Laporan Pendahuluan Edit Dhf.docx

LAPORAN PENDAHULUAN DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER ( DHF )

1. DEFINISI Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus denguesejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk ke dalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypti (betina). Demam Berdarah Dengue (Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)) adalah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang biasanya memburuk setelah dua hari pertama. Demam Berdarah Dengue adalah suatu penyakit demam berat yang sering mematikan disebabkan oleh virus, ditandai oleh permeabilitas kapiler, kelainan hemostatis, dan pada kasus berat, sindrom syok kehilangan protein. Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti. Jadi, Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi melalui gigitan nyamuk aedes aegypti (betina) dan terdapat pada anak dan dewasa.

2. ETIOLOGI A.

Virus dengue Virus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam Arbovirus (Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue tipe 1,2,3 dan 4 keempat tipe virus dengue tersebut terdapat di Indonesia dan dapat dibedakan satu dari yang lainnya secara serologis virus dengue yang termasuk dalam genus flavivirus ini berdiameter 40 nonometer dapat berkembang biak dengan baik pada berbagai macam kultur jaringan baik yang berasal dari sel – sel mamalia misalnya sel BHK (Babby Homster Kidney) maupun sel – sel Arthropoda misalnya sel aedes Albopictus. (Soedarto, 1990; 36).

1

B.

Vektor Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan berperan.infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 420). Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan vektor penularan virus dengue dari penderita kepada orang lainnya melalui gigitannya nyamuk Aedes Aegyeti merupakan vektor penting di daerah perkotaan (Viban) sedangkan di daerah pedesaan (rural) kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan. Nyamuk Aedes berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat bejana – bejana yang terdapat di dalam rumah (Aedes Aegypti) maupun yang terdapat di luar rumah di lubang – lubang pohon di dalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air bersih alami lainnya ( Aedes Albopictus). Nyamuk betina lebih menyukai menghisap darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari dan senja hari. (Soedarto, 1990 ; 37).

C.

Host Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe lainnya. Dengue Haemoragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang pernah mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi ulangan untuk kedua kalinya atau lebih dengan pula terjadi pada bayi yang mendapat infeksi virus dengue huntuk pertama kalinya jika ia telah mendapat imunitas terhadap dengue dari ibunya melalui plasenta. (Soedarto, 1990 ; 38).

2

PATHWAY

3

3. PATOFISIOLOGI Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty dan kemudian akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus-antibody. Dalam sirkulasi akan mengaktivasi system komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a,dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan merupakan mediator kuat sebagai factor meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangkan plasma melalui endotel dinding itu. Terjadinya trobositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protombin dan fibrinogen) merupakan factor penyebab terjadinya perdarahan hebat , terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF. Yang menentukan beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah , menurunnya volume plasma , terjadinya hipotensi , trombositopenia dan diathesis hemorrhagic , renjatan terjadi secara akut. Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel dinding

pembuluh

darah.Dan

dengan

hilangnya

plasma

klien

mengalami

hipovolemik.Apabila tidak diatasi bisa terjadi anoxia jaringan, acidosis metabolic dan kematian.

4. ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM HEMATOLOGI a. Pembuluh Darah

1) Struktur Dinding arteri terdiri atas tiga lapis, yaitu : a) Tunika adventisia, lapisan terluar yang terdiri atas jaringan ikat yang fibrus b) Tunika media, lapisan tengah yang berotot dan elastik 4

c) Tunika intima, lapisan dalam yang endotelial 2) Jenis – Jenis a) Arteri dan Arteriol Arteri merupakan struktur berdinding tebal yang membawa darah keluar dari jantung, selalu membawa darah segar berisi O2, kecuali arteri pulmoner yang membawa darah ’kotor’ yang memerlukan oksigenasi. Arteri yang besar disebut Aorta yang diameternya ± 25 mm

(1 inchi)

dan memiliki banyak sekali cabang. Arteri dan arteriol berukuran 4 mm (0,16 inchi) saat mencapai jaringan. Arteri dan arteriol memperoleh perdarahan dari sebuah sistem pembuluh yang khusus, yang dikenal sebagai vasa vasorum; keduanya juga disarafi oleh serabut – serabut saraf yang ramping yang melingkari dinding pembuluh darah. b) Vena dan Venula

Vena dan venula membawa darah ke arah jantung dan selalu membawa darah yang miskin akan oksigen, kecuali vena pulmoner. Struktur dinding vena yang tipis dan sedikit ototnya memungkinkan dinding vena mengalami distensi lebih besar dibanding arteri. Sistem saraf simpatis yang mempersarafi otot vena dapat merangsang vena untuk berkontriksi sehingga menurunkan volume vena dan menaikkan volume darah dalam sirkulasi umum.

5

c) Kapiler Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil dan disitu arteriol berakhir dan venula mulai (Pearce, 1997 : 145). Kapiler membentuk jalinan pembuluh darah bercabang – cabang di dalam sebagian besar jaringan tubuh. Dinding kapiler tidak memiliki otot polos maupun adventisia dan tersusun hanya oleh satu lapis sel endotel. Diameter kapiler ± 5 – 10 µm. Struktur dinding kapiler yang tipis ini memungkinkan transpor nutrisi yang cepat dan efisien ke sel dan mengangkut sisa metabolisme. d) Pembuluh Limfe Pembuluh limfe merupakan sistem kmpleks pembuluh berdinding tipis yang mirip dengan kapiler darah. Pembuluh limfe berfungsi untuk mengumpulkan cairan limfa dari jaringan dan organ serta mengangkat cairan tersebut ke sirkulasi vena. 3) Sirkulasi Darah

Sirkulasi darah dalam tubuh ada dua, yaitu : a) Sirkulasi Sistemik Darah dari ventrikel kiri (jantung) → aorta → arteri → arteriola → kapiler → venula → vena cava inferior dan superior → atrium kanan (jantung) b) Sirkulasi Pulmonal Darah dari ventrikel kanan (jantung) → arteri pulmonalis → paru – paru kanan dan kiri → vena pulmonalis → atrium kiri (jantung) 6

