Makalah Cedera Kepala Ayi.docx

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita, lebih dari setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian tubuh lainya (Smeltzer and Bare, 2002 ). Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala atau askep cidera kepala baik cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat harus ditangani secara serius. Cedera pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf pusat sehingga dapat terjadi penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan untuk mendeteksi adanya trauma dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera kepala. Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 1

secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004). Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus kelolaan kelompok dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. M dengan Cedera Kepala Berat di Instalasi Gawat Darurat RSUD dr Fauziah Bireuen.

B. Tujuan Penulisan 1.

Tujuan umum Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat.

2.

Tujuan Khusus a.

Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan cedera kepala ringan berat.

b.

Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera kepala berat.

c.

Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan cedera kepala berat.

d.

Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera kepala berat.

e.

Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 2

f.

Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan cedera kepala berat.

C. Metode Penulisan Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

D. Sistematika Penulisan Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut : BAB I

: Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode

penulisan, dan sistematika penulisan. BAB II

: Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis,

klasifikasi, etiologi,

patofisiologi

dan

pathway,

manifestasi

klinis,

penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan penunjang. BAB III : Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi. BAB IV : Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Teori 1. Pengertian Pengertian

Cidera kepala adalah kerusakan karena trauma yang

mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsung. Cidera kepala adalah suatu trauma yang mengenai kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi injuri baik secara langsung maupun tidak langsung dengan disertai atau tanpa disertai perdarahan yang mengakibatkan gangguan fungsi otak. (Prince, 1956). Cidera kepala dapat dibagi menjadi : 1. Cidera kepala terbuka Kerusakan otak dapat terjadi jika tulang tengkorak menusuk dan masuk ke dalam jaringan otak dan melukai duramater saraf otak, jaringan sel otak akibat benda tajam/ tembakan. Cidera kepala terbuka memungkinkan kuman pathogen memiliki abses langsung ke otak. 2. Cidera kepala tertutup Merupakan cidera kepala tanpa terbukanya rongga kepala yang terdiri dari : a. Contusio cerebri (gegar otak) b. Contusio cerebri (memar otak)

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 4

c. Hematoma epidural d. Cidera akson tersebar (Brunner & Suddarth, 2001) Klasifikasi cidera kepala berdasarkan nilai GCS : 1. Cidera kepala ringan a. Nilai skala GCS 13-15 b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran/ amnesia tetapi kurang dari 30 menit c. Tidak ada hematoma, tidak ada fraktur cerebra 2. Cidera kepala sedang a. Nilai GCS 9-12 b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia (lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam) 3. Cidera kepala berat a. Nilai GCS 3-8 b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. c. Meliputi contosio cerebral, laserasi/ hematoma intrascranial

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 5

Tabel 2. Skala Koma Glasgow (Blak, 1997)

1. Membuka Mata Spontan Terhadap rangsang suara Terhadap nyeri Tidak ada

4 3 2 1

2. Respon Verbal Orientasi baik Orientasi terganggu Kata-kata tidak jelas Suara Tidak jelas Tidak ada respon

5 4 3 2 1

3. Respon Motorik Mampu bergerak Melokalisasi nyeri Fleksi menarik Fleksi abnormal Ekstensi Tidak ada respon

6 5 4 3 2 1

Total

2.

2– 15

Etiologi a. Trauma tajam Kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana itu merobek otak. Misalnya : tertembus peluru/ benda tajam. b. Trauma tumpul Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat sifatnya.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 6

c. Cidera akselerasi Peristiwa gonjangan yang hebat pada kepala baik disebabkan oleh pukulan maupun bukan dari pukulan. d. Kontak benturan (gonjangan lanjut) Bila kepala membentur/ menabrak sesuatu objek/ sebaliknya.

3. Tanda dan Gejala a. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih b. Kebingungan c. Pucat d. Mual dan muntah e. Pusing kepala f. Terdapat hematoma g. Kecemasan h. Sukar untuk dibangunkan i. Gangguan penglihatan j. Epilepsi k. Gangguan bicara/ komunikasi l. Bila fraktur mungkin ada keluar cairan serebraspinal dari hidung dan telinga

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 7

4. Patofisiologi Tengkorak dengan isinya (masa otak, cairan darah, cairan lingkar), mempunyai masa yang berbeda. Jika terjadi karena bergerak dengan kecepatan tertentu maka masing-masing mempunyai kecepatan dan perlambatan yang berbeda. Masa yang kurang padat mengalami gonjangan yang lebih tampak mengakibatkan terjadi kerusakan neuron pembuluh darah dan jaringan-jaringan penyokong susunan saraf pusat. Benturan ini disebut trauma primer. Trauma sekunder mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat sehingga menyebabkan edema cerebri. Nyeri kepala hebat, mual dan muntah merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial.

