowym mogą być zdiagnozowane w różny sposób. Jeśli w wyniku palpacji ruchowej w segmencie stwierdzimy hypo- lub hypermobilność, to nie mamy jeszcze pewności, że to właśnie z tego segmentu pochodzą owe objawy. Bard/o dużo ludzi chodzi /. „zablokowanymi" 70

stawami bez żadnych dolegliwości z tego powodu. Może nadjeść jednak taki dzień, w którym jakiekolwiek zdarzenie spowoduje dekompensację oraz podrażnienie bólowe. Tylko wtedy, gdy w wyniku dokładnie zdefiniowanego i zlokalizowanego oraz znanego specyficznego manewru wywoł.amy charakterystyczne dolegliwości pacjenta to możemy przyjąć, że przyczyna tkwi w badanym segmencie lub w badanej strukturze (20) np. w strukturze otworu. Jeśli już znaleźliśmy dany segment (lub kilka segmentów) to prowadząc dalsze badanie należy określić czy mamy do czynienia z hypomobilnością, hypermobilnoścłą czy też raczej z ruchowością prawidłową. Należy również sprawdzić, która struktura wyzwala objawy. Nasze działania mogą być skuteczne tylko w toku prowadzenia systematycznego i możliwie specyficznego postępowania, a okazując trochę zdrowej' samokrytyki możemy również przyjąć, że właśnie to, a nie inne leczenie pomogło danemu pacjentowi.

BIBLIOGRAFIA 1. Biering-Sórensen F: A prospectwe study oflow back pniu in a generał popitlation. L Occurrence, recurrence and aetiology. Scand J. Rehabil Med. 15: 71,1983. 2. Yalkenburg HA, Haanen HCM: The epidemiology oflow back pain. In White AA, Gor-don SL (eds): Idiopathic Iow back pain. CV Mosby, St. Louis, 1982. 3. Sprangfort EV: The lumbar disc herniation, a computer aided analysis 0/2504 operations. Acta Orthop Scand (Suppl) 142,172. 4. Hult L: Cervical, dorsal and lumbar spinal syndromcs. Acta Orthop Scand (Suppl) 17, 1954. 5. Horal J: The clinical appearance of Iow back disorders in thc city of Gothcnbcrg, Swcdcn. Acta Orthop Scand (Suppl) 118,1969. 6. Pope MH, Bevins T, Wilder DG et al.: The relationship betwecn anthroponwtric, postu-ral, muscular, and mobility characteristics ofrnales ages 18—55. Spine 10: 644, 1985. 7. Cady LD, Bischoff DT, O'Conell ER, et al.: Strenght and fitness and subsequcnt back injuries in firefighters. J. Occup Med. 21: 269,1979. 8. Berąuist-Ullmann M, Larsson U: Acute Iow back pain in industry. Acta Orthop Scand (Suppl) 170,1977. 9. Nachemson AL.: The natural course oflow back Pain. In White AA, Gordon SL (eds): Idiopathic Low Back Pain. CV Mosby, St. Louis, 1982. 10. Kirkaldy-Willis WH: The Pathology and Pathogenesis of Low Back Pain. In Managing Low Back Pain Kirkaldy-Willis WH (ed) 1988. 11. Butler David S: Mobilisation oftheNervous System, Churchill Livingstone, 1991. 12. Rahlmann Jeff, E: Mechanisms of Intervcrtebral Joint Fixation: A Literaturę Review. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Volume 10, Nr 4 (1987). 13. Grice A. S., Musde tonus change following manipulation. J. Can Chiro Assoc 1974; 74: 29 —31. 14. Korr I. M., Proprioceptors and somatic dysfunction. J. Am Osteopath Assoc 1975; 74: 638 —50. 15. Fetz E. E., Jankowska E., Johannisson T., Lipski J., Autogenic inhibition of motonctirons by impulses in group la muscle spindlc afferents. J Physiol 1979; 293: 173—95. 16. Sandoz R. Some reflex phenomena associated luhit spinal derangements and adjitsimcnts. Ann Swiss Chiro Assoc 1981; 7: 56—58. 17. Frank C., Amiel D., Woo SL-Y, Akeson W. Normal ligamcnt propcrtics and lignmcnt heaking. Clin Othop 1985; 196: 15—25. 18. Amiel D., Akeson WH., Harwood FL, Mechanic GL. The effect of iminobilisation on the types ofcollagen synthesized in periarticular connectwe tissue. Connect Tissue Res 1980; 8: 27—32. 19. Chamberlain GJ, Cyriax'sfridion massage: a revicw. J Orthop Sports Phys Ther 1982; 4:16—22. 20. Evjenth O., Personal Communications. 72

4. ZESPOŁY KORZENIOWE Ze względu na zamieszczone w dalszej części rozdziały: 5. Wskazania, 6. Przeciwwskazania oraz 7. Zasady badania, korzystne wydaje się przedstawienie w tym miejscu tabelarycznego przeglądu symptomatologii ważniejszych zespołów, które mogą być spowodowane uciskiem lędźwiowych lub szyjnopiersiowych korzeni nerwowych. W tym celu zestawione będą ubytki motoryczne (porażenia), zmiany czucia oraz zmiany w występowaniu odruchów. Występujące odchylenia anatomiczne oraz możliwość pokrywania się różnych korzeni nerwowych nie gwarantują prawidłowego określenia poziomu uszkodzenia. Należy więc dodatkowo sprawdzić wszystkie mięśnie wskaźnikowe uszkodzonego odcinka kręgosłupa. Tabela 1. Ważniejsze zespoły korzeniowe lędźwiowego odcinka kręgosłupa Korzeń

Mięsień wskaźnikowy

Odruch

Dermatoin

Ll-2

rn. dźwigać/ jądra

odruch z mięśnia dźwigacza jądra

linia pasa biodrowego

Lz_3

mm. przywodziciele

odruch z mięśni przywodzicieli (przyczep początkowy)

udo-strona przednia aż do kolana

L4

m. piszczelowy przedni m. czworoglowy (m. obszerny przyśrodkowy)

odruch ze ścięgna rzepki

podudzie - strona przyśrodkowa aż cło kostki

L5

m. prostownik palucha długi odruch z mięśnia m. prostownik palców m. piszczelowego tylnego piszczelowy tylny (przeczep końcowy)

stopa - strona grzbietowa, paluch

Si

mm. strzałkowe m. trójgłowy odruch ze ścięgna Achillesa łydki (głowa przyśrodkowa m. brzuchatego łydki)

stopa - strona boczna, podeszwa, mały palec

73

Tabela 2. Ważniejsze zespoły korzeniowe szyjno-piersiowego odcinka kręgosłupa Korzeń Mięsień wskaźnikowy

Odruch

Derma tom

WSKAZANIA DO MANUALNYCH MOBILIZACJI STAWÓW KRĘGOSŁUPA (D. Muhlemann)

Ci

zginacze — prostowniki (Co-C.)

C2

rotatory (C| — C2)

tył głowy

C3

mm. pochyłe

„kmwal s/yjny"

C4

przepona

„stuła"

C5

m. dwugłowy ramienia m. nadgrzebieniowy m. podgrzebieniowy

odruch ze ścięgna mięśnia bark, ramię - strona dwugłowego ramienia boczna

m. ramienno-promieniowy mm. prostowniki nadgarstka

odruch ze ścięgna mięśnia przedramię - strona ramienno-promiepromieniowa, kciuk, niowego oraz z okostnej palec wskazujący kości promieniowej

C7

m. trójgłowy ramienia (głowa długa) mm. zginacze nadgarstka mm. prostowniki palców m. odwodziciel krótki kciuka

odruch /, mięśnia trójgłowego ramienia

przedramię - strona grzbietowa, palec środkowy, palec wskazujący

C8

m. zginacz palców m. przywodziciel kciuka m. odwodziciel palca małego

odruch z mięśnia zginacza długiego kciuka

przedramię - strona łokciowa, palec serdeczny, palec mały

Thi

mm. międzykostne

C6

5.

ramię - strona przyśrodkowa

5.1. OGÓLNE Wskazania do wykonania technik mobilizacyjnych na kręgosłupie są takie same j a k do technik mobilizacyjnych na stawach kończyn. W pierwszym rzędzie należy tu wymienić:

• odwracalną hypomobilność, • utrzymanie posiadanej ruchomości, • zapobieganie postępującym zesztywnieniom. Pomijając te przypadki, które stanowią absolutne przeciwwskazanie (patrz rozdział następny) jesteśmy przekonani, że przy ustalaniu wskazania w określonym obrazie choroby decydować powinno specjalne badanie stawów zajętych przez chorobę segmentów, a nie rozpatrywanie samego obrazu choroby, l ogląd ten skłania do postawienia diagnozy biomechanicznej. Obok czynnych, biernych oraz oporowych testów ogólnej ruchomości należy również sprawdzić ruchomość w poszczególnych segmentach przy czym badanie gry stawowej oraz oporu końcowego są najważniejszymi kryteriami w ustaleniu wskazania. Mogą nam w tym też pomóc lokalizacyjne testy bólowe, które reprodukują lub pogarszają dolegliwości pacjenta (np. test kompresyjny wywołujący ból) albo zmniejszają te dolegliwości lub całkiem je likwidują (np. trakcja zmniejszająca boi, ruch w segmencie w stronę wolną od bólu). Badanie czynnej oraz biernej ruchomości fragmentu kręgosłupa oraz oglądanie zdjęć rentgenowskich nie jest więc wystarczające i powinno być dodatkowo zakończone kompletnym badaniem ruchomości w poszczególnych segmentach oraz badaniem oporu końcowego. Należy pamiętać również o tych stawach, które nie wykazują wprawdzie żadnego ograniczenia ruchomości oraz nieprawidłowej gry stawowej, ale mogą powodować dolegliwości bólowe. Io samo tyczy się ograniczenia ruchomości, które przy prawidłowym oporze końcowym oraz prawidłowym napięciu mięśni może być wyrazem fizjologii danego stawu („anatomia alternatywna"). W określeniu wskazań decydującą rolę odgrywa nie tylko ustalona dia gnoza anatomiczno-patologiczna, ale również teraźniejsze stadium choro by. W przypadku zapalnych chorób reumatycznych np. choroby Bechterewa możemy mieć do czynienia z taką sytuacją, że pojedyncze „spokojne" niezapalne stawy będą mogły być poddane terapii z wykorzystaniem tech nik mobilizacyjnych, co dla stawów zapalnych będzie stanowczym prze r ciwwskazaniem. 75

Terapia trakcyjna jest prawie bez wyjątku wskazana we wszystkich uszkodzeniach stawów. Pojedyncze stopnie trakcji posiadają określone zastosowanie: — stopień I oraz II są wskazane jako terapia łagodząca ból również w stadium ostrym, — stopień III jest wskazany jako terapia mobilizacyjna tylko w stadium wyciszenia w stawie. Ograniczona ruchomość w stawie bez istniejącego skrócenia tkanek może być spowodowana ograniczeniem ruchu ślizgowego. W takim przypadku należałoby zastosować wibracje oraz oscylacje w określonym rytmie, co powinno ruch ślizgowy w stawie przywrócić. Techniki te będą wykonywane w obrębie stopnia I oraz II (w obrębie luzu torebki). Powodując stymulację przeciwbólową techniki te przyczyniają się do rozluźnienia, które wpływa normalizujące na komponentę ślizgową ruchu. Jeśli mamy do czynienia ze skróceniem struktur tkankowych, to wskazane jest rozciąganie tych struktur poprzez mobilizacje ślizgowe oraz trakcyjne w stopniu III, a więc poza obrębem luzu torebki. Nasz stopień II w systemie Maitlanda podzielony został na stopień 2, 3 i 4. Nasz stopień III w systemie Maitlanda odpowiada stopniowi 5. Zakładając znajomość tej terminologii można uniknąć niepotrzebnego zamieszania. Kompletne badanie, które tu zaproponowaliśmy prowadzi do postawienia diagnozy (biomechanicznej) aktualnej. Musi ona zostać potwierdzona poprzez wykonanie wolnej od ryzyka próby leczenia (głównie trakcji). Jeśli próba leczenia przyniesie zamierzony efekt to można przyjąć, że postawiona diagnoza oraz próba leczenia były prawidłowe oraz skuteczne, co tym samym warunkuje dalsze postępowanie. Jeśli próba leczenia nie przynosi żadnego efektu lub nawet pogarsza sytuację, to należy przeprowadzić dalsze badania. Wynik badań kontrolnych, które przeprowadza się podczas oraz po wykonaniu leczenia decyduje o dalszym postępowaniu. Od wyniku badań kontrolnych zależy więc dalsze leczenie, a w szczególności wybór techniki, kierunku leczenia oraz jego intensywności. Badania kontrolne winny być więc wykonywane podczas oraz bezpośrednio po każdym leczeniu, ponieważ tylko w ten sposób można bezpośrednio kontrolować jego skutek. W każdym rozdziale poświęconym leczeniu są wymienione takie testy, które według naszego uznania są absolutnie nieodzowne przed wykonaniem każdego leczenia uszkodzonego fragmentu kręgosłupa. Testy te muszą być wykonywane również wtedy, gdy techniki lecznicze ćwiczone są na zdrowych osobach. Badanie musi być wykonywane zawsze w pierwszej kolejności, leczenie dopiero wtedy, gdy jest ono konieczne!

76

Podsumowanie Wskazania do wykonania manualnej mobilizacji stawów kręgosłupa to: — odwracalna hypomobilność, — utrzymanie posiadanej ruchomości, — zapobieganie postępującym zesztywnieniom. Wskazania określane są w oparciu o: — badanie gry stawowej oraz oporu końcowego, — testy lokalizujące ból (prowokujące oraz likwidujące ból), — orientacyjne testy neurologiczne, — testy kontrolne podczas oraz bezpośrednio po terapii. Rozdział „Wskazania" jest po omówieniu wyżej wymienionych zasad właściwie kompletny. Fragmenty książki Brodina „Manipulation av Ryggraden" zawierające sposoby ustalania wskazań kierowane są do tych osób, które wcześniej zaufały konwencjonalnej terminologii obrazów choroby (zespołów chorobowych).

5.2. ZESPOŁY CHOROBOWE Podrozdziały l oraz 2 zostały znacznie skrócone. Ponieważ podrozdział 3. Zespoły piersiowego odcinka kręgosłupa wg prof. Bechgaarda jest mało znany odtworzony został wyczerpująco. 5.2.1. UWAGI OGÓLNE W przypadku określania wskazań oraz wyboru techniki leczniczej, a także jej dozowania (czas oraz użycie siły) decydujące znaczenie ma ocena miejscowa z uwzględnieniem ruchomości oraz oporu końcowego. Z tego też powodu tak ważne jest opanowanie technik badania stosowanych w terapii manualnej. Głównym wskazaniem są miejscowe ograniczenia ruchomości oraz pozytywne testy prowokujące oraz likwidujące ból dający się powiązać ze zgłaszanymi przez pacjenta dolegliwościami — oczywiście zawsze pod warunkiem braku przeciwwskazań do przeprowadzenia leczenia mobilizacyjnego. Jeśli leczenie mobilizacyjne oddziaływuje tak jak przewidywaliśmy, to jest to dowód na to, że terapia jest właściwa. Istnieje wiele teorii dotyczących tego, co konkretnie dzieje się z punktu widzenia anatomii oraz/lub fizjologii podczas prowadzenia terapii. Nasza wiedza o mechanizmach leczenia mobilizacyjnego nie może wykraczać poza naszą wiedzę o mechanizmach powstawania zespołów bólowych (syndromów bólowych), które leczymy przy po77

mocy mobilizacji. Zresztą dotyczy to nie tylko leczenia mobilizacyjnego ale oddziaływania wielu różnych form leczenia w obrębie medycyny, które podobnie jak leczenie mobilizacyjne opierają się głównie na doświadczeniu. Ważnym wskazaniem do leczenia mobilizacyjnego są ostre stany bólowe kręgosłupa, które mogą powstawać w różnych jego odcinkach. Nerwoból lędźwiowy, piersiowy czy też ostry kręcz karku są przykładami ostrych zespołów bólowych, które powstają najczęściej w wyniku małego nieskoordynowanego, niekontrolowanego ruchu. Ostry stan bólowy oraz miejscowo (seg-mentalnie) ograniczona ruchomość są oznakami wymienionych zespołów. Pojawiają się one we wszystkich grupach wiekowych oraz we wszystkich odcinkach kręgosłupa. Początek tych dolegliwości może być nagły lub mogą one narastać stopniowo. Często obserwuje się promieniowanie bólu oraz zaburzenia czucia. Niezbyt impulsywne pojawienie się objawów (najczęściej bólu), które najpierw lokalizowane są bardziej obwodowo, a dopiero potem skojarzone z ograniczeniem miejscowej ruchomości nie są łatwe do wyjaśnienia. Przyczyną takich zespołów obok wegetatywnych dysregulacji mogą być np. dyskopatie, artrozy lub segmentalne zespoły bólowe z promieniowaniem bólu. 5.2.2. ZESPOŁY SZYJNE

Dysfunkcje górnego odcinka kręgosłupa szyjnego (od kości potylicznej do C4) mogą powodować następujące objawy: bóle głowy, migreny, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia słuchu, zaburzenia połykania, odczucie gałki w krtani, chrypkę, ogólną drażliwość oraz rozregulowanie czynności wegetatywnych. Segmentalne ograniczenia ruchomości na tym odcinku skutecznie będą leczone technikami mobilizacyjnymi powiązanymi często z innym rodzajem leczenia. Na podstawie literatury nie udało się jeszcze w wystarczającym stopniu potwierdzić związku pomiędzy segmentalnym ograniczeniem ruchomości, a powstaniem wyżej wymienionych objawów. Bezpośrednie sąsiedztwo w tej części kręgosłupa tętnic oraz nerwów kręgowych, rdzenia przedłużonego, móżdżku, mostu, nerwów błędnych, podjęzykowych oraz szyjnych zwojów współczulnych mogło by być dla udokumentowania efektów leczenia w miarę wystarczające. Dysfunkcje dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego (C4—Th3) często oprócz objawów miejscowych powodują również promieniowanie bólu do barku i ramienia. Czasami można doświadczyć jak leczenie mobilizacyjne tego odcinka kręgosłupa wpływa na objawy, których przyczyna miała tkwić w górnym odcinku kręgosłupa. Możliwym do przyjęcia jest tu hipoteza, iż ograniczenia ruchomości na jednym odcinku kręgosłupa mogą przypuszczalnie wpływać na czynność innej części kręgosłupa powodując tam powstanie odpowiednich objawów. W zależności od objawów oraz badania może zaistnieć konieczność leczenia obu odcinków — oczywiście za każdym razem pod postacią leczenia próbnego. Jeśli nie osiągniemy oczekiwanych wyni78

ków, to mało prawdopodobne jest by objawy miały pochodzenie wyłącznie odkręgosłupowe. 5.2.3. ZESPOŁY PIERSIOWE

Pomijając to, że w kręgosłupie piersiowym stosunki przestrzenne zarówno w kanale kręgowym jak i otworze międzykręgowym są korzystniejsze, to zasadniczo nie różni się on od innych odcinków kręgosłupa. Ta mała różnica, to prawdopodobnie główna przyc/yna malej ilości wypadnięć jądra miażdży-stego z uciskiem korzeni nerwowych w tym odcinku kręgosłupa. Z drugiej jednak strony oprócz stawów międzykręgowych mamy tu do czynienia z innymi licznymi, małymi stawami (żebrowo-kręgowymi i żebrowo-poprzecz-nymi), które mogą być przyczyną dolegliwości oraz zablokowań oraz powstałych w ich wyniku zespołów bólowych. Zespoły bolesne w obrębie klatki piersiowej będą często skatalogowane jako neuralgie międzyżebrowe lub mięśniowe stany bólowe. Czasami interpretuje się je jako schorzenia narządów wewnętrznych. Podczas dokładnej obserwacji możliwe staje się wydzielenie charakterystycznych grup zespołów bólowych. Segmentalne ograniczenie ruchomości pomiędzy dwoma trzonami kręgów piersiowych może być odpowiedzialne za powstanie typowego zespołu bólowego tzw. zespołu bolesnego segmentu lub zespołu stawów międzykręgowych. Rozpoznaje się go po występowaniu bólu dokładnie w rejonie zajętego kręgu, jego stawów oraz po napiętych, wykazujących tkliwość mięśniach przykręgoslupowych po stronie objętej procesem destrukcyjnym. Przyporządkowana temu poziomowi przestrzeń międzyżebrowa jest wrażliwa na ból lub boli. Często w obszarze przynależnym do dermatomu po tej samej stronie pojawia się przeczulica. Obszar ten oraz największe dolegliwości bólowe mogą także występować na przedniej powierzchni klatki piersiowej. Często obserwuje się również ograniczoną ruchomość w segmencie. Istnieje możliwość sprowokowania bólu poprzez przyjęcie odpowiedniej pozycji (Bechgaard 1963). W wyniku podrażnienia korzeni nerwowych lub nerwów wymieniony zespół mogą wywoływać również inne patologie kręgosłupa. Dlatego zespół, na który można oddziaływać poprzez leczenie mobilizacyjne należałoby określać mianem zespołu stawów międzykręgowych (Bonica 1953). Guzy nowotworowe oraz stany zapalne występują w obrębie kręgosłupa piersiowego relatywnie rzadko. Schorzenia degeneracyjne, jaknp. osteochondrozy, spondylozy po 50 roku życia obserwuje się jednakowo często we wszystkich innych odcinkach kręgosłupa. Owe degeneracyjne uszkodzenia zwiększają podatność na choroby tych segmentów, które posiadają bolesne ograniczenia ruchomości. Ograniczenia te mogą występować jak już wspominaliśmy w zdrowym kręgosłupie, a często również u dzieci i młodzieży, np. w wyniku urazów sportowych. Ostre i często napadowe stany bólowe w rejonie klatki piersiowej u starszych, dotkniętych chorobą i leżących w łóżku pacjentów są często alarmują79

ce zarówno dla samego pacjenta jak i dla leczącego. Towarzysząca temu duszność potwierdza przypuszczenie zawału serca lub zawału płuca. Jeśli pamięta się o tym, że u starszych osób w obrębie kręgosłupa piersiowego często występują zmiany degeneracyjne, które mogą powodować bolesne segmen-talne ograniczenia ruchomości i tym samym powstanie odpowiednich zespołów bólowych to najbardziej pomocne zdaje się być przeprowadzenie diagnostyki różnicowej. Odpowiednie postępowanie przeciwbólowe w połączeniu z technikami mobilizacyjnymi realizowane jako leczenie próbne często likwiduje takie stany bólowe potwierdzając diagnozę tymczasową. Diagnostyka różnicowa jest często trudna do oceny. Na pewnym oddziale medycznym w ramach studiów porównano u 75 osób postawione wstępnie rozpoznanie z wynikami diagnozy ostatecznej określonej jako zespół stawów międzykręgowych (Bechgaard 1963). W tabeli nr 3 obok rozpoznania wstępnego przedstawiono liczbę badań rentgenowskich z wynikiem pozytywnym oraz pozytywne rezultaty leczenia po zastosowaniu znieczulenia (miejscowego) lub mobilizacji. Jeśli (miejscowe) znieczulenie, mobilizacja lub test trakcyjny (w osi długiej kręgosłupa) znosi (permanentnie) dolegliwości bólowe, to można przyjąć, że przyczyna tych dolegliwości znajduje się w piersiowym odcinku kręgosłupa. Nawet jeśli bóle miejscowe pojawiają się w bezpośrednim sąsiedztwie kręgosłupa, to mogą to być bóle promieniujące na Tabela 3. Rozpoznanie wstępne w przypadku segmentalnych zespołów bólowych Rozpoznanie wstępne

Pozytywny w) Znieczulenie Ilość 8 bólu 2

Dusznica bolesna

nik leczenia Mobilizacja

Pozytywny wynik badania rentgenowskiego 1

5

Zakrzepica naczyń wieńcowych

5

1

3 .... ...

