Makalah Tutor 3 Perbaikan.docx

MAKALAH KASUS 3 ASUHAN KEPERAWATAN NEFROSTOMI SISTEM PERKEMIHAN

DISUSUN OLEH: Kelompok 1

EGI FRAS SETIA

: G1B116001

DINA SILFIA

: G1B116002

METI ERIANTI

: G1B116003

WAHYUDI RAMADHAN P.

: G1B116015

RAYHAN FIRDAUZY

: G1B116016

TUTI YUNIARTI

: G1B116017

RINA MARIANI

: G1B116030

SRI TIYANI

: G1B116031

RIA RAMADHANI W.P

: G1B116032

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN UNIVERSITAS JAMBI 2019

KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah swt yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya serta yang telah membukakan pintu pikiran dan membimbing penulis sehingga makalah laporan pleno ini dapat penulis selesaikan. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada Bapak Ns. Dini Rudini S.kep., M.kep yang telah membantu kami, sehingga kami merasa lebih ringan dan lebih mudah menulis makalah ini. Atas bimbingan yang telah diberikan, kami juga mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang juga membantu kami dalam penyelesaian makalah ini yang tidak dapat kami sebutkan satu-persatu. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu penulis ikhlas menerima kritik dan saran yang bersifat membangun. Terakhir penulis berharap semoga karya tulis ini dapat berguna bagi penulis dan bagi pembaca.

Jambi, 22 Februari 2018

Penulis

i

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR .................................................................................. i DAFTAR ISI ................................................................................................. ii BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ 1 1.1

Latar Belakang ............................................................................ 1

1.2

Rumusan Masalah ....................................................................... 2

1.3

Tujuan Penulisan ......................................................................... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................. 3 2.1

Pengertian Nefrostomi ................................................................ 3

2.2

Fungsi Nefrostomi ....................................................................... 3

2.3

Jenis Nefrostomi ......................................................................... 3

2.4

Indikasi dan Kontraindikasi ........................................................ 4

2.5

Komplikasi Nefrostomi ............................................................... 5

2.6

Prosedur Perawatan Nefrostomi .................................................. 6

2.7

Management Keperawatan Nefrostomi ....................................... 7

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ....................................................... 11 3.1

Pengkajian ................................................................................... 11

3.2

Diagnosa Keperawatan ............................................................... 15

3.3

Intervensi Keperawatan .............................................................. 15

BAB IV PENUTUP ...................................................................................... 23 4.1

Kesimpulan.................................................................................. 23

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 24 Lampiran ...................................................................................................... 25

ii

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Perubahan pola perilaku dan gaya hidup masyarakat saat ini menjadi tantangan tersendiri bagi tenaga kesehatan yang berkewajiban melayani masyarakat melalui layanan kesehatan. Saat ini masyarakat lebih suka mengkonsumsi makanan dan minuman yang tidak sehat. Contohnya, sekarang sebagian masyarakat sangat jarang mengkonsumsi air putih dan lebih memilih minuman yang manis. Dilihat dari sudut pandang kesehatan, jelas semua ini akan berdampak pada organ tubuh manusia, terutama ginjal. Ginjal berfungsi untuk menyaring kandungan racun dalam darah. Selain itu ginjal juga bertanggung jawab untuk mengeluarkan sisa-sisa racun dan kandungan berbahaya lainnya dari dalam tubuh. Pada beberapa kasus dan kondisi yang khusus kadang keadaan ini menjadi sebuah hal yang sangat berbahaya. Hal ini dikarenakan ada kemungkinan kandungan zat beracun tersebut mengendap dalam ginjal dan menimbulkan masalah, masalah yang paling sering terjadi adalah nefrolitiasis atau batu ginjal. Dengan timbulnya penyakit seperti nefrolitiasis di atas, biasanya akan dilakukan tindakan nefrostomi. Nefrostomi merupakan prosedur yang dilakukan untuk mengalirkan urine dari ginjal melalui kateter. Nefrostomi adalah suatu tindakan medis yang dilakukan untuk membuat saluran urine dari ginjal menuju ke permukaan kulit. Tindakan ini pada umumnya dilakukan untuk mengalirkan urine karena adanya sumbatan dibawah ginjal. Berdasarkan uraian diatas, sangat penting bagi mahasiswa keperawatan untuk mengetahui konsep dasar nefrostomi beserta konsep asuhan keperawatan nefrostomi.

1.2 Rumusan Masalah Adapun rumusan masalah pada makalah ini adalah bagaimana konsep dan asuhan keperawatan Nefrostomi pada Tn. D ?

1

1.3 Tujuan Penulisan Adapun tujuan masalah pada makalah ini adalah untuk mengetahui bagaimana konsep dan rancangan asuhan keperawatan nefrostomi pada Tn. D.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengertian Nefrostomi Nefrostomi merupakan suatu tindakan diversi urine menggunakan tube, stent, atau kateter melalui insisi kulit, masuk ke parenkim ginjal dan berakhir di bagian pelvis renalis atau kaliks. Nefrostomi biasanya dilakukan pada keadaan obstruksi urine akut yang terjadi pada sistem saluran kemih bagian atas, yaitu ketika terjadi obstruksi ureter atau ginjal. Nefrostomi dapat pula digunakan sebagai prosedur endourologi, yaitu intracorporeal lithotripsy, pelarutan batu kimia, pemeriksaan radiologi antegrade ureter, dan pemasangan double J stent (DJ stent) (Robert R. Cirillo, 2008).