5. Diagnosa Medik - Trauma Kepala

6. Penatalaksanaan a. Penanganan kasus cidera kepala yaitu : Perlu diperhatikan frekuensi dan jenis pernapasan, terjadinya obstruksi jalan nafas perlu segera dibebaskan, dengan suction dan beri O 2 yang cukup. 1) Blood 2) Mencakup pengukuran tekanan darah, dan pemeriksaan darah (Hb, Leukosit).

Waspadai

adanya

peningkatan

tekanan

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 8

darah,

tanda peningkatan TIK dan bila penurunan, adanya shock

hipovolemia akibat perdarahan. 3) Brain 4) Dilakukan dengan menilai respon mata, motorik, verbal, dengan menggunakan GCS. 5) Bladder 6) Kandung kemih perlu dikosongkan karena kandung kemih yang penuh merupakan suatu rangsang untuk mengejan sehingga tekanan intrakranial meningkat. 7) Bowel 8) Pengosongan pada usus untuk mengurangi tekanan intrakranial. b. Pengaturan posisi tidur, evaluasi kepala pasien 15-30° c. Mempertahankan oksigenasi d. Pemeriksaan BGA dan laboratorium rutin e. Pencegahan kejang f. Memonitor balance cairan g. Pemberian manitol (mengurangi oedema cerebri) h. Keseimbangan nutrisi i. Pemeriksaan Diagnostik 1) Foto polos tengkorak Untuk mengetahui lokasi dan tipe fraktur. 2) Angiografi cerberal

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 9

Bermanfaat untuk

memperkirakan

diagnosis

adanya

suatu

pertumbuhan intrakranial hematoma. 3) CT-Scan Pemeriksaan ini dapat mendeteksi adanya perdarahan intrakranial, edema kontosio dan pergeseran tulang tengkorak. 4) Pemeriksaan darah dan urine. 5) MRI

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab. b. Pemeriksaan fisik 1) Sistem pernafasan Perubahan

pola

nafas

(apnoe

yang

diselingi

oleh

hiperventilasi).Nafas berbunyi stridor ,tersedak.Ronkhi positif kemungkianan karena aspirasi.Adanya liquor dari hidung dan mulut 2) Sistem neurologis Perubahan kesadaran bisa sampai koma.perubahan status mental (orientasi,kewaspadaan,konsentrasi,pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).

Perubahan

pupil,deviasi

pada

mata.Kehilangan

penginderaan seperti : pengecapan,penciuman dan pendengaran.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 10

Tingkat kesadaran/GCS (< 15). Reflek babinski positif,kaku kuduk dan hemiparese. 3) Sistem kardiovaskuler Perubahan tekanan darah (hipertensi). Perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takhicardi yang diselingi bardicardi, disritmia. 4) Sistem musculoskeletal Gangguan rentang gerak,tonus otot hilang. Kekuatan secara umum mengalami paralisis. 5) Sistem pencernaan Gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia). Muntah (mungkin proyektil). Mual dan mengalami perubahan selera.usus mengalami gangguan fungsi. 6) Sistem perkemihan Inkontinensia kandung kemih

2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah: a. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. b. Tidak

efektifnya

kebersihan

jalan

nafas

sehubungan

dengan

penumpukan sekret c. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak d. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 11

e. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma) f. Resiko infeksi sehubungan dengan adanya trauma jaringan g. Gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

3. Intervensi Keperawatan a. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. Intervensi

Rasional

Mandiri  Hitung pernapasan pasien dalam  pernapasan yang cepat dari pasien satu menit.

dapat

menimbulkan

alkalosis

respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.  Cek pemasangan tube

 untuk memberikan ventilasi yang adekuat

dalam

pemberian

tidal

volume.  Observasi ratio inspirasi dan  pada fase ekspirasi biasanya 2 x ekspirasi

lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat

lebih

panjang

sebagai

kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.  Perhatikan suhu pasien

kelembaban

dan

 keadaan

dehidrasi

dapat

mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga

menjadi

kental

dan

meningkatkan resiko infeksi.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 12