Choroby serca

10

2

4

Hyperwentylacja

5

Odma opłucnowa

1

Niestrawnoś ć

9

57 2

4 2

Schorzenia dróg żółciowych

8

3

Schorzenia nerek

1

1

Bóle klatki piersiowej

28

1

24

Razem

75

12

52

4

3 1 5

16

obwód i zmieniające tym samym obraz choroby. Bóle promieniujące przypominają często obrazy chorobowe typowe dla schorzeń określonych narządów wewnętrznych. Ponieważ cała ściana brzucha jest unerwiona z segmentów piersiowych, to często podczas diagnostyki różnicowej trudno jest odróżnić schorzenie serca od schorzenia dróg żółciowych, kamicy nerkowej czy też zapalenia wyrostka robaczkowego. Gunther oraz jego współpracownicy (1949) wprowadzili do obiegu takie terminy j ak rzekoma dusznica bolesna, rzekome zaburzenia czynności ruchowej oraz rzekome zapalenie wyrostka robaczkowego. Jak już wspominaliśmy podrażnienie w obrębie jednego segmentu może obniżyć próg odczuwania bólu w tym segmencie, przy czym nie ma tu istotnego znaczenia czy podrażnienie to pochodzi ze struktur somatycznych, czy też trzewnych. Prowadzi to do takiej sytuacji, iż np. dusznica bolesna uaktywnia zespoły bólowe klatki piersiowej, barku i ramienia oraz na odwrót dolegliwości takie powodują zaostrzenie bólu w przypadku zaistniałej choroby naczyń wieńcowych. Bardzo często trudno jest również rozgraniczyć ograniczenia ruchomości w stawach żebrowo-kręgowych oraz żebrowo-poprzecznych od zespołów bólowych segmentalnych. Jeśli dolegliwości bólowe tłumaczy się wystąpieniem dysfunkcji w tych stawach, to największe objawy bólowe można sprowokować poprzez nacisk na żebro lub powodując jego ruch w kierunku do góry lub do dołu. Niniejsze zespoły żebrowe często spotyka się wśród osób uprawiających sport lub u obłożnie chorych w podeszłym wieku. Bóle te mogą 80

być czasem tak ekstremalnie silne, że niezbędne jest skierowanie pacjenta do szpitala. 5.2.4. ZESPOŁY LĘDŹWIOWE

Leczenie przy pomocy specyficznych technik mobilizacyjnych jest wskazane wtedy, gdy: 1. stwierdza się segmentalne ograniczenie ruchomości, które w sposób oczywisty i bezpośrednio powiązane jest z dolegliwościami pacjenta; 2. brak przeciwwskazań, a w szczególności gdy brak ubytków neurologicznych. Najczęściej spotyka się pacjentów, którzy cierpią z powodu objawów bę dących wynikiem zarówno uszkodzenia krążka międzykręgowego oraz ze społu stawów międzykręgowych. Leczenie tych pacjentów zawsze musi być nacelowane najpierw na uszkodzenie krążka niędzykręgowego. Leczenie próbne poprzez wykonanie trój płaszczyznowej trakcji (najpierw w stopniu I, potem II, a na końcu w III) oraz przeprowadzenie za każdym razem po tym leczeniu testu kontrolnego pokazuje czy mamy do czynienia z podrażnie niem korzeni nerwowych oraz czy obecny stan krążka międzykręgowego pozwala na stosowanie mechanicznych obciążeń. , Techniki zawierające nawet minimalną komponentę rotacji mogą być wprowadzone do leczenia dopiero wtedy, gdy trójplaszczyznowo wykony81

wana trakcja jest przez pacjentów tolerowana bezproblemowo, a ich subiektywne dolegliwości oraz ich stan ogólny podczas leczenia uległ poprawie. Uważa się, że ostre lumbago może być wywołane poprzez silne, bolesne i twarde napięcie mięśni przykręgosłupowych w lędźwiowym odcinku kręgosłupa. Niwelowanie tego napięcia powinno odgrywać rolę pierwszoplanową. Lordoza lędźwiowa z reguły jest zniesiona, a czasami obserwuje się jej kyfotyzację. Wątpliwe jest jednak to, by napięcie mięśni mogło być przyczyną tego ustawienia, ponieważ izolowane, podwyższone napięcie prostownika grzbietu wręcz odwrotnie powoduje ustawienie lordotyczne kręgosłupa. Ostry ból krzyża połączony często z przyjmowaniem pozycji przeciwbólowej może być wytłumaczony przez występujące w tym czasie podrażnienie wolnych zakończeń nerwowych własnego unerwienia czuciowego kręgosłupa lędźwiowego. Zablokowania stawów międzykręgowych w wyniku zakleszczenia fałdów błony maziowej, podrażnienie struktur dyskowych w wyniku mikrorozdarć zewnętrznych warstw pierścienia włóknistego jak również inne mechanizmy dotyczące wymienianych problemów podlegają dalszej dyskusji. Po okresie wyciszenia ostre lumbago może przejść w lumbago chroniczne, które często jest wynikiem dużych uszkodzeń krążka międzykręgowego z podrażnieniem korzeni nerwowych. Nieodzowne jest dokładne badanie neurologiczne w celu lokalizacji możliwych uszkodzeń tych korzeni. Bardzo pomocne są techniki badania nerwów proponowane przez Evjentha (w części technicznej rozdział 2, Kręgosłup lędźwiowy, test, Ryć. 27—28). Można je stosować w różnych, specjalnie dobranych pozycjach wyjściowych, które prowokują powstanie objawów pacjenta. Nazwą ischias określa się różne rodzaje bólu kończyny. Jeśli ucisk korzenia nerwowego jest przyczyną takiego bólu, to wskazane jest zastosowanie leczenia trakcyjnego w najbardziej korzystnym ustawieniu przestrzennym. Wyrażany czasami pogląd, iż wypuklina jądra galaretowatego może być przy stosowaniu leczenia trakcyjnego zreponowana, nie jest już dzisiaj uznawany. Decydujące czynniki prowadzące do zmniejszenia bólu przy stosowaniu wymienionej terapii to: polepszenie stosunków przestrzennych, poprawa przemiany materii w wyniku tłoczenia odpływu żylnego, adaptacja korzeni nerwowych do nowych warunków przestrzennych oraz zmniejszenie odczynu zapalnego. Podrażnienie innych struktur w rejonie kręgosłupa lędźwiowego może także prowadzić do bólu kończyny dolnej, ale ponieważ jego przyczyną nie jest podrażnienie korzeni nerwowych powinien on być określany jako rzekomokorzeniowy. W tym przypadku stosowane będą takie techniki, które bezpośrednio lub pośrednio oddziaływują na struktury odpowiedzialne za objawy rzekomokorzeniowe.

6. PRZECIWWSKAZANIA DO MANUALNEJ MOBILIZACJI STAWÓW KRĘGOSŁUPA (D. Muhlemann)

6.1. OGÓLNE Podczas oceny stopnia obciążenia jednego stawu oraz określenia przeciwwskazań do leczenia mobilizacyjnego powinno brać się również pod uwagę codzienne obciążenia (np. podczas normalnego chodzenia) leczonego odcinka kręgosłupa. Specjalna technika mobilizacyjna na kręgosłupie lędźwiowym wykonana w pozycji leżącej pacjenta i pod jego kontrolą nie jest wcale bardziej obciążająca niż codzienny spacer do sklepu tuż za rogien. domu. Przeciwwskazania do manualnych technik mobilizacyjnych są takie same jak do innych technik fizjoterapeutycznych wykorzystujących ruch bierny w stawie. Do przeciwwskazań ogólnych można zaliczyć: • patologiczne zamiany w obrębie kręgosłupa w następstwie: — nowotworów — stanów zapalnych i infekcji: zapalenie kręgów itp. — osteopenia: osteoporoza, osteomalacja itp. • duże degeneracyjne zmiany w obrębie kręgosłupa: — spondylozy, osteoartrozy itp. • ubytki stabilności kręgosłupa (kostne lub włęzadłowe) np. w następstwie: — urazów — stanów zapalnych oraz infekcji • ważne wrodzone anomalie kręgosłupa — dysplazja, aplazja, hyperplazja, neoplazja itp. anomalie lub patologiczne zmiany naczyniowe problemy z krzepliwością — anty koagulacja (Quick < 16), hemofilia itp. problemy skórne brak współpracy ze strony pacjenta te wszystkie sytuacje, w których zdrowy rozsądek nie pozwala na wykonanie leczenia

6.2. SPECJALNE Wskazania oraz przeciwwskazania uzależnione są od wielu czynników. Obok obrazu choroby oraz jej stadium miarodajna jest również ocena gry stawowej, oporu końcowego, bólu, wybór techniki czy też intensywność leczenia. 83

Ograniczenie ruchomości z ograniczoną grą stawową i twardym, nieelastycznym oporem końcowym stanowi takie samo przeciwwskazanie jak nadruchomość z powiększoną grą stawową i nienormalnie miękkim, elastycznym oporem końcowym. Przeciwwskazane do prowadzenia mobilizacji stawów są w tych przypadkach te kierunki ruchu, których dotyczą wymienione objawy. Inne kierunki ruchu często nie wykazują odchyleń od normy. Można to sobie wyobrazić w ten sposób, że np. jeden staw (międzykręgowy) może wykazywać ograniczenie w kierunku zginania, a zwiększoną ruchomość w kierunku prostowania. Techniki mobilizacyjne byłyby zatem wskazane do leczenia ograniczonego zginania, a przeciwwskazane do leczenia nadmiernego już prostowania. Przeciwwskazaniem będą także silne bóle powstające w toku wykonywania technik mobilizacyjnych powodujące obronne napięcie mięśni. Jeśli podczas technik mobilizacyjnych w miejscu rozciągania wyczuwa się delikatny ból utożsamiany jedynie z nieprzyjemnym uczuciem lub uczucie rozciągania bez wyczuwania konkretnego bólu czy też obronnego napięcia mięśni, to są to prawidłowe zjawiska towarzyszące terapii. Jeśli ból pojawi się w innym miejscu lub nie jest on łatwy do zlokalizowania to stanowi on przeciwwskazanie do dalszego stosowania technik mobilizacyjnych. Jeśli leczenie próbne pod postacią likwidujących ból technik trakcyjnych wykonywanych w aktualnej pozycji spoczynkowej wywołuje dolegliwości bólowe (często w przypadku świeżych uszkodzeń tkanek miękkich) to technik tych nie należy używać.

padku zbyt wczesnego wprowadzenia jej do leczenia powstałego uszkodzenia. Jeśli leczenie przy zastosowaniu mobilizacji ślizgowej (stopień III) powoduje wystąpienie dolegliwości bólowych, to przejściowo można zastosować mniej intensywne techniki ślizgowe (stopień I—II) kontynuując je tak długo, aż rozciąganie w stopniu III będzie już możliwe. Koncepcja Kaltenborna oraz Evjentha proponuje w takich przypadkach wykonywanie trójpłaszczyznowej trakcji, która zdecydowanie chroni staw przed kompresją. Dotyczy to szczególnie tych przypadków, w których test kompresyjny jest pozytywny. Mobilizacja stawu jest skuteczna tylko wtedy, gdy mięśnie otaczające staw są rozluźnione. Tak więc podstawowym warunkiem zarówno badania jak i leczenia jest najpierw zlikwidowanie napięcia mięśniowego, co można osiągnąć stosując techniki relaksacyjne takie jak: napinanie i rozluźnianie napiętych mięśni, napinanie mięśni antagonistycznych itp. Można przy tym stosować różne modyfikacje leczenia fizykalnego np. krioterapię (stosując lód). Zimno można również stosować w przypadku ograniczenia ruchomości stawu będące wynikiem utrzymującego się obrzęku. Nie powinno się jednak stosować zimna bezpośrednio przed wykonaniem technik mobilizacyjnych, ponieważ schłodzona tkanka jest mniej wrażliwa na ból, co sprzyja powstawaniu uszkodzenia w wyniku nadmiernego rozci'ągania. Wykonanie testów kontrolnych podczas leczenia wykazuje czy ruchomość po zastosowanych technikach mobilizacyjnych się powiększyła oraz czy wykonanie określonego ruchu jest mniej bolesne. Jeśli testy kontrolne wykazują, iż podczas leczenia niemożliwe jest już powiększenie ruchomości oraz/ lub zmniejszenie bólu, to wykonywanie technik mobilizacyjnych w tym samym kierunku powinno zostać zawieszone (test kontrolny „negatywny").

6.2.2. DOTYCZĄCE TECHNIK LECZENIA ORAZ JEGO INTENSYWNOŚCI

6.3. PODSUMOWANIE

Techniki lecznicze takie jak trój płaszczyznowo wykonana trakcja (w stopniu I oraz II) należą do technik delikatnych, nie budzących żadnych zastrzeżeń. Techniki ślizgowe powodujące rotację kręgów są w przypadku uszkodzenia krążka międzykręgowego oraz/lub podrażnienia struktur neuralnych, jak również w przypadku podrażnienia tętnicy kręgowej zasadniczo przeciwwskazane. Zablokowania stawów w ich niefizjologicznym ustawieniu („diagnoza ustawienia") w pierwszej kolejności powinny być leczone poprzez mobilizacje ślizgowe powodujące repozycję we właściwym (niebolesnym) kierunku. Dopiero w dalszej kolejności (jeśli jest to konieczne) w celu zmniejszenia dolegliwości stosuje się trakcję przeciwbólową. Intensywność trakcji lub ślizgu powinna być odpowiednio dobrana do każdego przypadku. Przeciwwskazania do trakcji przeciwbólowej (stopień I— II) występują bardzo rzadko. Trakcja mobilizacyjna wykonywana poza luz torebki stawowej (stopień III) może być przeciwwskazana np. w pr/.y-

Jakiekolwiek leczenie wykonywane na istocie żywej nie jest wolne od ryzyka oraz komplikacji. Takie ryzyko nie stanowi jednak przeciwwskazania, ponieważ nie można byłoby stosować żadnej terapii w jakiejkolwiek formie. Ryzyko wystąpienia komplikacji przy stosowaniu technik mobilizacyjnych może być jednak zminimalizowane poprzez: wykonanie skrupulatnego badania, dokonanie poprawnej interpretacji jego wyników, przestrzeganie przeciwwskazań, wybór odpowiedniej techniki leczniczej oraz przeprowadzenie tej techniki pod pełną kontrolą pacjenta. Wszystkie wymienione przeciwwskazania dotyczą technik mobilizacyjnych opisanych w niniejszej książce. Techniki te winny być wykonywane pod kontrolą pacjenta, tzn. pacjent w każdym momencie może zatrzymać tok leczenia zanim powstaną ewentualne uszkodzenia będące wynikiem nieprawidłowego wykonania. Oprócz wymienionych w 6.1. przeciwwskazań ogólnych musimy jeszcze określić przeciwwskazania specjalne dotyczące wykonywania technik mobilizacyjnych na kręgosłupie. Zaliczamy do nich:

6.2.1. DOTYCZĄCE GRY STAWOWEJ, OPORU KOŃCOWEGO I BÓLU

84

85

twardy, nieelastyczny opór końcowy w przypadku hypomobilnośct, zwiększoną grę stawową z nienormalnie, miękkim, elastycznym oporem końcowym w przypadku hypermobilności, ból oraz obronne napięcie mięśni podczas wykonywania technik mobilizacyjnych, zbyt wczesne rozpoczęcie technik mobilizacyjnych (stopień III), negatywne testy kontrolne.

6.4. POWIKŁANIA Znaczące powikłania mięśniowo-kostne lub naczyniowe powstałe w następstwie mobilizacji lub manipulacji przy prawidłowym ustaleniu wskazań są raczej rzadkością (Dvorak, Kranzlin, Muhlemann, Walchli 1990). Do zasad, które warunkują prawidłowe ustalenie wskazań można zaliczyć: • pełne, prawidłowe, sygnalizujące problem badanie pacjenta, a w szczególności narządu ruchu • ewentualne przeprowadzenie niezbędnych badań dodatkowych wraz ze specjalistyczną interpretacją wyników (np. zdjęć Rtg) • ustalenie diagnozy. Uwzględnienie braku wskazań lub przeciwwskazań oraz wybór odpowiednio dostosowanych technik jeszcze raz znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań. W szczególności dotyczy to technik mobilizacyjnych. W rozdziale 5 dotyczącym wskazań wspomnieliśmy, że przy ustalaniu wskazań lub przeciwwskazań decydujące znaczenie ma nie sam obraz choroby, lecz stadium oraz aktualny stan stawu. Dla przykładu zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa w ostrej fazie zapalnej stanowi przeciwwskazanie do stosowania technik mobilizacyjnych, natomiast w fazie wyciszenia choroby techniki te mogą być często wskazane. Powikłania mięśniowo-kostne można podzielić na cztery kategorie (Kranzlin, Muhlemann, Walchli 1989): 1. Reakcje właściwe: — klinicznie nieobiektywne spotęgowanie objawów pacjenta, które trwa krócej niż dwa dni i które nie ma wpływu na zdolność pacjenta do pracy. 2. Reakcje wygórowane: — klinicznie obiektywne spotęgowanie objawów pacjenta, które narusza zdolność pacjenta do pracy i które trwa dłużej niż dwa dni. Nie jest tu konieczna interwencja ani diagnostyczna, ani terapeutyczna. Pełny powrót do zdrowia. 86

3. Powikłania odwracalne: — wystąpienie jasno określonego uszkodzenia organicznego, które może wystąpić w ciągu dwóch dni od momentu leczenia i które wymaga interwencji diagnostycznej lub terapeutycznej. Pacjent niezdolny jest do pracy przez dłuższy okres czasu. Pełny powrót do zdrowia. 4. Powikłania nieodwracalne: — obiektywne, nieodwracalne uszkodzenie tkanki, które pojawia się nagle lub w ciągu dwóch dni od momentu leczenia. Zdolność pacjenta do pracy oraz jego stan zdrowia są naruszone w sposób nieodwracalny.

7.

ZASADY BADANIA

Ortopedyczna medycyna manualna zajmuje się diagnostyką oraz leczeniem zaburzeń narządu ruchu — „dysfunkcji somatycznych": Dysfunkcja somatyczna występuje wtedy, gdy obecna jest jedna lub kilka wymienionych poniżej cech:

— ból,

— dysfunkcja stawu, — zmiany tkankowe. Koncepcja Kaltenborna oraz Evjentha ułatwia różnicowanie poszczególnych komponent dysfunkcji somatycznych by potem odpowiednio nacelo-wać na nie leczenie. Z tego powodu podczas badania zaleca się postępowanie według pewnego schematu, który ogranicza możliwość przeoczenia jakichkolwiek objawów. Nawiązując do tej myśli należałoby zwrócić uwagę na dwie pozycje książkowe: H. Frischa „Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates" (1983) oraz F. Kaltenborna „Manualne mobilizacje stawów kończyn" (1997). Teraz skrótowo przedstawiony zostanie proces badania, w którym szczegółowo opisaliśmy jedynie badanie ruchu (7.2.4.). Jest ono niezmiernie ważne do ustalenia wskazania oraz leczenia.

Aktualne dolegliwości Co boli oraz /lub jaka czynność jest zaburzona (lokalizacja)? Kiedy (od kiedy) utrzymuje się ból oraz/lub zaburzenie czynności (okres zaburzenia)? Jaki to ból oraz/lub zaburzenie czynności (charakter zaburzenia)? Co powoduje ból oraz/lub zaburzenie czynności (czynniki wywołania oraz zmiany)? Z czym powiązany jest ból oraz/lub zaburzenie czynności (zjawiska towarzyszące)? Dotychczasowy przebieg Stan ogólny, inne schorzenia w tym czasie. Jak był dotychczas leczony? Co spowodowało polepszenie lub zmianę? Jak jest z czynnościami życiowymi (jedzenie, picie, siedzenie, mycie, spanie, życie seksualne)? Kiedy wcześniej występowały dolegliwości układu kostno-mieśniowego? Jakie inne schorzenia (zaburzenia) posiada pacjent? Wywiad socjalny

7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5.

Wywiad Stan ogólny — objawy Badania techniczne Podsumowanie Leczenie próbne — diagnoza aktualna

7.1. WYWIAD Szczegółowy wywiad będzie wyznaczał kierunek ustalania diagnozy, ale nie powinien on przy tym w żadnym przypadku zastępować szczegółowego badania stanu ogólnego pacjenta. Pacjent opowiada w sposób spontaniczny. W zależności od potrzeby poprzez wycelowane pytania jego wypowiedzi będą odpowiednio uzupełniane lub ograniczane.

