Makalah Dhf.docx

LAPORAN PENDAHULUAN DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER ( DHF )

1. Pengertian Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus denguesejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk ke dalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypti (betina).(Effendy, 1995) Demam Berdarah Dengue (Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)) adalah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang biasanya memburuk setelah dua hari pertama.(Noer, 1999) Demam Berdarah Dengue adalah suatu penyakit demam berat yang sering mematikan disebabkan oleh virus, ditandai oleh permeabilitas kapiler, kelainan hemostatis, dan pada kasus berat, sindrom syok kehilangan protein. (Behrman, et al, 2000) Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti.(Nursalam, dkk, 2008) Jadi, Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi melalui gigitan nyamuk aedes aegypti (betina) dan terdapat pada anak dan dewasa.

2. Anatomi dan Fisiologi Sistem Hematologi a. Pembuluh Darah

1) Struktur Dinding arteri terdiri atas tiga lapis, yaitu : a) Tunika adventisia, lapisan terluar yang terdiri atas jaringan ikat yang fibrus 1

b) Tunika media, lapisan tengah yang berotot dan elastik c) Tunika intima, lapisan dalam yang endotelial 2) Jenis – Jenis a) Arteri dan Arteriol Arteri merupakan struktur berdinding tebal yang membawa darah keluar dari jantung, selalu membawa darah segar berisi O2, kecuali arteri pulmoner yang membawa darah ’kotor’ yang memerlukan oksigenasi. Arteri yang besar disebut Aorta yang diameternya ± 25 mm

(1

inchi) dan memiliki banyak sekali cabang. Arteri dan arteriol berukuran 4 mm (0,16 inchi) saat mencapai jaringan. Arteri dan arteriol memperoleh perdarahan dari sebuah sistem pembuluh yang khusus, yang dikenal sebagai vasa vasorum; keduanya juga disarafi oleh serabut – serabut saraf yang ramping yang melingkari dinding pembuluh darah.

b) Vena dan Venula

Vena dan venula membawa darah ke arah jantung dan selalu membawa darah yang miskin akan oksigen, kecuali vena pulmoner. Struktur dinding vena yang tipis dan sedikit ototnya memungkinkan dinding vena mengalami distensi lebih besar dibanding arteri. Sistem saraf simpatis yang mempersarafi otot vena dapat merangsang vena untuk berkontriksi sehingga menurunkan volume vena dan menaikkan volume darah dalam sirkulasi umum.

c) Kapiler Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil dan disitu arteriol berakhir dan venula mulai (Pearce, 1997 : 145). Kapiler membentuk jalinan 2

pembuluh darah bercabang – cabang di dalam sebagian besar jaringan tubuh. Dinding kapiler tidak memiliki otot polos maupun adventisia dan tersusun hanya oleh satu lapis sel endotel. Diameter kapiler ± 5 – 10 µm. Struktur dinding kapiler yang tipis ini memungkinkan transpor nutrisi yang cepat dan efisien ke sel dan mengangkut sisa metabolisme.

d) Pembuluh Limfe Pembuluh limfe merupakan sistem kmpleks pembuluh berdinding tipis yang mirip dengan kapiler darah. Pembuluh limfe berfungsi untuk mengumpulkan cairan limfa dari jaringan dan organ serta mengangkat cairan tersebut ke sirkulasi vena.

3) Sirkulasi Darah

Sirkulasi darah dalam tubuh ada dua, yaitu : a) Sirkulasi Sistemik Darah dari ventrikel kiri (jantung) → aorta → arteri → arteriola → kapiler → venula → vena cava inferior dan superior → atrium kanan (jantung) b) Sirkulasi Pulmonal Darah dari ventrikel kanan (jantung) → arteri pulmonalis → paru – paru kanan dan kiri → vena pulmonalis → atrium kiri (jantung)

4) Kebutuhan Sirkulasi Jaringan

3

Presentasi aliran darah yang diterima oleh organ atau jaringan tertentu ditentukan oleh kecepatan metabolisme jaringan, ketersediaan oksigen, dan fungsi jaringan. Ketika terjadi peningkatan kebutuhan metabolisme, pembuluh darah akan berdilatasi untuk meningkatkan aliran O2 dan nutrisi ke jaringan. Apabila pembuluh darah gagal berdilatasi, maka akan terjadi ischemic jaringan.

5) Aliran Darah Aliran darah terjadi disebabkan karena perbedaan tekanan darah antara sistem arteri (± 100 mmHg) dan vena (± 4 mmHg) dan cairan selalu mengalir dari daerah bertekanan tinggi ke tekanan rendah.

6) Tahanan Hemodinamika Faktor terpenting pada sistem vaskuler yang menentukan tahanan adalah jari – jari pembuluh darah. Peningkatan hematokrit yang sangat tinggi dapat meningkatkan kekentalan darah dan menurunkan aliran darah kapiler.

b. Darah Darah adalah organ khusus yang berbeda dengan organ lain karena berbentuk cairan. Darah diproduksi di sumsum tulang dan nodus limfa. Cairan darah tersusun atas komponen – komponen, yaitu :

1) Serum Darah / Plasma Serum atau plasma darah terdiri atas : a) Air (91,0 %) b) Protein (8,0 %) : Albumin, Globulin, Protrombin, dan Fibrinogen c) Mineral (0,9 %) : NaCl, Na2CO2, garam dan kalsium, P, Mg, Fe d) Bahan organik : glukosa, lemak, urea, asam urat, kreatinin, kolesterol, asam amino e) Gas : O2 dan CO2 f) Hormon – hormon g) Enzim h) Antigen 2) Sel Darah 4