 Cek selang ventilator setiap  adanya waktu (15 menit)

obstruksi

menimbulkan

tidak

pengaliran

dapat adekuatnya

volume

menimbulkan

dan

penyebaran

udara

yang tidak adekuat.  Siapkan ambu bag tetap berada

 membantu

di dekat pasien

membarikan

ventilasi

yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Kolaborasi  Berikan oksigen

 Memaksimalkan darah dalam arteri dan mencegah hipoksia

b. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak Intervensi

Rasional

 Monitor dan catat status neurologis  Refleks membuka mata menentukan dengan menggunakan metode GCS.  Monitor tanda-tanda

pemulihan tingkat kesadaran.

vital tiap 30  Respon

menit.

motorik

kemampuan stimulus

menentukan

berespon

eksternal

terhadap

dan

indikasi

keadaan kesadaran yang baik.  Pertahankan posisi kepala yang  Reaksi pupil digerakan oleh saraf sejajar dan tidak menekan.

kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak.

 Hindari muntah,

batuk

yang

mengedan,

pengukuran

urin

berlebihan,  Pergerakan pertahankan

dan

hindari

konstipasi yang berkepanjangan

mata

membantu

menentukan area cedera dan tanda awal

peningkatan

intracranial

adalah

tekanan terganggunya

abduksi mata  Observasi

kejang

dan

lindungi  Peningkatan sistolik dan penurunan

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 13

pasien dari cedera akibat kejang.

diastolik serta penurunan tingkat kesadaran

dan

tanda-tanda

peningkatan tekanan intrakranial.  Berikan

oksigen

sesuai

dengan  Adanya pernapasan yang irreguler

kondisi pasien

indikasi

terhadap

adanya

peningkatan metabolisme sebagai reaksi

terhadap

mengetahui

infeksi.

tanda-tanda

Untuk keadaan

syok akibat perdarahan.  Berikan diindikasikan

obat-obatan dengan

tepat

yang  Perubahan kepala pada satu sisi dan

dapat menimbulkan penekanan pada

benar (kolaborasi).

vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.  Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.  Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia,

dan

kejang

dapat

meningkatkan tekanan intrakrania.  Dapat menurunkan hipoksia otak.  Membantu

menurunkan

tekanan

intrakranial secara biologi / kimia seperti menarik

osmotik air

diuritik

dari

sel-sel

untuk otak

sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan

inflamasi,

menurunkan edema jaringan. Obat anti

kejang

untuk

menurunkan

kejang, analgetik untuk menurunkan

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 14

rasa

nyeri

efek

negatif

dari

peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik

untuk

menurunkan

panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.

c. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial Intervensi

Rasional

 Kaji keluhan nyeri

 Menetahui

faktor

penyebab,

kualitas, lokasi, skala dan waktu merasakan nyeri  Memberikan

terapi

distraksi  Mengurangi/ mengalihkan rasa

atau relaksasi

nyeri

 Lakukan perubahan posisi di  Meningkatkan tempat tidur/ sewaktu duduk

sirkulasi

pada

kulit dan mengurangi tekanan pada daerah yang nyeri

Kolaborasi  Berikan terapi analgetik sesuai  Mengurangi / menghilangkan indikasi

rasa nyeri

d. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos coma ) Intervensi  Berikan

penjelasan

Rasional tiap

kali  Penjelasan

melakukan tindakan pada pasien.

dapat

mengurangi

kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan

kesadaran

penuh

atau

menurun.  Beri

bantuan

untuk

memenuhi  Kebersihan perorangan, eliminasi,

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 15

kebersihan diri.

berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman,

 Berikan bantuan untuk memenuhi  Makanan dan minuman merupakan kebutuhan nutrisi dan cairan.

kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi

untuk

menjaga

kelangsungan perolehan energi.  Jelaskan pada keluarga tindakan  Keikutsertaan keluarga diperlukan yang

dapat

dilakukan

untuk

untuk menjaga hubungan klien-

menjaga lingkungan yang aman dan

keluarga. Penjelasan perlu agar

bersih.

keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.