2.2 Fungsi Nefrostomi Beberapa fungsi nefrostomi, sebagai berikut : a) Melarutkan dan mengeluarkan batu ginjal b) Membantu prosedur endourologi, yaitu pemeriksaan saluran kemih atas. c) Membantu penegakkan diagnosa obstruksi ureter, filling defects, dan kelainan lainnya melalui radigrafi antegrad. d) Memasukkan obat-obatan kemoterapi ke dalam sistem pengumpul ginjal. e) Memberikan terapi profilaksis kemoterapi setelah reseksi pada tumor ginjal.

2.3 Jenis Nefrostomi Nefrostomi dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu : a) Nefrostomi terbuka Cara ini merupakan cara klasik, terdapat dua macam teknik, yaitu bila korteks masih tebal dan korteks sudah tipis. Bila kortek masih tebal ginjal dibebaskan sampai terlihat pelvis dan Folley kateter no 20 dimasukkan kedalam pyelum melalui pelvis renalis. Bila kortek sudah tipis Folley kateter lanngsung dimasukkan melalui sayatan pada kortek. b) Nefrostomi perkutan

3

Nefrostomi perkutan adalah pemasangan sebuah selang melalui kulit ke dalam pelvis ginjal dengan bantuan fluoroskopi. Syarat dilakukannya nefrostomi perkutan sebagai berikut, ginjal teraba dari luar, kortek tipis dan tidak gemuk.

2.4 Indikasi dan Kontraindikasi Nefrostomi a) Indikasi Menurut Robert R. Cirillo tahun 2012 ada beberapa indikasi dilakukannya nefrostomi diantaranya: 1) Pengalihan urine sementara yang berhubungan dengan adanya obstruksi urin sekunder terhadap kalkuli. 2) Pengalihan urine dari sistem pengumpul ginjal sebagai upaya penyembuhan fistula atau kebocoran akibat cedera traumatik atau iatrogenik, fistula ganas atau inflamasi, atau sistitis hemoragik. 3) Pengobatan uropathy obstruktif nondilated 4) Pengobatan komplikasi yang berhubungan dengan transplantasi ginjal. 5) Pengobatan obstruksi saluran kemih yang berhubungan dengan kehamilan. 6) Memberikan akses untuk intervensi seperti pemberian substansi melalui infus secara langsung untuk melarutkan batu, kemoterapi, dan terapi antibiotik atau antifungi. 7) Memberikan akses untuk prosedur lain (misalnya penempatan stent ureter antegrade, pengambilan batu, pyeloureteroscopy, atau endopyelotomy) 8) Dekompresi kumpulan cairan nephric atau perinephric (misalnya abses atau urinomas)

b) Kontraindikasi Menurut Aziz tahun 2012 ada beberapa Kontraindikasi dilakukannya nefrostomi seperti:

4

1) Penggunaan antikoagulan (aspirin, heparin, warfarin) 2) Gangguan pembekuan darah (hemofilia, trombositopeni) dan hipertensi tidak terkontrol (dapat menyebabkan terjadinya hematom perirenal dan perdarahan berat renal). 3) Terdapat nyeri yang tidak dapat diatasi pada saat tindakan nefrostomi. 4) Terjadi asidosis metabolik berat. 5) Terjadi hiperkalemia.

Sedangkan kontraindikasi dilakukannya nefrostomi menurut Imam Rasjidi: 1) Penyakit yang progresif meskipun sedag dalam terapi 2) Memiliki masalah/komorbiditas yang potensial membahayakan jiwa 3) Tidak ada terapi yang efektif 4) Pasien tidak mau diobati 5) Terdapat nyeri yang tidak dapat diatasi pada saat tindakan nefrostomi 6) Terdapat tanda overload, seperti oedema paru dan sesak nafas 7) Terdapat asidosis metabolic yang berat 8) Terdapat hiperkalemia 9) Keadaan-keadaan lain yang menyebabkan pasien tidak bias diposisikan tengkurap

2.5 Komplikasi Nefrostomi Nefrostomi adalah prosedur tindakan pembedahan untuk menyalirkan urin umumnya aman. Seperti semua operasi, selalu ada risiko reaksi alergi terhadap anestesi, perdarahan dan infeksi, dan memar di lokasi pemasangan kateter terjadi pada sekitar setengah dari orang yang dilakukan nefrostomi. Ini adalah komplikasi minor. Komplikasi utama meliputi: a) Perforasi sistem pengumpul (30%) terjadi biasanya selama 48 jam setelah pemasangan tube nefrostomi

5

b) Efusi pleura, hidrothorax, pneumothorax (<13%) c) Perdarahan akut (5%) d) Ekstravasasi e) Trauma periorgan, seperti perforasi usus besar, trauma hepar, limpa (<1%). Menurut Robert R. Cillio tahun 2012, komplikasi utama akibat penempatan tabung nefrostomi perkutan adalah sebagai berikut: a) Perdarahan b) Sepsis c) Cedera pada organ yang berdekatan