Zawód (uczący się, wyuczony, dodatkowe zajęcia) Sport i hobby Wypadki (praca, sport, komunikacja), które doprowadziły do zmiany sprawności Operacje, które doprowadziły do zmiany sprawności Sytuacja mieszkaniowa i rodzinna. Rozwój zdrowotny

Wcześniejsze choroby układowe Podbrzusze (ginekologicznie, urologiczne, badania prewencyjne) Narządy jamy brzusznej (żołądek, jelita) Narządy klatki piersiowej (serce, płuca, drogi oddechowe) Głowa (oczy, uszy, zęby, układ nerwowy ośrodkowy) Psychika 89

Wywiad rodzinny

Wiek i ewentualna przyczyna śmierci rodziców Chroniczne choroby rodziców Chroniczne choroby rodzeństwa Pierwsze schorzenia dzieci Choroby dziedziczne oraz pozostałe choroby (szczególnie: nowotwory, schorzenia reumatyczne, cukrzyca, dna, gruźlica). Co pacjent myśli o przyczynie swojej choroby?

Nawet wtedy, gdy polecony lekarz zebrawszy szczegółowy wywiad wykluczył przeciwwskazania do stosowania fizjoterapii to terapeuta powinien się upewnić czy od czasu wizyty pacjenta u lekarza nie wystąpiło pogorszenie dolegliwości lub czy nie wystąpiły objawy dodatkowe. W przypadku zawrotów głowy, napadów omdleń, w przypadku objawów z ośrodkowego układu nerwowego konieczne są dalsze badania specjalistyczne. W przypadku infekcji górnych dróg oddechowych, reumatoidalnego zapalenia stawów, w przypadku farmakologicznego leczenia sterydami lub antykoagulantami terapeuta musi być świadomy tego, iż mogą wystąpić objawy uboczne. W przypadku zaburzeń w oddawaniu moczu oraz zaburzeń czynności zwieraczy połączonych z dolegliwościami pleców terapeuta powinien natychmiast skontaktować się z lekarzem.

7.2. STAN OGÓLNY — OBJAWY (OCENA BIOMECHANICZNA) Ze względu na ścisłe połączenie stawów międzykręgowych z rdzeniem kręgowym, korzeniami nerwowymi, krążkiem międzykręgowym oraz tętnicami kręgowymi ocena stanu kręgosłupa powinna odbywać się w następującej kolejności: 1. 2. 3. 4.

Oglądanie Badanie palpacyjne Testy neurologiczne oraz naczyniowe Badanie ruchów

Testy neurologiczne oceniające siłę mięśni wskaźnikowych albo prowokacyjne testy struktur nerwowych łącznie z testem Laseque'a (test uniesienia prostej nogi) mogą być wykonywane w pozycji stojącej zaraz na początku badania. Dają one badającemu cenne wskazówki co do dalszego procesu badania oraz leczenia. W przypadku pozytywnych testów neurologicznych te90

rapeuta podczas badania ruchomości kręgosłupa winien zachować szczególną ostrożność. Badanie ruchomości może bowiem pogorszyć stan pacjenta. Trakcja przeciwbólowa w aktualnej pozycji spoczynkowej jest na tym etapie jedynym sposobem leczenia fizjoterapeutycznego. 7.2.1. OGLĄDANIE

Prowadząc dokładną obserwację chorego badający może uzyskać dużo informacji dotyczących dysfunkcji. Całościowe oglądanie prawidłowo wykonuje się w następującej kolejności: • Ruchy codzienne: chodzenie, siadanie, wstawanie, ubieranie się, rozbieranie itp. (pomagać tylko tyle na ile to konieczne). • Postawa ciała: nawyki postawy, postawa przymusowa (ucieczka od bólu) itp. • Kształt: typ konstytucyjny, wrodzone lub nabyte zmiany prawidłowych konturów, przerosty, obrzęki, wysięki, zaniki, deformacje itp. • Skóra: zmiany troficzne oraz krążeniowe, zmiany koloru, blizny, stwardnienia, modzele, znamiona, egzemy, strefy łącznotkankowe itp. • Środki pomocnicze: kule, laski, gorsety, bandaże, protezy, ortezy itp. Pomijając badanie ruchów codziennych oglądanie pacjenta prowadzi się najpierw w wolnej pozycji stojącej, potem siedzącej i na końcu w pozycji leżącej. Oglądanie ruchów specyficznych (prostych oraz złożonych) zostało przedstawione w rozdziale 7.2.4. Badanie ruchu. 7.2.2. BADANIE PALPACYJNE (PALPACJA)

Zazwyczaj palpację wykonuje się oci zewnątrz do wewnątrz. Badane są: • Skóra i tkanka podskórna:

temperatura, wydzielanie potu, ruchomość i elastyczność, badanie fałdu Kiblera, bolesność. • Mięśnie, powiezie i ścięgna: (łącznie z przejściem mięśnia w ścięgno oraz przyczepem ścięgna do kości) zarys i kształt, symetria, ruchomość i elastyczność, konsystencja, stwardnienia, zwiększone napięcie, bolesność uciskowa. • Pochewki ścięgien i kaletki maziowe: obrzęki, bolesność uciskowa, krepitacje. 91

• Kości i stawy:

(szpara stawowa, torebka, więzadła, struktury wewnątrzstawowe) zarys i kształt, symetria, niefizjologiczne ustawienie, konsystencja, obrzęki, wysięki, bolesność uciskowa.

• Nerwy i naczynia:

konsystencja, tętno, bołesność uciskowa. Podczas palpacji spoczynkowej badający porównuje objawy pacjenta w pozycji obciążenia (stanie, siedzenie) z objawami w pozycji odciążenia (leżenie). Palpacja wykonywana podczas ruchu została przedstawiona w rozdziale 7.2.4. Badanie ruchu. Z powodu głęboko leżących stawów międzykręgowych oraz przy często występujących anomaliach, trudno jest potwierdzić obecność występujących tu czasami niefizjologicznych (błędnych) ustawień członów stawowych. Bardziej przydatna zdaje się być wtedy diagnostyka funkcjonalna (palpacja upośledzonej funkcji) oraz specjalne testy prowokujące powstanie bólu. Dzięki palpacji nerwów można skontrolować wejście nerwu z otworu międzykręgowego, jego dalszy przebieg oraz miejsca, w których przebiega on poprzez różne przewężenia. Palpacja ta wskazana jest przede wszystkim w przypadku promieniowania bólu. 7.2.3. TESTY NEUROLOGICZNE ORAZ NACZYNIOWE

Jeśli do badania oraz leczenia kręgosłupa wykorzystywane będą ruchy czynne lub bierne, to testy neurologiczne winny być przeprowadzone w pierwszej kolejności. Jeśli istnieje podejrzenie ucisku korzenia to jakiekolwiek leczenie powodujące ruch rotacyjny wokół osi długiej w segmencie jest zabroniony. Mógłby on pogorszyć stan pacjenta. Terapeuta powinien o tym pamiętać również w dalszym badaniu. Testy neurologiczne służą do sprawdzenia: • • • •

mięśni wskaźnikowych (siły) odruchów czucia bolesności uciskowej oraz ruchomości nerwów

W rozdziale 4. Zespoły korzeniowe na stronach 73—74 zebrane zostały najważniejsze lędźwiowo-krzyżowe oraz szyjne zespoły korzeniowe. Przy ich pomocy można wyznaczyć przypuszczalnie uszkodzony segment. Fizjoterapeuta w pierwszym rzędzie musi sprawdzić czy obecne są porażenia, które mogą być wynikiem uciśnięcia korzenia nerwowego. Stawiając maksymalny opór kilkakrotnie należy sprawdzić silę mięśni wskaźnikowych. 92

Odchylenia anatomiczne oraz „zachodzenie na siebie" pól unerwienia różnych korzeni nerwowych wymagają sprawdzenia wszystkich mięśni wskaźnikowych uszkodzonego odcinka kręgosłupa. Jeśli dodatkowo stwierdza się zmiany w badaniu odruchów oraz czucia odpowiadające temu samemu segmentowi to z pewnością mamy do czynienia z podrażnieniem korzenia nerwowego. W takiej sytuacji jedynym sposobem leczenia manualnego jest „trój-płaszczyznowo ustawiona trakcja" = trakcja w pozycji spoczynkowej (patrz: Zasady leczenia, str. 110). Zasada ta dotyczy również takich sytuacji, w których możliwe jest wywołanie lub zmiana objawów wskutek napinania struktur nerwowych w wyniku odpowiedniego ustawienia stawów kręgosłupa i kończyn. Dla nerwu kulszowego będzie to np. uniesienie prostej nogi (objaw Laseque'a) oraz zgięcie kręgosłupa szyjnego. Testy te zostały opisane w rozdziałach poświęconych badaniu („Kręgosłup szyjny", „Kręgosłup lędźwiowy") w części technicznej tej książki. W przypadku zaistniałej kompresji tkanki nerwowej np. w wyniku wypukliny jądra miażdżystego stosowanie dodatkowego napinania struktur nerwowych będzie powodować zwiększenie ciśnienia i co za tym idzie spotęgowanie bólu z ograniczeniem ruchomości oraz upośledzeniem przewodnictwa nerwowego. Parcie, kaszel, kichanie wywołują podobne objawy. Testy te powinny być przeprowadzane zarówno w warunkach odciążenia kręgosłupa (w leżeniu), jak również w warunkach normalnego obciążenia (siedzenie, stanie). Szczególnie dotyczy to /tych sytuacji, w których w pozycji leżącej test jest negatywny lub gdy pacjent posiada objawy tylko w pozycji obciążającej kręgosłup. Jeśli badający chce sprawdzić czy opona twarda, korzenie nerwowe oraz nerwy obwodowe swobodnie przesuwają się względem sąsiednich tkanek, to wykonując zgięcie kręgosłupa szyjnego pociąga on poddaną rozciąganiu tkankę nerwową w kierunku doczaszkowym. jednocześnie musi on poluzować z napięcia dystalny koniec nerwu — w przypadku nerwu kulszowego zluzowanie napięcia osiągnąć można przez zmniejszenie zgięcia grzbietowego stopy lub zgięcie kolana. Sprawdzając ruch tkanki nerwowej w kierunku doogonowym należy pociągnąć dystalny koniec nerwu wykonując przy tym prostowanie kręgosłupa szyjnego — co luzuje struktury nerwowe od strony czaszkowej. Jeśli ruchy te są możliwe do przeprowadzenia bez wystąpienia dolegliwości bólowych to badający może przyjąć tezę, że nie ma utrudnień w przesuwalno-ści tkanki nerwowej względem otaczających tkanek (np. brak zrostów). Należy jednak pamiętać o tym, że testy te oprócz oddziaływania na tkankę nerwową obciążają również stawy oraz mięśnie. Struktury te także mogą być objęte ewentualną patologią wywołując ból podczas przeprowadzania testu. Z tego powodu stawy oraz mięśnie muszą być zbadane w pierwszej kolejności. Najważniejszym testem naczyniowym wykonywanym przed wprowadzeniem leczenia szyjnego odcinka kręgosłupa jest test sprawdzający tętnice kręgowe (str. 279). Test ten należy również wykonywać w warunkach normalnego obciążenia kręgosłupa np. w siedzeniu. W przypadku wystąpienia objawów wskazujących n.i niewydolność lęłnic kręgowych w żadnym wypadku 93

nie wolno terapeucie stosować technik rotacyjnych (wokół osi podłużnej kręgosłupa). Należy również zaznaczyć, że w przypadku jakiejkolwiek niepewności co do oceny testów neurologicznych lub naczyniowych należy je traktować jako testy z wynikiem pozytywnym. 7.2.4. BADANIE RUCHU Podczas ustalania diagnozy biomechanicznej najważniejsza jest obserwacja (oglądanie) i wyczucie (palpacja) testowanego ruchu oraz słuchanie tego, co pacjent mówi o swych odczuciach podczas wykonywania wymienionych testów. Testy ruchowe pomagają w pierwszym rzędzie ocenić czy mamy do czynienia z hypomobilnością, czy też z hypermobilnością, następnie pomagają rozróżnić czy chodzi o uszkodzenie stawu, czy też tkanek miękkich otaczających staw oraz pomagają dokładnie zlokalizować miejsce powstałej dysfunkcji. W tym celu badający może wykorzystać tak zwane testy lokalizujące ból, których wykonanie powoduje sprowokowanie lub zniesienie aktualnych klinicznych objawów pacjenta. Aby odróżnić ból miejscowy od bólu promieniującego badający musi zbadać także sąsiednie odcinki kręgosłupa oraz kończyn. Badanie ruchu podzielone zostało w następujący sposób:

Wykonując czynne oraz bierne ruchy rotacyjne można z grubsza odróżnić dysfunkcję stawu od dysfunkcji mięśnia. W przypadku dysfunkcji stawu ruchy czynne oraz ruchy bierne są najczęściej bolesne oraz/lub ograniczone w tym samym kierunku tzn. oba ruchy w wyniku dysfunckji stawu będą zahamowane w tym samym miejscu. Przykład: czynna oraz bierna rotacja kręgosłupa szyjnego w stronę prawą jest bolesna i ograniczona w tym samym miejscu. Należy zbadać, czy ból może być złagodzony przez trakcję oraz/lub czy potęguje się on przy kompresji. W przypadku dysfunkcji mięśnia ruch czynny (czynna praca mięśnia) będzie bolesny w jednym kierunku natomiast ruch bierny z powodu rozciągania uszkodzonego mięśnia bolesny będzie w kierunku przeciwnym. Tak więc ruch czynny oraz ruch bierny bolesne są w kierunkach przeciwnych. Przykład: czynna rotacja kręgosłupa szyjnego w stronę prawą jest bolesna oraz ograniczona; bierna rotacja w prawo jest bezbolesna oraz wykazuje większy zakres ruchu, ale bierna rotacja w stronę lewą jest bolesna. W celu potwierdzenia dysfunckji mięśnia należy wykonać test oporowy. Ponieważ test oporowy wywołuje w stawie kompresję to badający przed jego wykonaniem musi się upewnić czy wyizolowana kompresja stawu też sprowokuje powstanie bólu. Jeśli ból przy wyizolowanej kompresji nie wystąpi, a wystąpi przy teście oporowym to prawdopodobnie mamy do czynienia z dysfunkcją mięśnia. 7.2.4.1. Ruchy czynne

1. Ruchy czynne a) rotacje (testy sprawdzające staw oraz tkanki miękkie) • proste (anatomiczne) ruchy • złożone (funkcjonalne) ruchy 2. Ruchy bierne a) rotacje (testy sprawdzające staw oraz tkanki miękkie) • proste (anatomiczne) ruchy • złożone (funkcjonalne) ruchy b) translacje (testy sprawdzające staw), • trakcja — kompresja • ślizg

Ruchy rotacyjne (testy sprawdzające stawy i tkanki miękkie) podzielone zostały na ruchy proste oraz złożone: • Ruchy proste (anatomiczne):

c) testy lokalizujące ból • testy prowokujące ból • testy łagodzące ból

Ruchy proste to rotacje przebiegające wokół osi anatomicznych w płaszczyznach anatomicznych. Przykład: zginanie, prostowanie, skłon boczny, rotacja. Ruchy proste będą mierzone i wykorzystywane do dokumentacji. Są one pomocne podczas porozumiewania się różnych terapeutów.

d) testy sprawdzające długość mięśnia

• Ruchy złożone (funkcjonalne):

3. Testy oporowe (testy sprawdzające długość oraz bolesność mięśnia)

94

Ruchy czynne służą do sprawdzenia stawów oraz tkanek miękkich (struktur kurczliwych oraz niekurczliwych). Ich wykonanie wymaga współpracy ze strony pacjenta, prawidłowej funkcji centralnego oraz obwodowego neuronu ruchowego jak również prawidłowej funkcji stawu oraz mięśni. Ruchy czynne dają szybki obraz lokalizacji, rodzaju oraz rozmiaru dysfunkcji. Z punktu widzenia mechaniki wszystkie ruchy czynne są rotacjami.

Ruchy złożone to rotacje przebiegające jednocześnie wokół wielu osi i w wielu płaszczyznach. 95

Przy sporządzaniu oceny kręgosłupa zostały one podzielone na: — ruchy sprzężone oraz — ruchy kombinowane. Ruchy sprzężone w warunkach prawidłowych posiadają większy zakres ruchu oraz bardziej elastyczny opór końcowy od ruchu kombinowanego. Przykład: zginanie ze skłonem bocznym i rotacją w tę samą stronę w przypadku wszystkich kręgów poniżej Cv Ruchy kombinowane zwane także ruchami niesprzężonymi posiadają zasadniczo mniejszy zakres ruchu oraz bardziej twardy opór końcowy od ruchu sprzężonego. Przykład: zginanie ze skłonem bocznym w jedną stronę oraz rotacją w stronę przeciwną w przypadku wszystkich kręgów poniżej Q. Ruchy złożone (albo funkcjonalne) służą do tego aby sprowokować powstanie" aktualnych dolegliwości pacjenta oraz przeanalizować mechanizm uszkodzenia. Badający sprawdza podczas oglądania ruchów czynnych: — zakres ruchu (ilość ruchu) oraz — wykonanie ruchu (jakość ruchu) obserwując jednocześnie ewentualne krepitacje oraz zmiany objawów (słuchanie). Badający najczęściej siedzi (albo stoi) z tyłu pacjenta. Badany odcinek kręgosłupa powinien się znajdować na wysokości jego oczu. Ruch wykonywać należy kilkakrotnie asekurując przy tym pacjenta od przodu oraz z boku. Podczas zginania oraz prostowania kręgosłupa jego fizjologiczne w płaszczyźnie strzałkowej krzywizny (lordoza, kyfoza) będą ulegały zniesieniu lub pogłębieniu. Podczas skłonu bocznego kręgosłup powinien się ułożyć w równomierny łuk. Ruchy sprzężone i kombinowane muszą być wykonywane synchronicznie z relatywnie jednakowo dużym wychyleniem w celu osiągnięcia pełnego zakresu ruchu. W przypadku hypermobilności jakiegoś segmentu można zauważyć tam pewne „załamanie", natomiast w przypadku hypomobilności może dojść w tym miejscu do pewnego spłaszczenia (często powyżej oraz poniżej hypermobilnego segmentu). Duże dolegliwości bólowe prowadzą często do powstania ruchów wymijających (ucieczka od bólu) lub do tzw. łuku bolesnego. Czasami już przy pomocy ruchów czynnych można bliżej zlokalizować miejsce uszkodzenia tzn. przyporządkować je odpowiednim odcinkom kręgosłupa lub fragmentom wykonywanych w nich ruchów. Jeśli np. pacjent odczuwa ból podczas wykonywania zginania kręgosłupa szyjnego to ruch ten można wykonać ponownie utrzymując jednak górny odcinek kręgosłupa szyjnego w wypro96

ście. Gdy podczas ponownego ruchu zginania pacjent nie odczuwa bólu, to / z dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że przyczyna dolegliwości tkwi w obrębie górnego odcinka kręgosłupa szyjnego. 7.2.4.2. Ruchy bierne Ruchy bierne służą do sprawdzenia stawów oraz tkanek miękkich (struktur kurczliwych oraz niekurczliwych); nie testują one czynnej pracy mięśni. Ruchy te podzielono na: a) ruchy rotacyjne b) ruchy liniowe c) testy lokalizujące objawy bólowe d) testy sprawdzające długość mięśnia a) Ruchy rotacyjne (testowanie stawu i tkanek miękkich) Bierne ruchy rotacyjne podobnie jak ruchy czynne podzielone zostały na: • ruchy proste (anatomiczne) oraz • ruchy złożone (funkcjonalne), które dzielimy na: — ruchy sprzężone — ruchy kombinowane Badający sprawdza ten ruch podczas oglądania (obserwacja) oraz palpa-cji (czucie) zwracając przy tym uwagę na: — zakres ruchu (ilość ruchu) — wykonanie ruchu (jakość ruchu) — opór końcowy (jakość zatrzymania) — zmiany w mięśniach (zachowanie się mięśni podczas ruchu biernego — punkty podrażnienia). Dla oceny testu ilościowego w pierwszym rzędzie porównuje się ze sobą ruchy czynne oraz bierne. Przy prawidłowej funkcji stawu zakres ruchu biernego powinien być większy od zakresu ruchu czynnego. W praktyce badający po wykonaniu przez pacjenta ruchu czynnego poprzez odpowiedni chwyt utrzymuje uzyskany zakres i w dalszej kolejności przy rozluźnionych mięśniach biernie kontynuuje wykonanie ruchu aż do wyczucia ostatniego zatrzymania. (Nie ocenia się tu jeszcze oporu końcowego). Test jakościowy ruchu wykonuje się po teście ilościowym. Badający prowadzi całościowy ruch z pozycji zerowej do pierwszego zatrzymania. Pacjent jest rozluźniony. Ocenia się opór występujący podczas ruchu. Opór końcowy ocenia się na zakończenie testu jakościowego. Po przekroczeniu pierwszego oporu badający delikatnie forsuje dalszy ruch aż do ostatniego (całkowitego) zatrzymania wyczuwając przy tym jakość oporu, który może być 97

w danym przypadku oceniony jako fizjologiczny lub patologiczny. W ten sposób można również ocenić stabilność stawu oraz przetestować jego aparat więzadłowy. W przypadku zwiększonej ruchomości lub niestabilności stawu po osiągnięciu prawidłowego zatrzymania ruchu forsując ruch dalszy wyczuwa się zbyt miękki opór końcowy. Jeśli opór końcowy jest prawidłowy to zmniejszona albo zwiększona ruchomość może być dla danego stawu pewną fizjologią. Badający poleca pacjentowi by podczas badania zwracał uwagę na to, co się dzieje z bólem tzn. czy się on pojawia podczas ruchu, czy się zwiększa, czy znika albo czy maleje (słuchanie). Podczas ruchów biernych badający zwraca uwagę na zmiany w zachowaniu się mięśni (punkty podrażnienia). Jeśli podczas ruchu w jednym kierunku wyczuwa się obronne napinanie mięśni, a podczas ruchu w przeciwnym kierunku ich rozluźnienie to należy to uwzględnić przy ustalaniu diagnozy biomechanicznej oraz przy ustalaniu kierunku leczenia. Podczas badania kręgosłupa ruchy rotacyjne dodatkowo podzielone zostały na: • ruchy całościowe (ruchy całego odcinka kręgosłupa) • ruchy segmentalne (ruchy jednego segmentu kręgosłupa). Wykonując całościowe czynne oraz bierne ruchy rotacyjne kręgosłupa badający może ograniczyć diagnozę do trzech lub czterech segmentów. Palpacja ruchów rotacyjnych w segmencie opisana na stronie 104 daje cenną wskazówkę przy określaniu segmentu wykazującego zaburzenia oraz pomaga wyznaczyć zaburzone kierunki ruchu. Gra stawowa oraz specjalne testy lokalizujące ból pomagają dokładnie określić miejsce dolegliwości. Należy pamiętać też o tym, że gdy badanie oraz leczenie nacelowane jest tylko na jeden staw między kręgowy to jednak porusza się wtedy cały segment (dwa stawy młędzykręgowe oraz połączenie pomiędzy trzonami kręgów). Dolegliwości chorobowe są często wynikiem powiązania hypomobilności oraz hypermobilności w tym samym segmencie (hypomobilność w jednym kierunku, a hypermobilność w drugim kierunku ruchu). Nieodzowne jest wtedy dokładne, specjalne badanie różnicujące pomagające w precyzyjnej ocenie czynności. Hypomobilność oraz hypermobilność może być zupełnie bezbolesna, dlatego obok testów ruchomości w danym segmencie należy jeszcze wykonać oraz ocenić testy prowokujące wystąpienie bólu. b) Ruchy liniowe (testowanie stawu) Ruchy liniowe służą do sprawdzenia stawów. Można to uczynić poprzez: • trakcję — kompresję (segmentalną i ogólną), • liniowy ślizg (segmentalny). 98