4) Kebutuhan Sirkulasi Jaringan Presentasi aliran darah yang diterima oleh organ atau jaringan tertentu ditentukan oleh kecepatan metabolisme jaringan, ketersediaan oksigen, dan fungsi jaringan. Ketika terjadi peningkatan kebutuhan metabolisme, pembuluh darah akan berdilatasi untuk meningkatkan aliran O2 dan nutrisi ke jaringan. Apabila pembuluh darah gagal berdilatasi, maka akan terjadi ischemic jaringan. 5) Aliran Darah Aliran darah terjadi disebabkan karena perbedaan tekanan darah antara sistem arteri (± 100 mmHg) dan vena (± 4 mmHg) dan cairan selalu mengalir dari daerah bertekanan tinggi ke tekanan rendah. 6) Tahanan Hemodinamika Faktor terpenting pada sistem vaskuler yang menentukan tahanan adalah jari – jari pembuluh darah. Peningkatan hematokrit yang sangat tinggi dapat meningkatkan kekentalan darah dan menurunkan aliran darah kapiler. b. Darah Darah adalah organ khusus yang berbeda dengan organ lain karena berbentuk cairan. Darah diproduksi di sumsum tulang dan nodus limfa. Cairan darah tersusun atas komponen – komponen, yaitu : 1) Serum Darah / Plasma Serum atau plasma darah terdiri atas : a) Air (91,0 %) b) Protein (8,0 %) : Albumin, Globulin, Protrombin, dan Fibrinogen c) Mineral (0,9 %) : NaCl, Na2CO2, garam dan kalsium, P, Mg, Fe d) Bahan organik : glukosa, lemak, urea, asam urat, kreatinin, kolesterol, asam amino e) Gas : O2 dan CO2 f) Hormon – hormon g) Enzim h) Antigen 2) Sel Darah Sel darah dibagi menjadi : 7

a) Sel darah merah (Eritrosit) Bentuk eritrosit adalah cakram bikonkaf, cekung pada kedua sisinya sehingga dilihat dari samping tampak seperti dua buah bulan sabit yang saling bertolak belakang. Diameternya ± 8 µm. Volume eritrosit sekitar 90 m3 dan membrannya sangat tipis sehingga O2 dan CO2 dapat dengan mudah berdifusi. Eritrosit tersusun terutama oleh hemoglobin, yaitu protein yang kaya akan zat besi (Pearce, 1997 : 134) sehingga memungkinkan dapat menjalankan fungsi utamanya sebagai transport O2 antara paru dan jaringan. Rata – rata panjang hidup eritrosit ± 115 hari. Sel menjadi usang dan dihancurkan dalam sistema retikulo-endotelial, terutama dalam limfa dan hati. Bila terjadi perdarahan, maka eritrosit dan Hb hilang. Pada perdarahan sedang, eritrosit diganti dalam waktu beberapa minggu berikutnya. Namun, apabila kadar Hb turun sampai 40 % atau di bawahnya, maka perlu transfusi darah. Nilai normal eritrosit adalah 4.500.000 – 5.500.000 / mm3. b) Sel darah putih (Leukosit) Nilai normal leukosit adalah 5.000 – 10.000 / mm3. Leukosit berfungsi untuk melindungi tubuh terhadap invasi bakteri atau benda asing. Leukosit dibagi dalam dua kategori, yaitu : 1. Granulosit (60 %) Granulosit ditentukan oleh adanya granula dalam sitoplasmanya. Diameternya 2 – 3 kali dari eritrosit. Granulosit dibagi dalam tiga sub grup, yaitu :  Eosinofil : granula berwarna merah terang dalam sitoplasmanya  Basofil : granula berwarna biru  Netrofil

:

granula berwarna ungu pucat

Eosinofil dan Basofil berfungsi sebagai tempat penyimpanan berbagai material biologis kuat, seperti histamin, serotonin, dan heparin. 2. Leukosit Mononuklear (Agranulosit) (40 %) Agranulosit merupakan leukosit dengan inti satu lobus dan sitoplasmanya bebas granula. Agranulosit terdiri atas : 8

1. Limfosit Dalam darah orang dewasa terdapat 30 % limfosit. Limfosit diproduksi oleh nodus limfe dan jaringan limfoid usus, limfa, dan kelenjar timus dari sel prekursor yang berasal sebagai sel stem sumsum. Limfosit berfungsi untuk menghasilkan substansi yang membantu penyerangan benda asing. Limfosit dapat dikelompokan menjadi : a. Limfosit T yang berfungsi untuk membunuh sel secara langsung atau menghasilkan berbagai limfokin, yaitu suatu substansi yang memperkuat aktivitas sel fagositik. b. Limfosit B yang berfungsi untuk menghasilkan antibodi. 2.

Monosit Dalamdarah orang dewasa terdapat 5 % monosit. Monosit diproduksi oleh sumsum tulang dan dapat berubah menjadi histiosit jaringan, termasuk sel Kupfer di hati, makrofag peritoneal, makrofag alveolar, dan komponen lain sistem retikuloendotelial.

a. Butir pembeku (Trombosit) Nilai normal trombosit adalah 150.000 – 450.000 / mm3. Trombosit merupakan partikel kecil dengan diameter 2 – 4 µm yang terdapat dalam sirkulasi plasma darah. Trombosit dibentuk oleh fragmentasi sel raksasa sumsum tulang (megakariosit) dan produksi trombosit diatur oleh tromboprotein. Trombosit berperan dalam mengontrol perdarahan. Apabila terjadi cedera vaskuler, maka trombosit menggumpal pada tempat cedera tersebut. Substansi yang dilepaskan dari granula trombosit dan sel darah lainnya menyebabkan trombosit menmpel satu sama lain dan membentuk tambalan / sumbatan. Substansi lain dilepaskan dari trombosit untuk mengaktifasi faktor pembekuan dalam plasma darah. Pembekuan darah adalah proses dimana komponen cairan darah ditransformasi menjadi material semisolid yang dinamakan bekuan darah (Smeltzer & Bare, 2001 : 930). Bekuan darah tersusun terutama oleh sel – sel