2.6 Prosedur Perawatan Nefrostomi Untuk nefrostomi dengan indikasi 1 & 2 (infeksi) maka pemberian antibiotika sejak sebelum tindakan diteruskan. Pedoman: 1) Jenis antibiotika berdasarkan kultur dan antibiogram 2) Bila belum ada kultur dan antibiogram : - Kombinasi ampicillin atau derifatnya dan aminoglikosida - Cephalosporin generasi III, untuk kasus gagal ginjal berat - Bila tidak infeksi cukup diberikan obat golongan nitrofurantorin atau asam nalidisat peri operatif. 3) Perhatikan kateter / pipa drainage, jangan sampai buntu karena terlibat, dll. 4) Perhatikan dan catat secara terpisah produksi cairan dari nefrostomi. 5) Usahakan diuresis yang cukup. 6) Periksa kultur urin dari nefrostomi secara berkala. 7) Bila ada boleh spoelling dengan larutan asam asetat 1% seminggu 2x 8) Kateter diganti setiap lebih kurang 2 minggu. Bila nefrostomi untuk jangka lama pertimbangkan memakai kateter silikon. 9) Pelepasan kateter sesuai indikasi. 10) Pelepasan drain bila dalam 2 hari berturut-turut setelah pelepasan kateter produksinya < 20 cc/24 jam.

6

11) Pelepasan benang jahitan keseluruhan 10 hari pasca operasi.

2.7 Management Keperawatan Nefrostomi a) Manajemen pra-prosedur nefrostomi 1) Lakukan pemeriksaan klien 6 jam sebelum tindakan dilakukan 2) Konfirmasi terkait pemberian koagulan dn obat lain. 3) Berikan analgesic sesuai indikasi 4) Pasien NIDDM harus periksa kadar glukosa puasa 5) Pasien IDDM diberikan infuse insulin dekstrosa setiap jam

b) Manajemen post prosedur nefrostomi 1) Berikan analgesic sesuai resep 2) Anjurkan pasien bed rest selama 4 jam 3) Tabung nefrostomi harus dihubungkan ke sistem drainase tertutup yang steril 4) Melanjutkan diet yang disarankan untuk postprosedural 5) Pemeriksaan tanda-tanda vital setiap 30 menit selama 4 jam pertama postrosedural dan kemudian dilakukan setiap shift 6) Jika suhu lebih tinggi dari 38 derajat, tekanan darah sistolik kurang dari 100 mmhg dan / atau denyut nadi lebih dari 120 denyut per menit, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antipiretik 7) Ukur haluaran urine setiap jam selama 4 jam, kemudian 4 jam selama 24 jam kemudian tingkatkan sampai stabil. 8) pantau urin dan adanya sedimen 9) Catatan : Merupakan hal yang normal untuk adanya darah dalam urin segera setelah nefrostomi penyisipan tetapi harus berkurang dalam waktu 48 jam 10) Periksa tabung nefrostomi, perhatikan sambungan tabung nefrostomi apakah ada kebocoran atau tidak. 11) Dorong pasien untuk minum 2 liter sehari kecuali ada kontraindikasi 12) Terapi antibiotik jika diidentifikasi ataupun diduga terjadi infeksi

7

13) Pembilasan kateter dengan 5 ml larutan NaCl isotonik bakteriostatik kemudian diaspirasi setiap 6-12 jam (Robert R. Cillio, 2012)

c) Irigasi Tabung Nephrostomi 1) Ini adalah prosedur steril 2) Irigasi tabung nefrostomi diperlukan jika tidak ada urin, jika urin tetap bernoda darah pekat, jika pasien memiliki nyeri panggul yang terus-menerus atau tersumbat. Periksa 3) Jangan menyiram lebih dari 10 ml larutan garam normal steril. 4) Amati aliran urine yang terus-menerus dan tanda-tanda infeksi.

Peralatan : 1) Alat Pelindung Diri (APD) 2) Paket pakaian 3) Lembaran biru sekali pakai 4) Sarung tangan steril 5) Tisu alkohol atau alkohol 70% 6) 10 ml jarum suntik untuk Kateter Pigtail) 7) Kateter ujung jarum suntik Toomey untuk Foley Catheter) 8) Salin normal yang steril

Prosedur : 1) Konfirmasi pesanan didokumentasikan oleh Petugas Medis dalam perawatan kesehatan pasien. 2) Jelaskan prosedur kepada pasien. 3) Siapkan peralatan. 4) Pasien berbaring miring di sisi berlawanan dari tabung nefrostomi 5) Tempatkan lembar sekali pakai di bawah pasien. 6) Cuci tangan atau gunakan alcohol 7) Kenakan Alat Pelindung Diri (APD)

8

8) Bersihkan port koneksi dengan alkohol 70% dan lepaskan kantong drainase. 9) Tanamkan garam normal steril dengan lembut. Jangan melebihi 10ml. 10) Jangan aspirasi atau paksaan, jika terjadi resistensi, minta pasien untuk berbaring kembali dan sekali lagi di sisi mereka. 11) Dokumentasikan dalam catatan perawatan kesehatan pasien dan bagan keseimbangan cairan, total yang digunakan untuk irigasi serta jumlah yang diambil.

