Makalah Presus Kulit Psoriasis Fix.docx

PRESENTASE KASUS PSORIASIS VULGARIS Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Dermatovenereologi Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul

Diajukan Kepada : dr. Dwi Rini Marganingsih, M.Kes., Sp.KK

Disusun oleh Dea Karima Purbohadi 20174011121

SMF DERMATOVENEREOLOGY RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2018

i

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS PSORIASIS VULGARIS Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh Dea Karima Purbohadi 20174011121

Telah disetujui dan dipresentasikan Pada Tanggal 04 Desember 2018

Pembimbing

dr. Dwi Rini Marganingsih, M.Kes., Sp.KK

ii

KATA PENGANTAR Assalamualaikumwarahmatullahwabarakatuh. Alhamdulillahirabbil’alamin, hanya itu kalimat pujian yang pantas penulis persembahkan kepada Allah SWT atas segala nikmat, petunjuk dan kemudahan yang telah diberikan kepada penulis sehingga penulis bias menyelesaikan pesentasi kasus ini yang diberi judul “Psoriasis Vulgaris“. Shalawat dan salam buat junjungan alam Nabi Muhammad SAW, keluarga, sahabat dan para pengikutnya. Presentasi kasus ini selain disusun dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mengikuti ujian akhir di bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, dan juga untuk memberikan informasi kepada tenaga kesehatan maupun masyarakat mengenai Psoriasis vulgaris. Penulis menyadari presentasi kasus ini masih jauh dari kesempurnaan sehingga kritik dan saran sangat penulis harapkan. Dalam kesempatan yang sangat baik ini perkenankanlah penulis mengucapkan penghargaan dan terimakasih yang tidak ternilai kepada: 1. Allah SWT, telah memberikan segala nikmat yang tidak terhingga sehingga mampu menyelesaikan Presentasi Kasus ini dengan baik. 2. dr. Dwi Rini Marganingsih, M.Kes., Sp.KK selaku dokter pembimbing dalam menyelesaikan presentasi kasus ini. 3. Teman-teman Co-Assistensi seperjuangan di RSUD Panembahan Senopati Bantul. Wassalamu’alaikumwarahmatullahwabarakatuh. Bantul, September 2018 Penulis

iii

DAFTAR ISI i ii iii iv 1 1 2 2 5 5 5 5 5 6 7 8 8 8 11 12 13 13 15 15 16 17

HALAMAN JUDUL LEMBAR PENGESAHAN KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN BAB II PRESENTASE KASUS BAB III TUNJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI B. EPIDEMIOLOGI C. ETIOPATOGENESIS D. GEJALA KLINIS E. HISTOPATOLOGI F. PEMERIKSAAN PENUNJANG G. DIAGNOSIS H. DIAGNOSIS BANDING I. PENATALAKSANAAN J. PROGNOSIS BAB IV PEMBAHASAN BAB V KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

iv

BAB I PENDAHULUAN Psoriasis adalah penyakit peradangan kulit yang kronik dan residif, mempunyai dasar genetik, dengan karakteristik gangguan pertumbuhan dan diferensiasi epidermis. Psoriasis dapat timbul pada semua usia, terutama 15-30 tahun (Gudjonsson & JT Elder, 2007). Sampai saat ini pengobatan hanya menghilangkan gejala sementara (remisi), sehingga psoriasis sering disebut sebagai penyakit seumur hidup. Penyakit ini tidak membahayakan jiwa walaupun dapat mempengaruhi atau mengganggu pekerjaan, kehidupan pribadi, dan kualitas hidup pasien. Bila tidak diobati dengan benar penyakit dapat mengalami komplikasi dan komorbiditas (Perdoski, 2014). Keluhan biasanya berupa bercak merah bersisik mengenai bagian tubuh terutama daerah ekstensor dan kulit kepala, disertai rasa gatal. Pengobatan menyembuhkan sementara kemudian dapat muncul kembali. Dapat pula dijumpai keluhan berupa nyeri sendi, bercak merah disertai nanah, dan bercak merah bersisik seluruh tubuh. Infeksi, obat-obatan, stres, dan merokok dapat mencetuskan kekambuhan atau memperburuk penyakit. Bisa ditemukan riwayat fenomena Koebner.