9

darah yang terperangkap dalam jaring – jaring fibrin. Faktor pembekuan darah terdiri dari : a. Faktor I

: Fibrinogen

b. Faktor II

: Protrombin

c. Faktor III

: Tromboplastin jaringan

d. Faktor IV

: Kalsium

e. Faktor V

: Labil

f. Faktor VII : Faktor stabil g. Faktor VIII : Faktor antihemofilik h. Faktor IX

: Faktor Christmas

i. Faktor X

: Faktor Stuart - Power

j. Faktor XI

: (anteseden) Plasma tromboplastin

k. Faktor XII : Faktor Hageman

5. MANIFESTASI KLINIS INFEKSI VIRUS DENGUE A.

Demam Demam terjadi secara mendadak berlangsung selama 2 – 7 hari kemudian turun menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala – gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung , nyeri tulang dan persediaan, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya. (Soedarto, 1990 ; 39).

B.

Perdarahan Perdaran biasanya terjadi pada hari ke 2 dan 3 dari demam dan umumnya terjadi pada kulit dan dapat berupa uji tocniguet yang positif mudah terjadi perdarahan pada tempat fungsi vena, petekia dan purpura. ( Soedarto, 1990 ; 39). Perdarahan ringan hingga sedang dapat terlihat pada saluran cerna bagian atas hingga menyebabkan haematemesis. (Nelson, 1993 ; 296). Perdarahan gastrointestinat biasanya di dahului dengan nyeri perut yang hebat. (Ngastiyah, 1995 ; 349).

C.

Hepatomegali Pada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba, meskipun pada anak yang kurang gizi hati juga sudah. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegali dan hati teraba kenyal harus di perhatikan kemungkinan akan tejadi renjatan pada penderita . (Soederita, 1995 ; 39).

10

D.

Renjatan (Syok) Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, dimulai dengan tanda – tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung hidung, jari tangan, jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Bila syok terjadi pada masa demam maka biasanya menunjukan prognosis yang buruk. (soedarto ; 39).

6.

KLASIFIKASI DHF Menurut derajat ringannya penyakit, Dengue Haemoragic Fever (DHF) dibagi menjadi 4 tingkat (UPF IKA, 1994 ; 201) yaitu : Derajat I Panas 2 – 7 hari , gejala umumtidak khas, uji taniquet hasilnya positif Derajat II Sama dengan derajat I di tambah dengan gejala – gejala pendarahan spontan seperti petekia, ekimosa, epimosa, epistaksis, haematemesis, melena, perdarahan gusi telinga dan sebagainya. Derajat III Penderita syok ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (> 120 / menit) tekanan nadi sempit (< 20 mmHg) tekanan darah menurun (120 / 80 mmHg) sampai tekanan sistolik dibawah 80 mmHg. Derajat IV Nadi tidak teraba,tekanan darah tidak terukur (denyut jantung > - 140 mmHg) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru. WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu : a. Derajat I Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi. b.

Derajat II Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.

c.

Derajat III Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (>120x/mnt ) tekanan nadi sempit (  120 mmHg ), tekanan darah menurun, (120/80  120/100  120/110  90/70  80/70  80/0  0/0 )

d.

Derajat IV Nadi tidak teraba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung  140x/mnt) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru. 11

Derajat (WHO 1997): a. Derajat I : Demam dengan test rumple leed positif. b. Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan dikulit atau perdarahan lain. c. Derajat III : Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun/ hipotensi disertai dengan kulit dingin lembab dan pasien menjadi gelisah. d. Derajat IV

: Syock berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

7. KOMPLIKASI Komplikasi potensial yang mungkin terjadi : a. Gagaljantung (CHF) b. Gagalginjal (CRF) c. Hipotensi d. Sianosis hati e. Stroke f. Ensepalitis dengue g. Edema paru

8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Darah Pada DHF umumnya dijumpai trombositopenia dan hemokonsentrasi. Uji torniquet yang positif merupakan pemeriksaan penting. Masa pembekuan masi dalam batas normal, tetapi masa perdarahan biasanya memanjang. Pada analisis kuantitatif ditemukan penurunan faktor II, V, VII, IX, dan X. Pada pemeriksaan kimia darah tampak hipoproteinemia, hiponatremia, serta hipokloremia. SGPT, SGOT, ureum, dan pH darah meningkat sedangkan reserve alkali merendah. b. Urine Mungkin ditemukan albuminuria ringan.

12

c. Sumsum Tulang Pada awal sakit biasanya hiposeluler, kemudian menjadi hiperseluler pada hari ke–5 dengan gangguan maturasi sedangkan pada hari ke-10 biasanya sudah kembali normal untuk semua sistem.

d. Serologi Uji serologi untuk infeksi dengue dapat dikategorikan atas dua kelompok besar, yaitu : 1) Uji serologi memakai serum ganda Serum yang diambil pada masa akut dan masa konvalesen. Pada uji ini yang dicari adalah kenaikan antibodi antidengue sebanyak minimal empat kali. Termasuk dalam uji ini ialah pengikatan komplemen (PK), uji neutralisasi (NT), dan uji dengue blot. 2) Uji serologi memakai serum tunggal Pada uji ini yang dicari adalah ada tidaknya atau titer tertentu antibodi antidengue. Termasuk dalam golongan ini adalah uji dengue blot yang mengukur antibodi antidengue tanpa memandang kelas antibodinya; uji Ig M antidengue yang mengukur hanya antibodi antidengue dari kelas Ig M.

e. Isolasi Virus Bahan pemeriksaan adalah darah pasien, jaringan – jaringan, baik dari pasien hidup (melalui biopsi) dan pasien meninggal (autopsi).

9. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pasien dengan DHF adalah sebagai berikut : a. Lakukan tirah baring atau istirahat baring b. Pemberian diet makanan lunak c. Berikan minum banyak (2 – 2,5 liter / hari) dapat berupa : susu, teh manis, sirup, dan beri penderita oralit. Pemberian cairan merupakan hal yang paling penting bagi penderita DHF d. Pemberian cairan intravena (biasanya Ringer Laktat, NaCl faali). 13

Ringer Laktat merupakan cairan intravena yang paling sering digunakan karena mengandung Na+ 130 mEq / L, K+ 4 mEq / L, korektor basa 28 mEq / L, Cl- 109 mEq / L, dan Ca2+ 3 mEq / L. e. Monitor tanda – tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tekanan darah, dan pernapasan); jika kondisi pasien memburuk, maka observasi ketat tiap jam. f. Periksa Hb, Ht, dan trombosit setiap hari. g. Pemberian obat antipiretik. Sebaiknya dari golongan asetaminofen, eukinin atau dipiron (kolaborasi dengan dokter). Dan juga pemberian kompres dingin atau hangat. h. Monitor tanda – tanda perdarahan lebih lanjut. i. Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder (kolaborasi dengan dokter). j. Monitor tanda – tanda dini renjatan, meliputi : keadaan umum, perubahan tanda – tanda vital, hasil – hasil pemeriksaan laboratorium yang memburuk. k. Apabila timbul kejang, dapat diberikan diazepam (kolaborasi dengan dokter). l. Transfusi darah bila penderita mengalami perdarahan yang membahayakan. Tindakan perawatan invasif : a. Pemasangan infus untuk pemberian cairan melalui intravena. b. Pengambilan darah vena untuk pemeriksaan kimia atau hematologi darah. c. Pengambilan darah arteri untuk pemeriksaan Analisa Gas Darah dengan menambahkan heparin ke dalam darah yang akan diperiksa. d. Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) untuk mengeluarkan cairan lambung pada perdarahansaluran pencernaan atas.

14

ASUHAN KEPERAWATAN DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER (DHF )

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN a. Identitas Pasien Nama, umur (pada DHF, paling sering menyerang anak – anak dengan usia kurang dari 15 tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang tua.

b. Keluhan Utama Alasan / keluhan yang menonjol pada pasien DHF untuk datang ke rumah sakit adalah panas tinggi dan anak lemah.

c. Riwayat Penyakit Sekarang Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil dan saat demam, kesadaran compos mentis. Turunnya panas terjadi antara hari ke – 3 dan ke – 7, dan anak semakin lemah. Kadang – kadang disertai dengan keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare / konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III, IV), melena atau hematemesis.

d. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF, anak bisa mengalami serangan ulangan DHF dengan tipe virus yang lain.

e. Kondisi Lingkungan Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang bersih, seperti air yang menggenang dan gantungan baju di kamar.

f. Pola Kebiasaan 1) Nutrisi dan metabolisme : frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan berkurang, dan nafsu makan menurun. 15

2) Eliminasi alvi (buang air besar). Kadang – kadang anak mengalami diare / konstipasi. Sementara DHF grade III – IV bisa terjadi melena. 3) Eliminasi urine (buang air kecil) perlu dikaji apakah sering kencing, sedikit / banyak, sakit / tidak. Pada DHF grade IV sering terjadi hematuria. 4) Tidur dan istirahat. Anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit / nyeri otot dan persendian sehingga kuantitas dan kualitas tidur maupun istirahatnya kurang. 5) Kebersihan. Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk aedes aegypti. 6) Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya untuk menjaga kesehatan.

g. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik, meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dari ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan (grade) DHF, keadaan fisik anak adalah sebagai berikut : : kesadaran compos mentis, keadaan umum lemah, tanda – tanda

a. Grade I

vitadannadi lemah. b. Grade II

: kesadaran compos mentis, keadaan umum lemah, ada perdarahan spontan : ptekie, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil, dan tidak teratur.

c. Grade III : kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah, nadi lemah, kecil, dan tidak teratur, serta tensi menurun. d. Grade IV : kesadaran coma, tanda – tanda vital : nadi tidak teraba, tensi tidak terukur, pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin, berkeringat, dan kulit tampak biru. 1) Sistem Integumen Adanya ptekie pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin, dan lembab. Kuku sianosis / tidak. 2) Kepala dan leher 16

Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy), mata anemis, hidung kadang mengalami perdarahan (epsitaksis) pada grade II, III, IV. Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokan mengalami hiperemia pharing dan terjadi perdarahan telinga (pada grade II, III, IV). 3) Dada Bentuk simetris dan kadang – kadang terasa sesak. Pada foto thorax terdapat adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan (efusi pleura), rales +, ronchi + yang biasanya terdapat pada grade III dan IV. 4) Abdomen Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali) dan asites. 5) Ekstremitas Akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, dan tulang.

h. Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai : 1) Hb dan PCV meningkat (≥ 20 %) 2) Trombosit openia (≤ 100.000 / ml) 3) Leukopenia (mungkin normal atauleukositosis) 4) Ig D Dengue positif 5) Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan :hipoproteinemia, hipokloremia, dan hiponatremia. 6) Ureum dan pH darah mungkin meningkat 7) Asidosis metabolik : pCO2< 35 – 40 mmHg dan HCO3 rendah 8) SGOT / SGPT mungkin meningkat

17

2. DIAGNOSA dan INTERVENSI KEPERAWATAN a.

Ketidak efektifan pola nafas b.d jalan nafas terganggu akibat spasme otot otot pernapasan, nyeri, hipoventilasi.

b. Hipertermia b.d proses infeksi virus dengue c.

Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b.d kebocoran plasma darah

d. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (penekanan intra abdomen) e.

Kekurangan volume cairan b.d perpindahan cairan intra vaskuler ke ekstra vaskuler

f.

Resiko syok (hipovolemik)

g.

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun

h. Resiko perdarahan

a.

Ketidak efektifan pola nafas b.d jalan nafas terganggu akibat spasme otot otot pernapasan, nyeri, hipoventilasi.

a.