Segmentalne ruchy liniowe (pomiędzy dwoma kręgami) w koncepcji Kaltenborna i Evjentha zostały określone mianem „gry stawowej". Segmentalną trakcja oraz kompresja jako część gry stawowej ma zastosowanie tylko w pojedynczych przypadkach np. pomiędzy kością potyliczną, a kręgiem szczytowym oraz między kręgiem szczytowym, a kręgiem obrotowym. Podczas badania kręgosłupa głównie sprawdza się (testuje) ruch ślizgowy. Wykonuje się go paralelnie do utworzonej w myślach płaszczyzny leczniczej leżącej w płaszczyźnie krążka międzykręgowego. Mały zakres ruchów należy oceniać biorąc pod uwagę budowę stawów (bardziej ruchome, czy też bardziej sztywne). Gra stawowa jest największa w pozycji spoczynkowej stawu dlatego też w tej pozycji najlepiej można ją wyczuć. Wraz ze wzrostem doświadczenia badającego testy stawowe można również wykonywać we wszystkich innych pozycjach stawu. Ograniczenie gry stawowej w wyniku wyjścia poza pozycję spoczynkową jest rzeczą normalną dlatego nie można o tym zapominać. Zakres ruchu ocenia się w skali O—6 (patrz test ruchomości segmentalnej str. 106). Opór końcowy (czy fizjologiczny, czy też patologiczny) podczas wykonywania ruchów translatorycznych (liniowych) ocenia się podobnie jak w przypadku biernych ruchów rotacyjnych. Pacjent cały czas relacjonuje zmiany w odczuwanym bólu albo zmiany innych odczuć. W praktyce badający rozpoczyna badanie od wykonywania małych oscylacji prowadzonych paralelnie do płaszczyzny leczniczej leżącej w płaszczyźnie krążka międzykręgowego, sprawdzając jednocześnie palcami stosunki przestrzenne pomiędzy dwoma kręgami. Ocenia się odchylenia od prawidłowej „gry" oraz porównuje się odczucia z segmentami sąsiednimi. Badający przechodząc od jednego do drugiego segmentu może nie natrafić na jakiekolwiek duże różnice. Podejrzewając zmiany patologiczne należy sprawdzić pełen zakres ruchów translatorycznych oraz opór końcowy tych ruchów. Jeden kręg w badanym segmencie powinien być wtedy ustabilizowany. Ślizg w stawach w kierunku doczaszkowym i doogonowym będzie oceniany pod względem ograniczenia ruchomości oraz/lub występowania bólu. Ograniczony kierunek ruchu ślizgowego wskazuje kierunek leczenia. Jeśli ruchy terapeutyczne w tym kierunku wyzwalają ból to leczenie należy prowadzić wykonując trakcję i dopiero w późniejszym okresie uwzględnić ograniczony kierunek ślizgu. Całościowe (ogólne) ruchy liniowe (obejmujące więcej segmentów lub cały leczony odcinek kręgosłupa) wykonuje się stosując trakcję oraz kompresję (ale nie ślizg). Jeżeli w wyniku zastosowania ogólnej trakcji całego odcinka kręgosłupa np. kręgosłupa szyjnego, piersiowego lub lędźwiowego uda się zmniej-

99

szyć dolegliwości bólowe pacjenta, to można stosować tę technikę jako rodzaj leczenia. Jeśli w wyniku zastosowania ogólnej kompresji całego odcinka kręgosłupa sprowokuje się powstanie dolegliwości bólowych zgłaszanych wcześniej przez pacjenta, to badający może przewidywać, że dolegliwości te są spowodowane przez jeden lub kilka stawów. W takim przypadku podczas wykonywania zarówno technik diagnostycznych jak i terapeutyczych badający musi unikać tych ruchów, które mogłyby powodować kompresję w stawie np. testy oporowe lub trening mięśni. Aby wykonać test trakcyjny lub przeprowadzić leczenie trakcyjne zmniejszające objawy bólowe często konieczne jest takie ustawienie części kręgosłupa w przestrzeni aby uzyskać aktualną pozycję spoczynkową. W przypadku testu kompresyjnego również można stosować takie ustawienie kręgosłupa w przestrzeni, by spowodować wystąpienie odczuwanego wcześniej bólu. c) Testy lokalizujące objawy bólowe Testy lokalizujące objawy bólowe to celowane ruchy czynne oraz bierne powodujące u pacjenta wystąpienie (lub pogorszenie) lub zniesienie (albo zmniejszenie) dotychczasowych objawów bólowych. Podczas wykonywania wszystkich czynnych oraz biernych testów ruchowych pacjent nieprzerwanie zdaje relacje co do aktualnie odczuwanych objawów klinicznych np. bólu, które to pomagają badającemu ustalić diagnozę biomechaniczną. Im bardziej specyficzne są testy ruchowe (czynne lub bierne) tym dokładniej określona zostaje diagnoza biomechaniczna. Dla przykładu „test sprężynowania" (ruch kręgu w kierunku brzusznym) ogranicza diagnozę do dwóch segmentów ruchowych (powyżej i poniżej poruszanego kręgu), natomiast ruch wyrostka kolczystego w kierunku bocznym (rotacja) przy dobrej 'stabilizacji kręgu sąsiedniego daje informację co do jednego segmentu ruchowego (pomiędzy kręgiem poruszanym, a kręgiem stabilizowanym). Jednakże aby wydać definitywne orzeczenie co do lokalizacji bólu, to należy pamiętać o tym, że w przypadku danego testu ruch odbywa się również w segmencie sąsiednim do poruszanego kręgu. Z tego powodu segment ten powinien być zbadany i oceniony jako bezbolesny już wcześniej. Należy również wziąć pod uwagę ruch relatywny w tym segmencie. Dla ustalenia lokalizacji bólu oprócz wykonywania tych celowanych ruchów dużą rolę odgrywa również pozycja wyjściowa pacjenta lub ustawienie stawu. Najszybciej ból można wywołać lub zmniejszyć wtedy, gdy pozycja wyjściowa stawu jest możliwie najbardziej zbliżona do granicy, przy której ból ten się pojawia. Przykład: Podczas prostowania pacjent odc/uwa dolegliwości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Pacjent kładzie się na br/uclui i poprzez wsparcie 100

się na swych rękach (lub poprzez uniesienie części głowowej stołu terapeutycznego) wykonuje prostowanie kręgosłupa do granicy wystąpienia pierwszego odczucia bólu. Następnie lekko się obniża, ale tylko tyle aby to pierwsze odczucie bólu znikło. W tej pozycji badający poprzez miejscowy nacisk na poszczególne kręgi w kierunku brzuszno-czaszkowym ponownie wywołuje odczuwany wcześniej ból (test lokalizujący objawy bólowe) lokalizując tym samym segment, z którego ten ból pochodzi. Jeżeli uszkodzenie dotyczy poziomu L,—L4 to badający poprzez ucisk na L4 w kierunku brzuszno-czaszkowym ponownie wywoła dolegliwości bólowe. Nacisk ten powoduje bowiem miejscowe prostowanie na poziomie L.,—L4. Natomiast nacisk na L w kierunku brzuszno-czaszkowym powoduje ruch zginania w tym segmencie co nie wywoła żadnych odczuć bólowych. Według tych samych zasad można również z ustawienia w lekkim odczuciu bólu ból ten zmniejszać lub likwidować (test zmniejszający ból). W naszym przypadku można by tego dokonać poprzez nacisk na L3 w kierunku brzuszno-czaszkowym co w efekcie da nam ruch zgięcia na poziomie L3—L4. Następny przykład dotyczy pacjenta, który odczuwa ból przy rotacji w prawo. Rotacja w lewo jest bezbolesna. Jeśli badający chce zlokalizować uszkodzenie poprzez prowokowanie objawów bólowych to najpierw ustawia pacjenta w pozycji wyjściowej w rotacji w prawo tak daleko by nie odczuwał on jeszcze żadnego bólu. Następnie poprzez nacisk na prawą stronę wyrostków kolczystych może on rotować pojedyncze kręgi w prawo i tym samym poprzez mały ruch prowokować i lokalizować ból w uszkodzonym segmencie. Lokalizacja segmentu jest łatwiejsza gdy badanie rozpoczyna się idąc od kręgów dolnych do górnych. Rotacja w prawo powoduje wtedy względną lewą rotację kręgu położonego wyżej. Jeśli badający chce zlokalizować uszkodzenie poprzez łagodzenie objawów bólowych, to pacjent ustawiony jest w rotacji w prawo tak, że tylko lekko odczuwa dopiero powstały ból. Teraz poprzez nacisk na lewą stronę wyrostków kolczystych badający może rotować pojedyncze kręgi w lewo i tym samym zmniejszyć lub znieść odczuwany ból w uszkodzonym segmencie. Badający wykonuje ten test idąc od kręgów dolnych do górnych. W niezbadanym jeszcze segmencie górnym relatywnie występuje rotacja w prawo. Nie zmniejsza ona bólu, ale go wywołuje. Za pomocą tych testów lokalizujących objawy bólowe można zlokalizować uszkodzenie, ustalić bolesny kierunek ruchu lub ewentualnie stopień ograniczenia i dopiero wtedy przystąpić do leczenia. d) Testy sprawdzające długość mięśnia Bierne ruchy rotacyjne w stawie sprawdzające na ile można od siebie oddalić przyczep początkowy i końcowy mięśnia dają nam obraz maksymalnej podalności na rozciąganie pojedynczych mięśni. Badający musi zważać na 101

funkcję główną oraz pomocniczą badanych mięśni oraz pamiętać, czy przebiega on ponad jednym czy też kilkoma stawami. Aby odróżnić skrócenie mięśni od ograniczenia ruchu w stawie to staranie należy ocenić opór końcowy. Nawiązując do przedstawionego materiału odsyłamy Państwa do podręcznika „Muscle Stretching in Manuał Therapy" (Vol. I oraz II) oraz „Auto-stretching" Olafa Evjentha oraz Jerna Hamberga. 7.2.4.3. Testy oporowe (testy sprawdzające siłę mięśni oraz ich bolesność) Testy oporowe służą do sprawdzenia pełnej siły mięśni, ich prawidłowego unerwienia oraz zaopatrzenia w krew. Każde napięcie mięśni wywołuje efekt (kompresji) ściskania stawu, co może być przyczyną pojawienia się w nim bólu. Z tego też powodu test oporowy może nam dawać obraz stanu mięśnia dopiero po wykluczeniu dysfunkcji stawu (ból w wyniku kompresji w stawie)! Jeśli uszkodzenie stawu zostało wcześniej wykluczone, a test oporowy wywołuje ból, to można przyjąć, że uszkodzone są struktury kurczliwe. Zadaniem dalszych testów specyficznych jest dokładne określenie, który mięsień albo która struktura zostały uszkodzone (patrz również „Manualne mobilizacje stawów kończyn", Rozdział 10. Testy oporowe). Istnieją trzy sposoby przeprowadzenia testów oporowych: • testy manualne z wykorzystaniem ruchów anatomicznych (metody oraz pozycje standardowe) • testy manualne z wykorzystaniem ruchów funkcjonalnych (np. techniki PNF) • testy przyrządowe (np. aparaty do pomiaru naprężenia oraz różne aparaty izokinetyczne). Podczas oceny kręgosłupa testy oporowe dają głównie obraz siły mięśniowej. Zaleca się aby przy wykonywaniu manualnych testów oporowych badający sam limitował siłę oporu. Na komendę „Trzymaj" albo „Nie daj się poruszyć" pacjent przeciwdziała określonym ruchom terapeuty, który próbuje wymóc ruch na odpowiednim odcinku kręgosłupa.

7.3. BADANIA TECHNICZNE Fizjoterapeuta może korzystać ze wszystkich wymienionych wcześniej badań. Pacjentowi poleca się, aby powiadomił lekarza o wynikach tych badań oraz efektach prowadzonej terapii. Badania techniczne przeprowadzane są przez lekarza. Terapeuta może czasami wystąpić z inicjatywą ich wykonania. Do technicznych badań obrazowych zalicza się między 102

innymi: prześwietlenie rentgenowskie, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny. Oprócz projekcji standardowych zdjęcia rentgenowskie i jeśli to możliwe również inne badania obrazowe powinny być wykonywane również w pozycjach wywołujących dolegliwości bólowe. Ważne jest również aby badania te przeprowadzane były o odpowiedniej porze dnia. Jeśli na przykład rano po długim odpoczynku pacjent nie ma żadnych objawów, ale wraz z upływem dnia zaczyna odczuwać ból, który najbardziej narasta wieczorem, to powinien być on badany możliwie jak najpóźniej w danym dniu. Do innych akutalnych badań zalicza się jeszcze: badania laboratoryjne, elektrodiagnostykę oraz punkcje.

7.4. PODSUMOWANIE Badający dokumentuje swoje wyniki badania i stawia sobie następujące pytania: • Jakie stwierdza się objawy oraz jakie są wyniki badań? • Czy stawy posiadają prawidłowy, bezbolesny zakres ruchu oraz wystarczającą stabilność? Jeśli nie ło przyczyna ma podłoże artrogenne, neuromięśniowe, nac/yniowe, wegetatywne, psychogenne czy też jest to kombinacja wyżej wymienionych? • Czy istnieje korelacja pomiędzy wynikami badań, a dolegliwościami pacjenta? • Czy mogę pomóc temu pacjentowi i jakie leczenie lub ewentualnie jaką próbę leczenia mogę zaproponować?

7.5. LECZENIE PRÓBNE — DIAGNOZA AKTUALNA Jeśli zdiagnozowany pacjent skierowany jest przez lekarza do fizjoterapeuty, to ten po wykluczeniu medycznych przeciwwskazań i po wykonaniu całościowego badania może przystąpić do ustalenia tymczasowej diagnozy biomechanicznej. Po wykluczeniu wszystkich przeciwwskazań biomechanicznych przeprowadzając leczenie próbne potwierdza się lub obala postawioną diagnozę. Jeśli uda się zmniejszyć dolegliwości pacjenta to postawiona wcześniej diagnoza biomechaniczna jest zaktualizowana. Z reguły leczenie próbne rozpoczyna się od trakcji (dystrakcja stawu). Jeśli leczenie próbne nie spowodowało żadnej zmiany dolegliwości pacjenta lub nawet je pogorszyło, to należy wykonać dalsze badania. Aktualność diagnozy biomechanicznej może zmieniać się podczas każdej następnej terapii. Testy kontrolne przeprowadzane podczas oraz po każdym leczeniu nieustannie „aktualizują" diagnozę biomechaniczna wyznaczając tym samym dalszy przebieg leczenia. 103

RUCHY SEGMENTALNE KRĘGOSŁUPA

Punkty kontaktowe mające zastosowanie przy palapcji:

(UZUPEŁNIENIE DO STR. 98) Przy pomocy segmentalnych testów ruchomości badający sprawdza palpacyjnie ruchomość pomiędzy dwoma kręgami. Jedną ręką, ramieniem i całym tułowiem badający porusza częścią kręgosłupa pacjenta wyczuwając jednocześnie jednym palcem drugiej ręki pomiędzy dwoma kręgami (dotykając obu) czy poruszają się one względem siebie prawidłowo (patrz również — wprowadzenie do „Technik"). Jeśli podejrzewa się zmiany patologiczne, to należy również sprawdzić opór końcowy stabilizując przy tym kręg dolny w segmencie. Oprócz gry stawowej oraz ruchów (anatomicznych) prostych (zginanie, prostowanie, skłony boczne, rotacje) bada się również ruchy (funkcjonalne) złożone (zginanie lub prostowanie z równoczesnym skłonem bocznym oraz rotacją).

Zginanie , \eVJO

\ skłon w prawo

skłon w lewo

prostowanie Wyjaśnienie oznaczeń: — — — © = brak ruchomości (kręg zablokowany) — —|— + = mocno ograniczona ruchomość — |— — + = lekko ograniczona ruchomość — — — + = hypermobilność — niestabilność Ryć. 17. l'iec/i]tka 104

— kość skroniowa — wyrostek sutkowaty — kręg szczytowy — luk kręgu od strony grzbietowej i wyrostki poprzeczne — kręg obrotowy — stawy międzykręgowe i wyrostek kolczysty — pozostały kręgosłup szyjny — stawy międzykręgowe albo wyrostki kolczyste — kręgosłup piersiowy oraz lędźwiowy — wyrostki kolczyste — staw krzyżowo-biodrowy — bruzda stawu krzyżowo-biodrowego Dalsze wyjaśnienia zamieszczone zostały przy opisie odpowiedniego odcinka kręgosłupa.

Segment ruchowy z zasady określa się używając numerów dwóch kręgów np. C7—Th,. Aby dokładnie i jednocześnie w sposób oszczędny czasowo zanotować funkcjonalno-mechaniczne wyniki badań, to korzystne jest stosowanie specjalnych oznaczeń. Pomocna jest do tego pieczątka (formularz) przedstawiona na Ryć. 17. Szyjny odcinek kręgosłupa oznacza się tam jako „C", piersiowy jako „Th", lędźwiowy jako „L". Notuje się numer tylko jednego kręgu, przy czym numer ten zawsze odnosi się do górnego kręgu w segmencie oraz do jego ruchomości względem kręgu dolnego np. „C 5" dla segmentu C5— Cń. Segment pomiędzy kością potyliczną, a kręgiem szczytowym oznacza się jako „C()". Stopień ruchomości będzie rejestrowany na stemplu poprzeczną kreską. Liczba kresek znajdujących się centralnie od tej kreski odpowiada liczbie wskazującej stopień ruchomości (patrz — wyjaśnienie oznaczeń oraz przykłady na Ryć. 17 a—d). „Brak ruchomości" (np. kręg zablokowany) oznacza się rysując kółko wokół centralnego krzyża (17 d B). Hypermobilność oznacza się symbolem nieskończoności (17 c B). Kierunek leczenia podaje się poprzez umieszczenie strzałek na zewnętrznych końcach krzyża lub łuku. Komponenta trakcji lub mobilizacja trakcyjna będzie zaznaczona strzałką pionową (Ryć 17 c A oraz 17 d A). Wymienione kombinacje strzałek oraz kresek służą nie tylko do oznaczenia funkcjonalno-mechanicznej diagnozy, ale uwzględniają również kierunek leczenia. Jeśli ktoś nie używa wymienionych wcześniej oznaczeń, to stopień ruchomości można wyrazić w następujących cyfrach: O = brak ruchomości (ankyloza — nie mobilizuje się) 1 = bardzo ograniczona ruchomość (leczenie: trakcja oraz ślizg w wolnych kierunkach) 2 = nieznacznie ograniczona ruchomość (leczenie: trakcja i ślizg w kierunkach ograniczonych) 3 = ruchomość prawidłowa 4 = hypermobilność (leczenie: instruktaż dotyczący profilaktyki) 5 = hypermobilność z wystąpieniem bólu (leczenie: stabilizacja) 6 = pełna niestabilność (leczenie: zabieg operacyjny) Generalnie zasady dotyczące kierunku leczenia w przypadku ograniczonej ruchomości można sprowadzić do następującego uproszczenia: — przy stopniu pierwszym — leczenie w kierunkach nieograniczonych lub tylko trakcja — przy stopniu drugim — leczenie w kierunkach ograniczonych

Ryć. 17 a A: Ruch rotacji w lewo C, w stosunku do C, jest bardzo ograniczony. Kierunek leczenia: rotacja w prawo. B: Ruch rotacji w lewo C. w stosunku do C( jest lekko ograniczony. Kierunek lec/enia: rotacja w lewo.

Ryć. 17 b A: Skłon boczny w lewo C2 w stosunku do C, jest bardzo ograniczony. B: Skłon boczny w prawo C5 w stosunku do Ch jest lekko ograniczony.

Ryć. 17 c A: Ruch zginania Th! w stosunku do Th2 jest bardzo ograniczony. Leczenie: trakcja. B: C,, w stosunku do C6 przy ruchu prostowania jest hypermobilny. Leczenie: stabilizacja

Ryć. 17 d A: LeKko ograniczony jest skłon boczny L4 w stosunku do L5 w lewo oraz bardzo ograniczony jest ruch zginania L4 w stosunku do L5. Leczenie: trakcja w aktualnej pozycji spoczynkowej. B: L,, stoi nieruchomo w stosunku do kości krzyżowej (sakralizacja). Nie prowadzi się terapii.