 Berikan bantuan untuk memenuhi  Lingkungan kebersihan

dan

keamanan

yang

bersih

dapat

mencegah infeksi dan kecelakaan

lingkungan  Bantu melakukan latihan rentang  Mempertahankan gerak

mobilitas

dan

fungsi sendi

e. Resiko infeksi sehubungan dengan adanya trauma jaringan Intervensi

Rasional

Mandiri  Berikan perawatan aseptic dan  Cara pertama menghindari terjadinya antiseptic,pertahankan tehnik cuci

infeksi nasokomial

tangan yang baik  Observasi

daerah

mengalami kerusakan

kulit

yang  Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan melakukan tindakan segera

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 16

 Pantau suhu tubuh secara teratur

 Dapat mengidentifikasi perkembangan sepsis

 Batasi pengunjung yang dapat  Menurunkan menularkan infeksi

pemajanan

terhadap

pembawa kuman penyebab penyakit

Kolaborasi  Berikan antibiotic sesuai indikasi

 Menurunkan perkembangan bakteri dan mencegah infeksi nasokomial

 Ambil bahan pemeriksaan sesuai  Memastikan adanya infeksi indikasi

f. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan penurunan tingkat kesadaran Intervensi

Rasional

 Kaji kemampuan pasien untuk

 Menentukan pemilihan terhadap jenis

Mandiri

mengunyah,menelan dan mengatasi

makanan

sekresi

terlindung dari aspirasi

 Auskultasi bising usus,cata adanya penurunan atau suara hiperaktif

sehingga

pasien

harus

 Membantu menentukan respon untuk makan

atau

berkembangnya

komplikasi seperti ileus paralitik  Timbang BB sesuai indikasi

 Mengevaluasi keefektipan pemberian nutrisi

 Berikan makanan dalam jumlah kecil dan sering serta teratur Kolaborasi  Konsultasikan dengan ahli gizi

 Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan  Merupakan sumber yang efektip untuk mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

 Berikan makanan dengan cara yang sesuai mis : NGT

 Jika

pasien

tidak

mampu

untuk

menelan makanan

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 17

4. Evaluasi Secara Teoritis FOKUS INTERVENSI a. Gangguan pola nafas berhubungan dengan cidera pusat pernafasan di otak. Tujuan : Mempertahankan pola nafas yang efektif KH

: Tidak adanya sianosis, tidak ada tanda hipoksia

Rencana tindakan : 1) Pertahankan jalan nafas : Posisi kepala dalam keadaan netral/ semi flower. Rasional : Mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas. 2) Lakukan penghisapan bila perlu : Catat jumlah, jenis dan karakteristik sekresi. Rasional : Penghisapan, dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret 3) Kaji fungsi pernafasan dengan menginstruksikan pasien untuk nafas dalam Rasional : Trauma pada CI-C2 menyebabkan hilangnya fungsi pernafasan menyeluruh. 4) Auskultasi suara nafas. Catat bagian paru yang bunyinya menurun. Rasional : Hipoventilasi biasanya terjadi/ menyebabkan atelektasis/ pneumonia. Kolaborasi : 1) Berikan oksigenasi secara tepat Rasional : Metode tergantung dari lokasi luka/ trauma.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 18

2) Rujuk/ konsultasikan pada ahli terapi. Rasional : Membantu

dalam

mengidentifikasi

latihan

yang

tepat untuk menstimulasi otot pernafasan b. Perubahan : Perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah ke otak Tujuan : Perfusi jaringan adekuat ditandai dengan tidak adanya pusing, hebat, kesadaran tidak menurun. KH : TTV stabil, tidak ada tanda peningkatan TIK 1) Ukur TD, catat adanya fluktuasi Rasional : Perubahan tekanan darah terjadi sebagai akibat dari kehilangan alur saraf simpatis. 2) Pantau frekuensi jantung dan

iramanya.

Mendokumentasikan

adanya distatmin, Rasional : Sinus takikardi/ bradikardi dapat berkembang sebagai akibat gangguan saraf simpatis. 3) Pantau suhu tubuh Rasional : Perubahan tonus vasomotor menimbulkan kesulitan regulasi suhu. 4) Ubah posisi pasien secara teratur. Rasional : Perubahan sirkulasi dapat mengganggu perfusi seluler yang meningkatkan resiko iskemia. 5) Tinggikan kaki tempat tidur Rasional : Kehilangan

tonus

vaskuler

dan

venastetis

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 19

meningkatkan resiko terbentuknya trombus. c. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan mual dan munta Tujuan : Tidak ditemukannya tanda kekurangan volume cairan. KH : Membran mukosa lembab dan integritas kulit baik. 1) Kaji intake dan output Rasional : Mengetahui besar cairan yang dibutuhkan 2) Kaji TTV Rasional : Mengetahui perkembangan status kesehatan pasien. 3) Berikan Cairan IV sesuai kebutuhan Rasional : Membantu memenuhi kebutuhan cairan pasien. 4)

Kaji tanda dehidrasi (Turgor, mukosa, mata cekung atau tidak) Rasional : Dehidrasi berdampak pada komplikasi.