Ketidakefektifan Pola Nafas

NOC  Respiratoris status: ventilation

Definisi: inspirasi dan/ ekspirasi yang tidak memberi ventilasi

 Respiratoris status: airway patancy  Vital sign status

NIC Airway Management - Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Identifikasi pasien

Batasan Karakteristik:

Kriteria hasil:



Perubahan

 Mendemonstrasikan

kedalaman

batuk efektif dan

pernafasan

suara nafas yang

- Pasang mayo bila perlu

Perubahan ekskursi

bersih, tidak ada

- Lakukan fisioterpai dada

dada

sianosis dan dyspneu

Mengambil posisi

(mampu

tiga titik

mengeluarkan

Beradipneu

sputum, mampu

  

perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

jika perlu - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction - Auskultasi suara nafas,

18

 

Penurunan tekanan

bernafas dengan

catat adanya suara

ekspirasi

mudah, tidak ada

tambahan

Penurunan ventilasi

pursed lips)

semenit

 Menunjukkan jalan

- Lakukan suction pada mayo



Dipnea

nafas yang paten



Peningkatan

(klien tidak merasa

diameter anterior-

tercekik, irama nafas,

posterior

frekuensi pernafasan

Pernapasan cuping

dalam rentang

hidung

normal, tidak ada

mengoptimalkan



Kortopneu

suara nafas abnormal)

keseimbangan



Fase ekspirasi



memanjang 

Pernapasan bibir



Takipneu



Penggunaaan oto aksesorius untuk bernapas

 Tanda-tanda vital dalam rentang normal

- Berikan bronkodilator jika perlu - Berikan pelembab udara kasa basah NaCl lembab - Atur intake untuk cairan

- Monitor respirasi dan status O2

(tekanan darah, nadi, pernafasan)

Oxygen Therapy - Bersihkan mulut, hidung dan sekret trakea - Pertahankan jalan nafas yang paten

Faktor yang Berhubungan: 

Ansietas



Posisi tubuh



Deformitas tulang



Deformitas dinding dada



Keletihan



Hiperventilasi



Sindrom hipoventilasi

- Atur peralatan oksigenasi - Monitor aliran oksigen - Pertahankan posisi pasien - Observasi adanya kecemasan pasien terhadap oksigen

Vital Sign Monitoring - Monitor TD, nadi, suhu dan RR - Catat adanya fluktusi tekanan darah 19



- Monitor VS saat pasien

Gangguan muskulutskeletal

berbaring, duduk, atau



Kerusakan neologis

berdiri



Imaturitas

- Auskultasi TD pada kedua

neurologis

lengan dan bandingkan



- Monitor TD, Nadi, RR,

Disfungsi neuromuskular

sebelum, selama dan



Obesitas

setelah aktivitas



Nyeri

- Monitor aktivitas dari nadi



Keletihan otot

- Monitor frekuensi dan irama pernafasan

pernafasan cedera

- Monitor suara paru

medula spinalis

- Monitor pola pernafasan abnormal - Montior suhu, warna, dan kelembaban kulit - Monitor sianosis perifer - Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) - Identifikasi penyebab dari program vital sign

b. Hipertermia b.d proses infeksi virus dengue b. Hipertermia

NOC Thermoregulation

Definisi: Peningkatan

NIC Fever treatment - Monitor suhu sesering

suhu tubuh diatas kisaran

Kriteria hasil:

normal

 Suhu tubuh dalam

mungkin - Monitor IWL

20

rentang normal Batasan Karakteristik:

 Nadi dan RR dalam



Konvulsi



Kulit kemerahan



Penignkatan suhu

warna kulit dan tidak

tubuh diatas kisaran

ada pusing

normal

rentang normal  Tidak ada perubahan

- Monitor warna dan suhu kulit - Monitor tekanan darah, nadi dan RR - Monitor penurunan tingkat kesadaran - Monitor WBC, Hb, dan



Kejang



Takikardi

- Monitor intake dan output



Takipnea

- Berikan anti piretik



Kulit terasa hangat

- Berikan pengobatan untuk

Hct

mengatasi penyebab Faktor-faktor yang berhubungan : 

Anastesia



Penurunan respirasi



Dehidrasi



Pemajanan lingkungan yang panas



Penyakit



Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan



Peningkatan laju metabolisme



Medikasi



Trauma



Aktivitas berlebihan

demam - Selimuti pasien - Lakukan tapid sponge - Kolaborasi pemberian cairan intravena - Kompres pasien pada lipat paha dan aksila - Tingkatkan sirklasi udara - Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation - Monitor suhu minimal tiap 2 jam - Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu - Monitor TD, nadi, dan RR - Monitor warna dan suhu kulit 21

- Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi - Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh - Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas - Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan - Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan - Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan - Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign monitoring - Monitor TD, nadi, suhu dan RR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah - Monitor VS saat pasien 22

berbaring, duduk atau berdiri - Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan - Monitor TD, nadi, suhu dan RR, sebelum, selama dan setelah aktivitas - Monitor kualitas dari nadi - Monitor frekuensi dan irama pernafasan - Monitor suara paru - Monitor pola pernafasan abnormal - Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit - Monitor sianosis perifer - Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,bradikardi,peningk atan sistolik) - Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kebocoran plasma darah c. Ketidakefektifan PerfusiJaringan Perifer

Definisi: penurunan

NOC

NIC

 Circulation status

Peripheral

 Tissue perfusion:

Management (Management

cerebral

sensasiperifer) - Monitor

sirkulasi darah ke perifer

Sensation

adanya

daerah

yang dapat mengganggu

KriteriaHasil:

tertentu yang hanya peka

kesehatan.