1

BAB II PRESENTASE KASUS A. IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. TA

No.RM

: 11-39-xx

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Bantul

Tanggal Lahir

: 18-06-1944 (74tahun)

Pekerjaan

: Pensiun

Agama

: Islam

B. ANAMNESA 1. Anamnesis a. Keluhan Utama: Gatal di seluruh tubuh b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli kulit RSPS untuk kontrol penyakit yang dideritanya. Pasien mengeluhkan gatal pada bercak merah bersisik hampir diseluruh tubuhnya. Bercak tersebut sudah diderita pasien sejak 44 tahun yang lalu. Awalnya, bercak tersebut hanya satu di tungkai kaki kanannya, namun lama kelamaan semakin banyak dan menyebar di tangan, perut, punggung, kepala, dan sekitar kemaluan. Pasien mengatakan penyakit tersebut tidak pernah sembuh, tetapi gejala berkurang bila mendapatkan terapi. c.

Riwayat Penyakit Dahulu 

Riwayat keluhan serupa disangkal



Riwayat alergi disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga 

Riwayat keluhan serupa disangkal



Riwayat alergi disangkal

e. Data Sosial dan Lingkungan Pasien merasakan beban berat karena beberapa anggota keluarganya mengalami depresi.

2

2. Anamnesis Sistem A. Sistem saraf pusat

: Demam (-), penurunan kesadaran (-)

B. Sistem kardiovaskuler

: Sesak (-), nadi (-), pucat (-), kaki bengkak (-)

C. Sistem respiratori

: Batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), sering bersin (-)

D. Sistem urinaria

: BAK (+) dalam batas normal

E. Sistem gastrointestinal

: BAB (+) dalam batas normal

F. Sistem Anogenital

: - Anus tidak ada kelainan - Terdapat bercak berwarna merah bersisik di sekitar alat kemaluan

G. Sistem Integumental

: Terdapat bercak-bercak berwarna merah bersisik

tersebar di kepala, tangan, perut, punggung, dada, dan kaki. H. Sistem musculoskeletal

: Gerakan bebas aktif, lumpuh (-), nyeri otot (-)

I. Sistem sensori

: Mata memerah (-), mata gatal (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesan umum : Baik Kesadaran

: Compos Mentis

Suhu

: Afebris

Nadi

: 76x/menit.

Pernafasan

: 18x/menit.

2. Pemeriksaan Generalisata

: Tampak Baik

3. Pemeriksaan Kulit (foto UUK terlampir)

3

Pada regio ekstremitas atas, ekstremitas bawah, perut, kepala: plak eritematosa denganskuama putih kasar di permukaannya, berlapis,berbatas tegas, berbentuk bulat hingga oval tidak teratur, berukuran numular sampai plakat,jumlah lesi lebih dari satu dan tersebar dengan susunan berkonfluens. D. DIAGNOSIS BANDING 1. Dermatofitosis (Tinea dan Onikomikosis) 2. Pitiriasis Likenoides 3. Dermatitis seboroik DIAGNOSIS KERJA Psoriasis vulgaris

E. PENATALAKSANAAN Langkah pengobatan psoriasis:

4

a.

Pengobatan topikal (obat luar) untuk psoriasis ringan, luas kelainan kulit <3%.

b.

Fototerapi /fotokemoterapi untuk mengobati psoriasis sedang sampai berat, selain itu juga dipakai untuk mengobati psoriasis yang tidak berhasil menggunakan obat topikal.

c.

Pengobatan sistemik (obat makan atau obat suntik) khusus untuk psoriasi sedang sampai parah (>10% permukaan tubuh) atau psoriatik arthritis berat (disertai dengan cacat tubuh).

5

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

A.

DEFINISI Psoriasis Vulgaris merupakan penyakit autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama kasar, berlapis-lapis dan transparan; disertai dengan fenomenon tetesan lilin, Auspitz, dan Koebner (Astindari, Sawitri, & Willy Sandhika, 2014).

B.

EPIDEMIOLOGI Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Insiden pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika 12%, sedangkan di Jepang 0,6%. Pada bangsa kulit hitam, misalnya di Afrika, jarang dilaporkan, demikian pula bangsa indian di amerika. Insiden pada pria agak lebih banyak daripada wanita, psoriasis terdapat pada semua usia tetapi umumnya pada orang dewasa. Penyebab Psoriasis Vulgaris adalah belum jelas, tetapi yang pasti adalah pembentukan epidermis yang dipercepat. Faktor-faktor lain yang diduga menimbulkan penyakit ini antara lain genetik, imunologik, dan beberapa faktor pencetus lainnya seperti stres psikis, infeksi lokal, truma, gangguan metabolik, obat, juga alkohol dan merokok.