d) Removal Tube Nephrostomi Sebelum

tabung

nefrostomi

diganti,

pasien

harus

menjalani

Nefrostogram terlebih dahulu. Peralatan : 1) Peralatan perlindungan pribadi (APD) 2) Salin normal yang steril 3) Sarung tangan steril 4) Berikan pembalut bertekanan (Gabungkan dengan Hypafix) jika ada drainase urin yang berlebihan setelah pencabutan atau pembalut transparan dengan kasa penyerap (opsite) 5) jarum suntik 5ml untuk mengempiskan balon (jika Foley Catheter) 6) Ostomi atau kantong drainase (jika kebocoran terus-menerus dari lokasi) Prosedur : 1) Menjelaskan prosedur kepada pasien. 2) Berikan analgesia (jika perlu) sebelum pengangkatan tabung nefrostomi. 3) Pasien berbaring miring di sisi berlawanan dari tabung nefrostomi 4) Cuci tangan atau gunakan gosok tangan serta pakailah APD 5) Pengangkatan tabung nefrostomy dilakukan sesuat jenis tabung nefrostomy

9

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian 1) Identitas Klien Nama

: Tn. D

Umur

: 48 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Selain pada kasus, biasanya identitas klien juga di cantumkan alamat pasien, status perkawinan, agama, suku, pendidikan, pekerjaan dan lama bekerja, tanggal masuk rumah sakit, nomor catatan medis. Selain itu juga di cantumkan diagnosa medisnya. Pada pasien post OP PCNL terdiagnosa Batu ginjal (nefrolitiasis).

2) Identitas Penanggung Jawab Identitas penanggung jawab meliputi keluarga atau orang terdekat. Data yang dibutuhkan antara lain : nama, umur, jenis kelamin, alamat, hubungan dengan pasien, agama, suku, pendidikan, pekerjaan.

3) Keluhan Utama Pada pasien post OP, gejala yang paling sering muncul adalah nyeri di bagian perut atau pada luka post OP nefrolitotomi. Pada keluhan lain mungkin juga ditemukan pasien mengeluh lemas.

4) Riwayat Kesehatan a.

Riwayat Kesehatan Sekarang Pada pasien batu ginjal, pasien biasanya masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada punggung.

b.

Riwayat Kesehatan Dahulu Pada kasus tidak dijelaskan riwayat penyakit dahulu dengan penyakit yang sama, ataupun penyakit lainnya. Pada pasien batu

10

ginjal dapat juga disebabkan karena pasien pernah mengidap penyakit Diabetes mellitus c.

Riwayat Kesehatan Keluarga Pada kasus, tidak dijelaskan riwayat keluarga pasien, seperti riwayat penyakit hipertensi, DM, serta penyakit ginjal lainnya.

5) Pengkajian Pola Fungsi Gordon a.

Pola persepsi kesehatan Pasien didiagnosa batu ginjal sehingga pasien dianjurkan melakukan operasi PCNL.

b.

Pola Nutrisi Metabolik Pada pola nutrisi terdapat perubahan antara sebelum dan sesudah OP. Pasien yang biasanya makan 3x sehari habis 1 porsi dapat berkurang menjadi ¼ porsi. Begitu juga dengan minuman. Namun pada kasus tidak dijelaskan nutrisi pada pasien saat ini.

c.

Pola Eliminasi Terdapat perbedaan produksi urine antara pada nefrostomy tube dan DC. Pada nefrostomy tube produksi urine sebanyak 500 ml/hari bewarna merah, sedangkan pada DC sebanyak 1500 ml/hari bewarna kuning jernih.

d.

Pola Aktivitas Latihan Pasien dengan post OP PCNL memiliki keterbatasan dalam bergerak karena adanya nefrostomy tube yang ada pada badan pasien dan pemasangan kateter, sehingga menyebabkan pasien hanya berbaring ditermpat tidur. Dan juga pada pasien post OP akan mengeluh lemah dan nyeri sehingga dapat membuat adanya keterbatasan pada gerak. Berikut tabel perhitungan pola aktivitas dan latihan : Kemampuan perawatan diri 1. Makan dan minum

11

0

1

2

3

2. Mandi 3. Toileting 4. Berpakaian 5. Mobilitas ditempat tidur 6. Berpindah 7. Ambulasi / ROM Keterangan : 0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : bergantung pada total. e.

Pola istirahat dan tidur Selama Post OP PCNL dirumah sakit pasien hanya berbaring dan istirahat.

f.

Pola kognitif perceptual Pasien telah melakukan OP PCNL dan terpasang nefrostomy tube sehingga meninggalkan bekas luka operasi. Selain itu pasien lihat apakah ada gangguan pada sistem indra pasien.

g.

Pola persepsi diri Pada umumunya setiap pasien menginginkan dirinya cepat sembuh dan kembali kerumah serta dapat beraktivitas seperti biasa.

h.