5)

Palpasi nadi perifer Rasional : Memberi informasi tentang volume sirkulasi umum dan tingkat hidrasi.

d. Resiko infeksi berhubungan dengan laserasi, kulit kepala dan pembuluh darah. Tujuan : Tidak ada tanda-tanda infeksi KH : Pemulihan luka cepat, tidak ada demam, bebas dari drainase. 1) Pantau TTV, perhatikan peningkatan suhu. Rasional : Demam 38°C menandakan adanya infeksi. 2) Observasi penyatuan suhu, karakter drainase dan adanya inflamasi. Rasional : Perkembangan infeksi dapat memperlambat pemulihan.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 20

3) Pantau pernafasan, bunyi nafas Rasional : Infeksi pulmonal dapat terjadi karena depresi pernafasan. 4) Pertahankan perawatan luka aseptik. Rasional : Melindungi pasien dan kontaminasi silang selama pergantian balutan. 5) Lakukan irigasi luka sesuai indikasi. Rasional : Mengatasi infeksi bila ada. e. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial. Tujuan :

Rasa nyeri berkurang atau menghilang.

KH : Skala nyeri berkurang, pasien terlihat tenang 1) Kaji keluhan nyeri. Rasional : menetahuifaktor penyebab, kualitas, lokasi, skala dan waktu merasakan nyeri. 2) Memberikan terapi distraksi atau relaksasi Rasional : Mengurangi/ mengalihkan rasa nyeri. 3) Lakukan perubahan posisi di tempat tidur/ sewaktu duduk. Rasional : Meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi tekanan pada daerah yang nyeri. Kolaborasi 1) Berikan terapi analgetik sesuai indikasi. Rasional : Mengurangi / menghilangkan rasa nyeri.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 21

f. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan fungsi otak Tujuan : Tidak ada gangguan persepsi sensori KH : - Klien dapat mengungkapkan kesadaran tentang defisit sensori - Mempertahankan mental/ orientasi umum 1) Pantau Status Neurologi secara periodik Rasional : Perkembangan dan munculnya kembali tanda kesadaran 2) Berikan alternatif cara untuk berkomunikasi jika tidak bicara seperti "kedipan". Rasional : Jika gejala tersebut berkembang lambat, pasien dapat membantu menciptakan metode komunikasi alternatif. 3) Berikan lingkungan yang aman. Rasional : Kehilangan sensori dan kontrol motorik menjadikan pasien perhatian utama. 4) Berikan kesempatan istirahat pada daerah yang mengalami gangguan Rasional

:

Memberikan

stimulus

berlebihan

yang

dapat

meningkatkan kecemasan. 5) Rujuk ke berbagai sumber penolong untuk membantu Rasional : Semua pelayanan mengkoordinasikan usaha untuk meningkatkan proses penyembuhan.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 22

g. Kerusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan fungsi otak Tujuan : Tidak terjadi kerusakan neuromuskuler. KH : Meningkatkan

kekuatan

dan

fungsi

badan

yang

sakit,

mempertahankan fungsi tubuh. 1) Kaji kekuatan motorik menggunakan skala 0-5. Rasional

:

Menentukan

perkembangan/

munculnya

kembali

hambatan tujuan. 2) Berikan proses pasien yang menimbulkan rasa nyaman. Rasional : Menurunkan kelelahan, meningkatkan relaksasi. 3) Sokong ekstremitas dan persendian dengan bantal. Rasional : Mempertahankan ekstremitas dalam posisi fisiologi. 4) Latihan tentang gerak pasif. Rasional : menstimulasi sirkulasi dan meningkatkan tonus otot 5) Konfirmasikan/ rujuk ke bagian terapi fisik/ terapi okupasi. Rasional : Bermanfaat dalam menciptakan kekuatan otot secara individual

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 23

BAB III RESUME TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian (Tanggal 5 Oktober 2016 ) 1. Identitas Klien Nama

: An. Ny. M

Umur

: 44 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku Bangsa

: Aceh

Agama

: Islam

Status Perkawinan : Kawin Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Desa Meunasah Blang Bireuen

Tanggal Masuk

: 5 Oktober 2016

No. RM

: 292221

Diagnosa Medis

: Cidera Kepala Berat

2. Penangung Jawab Nama

: Tn. L

Umur

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 24

Suku Bangsa

: Aceh

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Desa Meunasah Blang Bireuen

Hub dengan klien : Suami 3.