C.

ETIOPATOGENESIS

6

Apabila terjadi disregulasi sistem imun, sel-sel pada kulit akan menghasilkan LL-37 atau disebut dengan cathelicidin, yang akan bergabung dengan DNA dan akan menghasilkan PDC (Plasmocytoid Dendritic Cell). PDC ini akan menghasilkan Interferon gamma yang akan mengaktifkan DDC (Dermal Dendritic Cell). Pada nodus limfatikus, DC (Dendritic Cell) mengaktifkan limfosit T dan limfosit T akan menghasilkan IL 12 (Interleukin 12) dan IL 23 (Interleukin 23) dimana IL 12 akan mengaktifkan Th1 (T helper 1) dan IL 23 mengaktifkan Th17 (T helper 17). Di dalam pembuluh darah, sel Th tersebut akan menghasilkan Interferon gamma, IL 17 dan IL 22 yang akan menimbulkan modifikasi keratinosit dan proliferasi sehingga epidermis menebal khas pada psoriasis .

D. GEJALA KLINIS

Pada penderita psoriasis keadaan umum tidak dipengaruhi, kecuali pada psoriasis yang menjadi eritroderma. Sebagian penderita mengeluh gatal ringan. Tempat predileksinya pada skalp, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut, dan daerah lumbosakral. Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya. Eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhan

7

sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir (Astindari, Sawitri & Willy Sandhika, 2014).

Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih

seperti mika, serta

transparan. Besar kelainan bervariasi: lentikuler, numular atau plakat, dapat berkonfluensi. Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin (kaarsvlek phenomena), Auspitz dan Koebner (isomorfik). Kedua fenomena yang disebut lebih dahulu diangggap khas, sedangkan ynag terakhir tak khas karena didapati pula pada penyakit lain, misalnya liken planus (Berth Jones, 2013).

Pada fenomena tetesan lilin ialah skuama dikerok, maka akan timbul garisgaris putih pada goresan seperti lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Sedangkan pada fenomena Auspitz tampak serum atau darah berbintikbintik yang disebabkan oleh papilomatosis yaitu dengan dikerok terus secara hati-hati sampai ke dasar skuama. Truma pada kulit penderita psoriasis misalnya garukan, 8

dapat menyebabkan kelainan psoriasis dan disebut fenomena Koebner yang timbul kira-kira setelah 2 minggu.

E. VARIASI KLINIS

1. Psoriasis tipe plak Plak yang berbatas, eritematosa, bersisik, berdiameter > 0,5 cm, baik sebagai lesi tunggal atau sebagai penyakit umum 2. Psoriasis Gutata

9

Diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya mendadak dan diseminata, umumya setelah infeksi Streptococcus di saluran napas bagian atas sehabis influenza atau morbili terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu juga dapat timbul setelah infeksi yang lain baik bacterial maupun viral.

Psoriasis Gutata

3. Psoriasis Inversa ( Psoriasis Fleksural) Psoriasis ini mempunyai tempat predileksi di daerah fleksor sesuai dengan namanya.

Psoriasis Inversa

4. Psoriasis Seboroik Gambaran klinis psoriasis seboroik merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak.Selain berlokasi pada tempat yang lazim, juga terdapat pada tempat seboroik.

5. Psoriasis Pustulosa Psoriasis pustulosa palmoplantar bersifat kronik dan residif, mengenai telapak tangan atau telapak kaki atau keduanya. Kelainan kulit berupa kelompok-

10

kelompok pustule kecil steril dan dalam, di atas kulit yang eritematosa, disertai rasa gatal.

6. Eritroderma psoriatic Psoriasis eritroderma dapat disebabkan oelh pengobatan topical yang terlalu kuat atau karena penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama tebal universal. Adakalanya lesi psoriasis masih tampak samar-samar yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi.

F.

LABORATORIUM DAN HISTOPATOLOGI 

Pemeriksaan darah rutin, mencari penyakit infeksi, pemeriksaan gula darah, kolesterol untuk penyakit diabetes mellitus.



Hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis, papilomatosis dan hilangnya stratum granulosum.

11

G.

DIAGNOSIS o Gambaran klinis yang khas, yaitu makulo-papula eritema dengan batas tegas, ditutup skuama kasar, putih mengkilat seperti perak, disertai adanya fenomena bercak lilin dan tanda Auspitz. o Bila gambaran klinis kurang jelas, dilakukan pemeriksaan histopatologi.