Pola Peran Hubungan Pasien dengan post OP PCNL akan mengalami keterbatasan dalam

bergerak

ataupun

memenuhi

kebutuhan

sehingga

membutuhkan bantuan kelurga dan orang orang terdekat untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. i.

Pola Seksualitas Reproduksi Pasien dengan jenis kelamin laki laki dan umur yang masih belum terlalu tua, sehingga tidak memiliki gangguan pada pola seksualitas reproduksi. Namun pada kondisi ini pasien terpasang kateter sehingga menyebabkan pola seksuaitas reprosuksi terganggu.

j.

Pola Koping Toleransi

12

Pasien post op PCNL dan dilakukan pemasangan nefrostomy tube. Apakah pasien nyaman dengan kondisi nya atau tidak serta bagaimana perasaan pasien pada saat sebelum dan post OP PCNL. k.

Pola Nilai Kepercayaan Apakah ada gangguan dalam melaksanakan ibadah atau tidak. Namun pada keadaan post OP pasien akan melakukan ibadah dalam kondisi berbaring ditempat tidur.

6) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik meliputi kesadaran, GCS, tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, RR, dan Suhu), Berat Badan, Tinggi badan.

7) Pemeriksaan Penunjang a.

Urinalisa : warna mungkin kuning, coklat gelap, berdarah; secara umum menunjukan SDM, SDP, kristal, serpihan, mineral, bakteri.

b.

Urine (24 jam): kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat, atau sistin mmeningkat.

c.

Kultutur urine : menunjukan ISK.

d.

Survei biokimia : peningkatan kadar magnesium, kalsium, asam urat, fosfat, protein, elektrolik.

e.

BUN/kreatinin serum dan urine : abnormal (tinggi pada serum/ rendah pada urine) sekunder terhadap tingginya batu obstruktif pada ginjal menyebabkan iskemia/nekrosis.

f.

Kadar klorida dan biokarbonat serum: peningkatan kadar klorida dan penurunan bikarbonat menunjukan terjadinya asidosis tubulus ginjal.

g.

Hitung darah lengkap : SDP meningkat menunjukan infeksi/ septiccemia.

h.

SDM : biasanya normal

i.

Hb/Ht : abnormal bila pasien dehidrasi nerat atau polisitemia terjadi (mendorong prestisipasi pemadatan atau anemia, pendarahan disfungsi/ gagal ginjal)

13

j.

Hormon paratiroid: mungkin meningkat bila ada gagal ginjal. (PTH merangsang reabsorpi kalsium dari tulang meningkatkan sirkulasi serum dan kalsium urine)

k.

Foto ronsen KUB: menunjukan adanya kalkuli dan/perubahan anatomik pada area ginjal dan sepanjang ureter.

l.

IVP : memberikan komfirmasi cepat urolitiasis seperti penyebab nyeri abdominal atau panggul. Menunjukan abnormalitas pada struktur anatomik (distensi ureter) dan garis bentuk kalkuli.

m. Sistoureterokopi : visulisasi langsung kandung kemih dan ureter dapat menunjukan batu dan/atau aek obstruksi. n.

Scan CT : mengidentifikasi / menggambarkan kalkuli dan massa lain pada ginjal, ureter, dan distensi kandung kemih.

o.

Ultrasound ginjal: untuk menentukan perubahan obstruksi, lokasi batu.

3.2 Diagnosa Keperawatan

3.3

a.

Nyeri akut b.d agen pencedera fisik(prosedur operasi)

b.

Gangguan integritas kulit b.d faktor mekanik : prosedur invasif.

c.

Gangguan mobilitas fisik b/d program pembatasan gerak

d.

Resiko ketidakseimbangan volume cairan d.d penyakit ginjal

e.

Resiko Perdarahan d.d tindakan pembedahan

f.

Resiko infeksi b.d prosedur invasive

Intervensi Keperawatan

a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik(prosedur operasi) Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan :

Intervensi Tindakan Mandiri

Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif keperawatan

selama

1x5

jam diharapkan nyeri klien

yang

meliputi

lokasi,

karakteristik,

onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas

14

berkurang

atau beratnya nyeri dan faktor pencetus 2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik

Kriteria Hasil :

untuk mengetahui pengalaman nyeri dan

1. Klien mengatakan nyeri

sampaikan penerimaan pasien terhadap

berkurang

nyeri

2. Skala nyeri klien 4(dari 3. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti skla nyeri 7) 3. Klien tampak rileks

penyebab nyeri, berapa lama nyeri yang dirasakan

dan

antisipasi

dari

ketidaknyamanan akibat prosedur. 4. Kontrol lingkungan pasien yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan. 5. Ajarkan terapi non farmakologi(tarik nafas dalam, relaksasi, hipnotis 5 jari). 6. Monitor tanda-tanda vital 7. Manajemen nutrisi untuk menunjang proses penyembuhan Tindakan : a) Diet.

Memberikan

makanan

yang

mengandung cukup energi, dan tinggi protein. b) Menghindari makanan

pedas dan

asam. c) Suhu makanan lebih baik yang bersuhu hangat d) Dorong klien untuk minum 2L per hari Tindakan Kolaborasi : 8. Berikan pasien penurun nyeri dengan resepan analgesik ketorolac 20 mg sebagai dosis awal, dilanjutkan dengan 10 mg setiap 4-6 jam PO. Sebelum pemberian

15

ketorolac, diberikan ranitidine terlebih dahulu untuk mengatasi efek samping dari ketorolac.

b.