106

107

Aby pomiędzy poszczególnymi kręgami można było wyczuć oraz ocenić zakres ruchu, to należy przygotować się na dłuższy proces uczenia się tych czynności, co wymaga oczywiście wiele czasu oraz zdolności. Czucia tego można się nauczyć najbardziej podczas terapii tkanek miękkich, a w szczególności przy masażu funkcyjnym. Po pewnym czasie terapeuta zacznie wyczuwać pod tkankami miękkimi stawy oraz kości, a dzięki temu będzie mógł sprawdzać czy się one poruszają. Następnie będzie on mógł także ocenić jak duży jest ten ruch, a posiadając już pewne doświadczenie również wyczuć, czy opór na końcu ruchu jest prawidłowy. Ponieważ każda technika jest dobra tylko w takim stopniu w jakim dobry jest fizjoterapeuta, który jej używa to zdolność wyczuwania musi być nieustannie pielęgnowana poprze/ ciągłe jej praktykowanie. Segmentalne testy ruchomości — zakładając ich opanowanie — są dobrym sposobem sprawdzania wyników leczenia. Ruchomość testuje się przed, w czasie oraz po leczeniu. Jeśli obserwuje się polepszenie funkcji oraz/lub zmniejszenie dolegliwości, to jest to wystarczającym dowodem naukowym na kontynuowanie tej samej terapii. Zbieżność oceny dokonanej przez różnych terapeutów podczas badania segmentalnego Prof. Olov Lindahl oraz Freddy Kaltenborn opublikowali w szwedzkiej gazecie lekarskiej (Svensk Lakartidning 66:962—968) badania dotyczące zbieżności oceny dokonanej przez różnych terapeutów badających tych samych pacjentów. Wybrano dziesięciu najlepszych norweskich nauczycieli terapii manualnej, którzy badali 13 segmentów ruchowych u czterech pacjentów. Jeśli porówna się rzeczywistą liczbę punktów w stosunku do maksymalnie możliwych do zdobycia, to 7% skala błędu daje bardzo dobry wynik. W przypadku siedmiu uczestników skala błędu wynosiła już 2,2%. Wszyscy badający stwierdzili ponadto, że pacjent z hypermobilnym kręgosłupem lędźwiowym posiadał w sumie 6 kręgów. Wynik końcowy przedstawiono w tabeli nr 4 (str.109) przy czym ograniczoną ruchomość oznaczono jako O, prawidłową ruchomość jako P, a zwiększoną jako H (hypermobilność). Jeśli badający był niezdecydowany to wpisano znak X.

badający j u ż wcześniej powinni być ocenieni pod względem ich zdolności do specyficznego badania oraz leczenia. W celu przeprowadzenia studiów naukowych całkowicie powinno się wykluczyć terapeutów bez zdanego egzaminu oraz bez wystarczającego doświadczenia w Ortopedycznej Terapii Manualnej. Tabela 4. Wyniki Na- Pacjent uczy- Cn Cl zgięcie boczne ciel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

P

L

PP PP PP PP PP

PP PP PP P0

Pacjent 2 Cn Ci

II] zy. ł prosi 6-7 7-8 j 8-9

zgięcie boczne P

i L

Pacjent 3 Th zg.tprost.

Prawi- Błędnie dłowo

Pacjent 4 L zg.+prost.

6-7

7-8

8-9 3-4 | 4-5 | 5-6

PP PP PP P0 PP

P PP P PP P P0 0

PP P PP P P0 P 0

P 0P P 0P P 00 P

0P 0 0P 0 0P P 0

PP PP 'P P 00 PP

00 00 00 PX 0P

PP PP PP PP P0

P P P P P P H H H H

7

9

7

9

9

9

8

7

9

10

9

8

3

1

1 1

1

2

2

1

0

1

2

n 0

H P H P H P H P P P H 0P PP PP 0P P

13 13 13 13 12 12 11 8 88

00 00 11 24 55

Powyższe doświadczenie potwierdza, że manualne sprawdzenie ruchomości pomiędzy dwoma kręgami jest jednak możliwe. Doświadczenie to wykazuje również, że pomiędzy badaniami poszczególnych fizjoterapeutów, którzy posiadają zdany egzamin z terapii manualnej mogą także występować różnice. W tym przypadku spowodowane to było tym, że tylko siedmiu pierwszych uczestników było nauczycielami stanowiącymi w badaniach naukowych grupę reprezentatywną. Do badań naukowych niniejszej metody diagnozowania oraz leczenia powinno wybierać się takich terapeutów, którzy w pełni opanowali techniki manualne. Z przedstawionych powyżej studiów pilotażowych wynika, że 108 Prawi- 10 dłowo Źle 0 1 niepewny

3

111 18

8.

ZASADY LECZENIA

Zasady leczenia stawów kręgosłupa są zasadniczo takie same jak zasady leczenia stawów kończyn (patrz „Manualne mobilizacje stawów kończyn", strona 53—57 — Wydanie II). Podczas leczenia stawów kończyn poruszany jest jeden staw, natomiast podczas leczenia kręgosłupa poruszany jest jeden segment ruchowy składający się z trzech stawów. Muszą tu być brane pod uwagę również takie struktury należące do segmentu jak nerwy oraz krążki międzykręgowe. Z tego powodu podczas badania nieodzowna jest dokładna orientacja neurologiczna, która umożliwi zastosowanie jednej z dwóch podstawowych koncepcji leczenia: • leczenie w przypadku pozytywnych objawów neurologicznych • leczenie w przypadku negatywnych objawów neurologicznych.

8.1. LECZENIE DYSFUNKCJI SOMATYCZNEJ Z POZYTYWNYMI OBJAWAMI NEUROLOGICZNYMI Niniejsza koncepcja leczenia powinna być podjęta nawet wtedy, gdy istnieje tylko podejrzenie wystąpienia pozytywnych objawów neurologicznych lub podejrzenie uszkodzenia krążka międzykręgowego. Obok zaleceń lekarza w stanie ostrym terapeuta powinien działać w kierunku zmniejszenia bólu przy pomocy środków zmniejszających ból. Nasz system przewiduje w takich przypadkach wykonanie pulsacyjnej trakcji w aktualnej pozycji spoczynkowej (trójwymiarowo ustawiona trakcja), przy czym siła ciągu (stopień I—II) będzie dozowana bardzo ostrożnie. Zastosowanie zbyt dużej siły bardzo często prowadzi do zwiększenia bólu. Leczenie powinno ból likwidować, a nie wywoływać czy też potęgować. Jeśli mimo prawidłowo dawkowanej siły ból nie ustępuje, to może to być wynikiem złego ustawienia przestrzennego pacjenta, które należy próbować zmienić. Terapeuta powinien więc przerwać wykonywanie trakcji do momentu ustawienia pacjenta w aktualnej pozycji spoczynkowej. Trakcja wywołuje zwiększenie przekrwienia (drenaż produktów odpadkowych) w tkance objętej reakcją zapalną, a w niektórych okolicznościach może również polepszyć stosunki przestrzenne wokół uciśniętego nerwu. W wielu przypadkach nieodzowne jest ogólne unieruchomienie pacjenta (leżenie w łóżku). Terapeuta powinien w takim przypadku pomóc pacjentowi znaleźć ułożenie przeciwbólowe oraz poinstruować go w jaki sposób poprzez np. przerywany ciąg ramionami za głowową część łóżka, przesunięcie grzebieni kości biodrowych w kierunku do dołu lub wsparcie na oparciach krzesła na wyprostowanych ramionach w pozycji siedzącej (autotrak-cja) może on zmniejszyć dolegliwości bólowe. 110

Środki pomocnicze takie jak: pas trakcyjny oraz ochronny, kule itp. ułatwiają prowadzenie leczenia, powodując ograniczenie ruchomości oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych. W niektórych przypadkach zastosowanie miejscowego unieruchomienia w pełni uwalnia pacjenta od bólu. Kołnierz szyjny albo lędźwiowy pas trakcyjny lub ochronny ograniczają ruchomość zajętego odcinka kręgosłupa wywołując w nim małą trakcję. Leczenie tego typu dolegliwości może być również wsparte innymi środkami zmniejszającymi ból np. poprzez stosowanie ciepłolecznictwa, hydrooraz elektroterapii. Przeciwwskazane są takie zabiegi, które wywołują rotację kręgów. Mogą one mieć niekorzystny wpływ na stan krążka międzykręgowego, co z kolei może pogorszyć stan pacjenta. Polepszenie stanu można najczęściej osiągnąć wykonując trakcję. Koncepcja Kaltenborna oraz Evjentha oprócz trójpłaszczyznowo prowadzonej trakcji proponuje również wykonywanie technik ślizgowych (w stopniu I—II). Częste testy kontrolne (np. badanie mięśni wskaźnikowych, test podniesienia prostej nogi, zgięcie szyi itp.) są w przypadku leczenia tego typu dolegliwości szczególnie ważne, ponieważ dają one obraz efektów terapii. Bardzo ważne jest również, aby w dalszym procesie leczenia poinstruować pacjenta odnośnie jego prawidłowych zachowań podczas codziennych czynności.

8.2. LECZENIE DYSFUNKCJI SOMATYCZNEJ Z NEGATYWNYMI OBJAWAMI NEUROLOGICZNYMI W przypadku dysfunkcji somatycznych bez objawów neurologicznych leczenie nacelowane jest tak samo na zmniejszenie bólu. Obecność bólu wraz z napięciem mięśni może spowodować taką sytuację, w której badanie ruchu będzie mogło być przeprowadzone dopiero po zastosowaniu leczenia przeciwbólowego. Zaraz po tym jak środki przeciwbólowe umożliwią już identyfikację dysfunkcji (hypo- lub hypermobłlność) oraz uszkodzonej struktury (tkanki miękkie albo stawy) wprowadza się odpowiednie dla występujących objawów leczenie. Hypomobilność oraz hypermobilność wymagają zasadniczo odmiennej terapii. Przy zaistniałej hypomobilności stosuje się środki zwiększające ruchomość, natomiast w przypadku hypermobilności przeprowadza się leczenie ograniczające zwiększoną ruchomość. 8.2.1. LECZENIE ZMNIEJSZAJĄCE BÓL Podczas leczenia wszystkich ostrych stanów choroby d/.inlania przeciwbólowe1 zawsze spełniają rolę pierwszoplanową. Dziiilanie to może się odby111

wać pod postacią: unieruchomienia (przez określony czas), ciepłolecznictwa, krioterapii, hydroterapii, elektrolecznictwa, akupunktury, wibracji/oscylacji, trójpłaszczyznowej trakcji (stopień II) itp. Żadna z p-zedstawionych powyżej technik leczniczych nie może pacjentowi szkodzić. 8.2.2. ŚRODKI ZWIĘKSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ TKANEK MIĘKKICH

Wykorzystuje się tu zarówno różne formy masażu (w szczególności masaż funkcyjny) jak i rozmaite techniki relaksacyjne oraz rozciągające (Evjenth). W trakcie wykonywania tych technik stawy mogą być poruszane tylko w zakresie aktualnego zakresu ruchu. Z tego powodu mobilizacje tkanek miękkich powinno się stosować na przemian z mobilizacjami stawów. W niniejszej książce również przedstawiliśmy kilka przykładów leczenia tkanek miękkich. 8.2.3. ŚRODKI ZWIĘKSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ STAWÓW

Manualne mobilizacje stawów (zawartość tej książki) prowadzone według koncepcji Kaltenborna i Evjentha wykonuje się tylko w oparciu o ruchy translatoryczne (trakcja — prostopadle oraz ślizg — równolegle do płaszczyzny leczniczej). Hypomobilność pierwszego stopnia jest leczona przy użyciu trakcji lub ślizgu w kierunkach nieograniczonych, natomiast hypomobilność drugiego stopnia przy użyciu trakcji lub ślizgu w kierunkach ograniczonych. Jeśli podczas stosowania technik mobilizacyjnych nie występuje obronne napięcie mięśni, a delikatne objawy bólowe występują w miejscu rozciągania, to wymienione dolegliwości bólowe lub niezbyt przyjemne uczucie rozciągania odczuwane przez pacjenta są zupełnie normalnymi zjawiskami towarzyszącymi. Jeśli ból występuje w innym miejscu lub nie można go zlokalizować to stanowi to przeciwwskazanie do stosowania technik mobilizacyjnych. W przypadku mobilizacji ślizgowych należy zważać na pojawienie się bólu, który może być spowodowany kompresją. Mobilizacje trakcyjne ryzyko kompresji zmniejszają do minimum. W niektórych przypadkach przyczyną zmniejszonej ruchomości może być kręg hypermobilny, który „zahaczył się" na granicy swego ruchu. W takim przypadku próbna trakcja może być już wystarczającym „leczeniem mobilizacyjnym", które jednak powinno jeszcze zostać zakończone leczeniem stabilizującym (zawartość innej książki). Wszystkie objawy stwierdzone podczas badania powinny być przez nas uwzględnione oraz poddane leczeniu. Nigdy nie można stanowczo powiedzieć, że np. u pacjenta z zespołem górnego otworu klatki piersiowej występuje tylko jedna przyczyna tego stanu albo, że stosownie do określenia tego zespołu za powstałe objawy odpowiedzialne są mięśnie pochyłe („zespół mięśni pochyłych") lub pierwsze żebro („zespół pierwszego żebra"). W praktyce jest to najczęściej problem wielopłaszczyznowy. W odniesieniu do po112

wyższego przykładu należałoby relaksować oraz rozciągać zarówno mięśnie pochyłe jak i mięsień piersiowy mniejszy oraz mobilizować przyporządkowane neurologicznie segmenty (np. C3) a także/albo pierwsze żebro. Aby leczenie zwiększające ruchomość (tkanki miękkie i stawy) było zakończone powodzeniem w dużej mierze nieodzowne jest samodzielne wykonywanie ćwiczeń mobilizacyjnych przez samego pacjenta, który winien oddziaływać na objęte dysfunkcją tkanki w okresie pomiędzy kolejnymi wizytami u terapeuty (samodzielna mobilizacja lub automobiłizacja). 8.2.4. ŚRODKI ZMNIEJSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ LUB STABILIZACJA

Aby ograniczyć zwiększoną ruchomość (hypermobilność) nieodzowne jest stosowanie w połączeniu ze specjalnym treningiem mięśni środków chroniących lub kontrolujących tą ruchomość np. bandażowanie (taping), gorsety itp. Ćwiczenie kontrolowanego napinania pojedynczych mięśni, w szczególności mięśni rotatorów i wielodzielnych, jak również ćwiczenia koordynacyjne oraz wzmacniające te mięśnie w różnych pozycjach wyjściowych pomagają pacjentom wyczuć ruch jednego odcinka kręgosłupa lub jednego segmentu i sprawować tym samym nad nim kontrolę. Leczenie hypermobilności musi być wykonywane w dłuższym okresie czasu i wymaga od pacjenta oraz od terapeuty dużo wytrwałości oraz cierpliwości. Hypermobilność jest jednak często błędnie diagnozowana i leczona mobilizacjami oraz manipulacjami. Pacjenci są wielokrotnie bardzo wdzięczni, gdy po wieloletnim okresie dolegliwości uzyskają wreszcie pomoc. Przy prowadzeniu leczenia zmniejszającego ruchomość ważne jest aby pacjent zarówno pomiędzy poszczególnymi zabiegami, jak również po zakończeniu leczenia regularnie wykonywał ćwiczenia stabilizujące (autostabilizacja), a tym samym wspierał niniejsze leczenie i zapobiegał występowaniu nawrotów.

8.3. TESTY KONTROLNE I INNE ZASADY POSTĘPOWANIA Testy kontrolne, które terapeuta wykonuje zarówno podczas leczenia jak i po jego zakończeniu dają informację o subiektywnych odczuciach pacjenta takich, jak np. zmniejszenie bólu, zmiana charakteru bólu, zmniejszenie uzależnienia od leków przeciwbólowych, zmiany czucia, uczucie powiększenia ruchomości lub siły itp. Testy kontrolne dają również informację objektywną np. o zwiększeniu gry stawowej, zwiększeniu zakresu ruchu czynnego, zwiększeniu siły, polepszeniu odruchów, zmianach napięcia mięśniowego, lepszej stabilności itp. Wynik testu pokazuje czy konieczna jest zmiana techniki, kierunku ruchu, używanej siły, czasu leczenia, rytmu itp. Mobilizacja powinna podczas 113

każdego leczenia przynosić poprawę. Najpóźniej w okresie trzech dni powinno się obserwować znaczący postęp w leczeniu. Jeśli tego postępu się nie obserwuje, to dalsze leczenie powinno zostać zmienione, ewentualnie należałoby przeprowadzić badania rozszerzone np. tomograf komputerowy lub rezonans magnetyczny. W normalnych warunkach leczenie winnno być podjęte przed wykonaniem wszystkich możliwych badań specjalistycznych z dwóch powodów: po pierwsze — ostrożne i odpowiednio przeprowadzone leczenie próbne może doprowadzić do ustalenia diagnozy aktualnej, po drugie — skomplikowane badania specjalistyczne są c/ęsto rozciągnięte w czasie, co odwleka rozpoczęcie leczenia mimo stale utrzymującej się bolesności. Jeśli mamy do czynienia z poważnym schorzeniem, to doświadczony terapeuta prawie zawsze przy pomocy swych testów kontrolnych jest w stanie określić pewne podejrzenia — nawet wtedy, gdy nie ma jeszcze ewentualnych zmian patologicznych widocznych w obrazie rentgenowskim. Gdy w leczeniu manualnym potrzebne jest badanie kliniczne, to należy nawiązać kontakt z lekarzem, który pozwoli nam poznać diagnozę medyczną oraz udostępni informacje o przeciwwskazaniach, o wynikach badań rentgenowskich, laboratoryjnych oraz o podjętym leczeniu farmakologicznym. Terapeuta, który wykonuje mobilizację stawów powinien również współpracować z terapeutą, który specjalizuje się w wykonywaniu manipulacji i który cały czas regularnie te manipulacje wykonuje. Jeśli jakiś terapeuta bez odpowiedniego wykształcenia zabiera się za wykonywanie manipulacji, to może on wyrządzić pacjentowi krzywdę. Trzeba pamiętać o tym, że manipulacja jest bardzo ambitnym sposobem leczenia, który wymaga długiego okresu uczenia się oraz intensywnych, codziennie praktykowanych ćwiczeń. Należy być również świadomym tego, że przy trwającej dłuższy czas mobilizacji odcinka piersiowego kręgosłupa stymulowany jest układ nerwowy wegetatywny. Podczas długotrwałej mobilizacji kręgosłupa szyjnego oraz lędźwiowego, a także okolicy miednicy stymulowany jest układ nerwowy przywspółczulny.

8.4. TERAPIA UZUPEŁNIAJĄCA I PROFILAKTYKA Manualna mobilizacja (zawartość tej książki) jest tylko częścią naszego systemu leczenia i dlatego musi być ona wspierana innymi technikami leczniczymi (patrz OMT — System Nordycki str. 30). I tak np. pacjent otrzymuje informacje oraz instrukcje dotyczące aktywności podczas każdego dnia, otrzymuje też ćwiczenia domowe, które zapobiegają występowaniu nawrotów. 8.4.1. ĆWICZENIA DOMOWE Oprócz nazwanych wcześniej w tym rozdziale form leczenia obok manualnej mobilizacji stawów zaleca się również wykonywanie ćwiczeń domowych. Na ogół pacjenci powinni pomiędzy zabiegami wykonywać mobilizu114

jące ćwiczenia domowe, które pozwolą utrzymać uzyskaną ruchomość lub nawet ją powiększyć. W przypadku hypermobilności przyległych segmentów często oferuje się pomoce stabilizujące (gorsety) lub naucza pacjenta treningu stabilizującego wyrabiającego siłę, koordynację, wytrzymałość oraz prędkość. Praktykuje się również ćwiczenia rozciągające. Nawiązując do tego tematu odsyłamy Państwa do wydanej w 1989 r. książki Olafa Evjentha oraz Jerma Hamberga „Autostretching". 8.4.2. PROFILAKTYKA

W wielu przypadkach profilaktyka może być tak samo ważna, jak samą mobilizacja. Rozpoczęty trening terapeutyczny powinien być kontynuowany w warunkach domowych, a gdy to możliwe w specjalnej placówce treningowej (pod okiem fizjoterapeuty) w ramach treningu rehabilitacyjnego lub terapii treningowej. Dzięki niemu pacjent może jeszcze bardziej polepszyć ruchomość, siłę, koordynację, wytrzymałość i szybkość poprawiając tym samym swój stan ogólny w stosunku do czasu występowania dolegliwości. Oprócz tego pacjent powinien otrzymać dokładne instrukcje dotyczące unikania pewnych ruchów oraz proste wyjaśnienia z biomechanicznego punktu widzenia, uwzględniające pozycję podczas pracy oraz funkcjonalną kolejność wykonywanych ruchów. Instrukcje te często określa się mianem „szkoły pleców", „szkoły karku", „szkoły barku" itp. Udzielanie porad ergonomicznych oraz odpowiedni pokaz ćwiczeń domowych powinny być zawarte w kształceniu teoretycznym oraz praktycznym każdego fizjoterapeuty! Wiedza ta będzie również wymagana oraz stosowana w celu korygowania postawy pacjenta np. przy korekcji zwiększonej lordozy w przypadku kręgozmyku, choroby Bastrupa, w przypadku zwężenia kanału kręgowego oraz przy długiej pracy w pozycji pochylonej. W przypadku zniesionej lordozy („plecy płaskie" lub „kyfoza") powstałej przy uszkodzeniu krążka międzykręgowego lub długo wykonywanej pracy w pochyleniu należy postarać się o jej odbudowę. Nie można tego zrobić w inny sposób jak poprzez indywidualny dobór odpowiednich ćwiczeń dla każdego pacjenta. Fizjoterapeuta powinien być terapeutą myślącym. Indywidualnie powinien on dobrać takie leczenie, które oparte jest na dokładnym badaniu funkcjonalnym. Zalecane przez fizjoterapeutę w początkowej fazie terapii lędźwiowe pasy trakcyjne, pasy ochronne lub kołnierze powinny być pod ręką nawet po zakończeniu terapii. Podczas pracy w warunkach sprzyjających przeciążeniu lub podczas długiego siedzenia (np. w samochodzie lub samolocie) powinny być one używane jako środki zabezpieczające (profilaktyczne). W przypadku wystąpienia nawrotu pacjent od razu powinien korzystać z tych środków. Aby zapobiec zanikom mięśni obecnie produkuje się pasy lędźwiowe elastyczne. Stosowanie tych pasów musi być uzupełnione treningiem mięśni tylko w razie wyraźnej potrzeby lub przy długim okresie ich użytkowania. 115

WPROWADZENIE: Ta część książki została podzielona na następujące rozdziały: • • • • •

Miednica Kręgosłup lędźwiowy Kręgosłup piersiowy i żebra Kręgosłup szyjny Górny kręgosłup szyjny.