Sel darah dibagi menjadi : a) Sel darah merah (Eritrosit) Bentuk eritrosit adalah cakram bikonkaf, cekung pada kedua sisinya sehingga dilihat dari samping tampak seperti dua buah bulan sabit yang saling bertolak belakang. Diameternya ± 8 µm. Volume eritrosit sekitar 90 m3 dan membrannya sangat tipis sehingga O2 dan CO2 dapat dengan mudah berdifusi. Eritrosit tersusun terutama oleh hemoglobin, yaitu protein yang kaya akan zat besi (Pearce, 1997 : 134) sehingga memungkinkan dapat menjalankan fungsi utamanya sebagai transport O2 antara paru dan jaringan. Rata – rata panjang hidup eritrosit ± 115 hari. Sel menjadi usang dan dihancurkan dalam sistema retikulo-endotelial, terutama dalam limfa dan hati. Bila terjadi perdarahan, maka eritrosit dan Hb hilang. Pada perdarahan sedang, eritrosit diganti dalam waktu beberapa minggu berikutnya. Namun, apabila kadar Hb turun sampai 40 % atau di bawahnya, maka perlu transfusi darah. Nilai normal eritrosit adalah 4.500.000 – 5.500.000 / mm3.

b) Sel darah putih (Leukosit) Nilai normal leukosit adalah 5.000 – 10.000 / mm3. Leukosit berfungsi untuk melindungi tubuh terhadap invasi bakteri atau benda asing. Leukosit dibagi dalam dua kategori, yaitu : 1. Granulosit (60 %) Granulosit

ditentukan

oleh

adanya

granula

dalam

sitoplasmanya. Diameternya 2 – 3 kali dari eritrosit. Granulosit dibagi dalam tiga sub grup, yaitu :  Eosinofil : granula berwarna merah terang dalam sitoplasmanya  Basofil : granula berwarna biru  Netrofil

:

granula berwarna ungu pucat

Eosinofil dan Basofil berfungsi sebagai tempat penyimpanan berbagai material biologis kuat, seperti histamin, serotonin, dan heparin.

2. Leukosit Mononuklear (Agranulosit) (40 %)

5

Agranulosit merupakan leukosit dengan inti satu lobus dan sitoplasmanya bebas granula. Agranulosit terdiri atas : 1. Limfosit Dalam darah orang dewasa terdapat 30 % limfosit. Limfosit diproduksi oleh nodus limfe dan jaringan limfoid usus, limfa, dan kelenjar timus dari sel prekursor yang berasal sebagai sel stem sumsum. Limfosit berfungsi untuk menghasilkan substansi yang membantu penyerangan benda asing. Limfosit dapat dikelompokan menjadi : a. Limfosit T yang berfungsi untuk membunuh sel secara langsung atau menghasilkan berbagai limfokin, yaitu suatu substansi yang memperkuat aktivitas sel fagositik. b. Limfosit B yang berfungsi untuk menghasilkan antibodi.

Monosit Dalamdarah orang dewasa terdapat 5 % monosit. Monosit diproduksi oleh sumsum tulang dan dapat berubah menjadi histiosit jaringan, termasuk sel Kupfer di hati, makrofag peritoneal, makrofag alveolar, dan komponen lain sistem retikuloendotelial.

b. Butir pembeku (Trombosit) Nilai normal trombosit adalah 150.000 – 450.000 / mm3. Trombosit merupakan partikel kecil dengan diameter 2 – 4 µm yang terdapat dalam sirkulasi plasma darah. Trombosit dibentuk oleh fragmentasi sel raksasa sumsum tulang (megakariosit) dan produksi trombosit diatur oleh tromboprotein. Trombosit berperan dalam mengontrol perdarahan. Apabila terjadi cedera vaskuler, maka trombosit menggumpal pada tempat cedera tersebut. Substansi yang dilepaskan dari granula trombosit dan sel darah lainnya menyebabkan trombosit menmpel satu sama lain dan membentuk tambalan / sumbatan. Substansi lain dilepaskan dari trombosit untuk mengaktifasi faktor pembekuan dalam plasma darah.

6

Pembekuan darah adalah proses dimana komponen cairan darah ditransformasi menjadi material semisolid yang dinamakan bekuan darah (Smeltzer & Bare, 2001 : 930). Bekuan darah tersusun terutama oleh sel – sel darah yang terperangkap dalam jaring – jaring fibrin. Faktor pembekuan darah terdiri dari : a. Faktor I

: Fibrinogen

b. Faktor II

: Protrombin

c. Faktor III

: Tromboplastin jaringan

d. Faktor IV

: Kalsium

e. Faktor V

: Labil

f. Faktor VII : Faktor stabil g. Faktor VIII : Faktor antihemofilik h. Faktor IX

: Faktor Christmas

i. Faktor X

: Faktor Stuart - Power

j. Faktor XI

: (anteseden) Plasma tromboplastin

k. Faktor XII : Faktor Hageman 3. Etiologi Etiologi dari DHF adalah virus dengue tipe1 – 4 (golongan enthropoda bome golongan B) yang berbentuk batang, bersifat termolabil, sensitif terhadap inaktivasi oleh dietil eter dan natrium dioksikolat, stabil pada suhu 70OC yang ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti (betina).

4. Klasifikasi DHF Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) diklasifikasikan berdasarkan derajat beratnya penyakit, secara klinis terbagi menjadi : ( WHO, 1986 ) a.

Derajat I : demam, mual, muntah, anorexia, tanpa perdarahan spontan, uji torniquet positif, trombositopenia, dan hemokonsentrasi.

b.

Derajat II : derajat I disertai perdarahan spontan pada kulit atau tempat lain.

c.

Derajat III : ditemukan kegagalan sirkulasi, nadi cepat dan lemah, tekanan darah lemah dan rendah, gelisah, sianotis di sekitar mulut, hidung, dan ujung jari (tanda dini renjatan).

d.