H.

DIAGNOSIS BANDING Pada diagnosis banding hendaknya selalu diingat, bahwa pada psoriasis terdapat tandatanda khas, yakni skuama kasar, transparan serta berlapis-lapis, fenomena tetesan lilin, dan fenomena Auspits. Psoriasis vulgaris dapat dibedakan dengan beberapa kelainan dibawah ini.: 

Dermatofitosis ( Tinea dan Onikomikosis) Pada stadium penyembuhan psoriasis telah dijelaskan bahwa eritema dapat

terjadi

hanya

di

pinggir,

hingga

menyerupai

dermatofitosis.

Perbedaannya adalah skuama umumnya pada perifer lesi dengan gambaran khas adanya central healing, keluhan pada dermatofitosis gatal sekali dan pada sediaan langsung ditemukan jamur 

Sifilis Psoriasiformis Sifilis pada stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriasiformis. Perbedaannya adalah skuama berwarna coklat tembaga dan sering disertai demam pada malam hari (dolores nocturnal), STS positif (tes serologik untuk sifilis), terdapat senggama tersangka (coitus suspectus), dan pembesaran kelenjar getah bening menyeluruh serta alopesia areata.



Dermatitis seboroik Predileksi Dermatitis Seboroik pada alis, lipatan nasolabial, telinga sternum dan fleksura. Sedangkan Psoriasis pada permukaan ekstensor terutama lutut dan siku serta kepala.Skuama pada psoriasis kering, putih, mengkilap, sedangkan pada Dermatitis Seboroik skuama berminyak, tidak bercahaya. Psoriasis tidak lazim pada wajah dan jika skuama diangkat tampak basah bintik perdarahan dari kapiler (Auspitz sign), dimana tanda ini tidak ditemukan pada dermatitis seboroik

I.

PENATALAKSANAAN

12

Dalam kepustakaan terdapat banyak cara pengobatan. Pengobatan psoriasis ada 2 macam meliputi pengobatan topikal dan sistemik. 

Pengobatan Topikal 1. Preparat tar Preparat tar mempunyai efek sebagai antiradang serta dapat menghambat proliferasikeratinosit Dibagi menjadi 3 yaitu :  fosil, misalnya iktiol  kayu, misalnya olium cadini dan olium ruski  batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergens

2. Kortikosteroid topikal Mempunyai efek ant inflamasi dan anti mitosis. Dipakai kortikosteroid potensi sedang sampai kuat. Jika telah terjadi perbaikan potensinya dan frekuensinya dikurangi.

3. Anthralin Mempunyai efek antiinflamasi dan menghambat proliferasi keratinosit.  Efek sampingnya adalah bersifat iritasi dan mewarnai kulit dan pakaian



Pengobatan sistemik 1. Antihistamin . Bersifat simptomatik untuk mengurangi rasa gatal 2. Kortikosteroid Hanya dipakai bila sudah terjadi eritroderma atau psoriasis pustulosa generalisata. Dosis setara dengan 40-60 mg prednison perhari. Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata.

J.

PROGNOSIS Meskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian, tetapi bersifat kronis dan residif. Belum ada cara yang efektif dan memberi penyembuhan yang sempurna.Pemulihan hipopigmentasi dapat berlangsung lama dan dapat mengganggu secara estetik.

13

BAB IV PEMBAHASAN

Dari anamnesis didapatkan bahwa penderita mengeluh timbul bercak-bercak kemerahan sejak berusia 30 tahun, bercak kemerahan tersebut terasa gatal diatas bercakbercak kemerahan tersebut terdapat skuama kasar yang berlapis-lapis berwarna putih, ini merupakan tanda khas dari psoriasis vulgaris. Di keluarga maupun lingkungan sekitarnya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama. Penderita tidak memiliki riwayat alergi demikian juga pada keluarganya. Lesi pada kulit yang bersifat kronik residif, dimana pencetusnya adalah stres psikologis, infeksi, tidak didasari oleh suatu kelainan genetik oleh karena dikeluarga pasien tidak mengeluh kelainan yang sama, sehingga lebih dihubungkan dengan adanya gangguan sistem imun. Dari status dermatologinya didapatkan letak lesi yang menunjukkan tempat predileksi Psoriasis Vulgaris yaitu lutut, siku, tungkai atas kanan dan kiri, serta tungkai bawah kanan dan kiri. Dari effloresensi didapatkan makula hipopigmentasi yang berbentuk bulat sampai lonjong dengan skuama halus diatasnya yang menandakan lesi tersebut sudah mulai menyembuh serta terdapat beberapa plak eritema dengan skuama kasar yang berwarna putih diatasnya yang menandakan lesi tersebut masih aktif.