Wymienione rozdziały także podzielone zostały na części: 1. Anatomia 2. Biomechanika 3. Badanie i leczenie (specyfika badania i leczenia odpowiednich odcinków kręgosłupa). Schematy przeglądowe odpowiadają technikom przedstawionym na fotografiach i stanowią tym samym spis treści owych rozdziałów. Schemat w zależności od zawartości posiada nagłówek: 4. „Badanie" (Test) lub 5. „Leczenie" (Mobilizacja).

DO SCHEMATÓW PRZEGLĄDOWYCH: W schematach przeglądowych przedstawione techniki zaopatrzone zostały numerem ryciny (Ryć. l.ff.) oraz numerem strony książki. Schematy przeglądowe dotyczące badania zostały uporządkowane według pozycji wyjściowych. Kolejność ta w praktyce zasadniczo odpowiada procesowi badania. Najbardziej przydatna jest ona w przypadku osób uczących się lub początkujących. Doświadczeni terapeuci korzystają ze swych własnych schematów. W niniejszych schematach testy wykonywane przez samego pacjenta zostały oznaczone jako „czynne"; po ich wykonaniu testy te wykonuje się także biernie. Wszystkie inne testy są wykonywane wyłącznie biernie dlatego też nie zamieszczano przy nich żadnych szczególnych wskazówek. Szczegóło117

we wyjaśnienia dotyczące przeprowadzenia badania znajdują się w niniejszej książce w rozdziale 7 „Zasady badania" oraz w książce „Manualne mobilizacje stawów kończyn" w rozdziale 11 „Ogólny schemat badania". Schematy przeglądowe dotyczące leczenia rozpoczynają się od informacji, jakie badanie powinno być wykonane na partnerze przed rozpoczęciem ćwiczenia techniki leczniczej. Zmniejsza to możliwość wystąpienia ewentualnych uszkodzeń. Jeśli jakieś techniki nauczane w toku szkolenia w zakresie manualnej mobilizacji wykonywane będą na stawach o ruchomości prawidłowej, to należy uważać aby tej prawidłowej ruchomości nie powiększyć. Mogłoby to bowiem prowadzić do wystąpienia bólu oraz/lub hypermobilności. Schematy podzielone zostały także na mobilizacje tkanek miękkich oraz mobilizacje stawów. Kolejność technik jest uporządkowana w następujący sposób: trakcja (również jako łagodzenie bólu), zginanie, prostowanie, ruchy sprzężone z rotacją oraz skłonem bocznym. Każda pozycja wyjściowa jest specjalnie oznaczona np. „w pozycji siedzącej" itp.

DO TECHNIK: RYCINA, NUMER RYCINY, PODTYTUŁ Rycina (zdjęcie) ilustruje zazwyczaj technikę w ostatniej fazie jej wykonania tzn. w pozycji końcowej. Jeśli na jednej stronie umieszczone sq obok siebie dwie różne techniki to posiadają one swe własne numery (np. Ryć. 1. oraz Ryć. 2.) lub obok numeru jednostkowego widnieje litera „a" albo „b" (np. Ryć. 13a lub Ryć. 13b). W obu przypadkach tekst zamieszczony poniżej nagłówka „Pozycja wyjściowa" dotyczy lewej fotografii. Prawa fotografia opisana jest w sposób skrótowy pod nagłówkiem „Komentarz". Jeśli jakaś technika dla lepszego jej zobrazowania przedstawiana jest na szkielecie człowieka to instruktażowa rycina posiada ten sam numer z dodatkowym oznaczeniem literą „S" (np. Ryć. 5 S.). Podtytuł dotyczący ryciny stanowi krótkie określenie techniki. Jeśli na jednej stronie przedstawione są dwie różne techniki to podtytuł odnosi się najpierw do lewej ryciny i po zwrocie „albo" dotyczy ryciny prawej.

118

POZYCJAWYJŚCIOWA: Ten fragment podzielony został na dwie części: 1. Pozycja wyjściowa pacjenta (=P) 2. Pozycja wyjściowa terapeuty (=T) Pozycja wyjściowa pacjenta opisywana jest w następujący sposób: „P siedzi", „P stoi", „P leży na boku", „P leży na brzuchu" itp. Należy przyjąć, że za każdym razem mimo braku szczegółowych wyjaśnień pacjent znajduje się w takim ustawieniu, które umożliwia pozycję spoczynkową lub aktualną pozycję spoczynkową jego stawów. W takim ustawieniu mięśnie wokół tych stawów są również rozluźnione. Gdy pacjent stoi to jego nogi dla lepszej stabilności powinny znajdować się w lekkim rozkroku i powinny być względem siebie ustawione równolegle, a w stosunku do podłogi prostopadle. Gdy pacjent siedzi to jego stopy powinny przylegać do podłogi. Dzięki temu ciało jego jest wystarczająco stabilne by utrzymywać kręgosłup w poprawnym ustawieniu. Gdy pacjent leży na brzuchu to bardzo często pod brzuch podkłada się poduszkę o odpowiedniej grubości (również u pacjentów otyłych!) co zapewni pozycję spoczynkową w segmentach lędźwiowych. Jeszcze ważniejsze jest podkładanie poduszki pod klatkę piersiowa co znowu zapewni pozycję spoczynkową w segmentach piersiowych. Aby pacjent mógł leżeć w pełnym rozluźnieniu oraz by mógł oddychać bez skręcania głowy w bok to w części głowowej stołu terapeutycznego potrzebne jest wycięcie na twarz oraz nos. Skręcenie głowy utrudnia rozluźnienie mięśni karku i powoduje dodatkowo napięcie mięśni całych pleców. Aby osiągnąć optymalne rozluźnienie mięśni czasami konieczne jest obniżenie (lub podwyższenie) części głowowej stołu terapeutycznego. Gdy pacjent leży na boku to dla większej stabilności ugina on swe nogi w stawach kolanowych i biodrowych. Naturalne krzywizny kręgosłupa występujące w pozycji stojącej powinny być zachowane również w leżeniu na boku. W przypadku kobiet z szeroka miednicą w celu uniknięcia skłonu bocznego kręgosłupa pod talię podkłada się odpowiedniej grubości poduszkę. Gdy pacjent leży na plecach to terapeuta powinien zadbać o to by głowa była dostatecznie podparta (podnieść głowową część stołu terapeutycznego lub podłożyć poduszkę) oraz by rozluźnione nogi leżały w lekkim rozkroku. Aby kręgosłup lędźwiowy znajdował się w pozycji spoczynkowej to u niektórych pacjentów konieczne jest podłożenie poduszki pod kolana lub ugięcie obu nóg. Jeśli pacjent powinien „złączyć ręce na karku" to łączy je tak daleko jak to tylko możliwe. Gdy to niemożliwe (np. w przypadku krótkich ramion lub sztywnych barków) to układa on swe dłonie osobno po obu stronach karku. Sformułowanie „ramiona są skrzyżowane na klatce piersiowej, dłonie leżą na przeciwnych barkach" może być odpowiednio zamienione na „dłonie obejmują przeciwległe ramiona" itp. W praktyce pozycje wyjściowe mimo braku takich wskazówek powinny być dobierane odpowiednio dla 119

każdego pacjenta. Aby znaleźć właściwą pozycje wyjściową np. aktualną pozycję spoczynkową używaną do wykonania przeciwbólowej, trójwymiarowo ustawionej trakcji terapeuta musi często wypróbować kilka możliwości. Pozycja wyjściowa terapeuty opisuje gdzie i jak stoi terapeuta w stosunku do pacjenta np. „T stoi przodem do P", „T stoi przy głowowej części stołu terapeutycznego" itp. Bardzo ważne jest, aby terapeuta stał na szerokość kroku w wykroku lub rozkroku oraz by jego stawy biodrowe oraz kolanowe były ugięte (ale nie kręgosłup). Stwarza to możliwość pracy ergonomicznej oraz prawidłowej pod względem biomechanicznym. Stół terapeutyczny musi posiadać odpowiednią wysokość.

CHWYT I STABILIZACJA Ten fragment podzielony został na dwie części: 1. nieruchoma, badająca lub stabilizująca ręka T 2. poruszająca, wykonująca ruch ręka T. Nieruchoma ręka T jest oznaczona na rycinach znakiem „X". Jeden palec (na rycinach palec wskazujący) tej ręki sprawdza palpacyjnie badany segment, pozostała część dłoni stabilizuje podczas mobilizacji lub testu przyległe odcinki kręgosłupa. Terapeuta używa do palpacji tego palca, w którym ma najbardziej rozwinięte czucie. Jeśli terapeuta po wykonaniu testu chce przejść do leczenia to palec używany do palpacji stabilizuje odpowiedni fragment kręgosłupa (razem z resztą dłoni oraz przedramieniem). W ten sposób techniki badania mogą bezpośrednio przechodzić w techniki leczenia. Palec badający najczęściej układa się pomiędzy dwoma wyrostkami kolczystymi (posiada kontakt z dwoma wyrostkami). Podczas badania zginania oraz prostowania palec układa się od strony grzbietowej pomiędzy dwoma wyrostkami kolczystymi kontrolując przy tym czy podczas zginania oddalają się one od siebie oraz czy podczas prostowania ulegają zbliżeniu. Podczas sprawdzania ruchów rotacyjnych (ze skłonem bocznym) palec badający układa się pomiędzy wyrostkami kolczystymi od strony bocznej, a mianowicie od tej strony w którą porusza się wyrostek kolczysty podczas rotacji (przy rotacji w prawo od lewej strony wyrostków kolczystych, przy rotacji w lewo od ich prawej strony). Mobilizacja wymaga dobrego chwytu ponieważ wykonuje się ją w sposób powolny utrzymując skrajną pozycję w dłuższym czasie (minimalnie 7 sekund). Bardzo ważne jest aby palec stabilizujący oraz reszta dłoni, ewentualnie klin lub pas stabilizujący ułożone były na precyzyjnie określonym miejscu. Dodatkową pomocą przy stabilizacji może być takie ustawienie kręgów przyległych do kręgu stabilizowanego, które nie pozwala na ich dalszy ruch w określonym kierunku (patrz „Ryglowanie" w rozdziale „Terminologia" str. 29). 120

Ręka poruszająca wykonuje ruch testujący lub mobilizujący. Aby ruch odbywał się właśnie tam, gdzie powinien być badany lub gdzie powinno odbywać się leczenie to kontakt tej dłoni z ciałem pacjenta powinien być tak specyficzny jak to tylko możliwe np. „mały palec ułożony jest na prawym łuku atlasu" lub „kciuk ułożony jest od strony bocznej na wyrostku kolczysty m" itd.

WYKONANIE: Pierwsza część „Wykonania" opisuje wykonanie czynności ręką poruszającą określając przy tym co powinno się odbywać w stawie np. „prawa ręka zgina górną część ciała wywołując zginanie w aktualnym segmencie". Kierunek ruchu jest oznaczony na rycinach strzałką. Należy zważać na to aby sprowokować w aktualnym segmencie ruch oczekiwany eliminując jednocześnie współruchy pozostałych odcinków kręgosłupa. Aby terapeuta mógł odpowiednio poruszać stawami kręgosłupa musi dokładnie znać jego biomechanikę (również małych odcinków kręgosłupa). Terapeuta często posiada kontakt z pacjentem nie tylko poprzez swoje ręce, ale również zdarza się, że przylega do niego swoim ciałem. Ruchami swego ciała powoduje on wtedy ruch w aktualnym segmencie (oś ruchu pozostaje w obrębie tego segmentu). Terapeuta winien uginać przy tym swoje stawy kolanowe i biodrowe. Uczniowie oraz uczestnicy kursów powinni w pierwszej kolejności wykonywać testy ruchowe na swoich partnerach zważając przy tym na prawidłowe przemieszczanie swojego ciała. Jakość oraz ilość ruchu może być oceniona prawidłowo dopiero wtedy, gdy badany ruch będzie wykonany prawidłowo. Jeśli napięcie mięśni nie utrudni palpacji segmentalnej to terapeuta może pozwolić na czynne ruchy pacjenta. Ruchy złożone (= sprzężone i kombinowane) muszą być wykonywane jednocześnie (synchronicznie) i w relatywnie jednakowo dużym zakresie co pozwoli na osiągnięcie maksymalnego zakresu ruchu. Anatomiczne nieprawidłowości powodują pewne odchylenia w opisanych zasadach dotyczących ruchów złożonych i jeśli zachodzi taka konieczność należy mieć to na uwadze podczas prowadzenia leczenia. Szczególną uwagę zwrócono na to w rozdziale 2 części technicznej „Kręgosłup lędźwiowy: test", ale odnosi się to również do wszystkich innych odcinków kręgosłupa. Testy segmentalne zawsze rozpoczyna się w pozycji spoczynkowej aktualnego segmentu. Przed rozpoczęciem badania następnego segmentu badany wcześniej segment musi być ponownie doprowadzony do pozycji spoczynkowej, co w skutek ścisłego połączenia segmentów przyczyni się do ustawienia następnego segmentu również w pozycji spoczynkowej. Należy również ustalić, czy zakresy ruchów równomiernie i stopniowo się zwiększają ora/ zmniejszają (patrz krzywa ruchu na stronie 52). 121

Terapeuta musi pamiętać o tym, że w pojedynczych segmentach możliwy jest tylko bardzo mały zakres ruchu. Jeśli ręka poruszająca użyje większej siły to ruch będzie również występował w innych segmentach co zaburzy stabilizację segmentów przyległych do badanego. Ręka poruszająca terapeuty — w wielu przypadkach łącznie z jego ciałem — pracuje z użyciem małej siły otrzymując dodatkowe informacje (poza palcem palpacyjnym) odnośnie jakości jak i ilości ruchu. Jeśli użyje się większej siły to informacji tych nie można uzyskać. Jeśli terapeuta chce sprawdzić w jednym segmencie opór końcowy to powinien on ręką stabilizującą tak wzmocnić chwyt aby kręg sąsiedni był dobrze ustabilizowany. Dopiero teraz ręka poruszająca prowadzi dalszy ruch od pierwszego do ostatniego zatrzymania testując przy tym opór końcowy. Grę stawową sprawdza się najpierw w pozycji spoczynkowej, ponieważ ma ona wtedy największy zakres. Podczas testów oraz mobilizacji ślizgowych w celu uniknięcia jakiejkolwiek kompresji terapeuta wykonuje równocześnie małą trakcję (stopień I). Podczas wykonywania testów w leżeniu na boku w celu zmniejszenia tarcia na podłożu ta część ciała pacjenta, która ma być poruszana jest nieznacznie unoszona ponad stół terapeutyczny, ewentualnie wysuwa się ją poza brzeg stołu. Jeśli jakaś technika powinna być wykonana po przeciwnej stronie pacjenta lub w przeciwnym kierunku niż na ilustracji lub w opisie techniki, to terapeuta musi stanąć po drugiej stronie stołu przy czym ręka poruszająca i stabilizująca zamieniają się ze sobą. Osobom początkującym proponujemy wykonywanie testów oraz mobilizacji po obu stronach pacjenta. Przyczyni się to do wyszkolenia obu rąk w wykonywaniu różnych czynności. Druga część „Wykonania" informuje o tym czy przedstawiana technika to „Test", czy też „Mobilizacja". W przypadku testu na końcu podaje się informacje dotyczące tego, co terapeuta powinien kontrolować lub na co zwracać uwagę: np. ruchomość, ból, zmniejszenie bólu.

1.

MIEDNICA

1.1. ANATOMIA Miednica (Ryć. M-l) składa się z kości krzyżowej oraz dwóch kości miednicznych, które utworzone są z trzech kości (kości biodrowej, łonowej oraz kulszowej). Kość krzyżowa posiada połączenia stawowe z L. (przejście lędźwiowo-krzyżowe) oraz z dwiema kośćmi biodrowymi (stawy krzyżowobiodrowe). Również wtedy gdy w stosunku do kości krzyżowej porusza się cała kość miedniczna będziemy mówić o ruchu kości biodrowej. Obie kości miedniczne posiadają połączenia stawowe z kośćmi udowymi (stawy biodrowe). Górna część kości krzyżowej (przy przejściu lędźwiowo-krzyżowy m) będzie oznaczana jako podstawa, natomiast dolna część kości krzyżowej (przy przejściu kości krzyżowej w kość guziczną) jako wierzchołek (apex) kości krzyżowej. Więzadło biodrowo-lędźwiowe łączy grzebień kości biodrowej z wyrostkiem poprzecznym L, oraz/lub L,.. Więzadła: biodrowo-udowe, łonowo-udo-we oraz kulszowo-udowe w/rnacniają torebkę stawu biodrowego oraz łączą kość miedniczna z kością udową.

KOMENTARZ: W komentarzu w pierwszej kolejności wymienia się cechy specyficzne wymienionej techniki, na które należy zwrócić szczególną uwagę. Jeśli na jednej stronie widnieją dwie ilustracje przedstawiające dwie różne techniki to krótki opis zamieszczony w tym miejscu dotyczy prawej ryciny (Ryć. b.). Znajdują się tu również wskazówki odnoszące się do obu technik. W „Komentarzu" wymienione są również techniki alternatywne posiadające odpowiedni numer ryciny. W niektórych przypadkach podczas badania zamieszczane są odsyłacze do przynależącego do tego badania leczenia mobilizacyjnego lub leczenia łagodzącego objawy bólowe. Ryć. M-l. Miednica: pr/ekrój czołowy 123

Powierzchnie stawowe na kości krzyżowej oraz na kościach biodrowych posiadają zarówno zagłębienia jak i wypukłości, tak że trudno jest powiedzieć, która z powierzchni stawowych jest wklęsła, a która wypukła. Dlatego też w praktyce korzystamy z pewnego wymyślonego modelu, w którym oba stawy tworzą jeden okrąg (Ryć. M-2). W ten sposób przyjmujemy, że kość krzyżowa jest kością wypukłą, która porusza się względem wklęsłych kości biodrowych. Powierzchnie stawowe na kości krzyżowej mają zazwyczaj kształt litery „L" (Ryć. M-3). Jej górna część (górny biegun) przebiega najczęściej w kierunku grzbietowo-brzusznym, a dolna część (dolny biegun) w kierunku czaszko woogonowy m. Istnieje duża różnorodność w tym zakresie. Górny biegun może być dłuższy od dolnego i odwrotnie. Czasami powierzchnie stawowe uformowane są na kształt litery „C".

Ryć. M-2. Zdjęcie rentgenowskie

1.2. BIOMECHANIKA Kość krzyżowa porusza się jednocześnie wokół wielu osi, ale anatomicz-nie można by te ruchy podzielić w następujący sposób: • Rucln/ wokół osi czołowej — najczęściej odbywają się w górnym biegunie. Jeśli ruch ten jednocześnie odbywa się w obu stawach krzyżowo-biodrowych, to ruch podstawy kości krzyżowej dobrzusznie-doogonowo nazywany jest nutacją. Ruch przeciwny określany jest mianem kontranutacji. • Ruchif wokół osi strzałkowej — najczęściej odbywają się w dolnym biegunie. Ruch kości krzyżowej będzie określany jako skłon boczny w lewo lub w prawo. Jeśli podczas skłonu bocznego w prawo górny prawy biegun (punkt 3 na Ryć. M-4) porusza się doogonowo, to górny lewy biegun (punkt 2 na Ryć. M-4) porusza się doczaszkowo. Kość guziczna porusza się wtedy w lewo.

Ryć. M-4

Ryć. M-3. Powierzchnie stawowe stawów krzyżowo-biodrowych (na kości krzyżowej), w leżeniu na brzuchu, wg Kapandjiego

Ryć. M-5

Schematy miednicy dla ustalenia kierunku leczenia w przypadku diagnostyki ustawienia 124

125

• Ruchy wokół osi pionowej — najczęściej odbywają się w górnym biegunie. Ten ruch kości krzyżowej określa się mianem rotacji w prawo lub w lewo. Jeśli prawa strona (punkt 3 na Ryć. M-4) porusza się dobrzusznie, to lewa strona (punkt 2 na Ryć. M-4) porusza się dogrzbietowo. Jeśli ruchy kości krzyżowej zgodnie z regułą wypukłych powierzchni stawowych będą odbywały się w sposób kombinowany, to skłonowi bocznemu w prawo towarzyszyć będzie rotacja w lewo, tak że punkt 3 na Ryć. M-4 poruszy się dobrzusznie-doogonowo. Takie ustawienie kości krzyżowej wskutek urazu określa się jako „sacrum ventralisatum et caudalisatum". Mechanizm ten można wyjaśnić w ten sposób: przy upadku na prawy pośladek kość biodrowa zostaje zahamowana przez guz kulszowy natomiast kość krzyżowa w wyniku nacisku ciała poprzez L5 zostaje przesunięta dobrzusznie-doogonowo. Lewa strona kości krzyżowej często porusza się w kierunku przeciwnym. W takim przypadku przyjmuje się, że obie kości biodrowe (mied-niczne) nie poruszają się względem siebie, nie powodując tym samym ruchu spojenia łonowego, które nie wykazuje żadnych objawów dysfunkcji. Mamy wtedy do czynienia z „uszkodzeniem kości krzyżowej". Jeśli tylko jedna kość biodrowa poruszy się względem kości krzyżowej to mamy do czynienia z „uszkodzeniem kości biodrowej". Jeśli kolec biodrowy przedni górny porusza się doczaszkowo, a kolec biodrowy tylny górny doogonowo to takie wadliwe ustawienie kości biodrowej określa się mianem „rotacji grzbietowej". Ruch przeciwny nosi miano „rotacji brzusznej". Osie ruchu ustawione są w takim przypadku prawie czołowo, (idy jedna kość biodrowa poruszy się ze swego prawidłowego położenia to druga kość biodrowa może poruszyć się w kierunku przeciwnym powodując przy tym ruch spojenia łonowego, oczywiście z wystąpieniem odpowiednich objawów. Miednica posiada wtedy pewne (wewnętrzne) skręcenie. Jeśli miednica jako jedna całość wykonuje ruch rotacyjny wokół osi pionowej to ruch ten określa się jako „rotacja miednicy". Pochylanie całej miednicy do przodu oraz do tyłu wokół osi czołowej przechodzącej przez stawy biodrowe prowadzi do zginania lub prostowania kręgosłupa.