Derajat IV : renjatan berat dengan nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

7

5. Patofisiologi Hal pertama yang terjadi setelah virus masukke dalam tubuh penderita adalah viremia yang menyebabkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal – pegal di seluruh tubuh, ruam atau bintik – bintik merah pada kulit (ptekie), hiperemi tenggorokan, dan hal lain yang mungkin terjadi, seperti pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati (hepatomegali), dan pembesaran limfa (splenomegali). Peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, dan hipoproteinemia, serta efusi dan renjatan (syok). Jika renjatan atau hipovolemik berlangsung lama, maka akan timbul anoksia jaringan, metabolik asidosis, dan kematian. Gangguan hemostasis pada DHF menyangkut tiga faktor, yaitu : perubahan vaskuler, trombositopenia, dan gangguan koagulasi.

8

9

6. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF dengan masa inkubasi antara 13 – 15 hari, antara lain : a. Demam akut (suhu meningkat tiba – tiba) b. Perdarahan pada kulit (ptekie, ekimosis, hematom) c. Perdarahan, seperti epistaksis, hematemesis, hematuri, dan melena d. Keluhan pada saluran pernapasan, seperti batuk, pilek, sakit waktu menelan e. Keluhan pada saluran pencernaan : mual, muntah, anorexia, diare, konstipasi f. Keluhan sistem tubuh lain : nyeri atau sakit kepala; nyeri otot, tulang, dan sendi; nyeri otot abdomen; nyeri ulu hati; pegal; kemerahan pada kulit; kemerahan pada muka (flushing); pembengkakan sekitar mata, lakrimasi, dan fotopobia; otot – otot sekitar mata sakit bila disentuh dan pergerakan bola mata terasa pegal g. Renjatan

7. Komplikasi Komplikasi potensial yang mungkin terjadi : a. Gagaljantung (CHF) b. Gagalginjal (CRF) c. Hipotensi d. Sianosis hati e. Stroke f. Ensepalitis dengue g. Edema paru

8. Pemeriksaan Diagnostik a. Darah Pada DHF umumnya dijumpai trombositopenia dan hemokonsentrasi. Uji torniquet yang positif merupakan pemeriksaan penting. Masa pembekuan masi dalam batas normal, tetapi masa perdarahan biasanya memanjang. Pada analisis kuantitatif ditemukan penurunan faktor II, V, VII, IX, dan X. Pada pemeriksaan kimia darah tampak hipoproteinemia, hiponatremia, serta hipokloremia. SGPT, SGOT, ureum, dan pH darah meningkat sedangkan reserve alkali merendah.

10

b. Urine Mungkin ditemukan albuminuria ringan.

c. Sumsum Tulang Pada awal sakit biasanya hiposeluler, kemudian menjadi hiperseluler pada hari ke–5 dengan gangguan maturasi sedangkan pada hari ke-10 biasanya sudah kembali normal untuk semua sistem.

d. Serologi Uji serologi untuk infeksi dengue dapat dikategorikan atas dua kelompok besar, yaitu : 1. Uji serologi memakai serum ganda Serum yang diambil pada masa akut dan masa konvalesen. Pada uji ini yang dicari adalah kenaikan antibodi antidengue sebanyak minimal empat kali. Termasuk dalam uji ini ialah pengikatan komplemen (PK), uji neutralisasi (NT), dan uji dengue blot.

2. Uji serologi memakai serum tunggal Pada uji ini yang dicari adalah ada tidaknya atau titer tertentu antibodi antidengue. Termasuk dalam golongan ini adalah uji dengue blot yang mengukur antibodi antidengue tanpa memandang kelas antibodinya; uji Ig M antidengue yang mengukur hanya antibodi antidengue dari kelas Ig M.

e. Isolasi Virus Bahan pemeriksaan adalah darah pasien, jaringan – jaringan, baik dari pasien hidup (melalui biopsi) dan pasien meninggal (autopsi).

9. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pasien dengan DHF adalah sebagai berikut : a. Lakukan tirah baring atau istirahat baring b. Pemberian diet makanan lunak

11

c. Berikan minum banyak (2 – 2,5 liter / hari) dapat berupa : susu, teh manis, sirup, dan beri penderita oralit. Pemberian cairan merupakan hal yang paling penting bagi penderita DHF d. Pemberian cairan intravena (biasanya Ringer Laktat, NaCl faali). Ringer Laktat merupakan cairan intravena yang paling sering digunakan karena mengandung Na+ 130 mEq / L, K+ 4 mEq / L, korektor basa 28 mEq / L, Cl- 109 mEq / L, dan Ca2+ 3 mEq / L. e. Monitor tanda – tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tekanan darah, dan pernapasan); jika kondisi pasien memburuk, maka observasi ketat tiap jam. f. Periksa Hb, Ht, dan trombosit setiap hari. g. Pemberian obat antipiretik. Sebaiknya dari golongan asetaminofen, eukinin atau dipiron (kolaborasi dengan dokter). Dan juga pemberian kompres dingin atau hangat. h. Monitor tanda – tanda perdarahan lebih lanjut. i. Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder (kolaborasi dengan dokter). j. Monitor tanda – tanda dini renjatan, meliputi : keadaan umum, perubahan tanda – tanda vital, hasil – hasil pemeriksaan laboratorium yang memburuk. k. Apabila timbul kejang, dapat diberikan diazepam (kolaborasi dengan dokter). l. Transfusi darah bila penderita mengalami perdarahan yang membahayakan. Tindakan perawatan invasif : a. Pemasangan infus untuk pemberian cairan melalui intravena. b. Pengambilan darah vena untuk pemeriksaan kimia atau hematologi darah. c. Pengambilan darah arteri untuk pemeriksaan Analisa Gas Darah dengan menambahkan heparin ke dalam darah yang akan diperiksa. d. Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) untuk mengeluarkan cairan lambung pada perdarahansaluran pencernaan atas.