Status Kesehatan Saat Ini a. Keluhan utama Os masuk ke UGD RSUD dr. Fauziah Bireuen dengan kecelakaan lalu lintas (kll) dengan luka robek di kepala 5x1x1 cm dan luka di kelopak mata sebelah kanan. Os mengalaminya ± 30 menit yang lalu. b. Faktor pencetus ± 30 menit sebelum masuk rumah sakit penderita mengendarai sepeda motor bonceng 3, menabrak tiang listrik, jatuh, pingsan (+), klien tidak sadar sampai dengan sekarang, dibawa ke RSUD dr. Fauziah bireuen.

4.

Status Kesehatan Masa Lalu a. Tidak ada riwayat hipertensi dan Diabetes Mellitus b. Klien belum pernah mengalami kecelakaan c. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit. d. Klien belum pernah menjalani operasi

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 25

5. Data Penunjang 1. Hemotologi (5 Oktober 2016) Analysis Hema a. Hemoglobin

10,50 gr %

(13,00 – 16,00)

b. Hematokrit

30,9 %

(40,0 – 54,0)

c. Eritrosit

3,92 juta/mmk

(4,50 – 6,50)

d. MCH

26,80 pg

(27,00 – 32,00)

e. MCV

78,80 fL

(76,00 – 96,00)

f. MCHC

34,10 g/dl

(29,00 – 36,00)

g. Leukosit

11,80 ribu/mmk

(4,00 – 11,00)

h. Trombosit

283,0 ribu/mmk

(150,0 – 400,0)

a. Glukosa sewaktu

325 mg/dl

(80 – 110)

b. Uleum

38 mg/dl

(15 – 39)

c. Creatinin

0,88 mg/dl

(0,60 – 1,30)

a. Natrium

140 mmol/l

(136 – 145)

b. Kalium

4,4 mmol/l

(3,5 – 5,1)

c. Chlorida

108 mmol/l

(98 – 107)

d. Calcium

2,13 mmol/l

(2,12 – 2,52)

2. Kimia Klinik

3. Elektrolit

4. Analisa Gas dan Darah a. Temperature

38,1 oC

b. Hb

10,60 g/dl

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 26

c. F1O2

52,60 %

d. pH (37 oC)

7,370

e. PCO2 (37 oC)

30,0 mmHg

f. PO2 (37 oC)

289,0 mmHg

g. pH (correc tep)

7,350

(7,350 – 7,450)

h. PCO2 (correc tep)

31,0 mmHg

(35,0 – 45,0)

i. PO2 (correc tep)

293,0 mmHg

(83,0 – 108,0)

j. HCO3

17,3 mmol/l

(18,0 – 23,0)

k. TCO2

18,20

l. Base excess

-6,3 mmol/l

m. BE effective

-6,70

n. SBC

20,1 mmol/l

o. O2 saturasi

100,0%

p. A – ADO2

38,00

q. RI

0,10

(-2,0 – 3,0)

(95,0 – 98,0)

5. Therapy a. O² 8 – 10 liter/menit (konsentrasi tinggi - rebrithing mask) b. Infus RL 20 tts/menit c. Injeksi  cetotaxim 1 gr 2x1, ketorolac 30 mg 3x1 , ranitidin 2x1

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 27

B. ANALISA DATA No 1.

Data Fokus

Etiologi

Problem

Cidera pada pusat

Pola Nafas tidak

pernafasan otak

efektif

DS : -

Perubahan tingkat

Perfusi Jaringan

DO : - Klien tampak lemah

kesadaran

DS : DO : - Klien tampak lemah - Klien

tampak

susah

bernafas - RR : 28 x/mnt

2.

- Adanya luka robek

di

kepala

3.