Gangguan integritas kulit b.d faktor mekanik : prosedur invasif.

Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan :

Intervensi Tindakan Mandiri

Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor

karakteristik

luka,

termasuk

keperawatan selama 2x24

drainase, warna, ukuran dan bau. Darah

jam

proses

yang terdapat pada kantong nefrostomi

klien

selama 48 jam merupakan hal yang wajar

sesuai dengan tahap proses

dikarenakan efek tindakan invasif. Namun

penyembuhan luka.

harus berkurang setelah jam berikutnya.

diharapkan

penyembuhan

luka

2. Melakukan perawatan luka : Kriteria Hasil :

Tindakan :

1. Pada hari ke 6, luka klien

a) Dengan prinsip steril, buka dressing

memasuki

tahap

penyembuhan proliferasi

pada nefrostomi dan buang ke bengkok b) Mencuci tangan c) Observasi

tanda-tanda

infeksi.

Perhatikan area sekitar, apakah ada tanda-tanda terjadinya infeksi seperti dolor, kalor, rubor, tumor, dan fungsio laesa. Untuk nefrostomi dengan infeksi maka

pemberian

antibiotika

sejak

sebelum tindakan diteruskan. d) Lakukan pembersihan pada kateter dan area sekitarnya dengan menggunakan cairan NaCl dan kasa steril dengan

16

menggunakan pinset dari arah dalam keluar,

kassa

kotor

dibuang

ke

bengkok kemudian keringkan dengan kassa steril. e) Berikan gel pada area sekitar agar tidak terjadi teriritasi. f) Perhatikan

kateter/pipa

drainage,

jangan sampai buntu karena terlipat. Perawatan selang nefrostomi jangan sampai tersumbat. g) Jangan

sampai

terjadi

penekukan

selang/tampungan urin. h) Selang jangan sampai terlepas. i) Lakukan penutupan dengan kasa steril kemudian

fiksasi

kembali

pada

nefrostomi tersebut dengan teknik steril. j) Posisikan klien pada posisi nyaman k) Mengobservasi

tanda

dan

adanya efek samping pada klien

c.

Gangguan mobilitas fisik b/d program pembatasan gerak

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

17

gejala

1. Lakukan perawatan tirah baring dengan :

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan

a.

keperawatan dalam 6 kali pertemuan selama 3 x 24 jam

diharapkan

mengalami

yang tepat b.

klien

kemudahan

posisikan klien sesuai body alignment

usahakan linen kasur tetap bersih, kering dan bebas kerutan

c.

Ubah posisi klien tiap 2 jam

dalam melakukan aktivitas 2. Lakukan latihan ROM pasif 2 kali dalam hidup harian

satu hari : pada pagi hari dan sore hari 3. Bantu

klien

dalam

Kriteria hasil :

pemberian makan berupa :

 Klien mampu memenuhi

a.

ADL

sesuai

kemampuannya.

Monitor

perawatan

kemampuan

klien

diri

untuk

menelan

dengan b.

Jaga kebersihan mulut klien sebelum makan

c.

Posisikan pasien dalam posisi yang nyaman

d.

Sediakan makanan dan minuman sesuai dengan program.

4. Bantu klien dalam perawatan mandi dengan : a.

meletakkan

handuk,

sabun

dan

keperluan mandi lainnya di sisi tempat tidur. b.

Bantu klien membersihkan diri pada pagi dan sore hari

5. Berikan bantuan dalam berpakaian sesuai dengan kebutuhan 6. Bantu klien dalam perawatan diri eliminasi dengan: a.

Lakukan perawatan area sekitar DC dan kateter nefrostomy

18

b.

Kosongkan urin bag dan kantong nefrostomy jika telah mencapai 1/3 bagian dari kantung.

c.

Bantu klien untuk eliminasi (BAB)

7. Ajarkan

pasien

dan

keluarga

cara

melakukan perawatan diri berupa perawatan mandi, berpakaian, eliminasi dan pemberian makan. 8. Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri 9. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan kemampuan klien.

d.

Resiko ketidakseimbangan volume cairan d.d penyakit ginjal

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

19

1. Pertahankan intake atau asupan nutrisi yang

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan

adekuat

keperawatan dalam 2 x 24 2. Atur diet yang diperlukan klien berupa jam

diharapkan

konsumsi makanan yang kaya akan protein,

keseimbangan cairan klien

zat besi dan vitamin C serta menghindari

terpenuhi

makanan yang tinggi natrium 3. Catat intake dan output klien

Kriteria hasil :  Keseimbangan

intake 4. Monitor status hidrasi klien ( membran

dan output klien dalam

mukosa lembab, denyut nadi adekuat, dan

24 jam terpenuhi sesuai

tekanan darah ortostatik).

perhitungan 5. Kolaborasikan pemberian terapi IV

dengan

balance cairan : intake – (output + IWL)

e.