12

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER (DHF )

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN a. Identitas Pasien Nama, umur (pada DHF, paling sering menyerang anak – anak dengan usia kurang dari 15 tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang tua.

b. Keluhan Utama Alasan / keluhan yang menonjol pada pasien DHF untuk datang ke rumah sakit adalah panas tinggi dan anak lemah.

c. Riwayat Penyakit Sekarang Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil dan saat demam, kesadaran compos mentis. Turunnya panas terjadi antara hari ke – 3 dan ke – 7, dan anak semakin lemah. Kadang – kadang disertai dengan keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare / konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III, IV), melena atau hematemesis. d. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF, anak bisa mengalami serangan ulangan DHF dengan tipe virus yang lain.

. e. Kondisi Lingkungan Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang bersih, seperti air yang menggenang dan gantungan baju di kamar.

13

f. Pola Kebiasaan 1) Nutrisi dan metabolisme : frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan berkurang, dan nafsu makan menurun. 2) Eliminasi alvi (buang air besar). Kadang – kadang anak mengalami diare / konstipasi. Sementara DHF grade III – IV bisa terjadi melena. 3) Eliminasi urine (buang air kecil) perlu dikaji apakah sering kencing, sedikit / banyak, sakit / tidak. Pada DHF grade IV sering terjadi hematuria. 4) Tidur dan istirahat. Anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit / nyeri otot dan persendian sehingga kuantitas dan kualitas tidur maupun istirahatnya kurang. 5) Kebersihan. Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk aedes aegypti. 6) Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya untuk menjaga kesehatan.

g. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik, meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dari ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan (grade) DHF, keadaan fisik anak adalah sebagai berikut : a. Grade I

: kesadaran compos mentis, keadaan umum lemah, tanda – tanda

vitadannadi lemah. b. Grade II

: kesadaran compos mentis, keadaan umum lemah, ada perdarahan spontan : ptekie, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil, dan tidak teratur.

c. Grade III : kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah, nadi lemah, kecil, dan tidak teratur, serta tensi menurun. d. Grade IV : kesadaran coma, tanda – tanda vital : nadi tidak teraba, tensi tidak terukur, pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin, berkeringat, dan kulit tampak biru.

1) Sistem Integumen

14

Adanya ptekie pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin, dan lembab. Kuku sianosis / tidak.

2) Kepala dan leher Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy), mata anemis, hidung kadang mengalami perdarahan (epsitaksis) pada grade II, III, IV. Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokan mengalami hiperemia pharing dan terjadi perdarahan telinga (pada grade II, III, IV).

3) Dada Bentuk simetris dan kadang – kadang terasa sesak. Pada foto thorax terdapat adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan (efusi pleura), rales +, ronchi + yang biasanya terdapat pada grade III dan IV.

4) Abdomen Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali) dan asites. 5) Ekstremitas Akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, dan tulang.

h. Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai : 1) Hb dan PCV meningkat (≥ 20 %) 2) Trombositopenia (≤ 100.000 / ml) 3) Leukopenia (mungkin normal atauleukositosis) 4) Ig D Dengue positif 5) Hasilpemeriksaankimiadarahmenunjukkan :hipoproteinemia, hipokloremia, danhiponatremia. 6) Ureum dan pH darah mungkin meningkat 7) Asidosis metabolik : pCO2< 35 – 40 mmHg dan HCO3 rendah 8) SGOT / SGPT mungkin meningkat

2. DIAGNOSA dan INTERVENSI KEPERAWATAN

15

a.

Ketidakefektifan pola nafas b.d jalan nafas terganggu akibat spasme otototot pernapasan, nyeri, hipoventilasi.

b. Hipertermia b.d proses infeksi virus dengue c.

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kebocoran plasma darah

d. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (penekananan intraabdomen) e.

Kekurangan volume cairan b.d perpindahan cairan intravaskuler ke ekstravaskuler

f.

Resiko syok (hipovolemik)

g.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun

h. Resiko perdarahan

a.

Ketidakefektifan pola nafas b.d jalan nafas terganggu akibat spasme otototot pernapasan, nyeri, hipoventilasi.

a.

Ketidakefektifan Pola Nafas

NOC  Respiratoris status: ventilation

Definisi: inspirasi dan/ ekspirasi yang tidak memberi ventilasi

 Respiratoris status: airway patancy  Vital sign status

NIC Airway Management - Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Identifikasi pasien

Batasan Karakteristik:

Kriteria hasil:



Perubahan

 Mendemonstrasikan

kedalaman

batuk efektif dan

pernafasan

suara nafas yang

- Pasang mayo bila perlu

Perubahan ekskursi

bersih, tidak ada

- Lakukan fisioterpai dada

dada

sianosis dan dyspneu

Mengambil posisi

(mampu

tiga titik

mengeluarkan



Beradipneu

sputum, mampu



Penurunan tekanan

bernafas dengan

 

16

perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

jika perlu - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara



ekspirasi

mudah, tidak ada

Penurunan ventilasi

pursed lips)

semenit

 Menunjukkan jalan

tambahan - Lakukan suction pada mayo



Dipnea

nafas yang paten



Peningkatan

(klien tidak merasa

diameter anterior-

tercekik, irama nafas,

posterior

frekuensi pernafasan

Pernapasan cuping

dalam rentang

hidung

normal, tidak ada

mengoptimalkan



Kortopneu

suara nafas abnormal)

keseimbangan



Fase ekspirasi



 Tanda-tanda vital

memanjang

dalam rentang normal



Pernapasan bibir

(tekanan darah, nadi,



Takipneu



Penggunaaan oto

pernafasan)

- Berikan bronkodilator jika perlu - Berikan pelembab udara kasa basah NaCl lembab - Atur intake untuk cairan

- Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy - Bersihkan mulut, hidung dan sekret trakea

aksesorius untuk

- Pertahankan jalan nafas

bernapas

yang paten - Atur peralatan oksigenasi

Faktor yang

- Monitor aliran oksigen

Berhubungan: 

Ansietas



Posisi tubuh



Deformitas tulang



Deformitas dinding

- Pertahankan posisi pasien - Observasi adanya kecemasan pasien terhadap oksigen

dada 

Keletihan



Hiperventilasi



Sindrom

Vital Sign Monitoring - Monitor TD, nadi, suhu dan RR - Catat adanya fluktusi

hipoventilasi  

tekanan darah

Gangguan

- Monitor VS saat pasien

muskulutskeletal

berbaring, duduk, atau

Kerusakan neologis

berdiri

17

 

Imaturitas

- Auskultasi TD pada kedua

neurologis

lengan dan bandingkan - Monitor TD, Nadi, RR,

Disfungsi neuromuskular

sebelum, selama dan



Obesitas

setelah aktivitas



Nyeri

- Monitor aktivitas dari nadi



Keletihan otot

- Monitor frekuensi dan irama pernafasan

pernafasan cedera

- Monitor suara paru

medula spinalis

- Monitor pola pernafasan abnormal - Montior suhu, warna, dan kelembaban kulit - Monitor sianosis perifer - Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) - Identifikasi penyebab dari program vital sign

b. Hipertermia b.d proses infeksi virus dengue b. Hipertermia

NOC Thermoregulation

Definisi: Peningkatan Kriteria hasil:

normal

 Suhu tubuh dalam rentang normal



Konvulsi



Kulit kemerahan

Fever treatment - Monitor suhu sesering

suhu tubuh diatas kisaran

Batasan Karakteristik:

NIC

 Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan

18

mungkin - Monitor IWL - Monitor warna dan suhu kulit - Monitor tekanan darah, nadi dan RR



Penignkatan suhu

warna kulit dan tidak

tubuh diatas kisaran

ada pusing

- Monitor penurunan tingkat kesadaran - Monitor WBC, Hb, dan

normal 

Kejang



Takikardi

- Monitor intake dan output



Takipnea

- Berikan anti piretik



Kulit terasa hangat

- Berikan pengobatan untuk

Hct

mengatasi penyebab demam

Faktor-faktor yang berhubungan :

- Selimuti pasien



Anastesia

- Lakukan tapid sponge



Penurunan respirasi

- Kolaborasi pemberian



Dehidrasi



Pemajanan

cairan intravena - Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

lingkungan yang

- Tingkatkan sirklasi udara

panas 

Penyakit



Pemakaian pakaian

- Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

yang tidak sesuai

Temperature regulation

dengan suhu

- Monitor suhu minimal tiap

lingkungan 

2 jam

Peningkatan laju

- Rencanakan monitoring

metabolisme 

Medikasi



Trauma



Aktivitas berlebihan

suhu secara kontinyu - Monitor TD, nadi, dan RR - Monitor warna dan suhu kulit - Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi - Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya

19

kehangatan tubuh - Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas - Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan - Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan - Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan - Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign monitoring - Monitor TD, nadi, suhu dan RR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah - Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri - Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan - Monitor TD, nadi, suhu dan RR, sebelum, selama dan setelah aktivitas - Monitor kualitas dari nadi

20

- Monitor frekuensi dan irama pernafasan - Monitor suara paru - Monitor pola pernafasan abnormal - Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit - Monitor sianosis perifer - Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,bradikardi,peningk atan sistolik) - Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

c.

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kebocoran plasma darah

c. Ketidakefektifan PerfusiJaringan Perifer

Definisi: penurunan

NOC

NIC

 Circulation status

Peripheral

 Tissue perfusion:

Management (Management

cerebral

sensasiperifer) - Monitor

sirkulasi darah ke perifer

Sensation

adanya

daerah

yang dapat mengganggu

KriteriaHasil:

tertentu yang hanya peka

kesehatan.

Mendemonstrasikanstatu

terhadap

s sirkulasi yang

tajam, atautumpul

panas,

dingin,

BatasanKarakteristik:

ditandaidengan:

- Monitor adanyaparetese

 Tidakadanadi

 Tekanansystole dan

- Instruksikankeluargauntuk

 Perubahanfungsi motoric  Perubahankarakteristik kulit (warna,

diastole dalamrentang

mengobservasikulitjikaadai

yang diharapkan

siataulaserasi

 Tidakadaortostatikhipert ensi

- Gunakansarungtanganuntuk proteksi

elastisitas, rambut,

 Tidakadatandapeningkat

kelembapan, kuku,

antekanan intracranial

21

- Batasigerakanpadakepala, leher, danpunggung

sensasi, shu)  Indek anklebrakhial<0,90  Perubahantekanandara h di ekstremitas  Waktupengisiankapiler >3 detik  Klaudikasi  Warnatidakkemaliketu

(tidaklebihdari 15mmHg) Mendemonstrasikankem ampuankognitif yang ditandaidengan:  Berkomunikasidenganje lasdansesuaidengankem ampuan  Menunjukkanperhatian,

ngkaisaattungkaidituru

konsentrasi,

nkan

danorientasi

 Kelambatanpenyembu hanlukaperifer  Penurunannadi  Edema

 Memprosesinformasi  Membuatkeputusandeng anbenar  Menunjukkanfungsisens

 Nyeriekestremitas

oriotori crania yang

 Bruit femoral

utuh:

 Pemendekanjarak total yang ditempuhdalamujiberja lan 6 menit

 Tingkat kesadaranmembaik, tidakadagerakangerakaninvolunter.

 Perestesia  Warnakulitpucatsaatele vasi Factor yang Berhubungan:  Kurangpengetahuanten tang factor pemberat (mis; merokok, gayahidupmonoton, trauma, obesitas, asupangaram,

22

- Monitor kemampuan BAB

imobilitas)  Kurangpengetahuanten tang proses penyakit (mis; diabetes, hiperlipidemia)  Diabetes mellitus  Hipertensi  Gaya hidupmonoton  Merokok

d. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (penekananan intraabdomen) d.