Mendemonstrasikanstatu

terhadap

panas,

dingin, 23

s sirkulasi yang

tajam, atautumpul

BatasanKarakteristik:

ditandaidengan:

- Monitor adanyaparetese

 Tidakadanadi

 Tekanansystole dan

- Instruksikankeluargauntuk

 Perubahanfungsi motoric  Perubahankarakteristik kulit (warna,

diastole dalamrentang

mengobservasikulitjikaadai

yang diharapkan

siataulaserasi

 Tidakadaortostatikhipert ensi

elastisitas, rambut,

 Tidakadatandapeningkat

kelembapan, kuku,

antekanan intracranial

sensasi, shu)

(tidaklebihdari

 Indek anklebrakhial<0,90  Perubahantekanandara h di ekstremitas  Waktupengisiankapiler >3 detik  Klaudikasi  Warnatidakkemaliketu ngkaisaattungkaidituru nkan  Kelambatanpenyembu hanlukaperifer  Penurunannadi  Edema  Nyeriekestremitas  Bruit femoral  Pemendekanjarak total yang ditempuhdalamujiberja

- Gunakansarungtanganuntuk proteksi - Batasigerakanpadakepala, leher, danpunggung - Monitor kemampuan BAB

15mmHg) Mendemonstrasikankem ampuankognitif yang ditandaidengan:  Berkomunikasidenganje lasdansesuaidengankem ampuan  Menunjukkanperhatian, konsentrasi, danorientasi  Memprosesinformasi  Membuatkeputusandeng anbenar  Menunjukkanfungsisens oriotori crania yang utuh:  Tingkat kesadaranmembaik, tidakadagerakangerakaninvolunter.

lan 6 menit 24

 Perestesia  Warnakulitpucatsaatele vasi Factor yang Berhubungan:  Kurangpengetahuanten tang factor pemberat (mis; merokok, gayahidupmonoton, trauma, obesitas, asupangaram, imobilitas)  Kurangpengetahuanten tang proses penyakit (mis; diabetes, hiperlipidemia)  Diabetes mellitus  Hipertensi  Gaya hidupmonoton  Merokok

d. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (penekananan intraabdomen) d.

Definisi: pengalaman

NOC

NOC

sensoridanemosional

 Pain level

Pain Management

yang tidak

 Pain control

- Lakukanpengkajiannyerise

menyenangkan

 Comfort level

munculakibatkerusakanja Kriteriahasil: ringan yang actual

 Mampumengontrolnye

ataupotensialataudigamb

ri (tahupenyebabnyeri,

arkandalamhalkerusakan

mampumenggunakante

carakomprehensiftermasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi - Observasireaksi nonverbal

25

sedemikianrupa

hniknonfarmakologiunt

(International

ukmenguranginyeri,

Association for the study

mencaribantuan)

Pain): awitan yang tiba-

 Melaporkanbahwanyer

tibaataulambatdariintensi

iberkurangdenganmeng

tasringanhinggaberatden

gunakanmanajemennye

ganakhir yang

ri

dapatdiantisipasiataudipr

 Mampumengenalinyeri

dariketidaknyamanan - Gunakantehnikkomunikasi terapeutikuntukmengetahu ipengalamannyeripasien - Kajikultur yang mempengaruhiresponnyeri - Evaluasipengalamannyeri masallampau

ediksidanberlangusng<6

(skala, intensitas,

bulan.

frekuensi,

timkesehatan lain

Batasankarakteristik:

dantandanyeri)

tentangketidakefektifan

 Perubahanseleramakan  Menyatakan rasa  Perubahantekanandara h  Perubahanfrekuensijan tung  Perubahanfrekuensiper napasan

nyamansetelahnyeriber kurang

- Evaluasibersamapasiendan

control nyerimasalampau - Bantu pasiendankeluargauntukm encaridanmenemukanduku ngan - Kontrollingkungan yang dapatmempengaruhinyeris

 Laporanisyarat

epertisuhuruangan,

 Diaphoresis

pencahayaan,

 Perilakudistraksi (mis;

dankebisingan

berjalanmondarmandirmencari orang lain

- Kurangifaktorpresipitasiny eri - Pilihdanlakukanpenangana

danatauaktivitaslain,

nnyeri (farmakologi,

aktivitas yang

nonfarmakologi, dan

berulang)

interpersonal)

 Mengekspresikanperil aku (mis; gelisah, merengek, menangis)

- Kajitipedansumbernyeriun tukmenentukanintervensi - Ajarkantentangtehnik non farmakologi 26

 Masker wajah (mis; matakurangbercahaya, tampakkacau, gerakanmataberpencar

- Berikananalgetikuntukmen guranginyeri - Evaluasikeefektifan control nyeri

atautetappadasatu

- Tingkatkanistirahat

focus meringis)

- Kolaborasikandengandokt

 Sikapmelindungi area nyeri  Focus menyempit

erjikaadakeluhandantindak annyeritidakberhasil - Monitor

(mis;

penerimaanpasiententang

gangguanpersepsinyeri

manajemennyeri

, hambatan proses berfikir,

Analgesic Administration

penurunaninteraksiden

- Tentukanlokasi,

gan orang lain

karakteristik, kualitas,

danlingkungan)

danderajatnyerisebelumpe

 Indikasinyeri yang dapatdiamati  Perubahanposisiuntuk menghindarinyeri

mberianobat - Cekinstruksidoktertentangj enisobat, dosis, danfrekuensi

 Sikaptubuhmelindungi

- Cekrwayatalergi

 Dilatasi pupil

- Pilih analgesic yang di

 Melaporkannyerisecar a verbal  Ganggunatidur

perlukanataukombinasidari analgesic ketikapemberianlebihdariS atu

Factor yang

- Tentukanpilihan analgesic

berhubungan:

tergantungtipeberatnyanye

 Agencedera (mis;

ri

biologis, zatkimia,

- Tentukan analgesic pilihan, rutepemberian, 27

fisik, psikologis)

dandosis optimal - Pilihrutepemberiansecara IV, IM untukpengobatannyeriseca rateratur - Monitor vital sign sebelumdansesudahpembe rian analgesic pertama kali - Berikan analgesic tepatwaktuterutamasaatnye rihebat - Evaluasiefektivitas analgesic, tandadangejala

e. Kekurangan volume cairan b.d perpindahan cairan intravaskuler ke ekstravaskuler e.