Resiko Perdarahan d.d tindakan pembedahan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi 1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan 2. Anjurkan keperawatan dalam 2 x 24

klien

untuk

meningkatkan

makanan yang mengandung vitamin K.

jam diharapkan tidak terjadi 3. Pertahankan kepatenan akses IV perdarahan

4. Instruksikan pasien untuk melakukan pembatasan aktivitas.

Kriteria hasil :  Tidak terdapat hematuria  Tekanan

darah

batasan (120/80mmHg)

5. Arahkan klien bagaimana cara untuk

dalam

meminimalkan tekanan pada daerah insisi

normal

dengan berbaring menghadap ke kiri atau memberi penyangga (bantalan) pada area tubuh yang terdapat nefrostomy tube. 6. Anjurkan klien untuk mempertahankan intake cairan yang adekuat. 7. Catat kerakteristik drainase

20

f.

Resiko infeksi b.d prosedur invasive

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi 1. Mengkaji kembali apakah ada tanda dan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan

gejala

dan edukasi keperawatan

pemasangan nefrostomi

diharapkan resiko infeksi

a) Mengkaji dolor : nyeri

dapat terkontrol

b) Mengkaji tumor : pembengkakan

Kriteria Hasil :

c) Mengkaji kalor : panas

1. Klien bebas dari tanda

d) Mengkaji rubor : warna kemerahan

dan gejala infeksi 2. Klien

dan

keluarga

untuk

sekitar

fungsi

steril

terjadinya 3. Mencuci

infeksi

mampu

daerah

2. Melakukan perawatan luka dengan teknik

kemampuan

3. Klien

pada

e) Mengkaji fungio laesa : perubahan

menunjukkan

mencegah

infeksi

tangan setiap sebelum

dan

sesudah melakukan tindakan. dan

keluarga mengetahui

tanda-tanda infeksi

Tindakan : a) Saat melakukann perawatan luka b) Saat

berkunjung

atau

memonitor

keadaan klien 4. Ajarkan klien dan keluarga tanda-tanda dan cara menghindari infeksi. Tindakan : a) Anjurkan klien untuk sering mencuci tangan dengan menggunakan sabun ketika sebelum dan sesudah makan, setelah

ke

toilet

serta

setelah

menyentuh sampah 5. Kolaborasi

pemberian

antibiotik

tetracycline dengan dosis 250-500 mg tiap 6 jam.

21

6. Monitor hitung granulosit, dan WBC

22

BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan Nefrostomi merupakan suatu tindakan diversi urine menggunakan tube, stent, atau kateter melalui insisi kulit, masuk ke parenkim ginjal dan berakhir di bagian pelvis renalis atau kaliks. Nefrostomi dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu nefrostomi terbuka dan nefrostomi perkutan. Salah satu indikasi dilakukannya nefrostomi adalah untuk pengalihan urine sementara yang berhubungan dengan adanya obstruksi urin sekunder terhadap kalkuli. Pengalihan urine dari sistem pengumpul ginjal sebagai upaya penyembuhan fistula atau kebocoran akibat cedera traumatik atau iatrogenik, fistula ganas atau inflamasi, atau sistitis hemoragik. Kontraindikasi dari nefrostomi seperti adanya gangguan pembekuan darah (hemofilia, trombositopeni) dan hipertensi tidak terkontrol (dapat menyebabkan terjadinya hematom perirenal dan perdarahan berat renal).

23

DAFTAR PUSTAKA Anonim.

2011.

Perawatan

Neprostomi.

(online:http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair =en%7Cid&rurl=translate.google.co.id&u=http://www.surgeryencycloped ia.com/La-Pa/Nephrostomy.html&usg=ALkJrhg7l_597CMqV7yYuG2wzzHbbiabA#ixzz1odHjT9fi, Diakses: 16 Februari 2019) Ariandhita. 2011. Nefrostomi :Penyelamatan Obstruksi Akut pada Saluran Kemih Atas. (online: http://m.medicalera.com/?t=16549, diakses: 16 Februari 2019) Cillio, Robert R. 2012. Percutaneous Nephrostomy Periprocedural Care. (online:http://emedicine.medscape.com/article/445893-overview, diakses: 16 Februari 2019) Dr. Imam Rasjidi, Sp.OG(K). Panduan Pelayanan Medik Model Interdisiplin Penatalaksanaan. Jakarta : EGC Nugroho, Dimas. Dkk. 2011. Percutaneous Nephrolithotomy sebagai Terapi Batu Ginjal.(online:http://indonesia.digitaljournals.org/index.php/idnmed/article /download/344/342, Diakses: 16 Februari 2019)

24

SKENARIO KASUS Tn. D 48 tahun dirawat dengan batu renal dextra + hidrofosis grade 4 post PCNL dan pemasangan nefrostomy tube hari ke-4. Produksi urin dengan DC + sebanyak 1500 ml/hari warna kuning jernih, produksi pada nefrostomy tube warna merah, jumlah 500ml/hari. Berdasarkan pengetahuan anda tentang nefrostomy tube dan perawatanya, lakukan analisi, termasuk bagaimana anda menghitung balance cairan pasien, tentukan masalah keperawatan dan tindakan apa yang akan anda lakukan ? jelaskan!