126

1.3. BADANIE I LECZENIE Przy pomocy różnych specyficznych testów czynnościowych można stwierdzić czy staw krzyżowo-biodrowy porusza się nadmiernie (hypermobilność), czy też ruchomość w nim jest ograniczona (hypomobilność). Testy wykorzystujące obciążenie stawu dają informację o tym, z której strony występuje dysfunkcja (ból przy obciążaniu). Podczas zginania kręgosłupa kręgi górne poruszają się na sąsiednich kręgach dolnych dobrzusznie. L. zatem porusza się na kości krzyżowej też dobrzusznie, co spowoduje jej nutację względem kości biodrowych — oczywiście tak daleko ja k na to pozwoli elastyczność aparatu więzadłowego. Potem zaczynają się też poruszać kości biodrowe. Jeśli w jednym ze stawów krzyżo-wo-biodrowych ruchomość jest ograniczona to kość biodrowa po tej stronie spowoduje większy ruch kości krzyżowej niż po stronie przeciwnej. Można wtedy zarówno zobaczyć jak i wyczuć, że kolec biodrowy tylny górny po tej stronie porusza się do góry szybciej niż po stronie przeciwnej. (Miednica: test, Ryć. 3). Testy prowokacyjne mówią nam, który staw albo która struktura wykazuje bolesność np., testy na hypermobilność (Miednica: test, Ryć. 13a oraz 13b) lub testy złego ustawienia (Ryć. M-4, M-5, M-6). W przypadku ostatnich testów objawy wywołuje się poprzez pogorszenie złego ustawienia. Zmniejszenie objawów można zaobserwować często wtedy, gdy złe ustawienie w wyniku ruchu sprawdzającego zostanie skorygowane. W przypadku badania górnego bieguna można np. poprzez nacisk na punkt 3, (Ryć. M-4) wywołać objawy bólowe, a poprzez nacisk na punkt 4 mogą one ulec zmniejszeniu. W podobny sposób podczas badania dolnego bieguna nacisk wykonany jak na Ryć. M-5 może objawy bólowe sprowokować, natomiast nacisk jak na Ryć. M-6 może te objawy zmniejszyć. W takich sytuacjach kierunek leczenia podczas mobilizacji kości krzyżowej jest jasny i zawsze pokrywa się z kierunkiem, w którym zmniejsza się objawy bólowe. W przypadku chorób chronicznych np. w chorobie Bechterewa często pojawia się postępujące zesztywnienie z ogólnym ograniczeniem ruchomości bez objawów bólowych. Mobilizację prowadzi się wtedy we wszystkich kierunkach. Podczas omawiania mechaniki w tym rejonie ciała często używa się sformułowania: kręgosłup lędźwiowy — miednica — staw biodrowy. Podczas chodzenia oraz podczas badania ogólnego poruszają się wszystkie wymienione stawy. W praktyce trudno jest stwierdzić, który staw odpowiada za zaistniałe zaburzenia. Aby być bardziej pewnym, że dysfunkcja dotyczy stawu krzyżowo-biodrcfwego to w pierwszej kolejności należy wykluczyć dysfunkcję stawu biodrowego oraz dolnego odcinka lędźwiowego. Dopiero potem nieodzowne jest specyficzne badanie stawów krzyżowo-biodrowych z wykorzystaniem wymiecionych testów czynnościowych oraz prowokacyjnych. Aby u pacjenta w leżeniu na brzuchu utrzymać pozycję spoczynkową, prawie zawsze nieodzowne jest podłożenie dużej, twardej poduszki pod jego 127

brzuch (również u pacjentów otyłych!). Zapobiega się w ten sposób przed krańcowym lordotycznym ustawieniem kręgosłupa lub przed bólem wywołanym współruchem kręgów lędźwiowych. Mały skłon boczny w kierunku strony uszkodzonej może nieco zmniejszyć napięcie więzadła biodrowo-lędźwiowego. Trzymając się tych zasad prawdopodobnie napotkamy mniej dysfunkcji stawów krzyżowo-biodrowych (ale za to więcej problemów z lędźwiowym odcinkiem kręgosłupa!) — oczywiście w porównaniu z tymi terapeutami, którzy stosują mniej specyficzne techniki badania. Z terapeutycznego punktu widzenia należy również pamiętać o tym, że stosowanie pasów miedniczych, gorsetów itp. również może znosić objawy bólowe, których przyczyna tkwi w kręgosłupie lędźwiowym. Używanie tych usztywniaczy poprawia stabilność dolnego odcinka lędźwiowego. Ból dolnego odcinka kręgosłupa często odczuwany jest dokładnie ponad stawami krzyżowo-biodrowymi. Ważne jest również, aby poprzez specjalną palpację okostnej, która nie poddaje się współruchom stawów wykluczyć bóle okostnowe na tylnej powierzchni miednicy. Uszkodzenie kości biodrowej często powoduje objawy dysfunkcji spojenia łonowego (również w wyniku miejscowej prowokacji), które to w wyniku leczenia mobilizacyjnego (repozycja) kości biodrowej mogą się zmniejszyć lub zniknąć (np. Miednica: mobilizacja, Ryć. 1).

1.4. MIEDNICA: BADANIE (SCHEMAT) W pozycji stojącej

Oglądanie Palpacja (powierzchowna) Badanie funkcji stawu Staw krzyżowo-biodrowy: Ryć. 1. Czynne zginanie stawów kolanowych . . . . . . . . . Ryć. 2. Czynne zginanie stawów biodrowych . . . . . . . . . Ryć. 3. Czynne zginanie kręgosłupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ryć. 4. Przesunięcie boczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

130 130 131 131

W pozycji siedzącej

Oglądanie Palpacja (powierzchowna) Badanie funkcji stawu Testy które w pozycji stojącej wykazują pewne objawy dysfunkcji zostaną w tej pozycji powtórzone.

W leżeniu na brzuchu

Oglądanie Palpacja Badanie funkcji stawu Staw krzyżowo-biodrowy: Ryć. 5. Test uniesienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ryć. 6. Wierzchołek dobrzusznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ryć. 7. Kość krzyżowa dobrzusznie (jednostronnie) . . . . Ryć. 8. Kość biodrowa dobrzusznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ryć. 9. Kość krzyżowa doogonowo . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ryć. 10. Kość krzyżowa doczaszkowo . . . . . . . . . . . . . . . . . Coccygis: Ryć. 11. Kość guziczna dobrzusznie lub dogrzbietowo ..

132 133 134 135 136 137 138

W leżeniu na boku

Badanie funkcji stawu Staw krzyżowo-biodrowy: Ryć. 12. Kość biodrowa przy środkowo . . . . . . . . . . . . . . . .

139

W leżeniu na plecach

Badanie funkcji stawu Staw krzyżowo-biodrowy: Ryć. 13. Kolce biodrowe przednie górne: przyśrodkowo-bocznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spojenie łonowe: Ryć. 14. Gra stawowa lub ruchomość . . . . . . . . . . . . . . . . . .

128

140 141 129

Ryć. 1.

Ryć. 2.

Ryć. 3.

Test stawu krzyżowo-biodrowego: czynne zginanie stawów kolanowych lub biodrowych

Ryć. 1.

Pozycja wyjściowa: P stoi. T siedzi przodem do pleców P Chwyt: Kciuki leżą nad stawami krzyżowo-biodrowymi (wyczuwają ruch). Dłonie przytrzymują miednicę. Wykonanie: Pacjent na przemian ugina prawy i lewy staw kolanowy co powoduje obniżenie odpowiedniej połowy miednicy. Test: porównaj ruchomość obu stawów krzyżowo-biodrowych. Zwracaj uwagę na ból (najczęściej przy obciążaniu strony uszkodzonej). Komentarz: Ryć. 2. przedstawia test ruchomości, podczas którego P na przemian maksymalnie zgina nogi w prawym oraz lewym stawie biodrowym. Podczas niniejszego testu w pierwszej kolejności porusza się staw po stronie nogi stojącej, potem po stronie nogi uginanej, a na końcu, przy maksymalnym zgięciu stawu biodrowego ponownie porusza się staw po stronie nogi stojącej. Porównaj zakres ruchu oraz zwróć uwagę na kolejność jego występowania po obu stronach. 130

Ryć. 4.

Test stawu krzyżowo-biodrowego: czynne zginanie lub przesuniecie boczne

Ryć. 3.

Pozycja wyjściowa: P stoi. T siedzi przodem do pleców P Chwyt: Kciuki leżą nad stawami krzyżowo-biodrowymi (wyczuwają ruch). Dłonie przytrzymują miednicę.

Wykonanie:

P pochyla się powoli do przodu tak daleko jak to możliwe lub aż pojawi się ból. Test: porównaj ruchomość obu stawów krzyżowo-biodrowych oraz sprawdź czy kolec biodrowy tylny górny z jednej strony poruszy się do góry szybciej niż z drugiej („objaw wyprzedzania" kości biodrowej oraz krzyżowej po stronie stawu z ograniczoną ruchomością). Komentarz: Ryć. 4. przedstawia test, podczas którego miednica P nieznacznie przesuwa się w bok z jednej strony do drugiej. Zwróć uwagę na opór stawiany przez P przy bocznym przesuwaniu miednicy oraz na pojawiający się ból (najczęściej przy obciążaniu strony uszkodzonej).

131

Ryć. 5 S.

Ryć. 5.

Ryć. 6 S.

Ryć. 6.

Test stawu krzyżowo-biodrowego: wierzchołek dobrzusznie Staw krzyżowo-biodrowy: test uniesienia

Pozycja wyjściowa:

Pozycja wyjściowa:

P leży na brzuchu. T stoi przodem do lewego boku P Chwyt: Palec wskazujący lewej dłoni leży nad stawem krzyżowo-biodrowym po sronie prawej (wyczuwa ruch). Prawa dłoń chwyta od strony brzusznej za prawą kość biodrową. Wykonanie: Prawa dłoń unosi kość biodrową a) małymi ruchami wibracyjnymi — jako gra stawowa b) w pełnym zakresie ruchu — jako test ruchomości. Podczas tego testu kość krzyżowa stabilizowana jest lewym nadgarstkiem T.

P leży na brzuchu. T stoi przodem do lewego boku P Chwyt: Palec wskazujący lewej dłoni bada na przemian prawy oraz lewy staw krzyżowo-biodrowy. Prawy nadgarstek leży na ogonowej części kości krzyżowej (na wierzchołku tej kości). Wykonanie:

Test: sprawdź elastyczność (grę stawową) albo ruchomość. Zwróć uwagę na bolesność. Porównaj obie strony.

132

Prawa dłoń popycha wierzchołek kości krzyżowej dobrzusznie, tak, że górna część tej kości (podstawa) porusza się dogrzbietowo (kontranutacja). Test: sprawdź ruchomość. Zwróć uwagę na pojawienie się lub złagodzenie bólu. Porównaj obie strony. Komentarz: Przy złym ustawieniu kości krzyżowej w kontranutacji test ten może spowodować pojawienie się bólu. Przy złym ustawieniu kości krzyżowej w nutacji test ten może zmniejszyć objawy bólowe. Unikaj nacisku na kość guziczną lub biodrową. 133

Ryć. 7 S.

Ryć. 7.

Test stawu krzyżowo-biodrowego: kość krzyżowa dobrzusznie (jednostronnie)

Pozycja wyjściowa: P leży na brzuchu. T stoi przodem do lewego boku P Chwyt: Kciuk prawej dłoni (skierowany doczaszkowo) leży na prawej (przeciwległej) stronie kości krzyżowej. Strona łokciowa lewej dłoni leży na prawym kciuku. Wykonanie: Lewa dłoń popycha dobrzusznie powodując rotację kości krzyżowej wokół jej osi podłużnej w lewo. Test: zwróć uwagę na pojawienie się lub złagodzenie bólu. Objawy porównaj z badaniem przedstawionym na Ryć. 8. Komentarz: Gdy prawa strona kości krzyżowej jest nadmiernie przesunięta dobrzusznie (złe ustawienie w stosunku do kości biodrowej), to test ten może spowodować pojawienie się bólu. Gdy prawa strona kości krzyżowej jest nadmiernie przesunięta dogrzbietowo (złe ustawienie), to test ten może zmniejszyć objawy bólowe. Kręgosłup lędźwiowy nie może się poruszyć podczas wykonania tego testu (powiększenie lordozy). Aby temu zapobiec pod brzuch P podkłada się poduszkę. Test ten dotyczy głównie górnego bieguna stawu. Jeśli test ten zmniejsza objawy bólowe to wykorzystuje się go do prowadzenia leczenia. 134

Ryć. 8 S.

Ryć. 8.

Test stawu krzyżowo-biodrowego: kość biodrowa dobrzusznie

Pozycja wyjściowa: P leży na brzuchu. Pod brzuch podkładamy poduszkę, ale kolce biodrowe przednie górne nie mogą być podparte. T stoi przodem do lewego boku P Chwyt i stabilizacja:" Prawa dłoń (stroną łokciową) ułożona 'jest na ogonowej lewej części kości krzyżowej i popycha ją dobrzusznie, tak że prawa czaszkowa część kości krzyżowej zabezpieczona jest przed ruchem w kierunku brzusznym. Lewa dłoń leży na prawej (przeciwległej) kości biodrowej. Strona łokciowa dłoni ułożona jest wzdłuż grzebienia biodrowego. Wykonanie: Lewa dłoń popycha prawą kość biodrową dobrzusznie i trochę doogonowo oraz bocznie. Test: zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Objawy porównaj z badaniem przedstawionym na Ryć. 7. Komentarz: Gdy prawa kość biodrowa ustawiona jest w nadmiernej rotacji brzusznej (złe ustawienie), to test ten może wywołać objawy bólowe. Gdy prawa kość biodrowa ustawiona jest w nadmiernej rotacji grzbietowej (złe ustawienie), to test ten może zmniejszyć objawy bólowe. Test ten dotyczy głównie górnego bieguna stawu. Jeśli test ten zmniejsza objawy bólowe to odpowiednie leczenie przedstawiono na Ryć. l str. 143. 135

Ryć. 9 S.

Ryć. 9.

Test stawu krzyżowo-biodrowego: kość krzyżowa doogonowo

Pozycja wyjściowa: P leży na brzuchu. T stoi przodem do lewego boku P Chwyt i stabilizacja: Prawa dłoń ułożona jest od strony ogonowej na prawym (przeciwległym) guzie kulszowym zabezpieczając kość biodrową przed ruchem w kierunku ogonowym. Brzeg łokciowy lewej dłoni ułożony jest na prawej czaszkowej części kości krzyżowej (podstawie). Wykonanie: Lewa dłoń popycha kość krzyżową doogonowo (nie dobrzusznie). Test: zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Objawy porównaj z badaniem przedstawionym na Ryć. 10. Komentarz: Gdy prawa strona kości krzyżowej jest nadmiernie przesunięta w kierunku ogonowym (złe ustawienie), to test może wywołać objawy bólowe. Gdy prawa strona kości krzyżowej jest nadmiernie przesunięta w kierunku czaszkowym (złe ustawienie), to test ten może zmniejszyć objawy bólowe. Test ten dotyczy głównie dolnego bieguna stawu. Jeśli test ten zmniejsza objawy bólowe to odpowiednie leczenie przedstawiono na Ryć. 6. str. 147.

136

Ryć. 10 S.

Ryć. 10.

Test stawu krzyżowo-biodrowego: kość krzyżowa doczaszkowo

Pozycja wyjściowa: P leży na brzuchu. T stoi przodem do lewego boku P Chwyt i stabilizacja:

Rozstawiony kciuk i palec wskazujący lewej dłoni ułożone są od strony czaszkowej na prawym grzebieniu biodrowym zabezpieczając kość biodrową przed ruchem w kierunku doczaszkowym. Brzeg łokciowy prawej dłoni ułożony jest od strony ogonowej na prawej stronie wierzchołka kości krzyżowej. Wykonanie: Prawa dłoń popycha kość krzyżową doczaszkowo (nie dobrzusznie). Test: zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Objawy porównaj z badaniem przedstawionym na Ryć. 9. Komentarz: Gdy prawa strona kości krzyżowej jest nadmiernie przesunięta w kierunku czaszkowym (złe ustawienie), to test ten może wywołać objawy bólowe. Gdy prawa strona kości krzyżowej jest nadmiernie przesunięta w kie runku ogonowym (złe ustawienie), to test ten może zmniejszyć obja wy bólowe. . Unikaj nacisku na kość guziczną. Test ten dotyczy głównie dolnego bieguna stawu. Jeśli test ten zmniejsza objawy bólowe to odpowiednie leczenie przed stawiono na Ryć. 5. str. 147. 137

Ryć. 11 a.

Ryć. 11 b.

Test kości guzicznej: dobrzusznie lub dogrzbietowo

Ryć. 11 a. Pozycja wyjściowa:

P leży na brzuchu, nogi mogą stać na podłodze za stołem terapeutycznym. T stoi przodem do lewego boku I!

Chwyt:

Kciuk lewej dłoni leży na kości guzicznej. Kciuk prawej dłoni leży na kciuku lewej dłoni.

Wykonanie:

Oba kciuki popychają kość guziczną dobrzusznie.

Test: sprawdź ruchomość. Zwróć uwagę na ból. Komentarz: Można sprawdzić również ruchomość boczną. Ryć. 11 b. przedstawia test wykonywany w kierunku grzbietowym. Palec wskazujący (w rękawiczce jednorazowej) ułożony jest per rectum na brzusznej stronie kości guzicznej. Kciuk lewej dłoni sprawdza ruchomość kości guzicznej względem kości krzyżowej. 138

Ryć. 12 S.

Ryć. 12.

Test stawu kr/y/owo-biodrowego: kość biodrowa przyśrodkowo

Pozycja wyjściowa: P leży na prawym boku. T stoi przodem do P Chwyt: Palec wskazujący lewej ryki leży nad lewym stawem krzyżowo-biodrowym (bada staw). Brzeg łokciowy prawej dłoni leży od strony bocznej na lewej kości biodrowej (kolec biodrowy przedni górny). Wykonanie:

Prawa dłoń oraz ciało terapeuty popychają kość biodrową przyśrodkowo-dobrzusznie co prowadzi do rozwarcia grzbietowej części lewego stawu krzyżowo-biodrowego. Test: sprawdź ruchomość. Zwróć uwagę na ból (najczęściej w przypadku hypermobilności). Komentarz: Podczas przedstawionego testu rozciągane są tylne więzadła stawu, a w spojenie łonowe jest zgniatane (kompresja). Ryć. 13 a. przedstawia technikę alternatywną. 139

Ryć. 13 a.

Ryć. 13 b.

Test stawu krzyżowo-biodrowego: kolce biodrowe przednie górne przyśrodkowo lub bocznie

Ryć. 13a. Pozycja wyjściowa: P leży na plecach. T stoi przodem do prawej strony P Chwyt: Oba przedramiona oraz/lub dłonie ułożone są od strony bocznej na kościach biodrowych (kolcach biodrowych przednich górnych). Wykonanie: Oba przedramiona oraz/lub dłonie popychają kości biodrowe do siebie (do środka) co prowadzi do rozwarcia grzbietowych części obu stawów krzyżowo-biodrowych. Test: zwróć uwagę na ból (najczęściej w przypadku hypermobilności). Komentarz: Podczas przedstawionego testu rozciągane są tylne więzadła stawów krzyżowo-biodrowych, a spojenie łonowe jest zgniatane (kompresja).

Rvc. 14.

Test spojenia łonowego

Pozycja wyjściowa: P leży na plecach. T stoi przodem do prawego boku P Chwyt: Palec wskazujący lewej dłoni (palpacyjny) leży na spojeniu łonowym. Prawa ręka chwyta prawą nogę P Wykonanie: Prawa ręka porusza prawą nogę P na przemian dystalnie oraz proksymalnie wykorzystując różne ustawienia wyjściowe nogi np. większe lub mniejsze odwiedzenie albo rotację wewnętrzna lub zewnętrzna: a) prowadząc małe rytmiczne ruchy — jako gra stawowa b) w pełnym zakresie ruchu — jako test ruchomości Test: sprawdź grę stawową lub ruchomość. Komentarz: Ból może się pojawić przy bezpośredniej palpacji spojenia oraz przy nacisku na spojenie z różnych kierunków.

Ryć. 13 b. ilustruje rozwarcie brzusznej części obu stawów krzyżowobiodrowych. Oba nadgarstki popychają kości biodrowe od środka na zewnątrz (do boku) co prowadzi do rozwarcia brzusznej części obu stawów krzyżowo-biodrowych. W spojeniu łonowym również dochodzi do rozwarcia (separacji). Test: zwróć uwagę na ból (najczęściej w przypadku hypermobilności). 140

141

1.5. MIEDNICA: LECZENIE (SCHEMAT) Przed rozpoczęciem ćwiczenia technik leczniczych uczniowie oraz uczestnicy kursów powinni najpierw wykonać na partnerze następujące techniki badania: Ryć. 1. strona 130. Staw krzyżowo-biodrowy: czynne zginanie stawów kolanowych Ryć. 5. strona 132. Test uniesienia Ryć. 7. strona 134. Kość krzyżowa dobrzusznie Ryć. 8. strona 135. Kość biodrowa dobrzusznie Ryć. l.