Definisi: pengalaman

NOC

NOC

sensoridanemosional

 Pain level

Pain Management

yang tidak

 Pain control

- Lakukanpengkajiannyerise

menyenangkan

 Comfort level

munculakibatkerusakanja Kriteriahasil: ringan yang actual

 Mampumengontrolnye

ataupotensialataudigamb

ri (tahupenyebabnyeri,

arkandalamhalkerusakan

mampumenggunakante

sedemikianrupa

hniknonfarmakologiunt

(International

ukmenguranginyeri,

Association for the study

mencaribantuan)

Pain): awitan yang tiba-

 Melaporkanbahwanyer

tibaataulambatdariintensi

iberkurangdenganmeng

tasringanhinggaberatden

gunakanmanajemennye

ganakhir yang

ri

dapatdiantisipasiataudipr

carakomprehensiftermasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi - Observasireaksi nonverbal dariketidaknyamanan - Gunakantehnikkomunikasi terapeutikuntukmengetahu ipengalamannyeripasien - Kajikultur yang mempengaruhiresponnyeri - Evaluasipengalamannyeri

 Mampumengenalinyeri

masallampau

ediksidanberlangusng<6

(skala, intensitas,

bulan.

frekuensi,

timkesehatan lain

Batasankarakteristik:

dantandanyeri)

tentangketidakefektifan

 Perubahanseleramakan  Menyatakan rasa nyamansetelahnyeriber 23

- Evaluasibersamapasiendan

control nyerimasalampau - Bantu

 Perubahantekanandara

kurang

pasiendankeluargauntukm encaridanmenemukanduku

h  Perubahanfrekuensijan

ngan - Kontrollingkungan yang

tung  Perubahanfrekuensiper

dapatmempengaruhinyeris epertisuhuruangan,

napasan  Laporanisyarat

pencahayaan,

 Diaphoresis

dankebisingan - Kurangifaktorpresipitasiny

 Perilakudistraksi (mis;

eri

berjalanmondar-

- Pilihdanlakukanpenangana

mandirmencari orang lain

nnyeri (farmakologi,

danatauaktivitaslain,

nonfarmakologi, dan

aktivitas yang

interpersonal) - Kajitipedansumbernyeriun

berulang)

tukmenentukanintervensi

 Mengekspresikanperil

- Ajarkantentangtehnik non

aku (mis; gelisah,

farmakologi

merengek, menangis)

- Berikananalgetikuntukmen

 Masker wajah (mis;

guranginyeri

matakurangbercahaya,

- Evaluasikeefektifan

tampakkacau,

control nyeri

gerakanmataberpencar atautetappadasatu

- Tingkatkanistirahat

focus meringis)

- Kolaborasikandengandokt erjikaadakeluhandantindak

 Sikapmelindungi area

annyeritidakberhasil

nyeri

- Monitor

 Focus menyempit

penerimaanpasiententang

(mis;

manajemennyeri

gangguanpersepsinyeri , hambatan proses

Analgesic Administration

berfikir,

- Tentukanlokasi,

penurunaninteraksiden

karakteristik, kualitas,

24

gan orang lain

danderajatnyerisebelumpe

danlingkungan)

mberianobat

 Indikasinyeri yang

- Cekinstruksidoktertentangj enisobat, dosis,

dapatdiamati  Perubahanposisiuntuk

danfrekuensi - Cekrwayatalergi

menghindarinyeri  Sikaptubuhmelindungi

- Pilih analgesic yang di

 Dilatasi pupil

perlukanataukombinasidari

 Melaporkannyerisecar

analgesic ketikapemberianlebihdariS

a verbal

atu

 Ganggunatidur

- Tentukanpilihan analgesic Factor yang

tergantungtipeberatnyanye

berhubungan:

ri - Tentukan analgesic

 Agencedera (mis; biologis, zatkimia,

pilihan, rutepemberian,

fisik, psikologis)

dandosis optimal - Pilihrutepemberiansecara IV, IM untukpengobatannyeriseca rateratur - Monitor vital sign sebelumdansesudahpembe rian analgesic pertama kali - Berikan analgesic tepatwaktuterutamasaatnye rihebat - Evaluasiefektivitas analgesic, tandadangejala

e.

Kekurangan volume cairan b.d perpindahan cairan intravaskuler ke ekstravaskuler e.

Kekurangan

Volume

NOC

25

NIC

Cairan

Definisi : Penurunan cairan

intravaskuler,

interstisial, dan atau/

 Fluid balance

Fluid Management

 Hydration

- Timbang popok/pembalut

 Nutritional Status : Food and  Fluid Intake

intraseluler ini mengacu pada

dehidrasi,

kehilangan cairan saa

jika diperlukan - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat - Monitor status hidrasi

Kriteria Hasil :

(kelembaban, membran,

 Mempertahankan

mukosa, nadi adekuat,

tanpa perubahan pada

urine output sesuai

tekanan darah ortostatik),

natrium

dengan usia dan BB,

jika diperlukan

Batasan Karakteristik  

Perubahan status

 