Kekurangan

Volume

Cairan

Definisi : Penurunan cairan

intravaskuler,

interstisial, dan atau/

NOC  Fluid balance

Fluid Management

 Hydration

- Timbang popok/pembalut

 Nutritional Status : Food and  Fluid Intake

intraseluler ini mengacu pada

dehidrasi,

kehilangan cairan saa

NIC

jika diperlukan - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat - Monitor status hidrasi

Kriteria Hasil :

(kelembaban, membran,

 Mempertahankan

mukosa, nadi adekuat,

tanpa perubahan pada

urine output sesuai

tekanan darah ortostatik),

natrium

dengan usia dan BB,

jika diperlukan

Batasan Karakteristik  

Perubahan status

BJ urine normal, HT

- Monitor vital sign

normal

- Monitor masukan makanan /

 Tekanan darah, nadi,

mental

suhu tubuh dalam

Penurunan tekanan

batas normal

cairan dan hitung intake kalori harian - Kolaborasikan pemberian 28

darah   

dehidrasi, elastisitas

- Monitor status nutrisi

nadi

turgor kulit baik,

- Berikan cairan IV pada suhu

Penurunan volume

membran mukosa

nadi

lembab, tidak ada rasa - Dorong masukan oral

Penurunan turgor

haus yang berlebihan

Penurunan turgor lidah



Penurunan keluaran urin



Penurunan pengisisan vena



Membrane mukosa kering



Kulit kering



Peningkatan hematokrit



Peningkatan suhu tubuh



Peningkatan frekuensi nadi



Peningkatan konsentrasi urin



Penurunan berat badan



cairan IV

Penurunan tekanan

kulit 

 Tidak ada tanda-tanda

Tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)



Haus



Kelemahan

ruangan

- Berikan penggantian nasogastrik sesuai output - Dorong keluarga untuk membantu pasien makan - Tawarkan snack (jus, buah, buah segar) - Kolaborasikan dengan dokter - Atur kemungkinan transfusi - Persiapan untuk transfuse

Hypovolemia Management - Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan - Pelihara IV line - Monitor tingkat Hb dan hematokrit - Monitor tanda vital - Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan - Monitor berat badan - Dorong pasien untuk menambah intake oral - Pemberian cairan IV 29

monitor adanya tanda dan Faktor yang

gejala kelebihan volume

berhubungan

cairan



- Monitor adanya tanda

Kehilangan cairan

gagal ginjal

aktif 

Kegagalan mekanisme regulasi

f. Resiko Syok (hipovolemik) f.

Resiko Syok

NOC 

Definisi

:

Beresiko 

Syok prevention Syok management

terhadap ketidakcukupan

NIC Syok prevention - Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu

aliran Kriteria Hasil :

kulit, denyut jantung,

darah ke jaringan tubuh, 

Nadi dalam batas yang

HR dan ritme, nadi

yang

diharapkan

perifer dan kapiler refill

dapat

mengakibatkan



disfungsi seluler yang mengancam jiwa.

Irama jantung dalam batas yang diharapkan



Frekuensi nafas dalam batas yang diharapkan

Faktor Resiko



- Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan - Monitor suhu dan pernapasan

Irama pernapasan

- Monitor input dan output



Hipotensi

dalam batas yang

- Pantau nilai labor



Hipovolemi

diharapkan

HB, HT, AGD, dan



Hipoksemia



Natrium serum dbn



Hipoksia



Kalium serum dbn

- Monitor hemodinamik



Infeksi



Klorida serum dbn

invasi yang sesuai



Sepsis



Kalsium serum dbn



Sindrom respons



Magnesium serum dbn



PH darah serum dbn

elektrolit

- Monitor tanda dan gejala asites - Monitor tanda awal syok 30

inflamasi sistemik

Hidrasi

- Tempatkan pasien pada



Indikator

posisi supine, kaki



Mata cekung tidak

elevasi untuk

ditemukan

peningkatan preload

Demam tidak

dengan tepat



ditemukan 

TD dbn



Hematokrit dbn

- Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas - Berikan cairan IV dan atau oral yang tepat - Berikan vasodilator yang tepat - Ajarkan keluraga dan pasien tentang tanda dan gejala datangnya syok - Ajarkan keluraga dan pasien tentang langkah untuk mengatasi gejala syok Syok management - Monitor fungsi neurologis - Monitor fungsi renal (e, g, BUN dan Cr Lavel) - Monitor tekanan nadi - Monitor status cairan, input output - Catat gas darah arteri dan oksigen dijaringan - Monitor EKG, sesuai - Memanfaatkan pemantauan jalur arteri 31

untuk meningkatkan akurasi pembacaan tekanan darah, sesuai - Menggambar gas darah arteri dan memonitor jaringan oksigenasi - Memantau tren dalam parameter hemodinamik (misalnya, CVP, MAP, tekanan kapiler,pulmonal/ arteri) - Mementau faktor penentu pengiriman jaringan oksigenasi (misalnya PaO2 kadar Hb SaO2, CO) jika tersedia - Memantau tingkat karbon dioksida sublingual dan / atau tonometry lambung, sesuai - Memonitor gejala gagal pernapasan (misalnya rendah PaO2 peningkatan PaCO2 tingkat, kelelahan otot pernapasan) - Memonitor nilai laboratorium (misalnya, CBC dengan diferensial) 32

koagulasi profil, ABC, tingkat laktat, budaya, dan profil kimia) - Masukkan dan

memelihara besarnya kobosanan akses IV

g. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun g.