Dari gambaran klinis diatas sangat menunjang diagnosis kita ke arah suatu psoriasis vulgaris. Pengobatan medikamentosa pada pasien ini diberikan secara topikal dan sistemik karena pada pasien ini termasuk dalam psoriasis sedang sampai berat dengan luas kelainan

14

>3%. Pengobatan topikal yang diberikan adalah emolien yang ditambahkan asam salisilat dan kortikosteroid. Khasiat kombinasi ini adalah sebagai antipruritus, keratoplastik, vasokonstriksi dan anti radang serta penetrasi obat ini paling baik dalam bentuk salep. (Jacobi A et al, 2015).

Pengobatan sistemik pada kasus ini adalah antihistamin 2x1 selama 7 hari sebagai terapi simptomatik oleh karena pasien mengeluh gatal. Apabila gatal berkurang, infeksi sekunder dapat dicegah karena pasien tidak menggaruk daerah yang gatal. Selain pengobatan, edukasi kepada pasien juga sangat penting. Pada pasien ini juga diberikan obat sistemik yaitu methotreksat sebesar 2,5-5mg selang 12 jam ( Whan B. Kim, Dana & Jensen, 2017). Dosis dapat ditingkatkan secara bertahap sampai menghasilkan respon pengobatan yang optimal. Prognosis psoriasis vulgaris pada pasien ini baik walaupun tidak terjadi penyembuhan yang sempurna.

15

BAB V KESIMPULAN Psoriasis Vulgaris adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama kasar, berlapis-lapis dan transparan; disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz, Kobner. Faktor pencetusnya antara lain faktor genetik, imunologik, dan beberapa faktor lainnya seperti stres psikis, infeksi fokal, trauma, gangguan metabolik, dan obat. Penyakit ini tidak menyebabkan kematian tetapi tidak dapat disembuhkan dengan sempurna. Dalam pengobatan Psoriasis Vulgaris, selain pengobatan secara farmakologis, juga penting adanya edukasi terhadap penderita mengenai penyakitnya sehingga penderita dapat selalu menjaga kesehatan fisiknya agar tidak terlalu capek dan cukup istirahat serta mmenghindari faktor-faktor pencetus yang dapat menimbulkan penyakitnya tersebut.

16

DAFTAR PUSTAKA 1.

Gudjonsson, J. E., & Elder, J. T. (2007). Psoriasis: epidemiology. Clinics In Dermatology, 25(6), 535–546.

2.

Kelompok Studi Psoriasis Indonesia Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia. Pedoman tatalaksana psoriasis dan informed consent; 2014

3.

Jacobi A, Mayer A, Augustin M. Keratolitics and Emollients and Their Role in Therapy of Psoriasis: a Systematic Review. Dermathol Ther.2015;5:1-18

4.

Whan B. Kim, Dana Jerome and Jensen Yeung Canadian Family Physician April 2017, 63 (4) 278-285;

5.

Berth-Jones J, Thompson J, Papp K. A study examining inter- and intra- rater reliability of novel instrument for assessment of psoriasis: the Copenhagen psoriasis severity index (CoPSI). Br J Dermatol 2008; 159:407-12

6.

Astindari, Sawitri, S. Willy. Perbedaan Dermatitis Seboroik dan Psoriasis Vulgaris Berdasarkan Manifestasi Klinis dan Histopatologi. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga;2014

7.

James WD, Berger TG, Elder JT. Psoriasis. Andrew’s Desease of The skin, Clinical Dermatology. 10 ed. New York: Sauders Elsevier; 2006. p.193-201.

8.

Jariwala SP. The Role of Dendritic Cells In the Imunopathogenesis Psoriasis. Arch Dermatol Res 2007; 229 : 359-64.

9.

Wyatt EL, Sutter SH, Drake LA. Dermatological Pharmacology. In : Hardman JG, Limbird LE, Eds. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10thEdition. New York : The McGraw-Hill Companies. 2006. p. 1804-9.

10.

Vakirlis E, Kantanis A, Ioannides D. Calcipotriol/bethamethason Dipropionate in the Treatment of Psoriasis Vulgaris. The Clin Risk Manag 2008 ; 4: 141-148

17

LAMPIRAN

18