- Monitor vital sign

normal

- Monitor masukan makanan /

 Tekanan darah, nadi,

mental

suhu tubuh dalam

Penurunan tekanan

batas normal

darah 

BJ urine normal, HT

 Tidak ada tanda-tanda

nadi

turgor kulit baik,

- Berikan cairan IV pada suhu

Penurunan volume

membran mukosa

nadi

lembab, tidak ada rasa - Dorong masukan oral

Penurunan turgor

haus yang berlebihan

membantu pasien makan - Tawarkan snack (jus, buah,

Penurunan

buah segar) - Kolaborasikan dengan

Penurunan

dokter - Atur kemungkinan transfusi

Membrane mukosa

- Persiapan untuk transfuse

kering Kulit kering



Peningkatan

- Berikan penggantian

- Dorong keluarga untuk

Penurunan turgor



ruangan

nasogastrik sesuai output

pengisisan vena 

cairan IV - Monitor status nutrisi

keluaran urin 

- Kolaborasikan pemberian

dehidrasi, elastisitas

lidah 

kalori harian

Penurunan tekanan

kulit 

cairan dan hitung intake

Hypovolemia Management - Monitor status cairan

26

 

hematokrit

termasuk intake dan

Peningkatan suhu

output cairan

tubuh

- Pelihara IV line

Peningkatan

- Monitor tingkat Hb dan hematokrit

frekuensi nadi   

Peningkatan

- Monitor tanda vital

konsentrasi urin

- Monitor respon pasien

Penurunan berat

terhadap penambahan

badan

cairan

Tiba-tiba (kecuali

- Monitor berat badan

pada ruang ketiga)

- Dorong pasien untuk menambah intake oral



Haus



Kelemahan

- Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume

Faktor yang

cairan

berhubungan 

- Monitor adanya tanda

Kehilangan cairan

gagal ginjal

aktif 

Kegagalan mekanisme regulasi

f. Resiko Syok (hipovolemik) f.

Resiko Syok

NOC 

Definisi

:

Beresiko 

Syok prevention Syok management

terhadap ketidakcukupan

NIC Syok prevention - Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu

aliran Kriteria Hasil :

kulit, denyut jantung,

darah ke jaringan tubuh, 

Nadi dalam batas yang

HR dan ritme, nadi

yang

diharapkan

perifer dan kapiler refill

mengakibatkan

dapat 

Irama jantung dalam

27

- Monitor tanda inadekuat

disfungsi seluler yang mengancam jiwa.

batas yang diharapkan 

Frekuensi nafas dalam batas yang diharapkan

Faktor Resiko



oksigenasi jaringan - Monitor suhu dan pernapasan

Irama pernapasan

- Monitor input dan output



Hipotensi

dalam batas yang

- Pantau nilai labor



Hipovolemi

diharapkan

HB, HT, AGD, dan



Hipoksemia



Natrium serum dbn



Hipoksia



Kalium serum dbn

- Monitor hemodinamik



Infeksi



Klorida serum dbn

invasi yang sesuai



Sepsis



Kalsium serum dbn



Sindrom respons



Magnesium serum dbn



PH darah serum dbn

inflamasi sistemik

elektrolit

- Monitor tanda dan gejala asites - Monitor tanda awal syok - Tempatkan pasien pada

Hidrasi 

Indikator

posisi supine, kaki



Mata cekung tidak

elevasi untuk

ditemukan

peningkatan preload

Demam tidak

dengan tepat



ditemukan 

TD dbn



Hematokrit dbn

- Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas - Berikan cairan IV dan atau oral yang tepat - Berikan vasodilator yang tepat - Ajarkan keluraga dan pasien tentang tanda dan gejala datangnya syok - Ajarkan keluraga dan pasien tentang langkah untuk mengatasi gejala syok Syok management - Monitor fungsi neurologis

28

- Monitor fungsi renal (e, g, BUN dan Cr Lavel) - Monitor tekanan nadi - Monitor status cairan, input output - Catat gas darah arteri dan oksigen dijaringan - Monitor EKG, sesuai - Memanfaatkan pemantauan jalur arteri untuk meningkatkan akurasi pembacaan tekanan darah, sesuai - Menggambar gas darah arteri dan memonitor jaringan oksigenasi - Memantau tren dalam parameter hemodinamik (misalnya, CVP, MAP, tekanan kapiler,pulmonal/ arteri) - Mementau faktor penentu pengiriman jaringan oksigenasi (misalnya PaO2 kadar Hb SaO2, CO) jika tersedia - Memantau tingkat karbon dioksida sublingual dan / atau tonometry lambung, sesuai - Memonitor gejala gagal

29

pernapasan (misalnya rendah PaO2 peningkatan PaCO2 tingkat, kelelahan otot pernapasan) - Memonitor nilai laboratorium (misalnya, CBC dengan diferensial) koagulasi profil, ABC, tingkat laktat, budaya, dan profil kimia) - Masukkan dan

memelihara besarnya kobosanan akses IV

g. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun g.

Ketidakseimbangan

NOC

NIC

nutrisi kurang dari

 Nutrisional status:

Nutrition management

kebutuhan tubuh

 Nutrisional status: food

- Kaji adanya alergi

and fluid intake Defisini: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

 Nutrisional status: nutrient intake  Weight control

metabolic  Adanya peningkatan

 Kram abdomen

berat badan sesuai

 Nyeri abdomen

dengan tujuan

 Menghindari makanan  Berat badan 20% atau lebih dibawah berat

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Kriteria hasil: Batasan karakteristik:

makanan

 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi

30

- Anjurkan pasien untuk meningkatan intake Fe - Anjurkan pasien untuk meningkatkan proitein dan vitamin C - Berikan substansi gula - Yakinkan diet yang dimakan mengandung

badan ideal  Kerapuhan kapiler  Diare  Kehilangan rambut

kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi  Menunjukkan

tinggi serat utuk mencegah konstipasi - Berikan makanan yang terpilih (sudah

peningkatan fungsi

dikonsultasikan dengan

 Bising usus hiperaktif

pengecapan dari

ahli gizi)