STEP 1 (Klasifikasi Istilah Sulit) 1.

Hidronefrosis

: pembengkakan ginjal akibat penumpukan urine, dimana

urine tidak bisa mengalir dari ginjal ke kandung kemih.

2.

Nefrostomy

: prosedur untuk mengalirkan urin dari ginjal menggunakan

kateter.

3.

PCNL

:

prosedur

yang

disebut

dengan

percutaneous

nephrolithotomy (PCNL) dilakukan dengan membuat sayatan kecil di punggung skop berongga untuk mengambilbatu ginjal berukuran sedang hingga besar.

4.

DC +

: pemasangan kateter untuk mengeluarkan urin, tekniknya

seperti spulling.. STEP 2 (Identifikasi Masalah) 1.

Bagaimana keadaan klien dengan hidronefrosis grade 4 ?

2.

Bagaimana menghitung balance cairan ?

3.

Bagaimana mekanisme nefrostomy tube ?

4.

Mk sesuai kasus ?

5.

Apa alasan klien dipasang nefrostomy dan kateter ?

25

6.

Mengapa bisa terjadi perbedaan warna dan urin antara kateter dan nefrostomy tube ?

7.

Bagai mana perawatan nefrostomy tube ?

STEP 3 (Analisa Masalah) 1.

2.

Kondisi pada saat grade 4. 

Dilatasi pelvis renalis



Penipisan dekorteks



Kaliks menggembung

Cara menghitung balance cairan. Rumus balance cairan : input - (IWL + ouput)

Rumus IWL : 15 X bb 24 jam

Keterangan : ·

IWL adalah insensible water loss : jumlah cairan yang keluarnya tidak kita sadari dan sulit di hitung, seperti keringat dan uap hawa

3.

·

Input / cairan masuk : infus, obat, minum, makanan, oksidasi metabolik

·

Output / cairan keluar : keringat, urin, feses

Kateter dimasukkan melalui punggung ke ginjal menggunakan jarum dan guidewire apabila posisi sudah tepat jarum diganti dengan kateter dan di hubungkan dengan urin bag.

4.

Masalah keperawatan : 

Kerusakan integritas kulit.



Resiko infeksi.



Resiko ketidak keseimbangan cairan.



Gangguan mobilitas fisik.

26



5.

Nyeri akut.

Alasan dipasangnya nefrostomy dan kateter : 

Nefrostomy : untuk mengalirkan urin klien dari ginjal kanan karena adanya batu ginjal.



6.

Kateter

: untuk mengeluarkan urin dari ginjal kiri.

Terjadi perubahan warna urin pada nefrostomy dan kateter karena di ginjal kanan mengamalami gangguan berupa adanya batu ginjal dan kondisi tersebut dilakuan PNCL, sedangkan pada pada kateter itu untuk mengeluarkan urin dari ginjal kiri yang masih baik

7.

merawat selang dan kantong drainase urine yang aman: 

Ganti perban, penghalang kulit, dan perangkat pelekatan sesuai petunjuk. Setidaknya setiap 7 hari sekali.



Selang nefrostomi perlu diganti sesuai jangka waktu yang dimilikinya. Untuk jenis selang nefrostomi jangka panjang, selang mungkin perlu diganti 2-3 bulan sekali.



Usap ujung penghubung kantong drainase dengan alkohol atau povidone iodine sebelum Anda menyambung kembali kantung drainase ke selang



Jika kantong drainase sudah penuh, kosongkan, dan ganti dengan kantong yang bersih.



Pastikan posisi selang kateter tetap terhubung ke kantong drainase, dan menempel dengan baik.



Gunakan kantong drainase yang lebih besar di malam hari dan saat tidur siang, sehingga mampu menampung urine lebih banyak.

27

STEP 4 (Mind Mapping) Tn. D 48 th

Nyeri akut

Batu renal + hidronefrosis grade 4

Karena prosedur invasif

Gangguan integritas kulit

PCNL + nefrosis

Gangguan mobilitas fisik

Dc +

drain nefrostomy

Jumlah : 1500 ml/hari

jumlah : 500 ml/hari

Warna : kuning jernih

warna : merah

Resiko infeksi

Normal : 20 cc/jam = 480 cc/jam

Balance = intake – ( output + IWL )

28

Step 5 (Learning Objektif) 1.

Berapa lama waktu penggunaan nefrostomy tube ?

2.

Bagaimana kondisi cairan nefrostomy di hari ke 4 ?

3.

Bagai mana cara agar proses penyembuhan sesusai dengan perkembangan ?

Jawaban : 1.

Nefrostomy tube dapat dilepas lebih kurang 2 minggu, atau bisa di lepas apabila sudah tidak ada lagi pendarahan.

2.

Di beberapa sumber di jelaskan bahwa salah satu komplikasi atau efek efek dari tindakan PCNL adalah perdarahan. Perdarahan yang terjadi merupakan hal yang wajar. Perdarahan dapat terjadi selama 7-10 hari dengan catatan setiap harinya perdarahan yang terjadi harus berkurang jumlahnya. Oleh karena itu sangat penting untuk memonitorjumlah darah yang terdapat kantong nefrostomy.

29