Ketidakseimbangan

NOC

NIC

nutrisi kurang dari

 Nutrisional status:

Nutrition management

kebutuhan tubuh

 Nutrisional status: food

- Kaji adanya alergi

and fluid intake Defisini: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

 Nutrisional status: nutrient intake  Weight control

metabolic  Adanya peningkatan

 Kram abdomen

berat badan sesuai

 Nyeri abdomen

dengan tujuan

 Menghindari makanan  Berat badan 20% atau

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Kriteria hasil: Batasan karakteristik:

makanan

 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu

- Anjurkan pasien untuk meningkatan intake Fe - Anjurkan pasien untuk meningkatkan proitein dan vitamin C - Berikan substansi gula - Yakinkan diet yang

lebih dibawah berat

mengidentifikasi

dimakan mengandung

badan ideal

kebutuhan nutrisi

tinggi serat utuk

 Kerapuhan kapiler  Diare  Kehilangan rambut berlebihan

 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi  Menunjukkan

mencegah konstipasi - Berikan makanan yang terpilih (sudah

peningkatan fungsi

dikonsultasikan dengan

pengecapan dari

ahli gizi) 33

 Bising usus hiperaktif

menelan

 Kurang makanan

 Tidak terjadi penurunan

 Kurang informasi

berat badan yang berarti

 Kurang minat pada makanan  Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat

- Ajarkan pasien bagaiamana membuat catatan makanan harian - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi - Kaji kemampuan pasien

 Kesalahan konsepsi

untuk mendapatkan

 Kesalahan informasi

nutrisi yang dibutuhkan

 Membran mukosa pucat  Ketidakmampuan memakan makanan  Tonus otot menurun  Mengeluh gangguan sensasi rasa  Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA  Cepat kenyang setelah makan  Sariawan rongga mulut  Steatorea  Kelemahan otot pengunyah  Kelemahan otot untuk menelan

Nutrition monitoring - BB pasien dalam batas normal - Monitor adanya penurunan berat badan - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan - Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan - Monitor lingkungan selama makan - Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan - Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi - Monitor turgor kulit - Monitor kekeringan, 34

Faktor-faktor yang

rambut kusam, dan

berhubungan:

mudah patah

 Faktor biologis

- Monitor mual dan

 Faktor ekonomi

muntah

 Ketidakmampuan

- Monitor kadar albumin,

untuk mengabsorbsi

total protein, Hb, dan

nutrient

kadar Ht

 Ketidakmampuan

- Monitor pertumbuhan

untuk mencerna

dan perkembangan - Monitor pucat,

makanan

kemerahan, dan

 Ketidakmampuan

kekeringan jaringan

menelan makanan

konjungtiva

 Faktor psikologis

- Monitor kalori dan intake nutrisi - Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral - Cata jika lidah berwarna magenta, scarlet

h. Resiko perdarahan h.

Resiko Perdarahan

Defisini: beresiko

NOC  Blood lose severity

Bleeding precautions

 Blood koagulation

- Monitor ketat tanda-

mengalami penurunan

tanda perdarahan

volume darah yang

Kriteria hasil:

dapat mengganggu

 Tidak ada hematuria dan

kesehatan

NIC

hematemesis  Kehilangan darah yang

- Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah terjadinya perdarahan - Monitor nilai lab 35

Faktor resiko  Aneurisme

terlihat  Tekanan darah dalam

 Sirkumsisi

batas normal sistol dan

 Defisiensi

diastole

pengetahuan  Koagulopati intravaskuler diseminata  Riwayat jatuh  Gangguan gastrointestinal (mis. penyakit ulkus lambung, polip, varises)  Gangguan fungsi hati (mis. sirosis, hepatitis)  Koagulopati inheren (mis.,trombositopenia )  Komplikasi pascapartum (mis., atoni uteri, retensi plasenta)  Komplikasi terkait kehamilan (mis., plasenta previa, kehamilan mola, solusio plasenta)  Trauma

 Tidak ada perdarahan pervagina  Tidak ada distensi abdominal  Hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal  Plasma, PT, PTT dalam batas normal

(koagulasi) yang meliputi PT, PTT, dan trombosit - Monitor TTV ortostatik - Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif - Kolaborasi dalam pemberian produk darah (platelet atau fresh frozen plasma) - Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan - Hindari mengukur suhu melalui rectal - Hindari pemberian aspirin dan antikoagulan - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan yang mengandung vitamin K - Hindari terjadi konstipasi dengan menganjurkan untuk mempertahankan intake cairan yang adekuat dan pelembut feses Bleeding reduction - Identifikasi penyebab pendarahan 36

 Efek samping terkait

- Monitor tekanan darah

teapi (mis.,

dan parameter

pembedahan,

hemodinamik (CVP,

pembeian obat,

pulmonary capillary /

pemberian produk

artery wedge pressure)

darah defisiensi

- Monitor status cairan

trombosit,

yang meliputi intake dan

kemoterapi)

output - Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2, dan level Hb dan cardiac output) - Pertahankan patensi IV line

Bleeding reduction: wound/luka - Lakukan manual pressure (tekanan) pada area perdarahan - Gunakan ice pack pd area perdarahan - Lakukan pressure dressing (perban yang menekan) pada area luka - Tinggikan ektrmitas yang perdarahan - Monitor ukuran dan karakteristik hematoma - Monitor nadi distal dari 37

area yang luka atau perdarahan - Instruksikan paien untuk menekan area luka pada saat bersin atau batuk - Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas

Bleeding reduction: gastrointestinal - Observasi adanya darah dalam sekresi cairan tubuh: emesis, feses, urine, residu lambung, dan drainase luka - Monitor complete blood count and leukosit - Kolaborasi dalam pemberian terapi: laktulosa atau vasopressin - Lakukan pemasangan NGT untuk memonitor sekresi dan perdarahan lambung - Lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin - Dokumentasikan warna, jumlah dan karakteristik feses 38

- Hindari pH lambung yang ekstrem dengan kolaborasi pemberian antasida atau histamine (blocking agent) - Kurangi factor stress - Pertahankan jalan nafas - Hindari penggunaan antikoagulan - Monitor status nutrisi pasien - Berikan cairan intra vena - Hindari penggunaan aspirin dan ibuprofen

39

DAFTAR PUSTAKA

Marsjoer A. 2015. Kapita Selekta Kedokteran Edisi II Jilid I. Jakarta : Media Aesculopius. Nuraif A. Huda, dan Kusuma, Nazwar. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai Kasus, Edisi Revisi Jilid I. Jogjakarta: Penerbit Mediaction Jogja. Pusponegoro.H.D., dkk, 2014. Standar Pelayanan Medis Kesehatan anak. Edisi I. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Ralph & Rosenberg. 2015. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2015-2016, Philadelphia USA.

40