Mobilizacja stawu Ryć. 1. Kość biodrowa dobrzusznie w leżeniu na brzuchu . . . . . . . Ryć. 2. Kość biodrowa — rotacja dobrzusznie w leżeniu na boku . Ryć. 3. Kość biodrowa — rotacja dobrzusznie w leżeniu na brzuchu 142 4. Kość biodrowa — rotacja dogrzbietowo w leżeniu na boku -Ryć. Ryć. 5. Kość krzyżowa doczaszkowo w leżeniu na brzuchu . . . . . . Ryć. 6. Kość krzyżowa doogonowo w leżeniu na brzuchu . . . . . . .

143 144 145 146 147 147

Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego: kość biodrowa dobrzusznie

Pozycja wyjściowa:

143

P leży na brzuchu. Pod brzuch podłożyć poduszkę. Kolce biodrowe przednie górne nie mogą być podparte. T stoi przodem do lewego boku P

Chwyt i stabilizacja:

Prawa dłoń (stroną łokciowa) leży na lewej ogonowej stronie kości krzyżowej popychając ją w kierunku brzusznym. Zapobiega to poruszeniu się prawej czaszkowej części kości krzyżowej w kierunku brzusznym. Lewa dłoń leży na prawej (przeciwległej) kości biodrowej. Strona łokciowa dłoni położona jest wzdłuż grzebienia biodrowego.

Wykonanie:

Lewa dłoń popycha prawą kość biodrową dobrzusznie oraz nieznacznie doogonowo i bocznie.

Mobilizacja: kość biodrowa dobrzusznie. Komentarz: Aby uniknąć rotacji miednicy w lewo terapeuta wspiera rękę stabilizującą swoim ciężarem ciała. Mobilizacja dotyczy głównie górnego bieguna stawu.

Rvc. 2 S.

Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego: rotacja kości biodrowej dobrzus/nie

Pozycja wyjściowa:

P leży na lewym boku. Lewy staw biodrowy jest maksymalnie zgięty, prawy staw biodrowy jest lekko ugięty. T stoi przodem do E Chwyt: Prawa dłoń obejmuje grzebień biodrowy prawej kości biodrowej. Lewa dłoń obejmuje prawy guz kulszowy. Wykonanie: Obie dłonie popychają kość biodrową w ten sposób, że prawa kość biodrowa będzie rotowana dobrzusznie. Mobilizacja: rotacja kości biodrowej dobrzusznie. Komentarz: Maksymalne zgięcie lewego stawu biodrowego powoduje, że lewa kość biodrowa oraz kość krzyżowa są zrotowane dogrzbietowo. Kość krzyżowa jest tym samym pośrednio ustabilizowana oraz zabezpieczona przed podążaniem za prawą kością biodrową podczas jej rotacji w kierunku brzusznym. 144

Rvc. 3 S.

Ryć. 2.

Rvc. 3.

Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego: rotacja kości biodrowej dobrzusznie

Pozycja wyjściowa:

P leży na brzuchu. Lewa noga (staw biodrowy maksymalnie zgięty) stoi na pod lód ze. T stoi przodem do lewej strony P stabilizując swoja lewą nogą nogę P stojącą poza stołem.

Chwyt i stabilizacja: Prawa dłoń obejmuje dystalna część kości udowej, unosi ją do osiągnięcia pełnego wyprostu stawu biodrowego i stabilizuje w tej pozycji. Lordoza lędźwiowa nie może ulec pogłębieniu. Lewa dłoń ułożona brzegiem łokciowym wzdłuż grzebienia biodrowego spoczywa na prawej kości biodrowej.

Wykonanie:

Lewa dłoń popycha kość biodrową dobrzusznie.

Mobilizacja: rotacja kości biodrowej dobrzusznie. Komentarz: Podczas wykonywania mobilizacji nie można powiększać lordozy lędźwiowej. Ugięcie lewej nogi P powinno pomóc w stabilizacji tego odcinka kręgosłupa. 145

Rvc. 4 S.

Ryć. 4.

Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego: rotacja kości biodrowej dogr/.bietowo

Pozycja wyjściowa: P leży na lewym boku. Lewy staw biodrowy jest wyprostowany, prawy staw biodrowy i kolanowy jest zgięty. T stoi przodem do P. Chwyt: Prawa dłoń stroną łokciową obejmuje prawy grzebień biodrowy. Lewa dłoń nadgarstkiem obejmuje prawy guz kulszowy. Wykonanie: Obie dłonie popychają prawą kość biodrowa powodując je j rotacje w kierunku grzbietowym. Mobilizacja: rotacja kości biodrowej dogrzbietowo. Komentarz: Wyprost lewego stawu biodrowego powoduje, że lewa kość biodrowa oraz kość krzyżowa ustawione są w rotacji brzusznej. Takie ustawienie kości krzyżowej pośrednio zapobiega jej podążaniu za ruchem prawej kości biodrowej w kierunku grzbietowym.

146

Ryć. 5.

Rvc. 6.

Mobilizacji! stawu kr/y/owo-biodrowego: kość kr/v/owa doc/as/kowo lub dooeonowo

Pozycja wyjściowa: P leży na brzuchu. T stoi przodem do lewego boku P Chwyt i stabilizacja: Wyprostowany kciuk oraz palec wskazujący lewej dłoni leża od strony czaszkowej na prawym grzebieniu biodrowym stabilizując kość biodrową przed ruchem w kierunku czaszkowym. Brzeg łokciowy prawej dłoni ułożony jest od strony ogonowej na prawej stronie wierzchołka kości krzyżowej. Unikaj nacisku na kość gu-ziczna. Wykonanie: Prawa dłoń popycha kość krzyżową w kierunku czaszkowym (nie brzusznym). Mobilizacja: kość krzyżowa doczaszkowo. Komentarz: Ryć. 6. ilustruje mobilizację w kierunku doogonowym. Prawa dłoń ułożona jest od strony ogonowej na prawym guzie kulszowym zabezpieczając kość biodrową przed ruchem w kierunku doogonowym. Ułożona na prawej czaszkowej części kości krzyżowej (podstawie) łokciowa strona lewej dłoni popycha kość krzyżową w kierunku ogonowym.

2.

KRĘGOSŁUP LĘDŹWIOWY

2.2. BIOMECHANIKA

2.1. ANATOMIA Powierzchnie stawowe w obrębie kręgosłupa lędźwiowego są ustawione prawie w płaszczyźnie strzałkowej (w kształcie pługa z wierzchołkiem skierowanym w kierunku brzusznym). Na górnych wyrostkach stawowych są one lekko wklęsłe, skierowane do środka i nieznacznie dogrzbietowo. Kontaktują się one z dolnymi wyrostkami stawowymi leżących wyżej kręgów. Na dolnych wyrostkach stawowych powierzchnie stawowe są lekko wypukłe skierowane na zewnątrz i nieznacznie dobrzusznie. Przedstawione ustawienie nie dotyczy stawów międzykręgowych pomiędzy L„ oraz kością krzyżową. Górne wyrostki stawowe kości krzyżowej posiadają powierzchnie stawowe, które skierowane są dogrzbietowo i przebiegają prawie w płaszczyźnie czołowej. Istnieje jednak wiele odchyleń od stanu prawidłowego.

Processus spinosus Processus articnlaris inferior Processus articularis superior Proccssus acccsorius

Proccssus transvcrsus

W warunkach prawidłowych w obrębie kręgosłupa lędźwiowego występuje lordoza, która może ulec powiększeniu, zmniejszeniu lub nawet może zostać zniesiona. Do ostatniego przypadku stosuje się wyrażenie „plecy płaskie". Sformułowania tego używa się również wtedy, gdy powodem braku lordozy są różnej wielkości wyrostki kołczyste (mogą one powodować kyfo-zę tego odcinka kręgosłupa). W odcinku lędźwiowym kręgosłupa można wykonywać przede wszystkim ruch zginania i prostowania. Największy zakres ruchu osiąga się podczas ruchu prostowania. Ustawienie powierzchni stawowych (pomijając segment L.—S,) oraz napięcie torebek stawowych powoduje ograniczenie ruchu skłonu bocznego, a przede wszystkim ruchów rotacyjnych. Maksymalne zgięcie kręgosłupa może spowodować /.niesienie lordozy lędźwiowej. Kyfoza tego odcinka kręgosłupa w warunkach prawidłowych może powstać jedynie u osób młodych. Zginanie (kręgosłup lędźwiowy: test, Ryć. 1.) oraz prostowanie (Ryć. 2.) odbywają się w oparciu o regułę wklęsłych powierzchni stawowych. Podczas oglądania oraz podczas oceny czynności można zaobserwować ewentualne dewiacje lub ł u k bolesny. W praktyce aby lepiej koncentrować się na kręgosłupie lędźwiowym kręgosłup piersiowy można zakryć. W obrębie kręgosłupa piersiowego często występują dominujące zmiany skoliotycz-ne, które mogą wpłynąć na złą ocenę kręgosłupa lędźwiowego. Ruchy rotacyjne oraz skłony boczne w warunkach normalnych (lordoza) oraz przy powiększonej lordozie (wyprost) są sprzężone w kierunkach przeciwnych. Rotacja w lewo jest zatem sprzężona ze skłonem bocznym w prawo (kręgosłup lędźwiowy: test, Ryć. 6). Jeśli lordoza będzie zniesiona (maksymalne zgięcie), to ruchy rotacyjne oraz skłony boczne będą sprzężone w tym samym kierunku (Ryć. 4). Oczywiście możliwe jest również samodzielne wykonanie ruchów kombinowanych (odwrotność ruchów sprzężonych) np. ruchy rotacyjne i skłony boczne w kierunkach przeciwnych przy zniesionej lordozie albo w zgięciu (Ryć. 5), ewentualnie rotacja oraz skłon boczny w tym samym kierunku w przypadku lordozy prawidłowej lub powiększonej (Ryć. 7). Ruchy te będą wtedy miały mniejszy zakres ruchu, a opór końcowy będzie bardziej twardy.

2.3. BADANIE I LECZENIE Ryć. L-l. Trzeci kręg lędźwiowy widziany od góry

148

Należy bardzo często ćwiczyć wykonywanie ruchów sprzężonych oraz kombinowanych (test, Ryć. l—7), są one bowiem nieodzowne do prowadzenia badania j ak i leczenia dysfunkcji pleców. Leczenie c/.ęsto prowadzi się w pozycji leżącej (ustawienie w odciążeniu). Bardzo korzystne jest nauczenie się wyczuwania oraz postrzegania wykonywanych ruchów sprzężonych oraz kombinowanych u pojedynczych osób jeszcze w c/asie trwania studium, 149

bowiem dość często można tu natrafić na osobnicze zróżnicowanie. Można w tym celu skorzystać z następującego ćwiczenia: Należy stanąć przy lewym boku osoby współćwiczącej leżącej na brzuchu. Lewa ręka stabilizuje dolny odcinek piersiowy, prawa ręka ułożona jest pod prawym kolcem biodrowym przednim górnym. Prawa ręka unosi teraz prawa stronę miednicy powodując jej rotację w prawo. W odcinku lędźwiowym odbywa się zatem relatywny ruch rotacji w lewo (przy ustabilizowanym odcinku piersiowym kręgosłupa). Aby ustalić, w którą stronę należałoby pochylić kręgosłup lędźwiowy (skłon boczny) aby uzyskać większy ruch rotacji z bardziej miękkim oporem końcowym należy najpierw obie nogi przesunąć w prawą stronę i podczas unoszenia miednicy ocenić zakres ruchu oraz opór końcowy w trakcie odbywającego się tu ruchu rotacyjnego. Potem obie nogi należy przesunąć w lewą stronę co spowoduje skłon kręgosłupa w lewo. Terapeuta ponownie unosi miednicę do góry i odczuwając różnicę dokonuje oceny. Ponieważ większość ludzi podczas leżenia na brzuchu posiada wyraźnie zaznaczoną lordozę to w wymienionym powyżej przykładzie ruch powodujący rotację kręgosłupa w lewo jest sprzężony ze skłonem bocznym w prawo. Rotacja oraz skłon boczny są sprzężone w przypadku prawidłowej lordozy w kierunkach przeciwnych. Następnie pod brzuch osoby współćwiczącej należy podłożyć większą poduszkę. Ma ona spowodować zniesienie lordozy. Wykonując te same ruchu co powyżej ponownie szukamy największego zakresu ruchu oraz bardziej miękkiego oporu końcowego podczas ro-towania kręgosłupa w lewo. Ruchy sprzężone uległy teraz zmianie. Ruch rotacji jest teraz sprzężony ze skłonem bocznym w tym samym kierunku (w powyższym przypadku w lewo). Wymienione zachowania biomechaniczne stawów muszą być przestrzegane nie tylko podczas prowadzenia mobilizacji stawu, ale również w trakcie leczenia tkanek miękkich oraz treningu mięśniowego itp. Jeśli ruch jest wskazany to staw należy ustawić w takiej pozycji aby kręgi miały najlepsze warunki do poruszania. Bardzo ważne jest aby podczas badania kręgosłupa lędźwiowego w pierwszej kolejności ustalić czy mamy do czynienia z uszkodzeniem korzenia nerwowego. Ma to bowiem decydujący wpływ na wybór techniki leczenia. Jeśli pacjent położony zostanie na złym boku to każdy ruch rotacyjny może pogarszać jego stan (nawet wtedy gdy prowadzi się tylko badanie). W przypadku uszkodzenia korzenia nerwowego stosuje się wyłącznie trakcję przestrzenną. Można ją wprowadzić do leczenia od razu wtedy, gdy stwierdzimy uszkodzenie korzenia. Dalsze badanie musi być czasami odłożone do momentu gdy zaobserwujemy polepszenie stanu korzenia. To samo odnosi się do innych form leczenia. 150

2.4. KRĘGOSŁUP LĘDŹWIOWY: BADANIE (SCHEMAT) W pozycji stojącej

Oglądanie Palpacja (powierzchowna) Badanie funkcji stawów Ryć. l. Czynne zginanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Ryć. 2. Czynne prostowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Ryć. 3. Czynny skłon boczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Ryć. 4. Czynne zginanie, skłon boczny i rotacja . . . . 155 Ryć. 5. Czynne zginanie, skłon boczny i rotacja . . . . 155 Ryć. 6. Czynne prostowanie, rotacja i skłon boczny . 156 Ryć. 7. Czynne prostowanie, rotacja i skłon boczny . 156 Ryć. 8. Trakcja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ! . . 157 Ryć. 9. Kompresja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

W pozycji siedzącej

Oglądanie Palpacja (powierzchowna) Badanie funkcji stawów Ryć. K). Czynna rotacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ryć. 11. Zginanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ryć. 12. Prostowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ryć. 13. Zginanie, rotacja i skłon boczny . . . . . . . . . . . Ryć. 14. Prostowanie, rotacja i skłon boczny . . . . . . . .

159 160 160 161 161

W leżeniu na brzuchu

Oglądanie Palpacja Badanie funkcji stawów Ryć. 15. Kręgosłup lędźwiowy — miednica — staw biodrowy: diagnostyka różnicowa . . . . . . . . . Ryć. 16a. Kręg górny: dobrzusznie . . . . . . . . . . . . . . . . . Ryć. 16b. Kręg dolny: dobrzusznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ryć. 17. Test sprężynowania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ryć. 18. Rotacja poprzez wyrostek kolczysty . . . . . . . .

162 163 164 165 166

151

W leżeniu na boku Badanie czynności stawów Ryć. 19. Gra stawowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ryć. 20. Zginanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ryć. 21. Prostowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ryć. 22. Rotacja w zgięciu (od strony czaszkowej) .. Ryć. 23. Rotacja w zgięciu (od strony ogonowej) . . . Ryć. 24. Rotacja w wyproście (od strony czaszkowej) Ryć. 25. Rotacja w wyproście (od strony ogonowej) .. W leżeniu na plecach Badanie czynności stawów Ryć. 26. Trakcja .. Testowanie nerwów Ryć. 27. Nerw kulszowy . . . . . . . . a) w leżeniu na plecach b) w leżeniu na boku . . . c) w pozycji siedzącej .. d) w pozycji stojącej . . . Ryć. 28. Nerw udowy . . . . . . . . . . a) w leżeniu na brzuchu b) w leżeniu na boku . . . c) w pozycji stojącej . . . Motoryka (silą i odruchy) Czucie . . . . . . . . . . . . . . . .

167 168 168 169 170 171 172

173 174 174 174 176 176 178 178 178 180 7 3 7

Rvc. 2.

Ryć. l. C/ynne /|;in
Ryć. 1. Pozycja wyjściowa: P stoi, jego nogi ustawione są w małym ro/kroku. Wykonanie: P pochyla się do przodu. Test: kontroluj zakres ruchu oraz jego wykonanie. Podczas czynnego zginania zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Komentarz: Ryć. 2. przedstawia czynne prostowanie. W końcowej fazie obu ruchów czynnych dalszy ruch prowadzi się biernie (test ilościowy) sprowadzając przy tym opór końcowy (test jakościowy).

152

153

Ryć. 3.

Czynny skłon boczny w prawo

Pozycja wyjściowa: P stoi, jego nogi ustawione są w małym rozkroku. Wykonanie: P pochyla się w prawo. Test wykonuje się po obu stronach. Test: kontroluj zakres ruchu oraz jego wykonanie. Podczas wykonywania czynnego skłonu w bok zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Porównaj obie strony. Komentarz: W końcowej fazie ruchu czynnego dalszy ruch prowadzi się biernie (test ilościowy) sprawdzając przy tym opór końcowy (test jakościowy). T chwyta wtedy przedramię P i pociąga je powoli do dołu.

154

Ryć. 4.

Rvc. 5.

C/ynne /ginnnie ze skłontMTi bocznym w pmwo oraz rotacją \v prawo lub \v lewo

Ryć. 4. Pozycja wyjściowa: P stoi, jego nogi ustawione są w małym rozkroku. Wykonanie: P pochyla się nieznacznie do przodu obraca się jednocześnie oraz pochyla w prawo. Test wykonuje się po obu stronach. Test: kontroluj zakres ruchu oraz jego wykonanie. Podczas wykonywania czynnego zginania sprzężonego z rotacją oraz skłonem bocznym w ta sama stronę zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Porównaj obie strony. Komentarz: Ryć. 5. przedstawia czynne wykonanie ruchu kombinowanego tj. zginania z rotacją w lewo oraz skłonem bocznym w prawo. Porównaj obie strony. W końcowej fazie ruchu czynnego dalszy r u c h prowadzi się biernie (test ilościowy) sprowadzając przy tym opór końcowy (test j a kościowy). 155

Ryć. 6.

Ryć. 7.

Czynne prostowanie ze skłonem bocznym w prawo oraz rotacją w lewo lub w prawo

Ryć. 6. Pozycja wyjściowa:

P stoi, jego nogi ustawione są w małym rozkroku. Wykonanie: P pochyla się nieznacznie do tyłu, obraca się jednocześnie w lewo oraz pochyla w prawo. Test wykonuje się po obu stronach. Test: kontroluj zakres ruchu oraz jego wykonanie. Podczas wykonywania czynnego prostowania sprzężonego z rotacją w jednym i skłonem bocznym w przeciwnym kierunku zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Porównaj obie strony. Komentarz: Ryć. 7. przedstawia czynne wykonanie ruchu kombinowanego tj. prostowania z rotacją oraz skłonem bocznym w prawo. Porównaj obie strony. W końcowej fazie ruchu czynnego dalszy ruch prowadzi się biernie (test ilościowy) sprawdzając przy tym opór końcowy (test jakościowy). 156

Ryć. 8 n.

Rvc. 8 b.

Trakcja w po/ycji spoczynkowej lub aktualnej po/.ycji spoc/ynko\vej

Ryć. 8a. Pozycja ^vyjściowa: P stoi, jego nogi ustawione są w małym rozkroku. T stoi przodem do pleców P T może stać na małym stołku, wtedy jego ramiona będą na takiej samej wysokości co ramiona P Chwyt: Oba ramiona obejmują łuki żeber P dłonie są splecione. Wykonanie: Aby spowodować trakcję lędźwiowego odcinka kręgosłupa T pochyla się nieznacznie do tyłu. Test: zwróć uwagę na zmniejszanie się bólu. Komentarz: Ryć. 8b. przedstawia wykonanie trakcji w aktualnej pozycji spoczynkowej (tutaj w zgięciu, skłonie bocznym oraz rotacji w prawo). Pozycję tą ustawia się przed wykonaniem trakcji. Jeśli test ten zmniejszy objawy bólowe to odpowiednie leczenie przedstawione zostało na Ryć. 2. Strona 187. 157

V

m

Ryć. 9.

Rvc. 10.

Kompresja

Rotacja w pmwo

Pozycja wyjściowa:

P stoi, jego nogi ustawione są w małym rozkroku. T stoi przodem do pleców P

Chwyt:

Dłonie położone są od góry na barkach P

Wykonanie:

Aby spowodować kompresję lędźwiowego odcinka kręgosłupa T naciska do dołu barki P

Test: zwróć uwagę na ból. Komentarz: Aby uzupełnić to badanie, test wykonuje się w różnych ustawieniach przestrzennych kręgosłupa lędźwiowego.

158

Pozycja wyjściowa:

P siedzi na stole terapeutycznym w rozkroku (stabilizacja miednicy). Można również pasem stabilizacyjnym przytwierdzić proksymalna część ud P do stołu. Wykonanie: P obraca się w prawo („czysta rotacja" bez skłonu bocznego). Test wykonuje się po obu stronach. Test: kontroluj zakres ruchu oraz jego wykonanie. Podczas czynnego ruchu rotacji zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Porównaj obie strony. Komentarz: Test uzupełnia się wykonując różne kombinacje ruchów: np. ruch zginania sprzężony z rotacją i skłonem bocznym w ta samą stronę oraz ruch prostowania sprzężony z rotacją i skłonem bocznym w kierunkach przeciwnych. Można również wykonywać ruchy kombinowane. Wszystkie testy w końcowej fazie ruchu czynnego prowadzone są dalej także biernie (test ilościowy). Oprócz tego testy te będą również wykonywane z pozycji zerowej w pełnym zakresie ruchu ze sprawdzeniem oporu końcowego na końcu ruchu (test jakościowy). 159