 Kurang makanan

menelan

berlebihan

 Kurang informasi  Kurang minat pada

 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

- Ajarkan pasien bagaiamana membuat catatan makanan harian - Monitor jumlah nutrisi

makanan

dan kandungan kalori

 Penurunan berat

- Berikan informasi

badan dengan asupan

tentang kebutuhan nutrisi

makanan adekuat

- Kaji kemampuan pasien

 Kesalahan konsepsi  Kesalahan informasi

untuk mendapatkan

 Membran mukosa

nutrisi yang dibutuhkan

pucat Nutrition monitoring

 Ketidakmampuan

- BB pasien dalam batas

memakan makanan

normal

 Tonus otot menurun

- Monitor adanya

 Mengeluh gangguan

penurunan berat badan

sensasi rasa

- Monitor tipe dan jumlah

 Mengeluh asupan

aktivitas yang biasa

makanan kurang dari

dilakukan

RDA

- Monitor interaksi anak

 Cepat kenyang

atau orangtua selama

setelah makan

makan

 Sariawan rongga

- Monitor lingkungan

mulut

selama makan

 Steatorea

- Jadwalkan pengobatan

 Kelemahan otot

dan tindakan tidak

pengunyah

selama jam makan

31

 Kelemahan otot untuk

- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

menelan

- Monitor turgor kulit - Monitor kekeringan,

Faktor-faktor yang berhubungan:

rambut kusam, dan

 Faktor biologis

mudah patah

 Faktor ekonomi

- Monitor mual dan

 Ketidakmampuan

muntah - Monitor kadar albumin,

untuk mengabsorbsi

total protein, Hb, dan

nutrient

kadar Ht

 Ketidakmampuan

- Monitor pertumbuhan

untuk mencerna

dan perkembangan

makanan

- Monitor pucat,

 Ketidakmampuan

kemerahan, dan

menelan makanan

kekeringan jaringan

 Faktor psikologis

konjungtiva - Monitor kalori dan intake nutrisi - Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral - Cata jika lidah berwarna magenta, scarlet

h. Resiko perdarahan h.

Resiko Perdarahan

Defisini: beresiko

NOC

NIC

 Blood lose severity

Bleeding precautions

 Blood koagulation

- Monitor ketat tanda-

mengalami penurunan

tanda perdarahan

volume darah yang

Kriteria hasil:

dapat mengganggu

 Tidak ada hematuria dan

32

- Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah

kesehatan

hematemesis  Kehilangan darah yang

Faktor resiko  Aneurisme

terlihat  Tekanan darah dalam

 Sirkumsisi

batas normal sistol dan

 Defisiensi

diastole

pengetahuan  Koagulopati intravaskuler diseminata  Riwayat jatuh  Gangguan gastrointestinal (mis. penyakit ulkus lambung, polip,

 Tidak ada perdarahan pervagina  Tidak ada distensi abdominal  Hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal  Plasma, PT, PTT dalam batas normal

terjadinya perdarahan - Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT, dan trombosit - Monitor TTV ortostatik - Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif - Kolaborasi dalam pemberian produk darah (platelet atau fresh frozen plasma) - Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan

varises)

- Hindari mengukur suhu

 Gangguan fungsi hati

melalui rectal

(mis. sirosis,

- Hindari pemberian

hepatitis)

aspirin dan antikoagulan

 Koagulopati inheren

- Anjurkan pasien untuk

(mis.,trombositopenia

meningkatkan intake

)

makanan yang

 Komplikasi

mengandung vitamin K

pascapartum (mis.,

- Hindari terjadi

atoni uteri, retensi

konstipasi dengan

plasenta)

menganjurkan untuk

 Komplikasi terkait

mempertahankan intake

kehamilan (mis.,

cairan yang adekuat dan

plasenta previa,

pelembut feses

kehamilan mola,

Bleeding reduction

solusio plasenta)

- Identifikasi penyebab

 Trauma

pendarahan

33

 Efek samping terkait

- Monitor tekanan darah

teapi (mis.,

dan parameter

pembedahan,

hemodinamik (CVP,

pembeian obat,

pulmonary capillary /

pemberian produk

artery wedge pressure) - Monitor status cairan

darah defisiensi trombosit,

yang meliputi intake dan

kemoterapi)

output - Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2, dan level Hb dan cardiac output) - Pertahankan patensi IV line

Bleeding reduction: wound/luka - Lakukan manual pressure (tekanan) pada area perdarahan - Gunakan ice pack pd area perdarahan - Lakukan pressure dressing (perban yang menekan) pada area luka - Tinggikan ektrmitas yang perdarahan - Monitor ukuran dan karakteristik hematoma - Monitor nadi distal dari area yang luka atau perdarahan

34

- Instruksikan paien untuk menekan area luka pada saat bersin atau batuk - Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas

Bleeding reduction: gastrointestinal - Observasi adanya darah dalam sekresi cairan tubuh: emesis, feses, urine, residu lambung, dan drainase luka - Monitor complete blood count and leukosit - Kolaborasi dalam pemberian terapi: laktulosa atau vasopressin - Lakukan pemasangan NGT untuk memonitor sekresi dan perdarahan lambung - Lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin - Dokumentasikan warna, jumlah dan karakteristik feses - Hindari pH lambung yang ekstrem dengan kolaborasi pemberian antasida atau histamine

35

(blocking agent) - Kurangi factor stress - Pertahankan jalan nafas - Hindari penggunaan antikoagulan - Monitor status nutrisi pasien - Berikan cairan intra vena - Hindari penggunaan aspirin dan ibuprofen

DAFTAR PUSTAKA

Marsjoer A. 2015. Kapita Selekta Kedokteran Edisi II Jilid I. Jakarta : Media Aesculopius. Nuraif A. Huda, dan Kusuma, Nazwar. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai Kasus, Edisi Revisi Jilid I. Jogjakarta: Penerbit Mediaction Jogja. Pusponegoro.H.D., dkk, 2014. Standar Pelayanan Medis Kesehatan anak. Edisi I. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Ralph & Rosenberg. 2015. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2005-2006, Philadelphia USA.

36