DS : -

Peningkatan TIK

DO : - TD : 100/80 mmHg

Gangguan rasa nyaman nyeri

- N : 82 x/mnt - Klien

tampak

meringis

kesakitan

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 28

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola nafas tidak afektif 2. Perfusi jaringan 3. Gangguan rasa nyaman nyeri

D. RENCANA KEPERAWATAN No Dx 1.

1

Tujuan dan Kriteria Setelah

dilakukan

Intervensi

tindakan

a. Pantau

keperawatan selama 4 jam di UGD, diharapkan

pola

normal/efektif,

pernafasan

bebas

sianosis

frekuensi

irama

kedalaman pernafasan b. Berikan O2 c. Tinggikan kepala tempat tidur

dengan kriteria hasil :

sesuai indikasi

a. RR : 20 – 24 x/mnt

d. Lakukan penghisapan dengan

b. Klien dapat bernafas seperti

ekstra hati-hati, jangan lebih

biasanya

dari 10-15 detik

b. N : 80 – 100 x/mnt

e. Catat warna dan kekeruhan dari sekret

2.

2

Setelah keperawatan

dilakukan diharapkan

tindakan perfusi

a. Monitor tanda-tanda vital b. Monitor keadaan umum

jaringan otak efektif dengan kriteria

c. Berikan O2 jika diperlukan

hasil :

d. Berikan cairan parenteral sesuai

a. Mempertahankan kesadaran

indikasi

b. TD : 120/80 mmHg c. N : 80 – 100 x/mnt d. RR : 20 – 24 x/mnt

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 29

3.

3

Setelah keperawatan

dilakukan

tindakan

diharapkan

terkontrol dengan kriteria hasil :

a. Kaji keluhan nyeri, lokasi dan

nyeri

faktor yang memperburuk nyeri b. Tinggikan kepala 20º sesuai

a. Wajah tampak rileks

indikasi

b. Klien tidak mengeluh pusing

c. Ajarkan teknik relaksasi

c. TD : 120/70 mmHg

d. Kolaborasi tentang pemberian

d. N : 80 – 100 x/mnt

terapi

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 30

E. CATATAN KEPERAWATAN No. Dx Hari /Tgl/ Jam 1

Rabu 5-102016

Implementasi - Memantau

frekuensi

Respon irama

kedalaman pernafasan

15.00

- Perubahan

dapat

menandakan

komplikasi

pulmonal

(umumnya

mengikuti dedera otak) - Memberikan O2

- Klien tampak nyaman

- Meninggikan kepala tempat tidur

- Klien tampak nyaman

sesuai indikasi - Melakukan penghisapan dengan

- Klien tampak meringis

ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik - Mencatat warna dan kekeruhan

- Keadaan umum lemah

dari sekret 2

Rabu 5-10-

- Memonitor tanda-tanda vital

- TD : 110/80 mmHg

2016

N : 82 x/mnt

15.40

S : 36,8 ºC RR : 28 x/mnt - Memonitor keadaan umum

- Keadaan umum lemah dan penurunan kesadaran

3

Rabu 5-10-

- Memberikan O2 jika diperlukan

- Klien tampak nyaman

- Mengkaji keluhan nyeri, lokasi

- Klien tampak meringis

2016

dan faktor yang memperburuk

16.30

nyeri - Meninggikan kepala 20º sesuai indikasi

Luka nyeri di kepala

- Kepala

lebih

tinggi

dari

badan 20º dan os tampak nyaman

- Mengajarkan teknik relaksasi

- Klien tampak nyaman

- Kolaborasi tentang pemberian

- Klien tampak tenang setelah

terapi

diberikan terapi medis

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 31

F. CATATAN PERKEMBANGAN No 1

Hari / Tgl/Jam Rabu 5-10-2016

No. Dx 1

16.00

Evaluasi

ttd

S: O : - Klien tampak gelisah TD : 100/80 mmHg N : 80 x/mnt A : Masalah belum teratasi P : Intervensi lanjutkan Pantau frekuensi, irama pernafasan Berikan O2 jika perlu Monitor TTV Berikan terapi sesuai indikasi

Rabu 5-10-2016

2

16.00

S: O : Klien tampak gelisah Ada luka robek di kepala A : Masalah belum teratasi P : Intervensi lanjutkan Pantau keadaan umum pasien Pantau tingkat kesadaran Monitor TTV

Rabu 5-10-2016 16.00

3

S: O : Klien tampak meringis Ada luka robek di kepala A : Masalah teratasi sebagian P : Terus kaji keluhan nyeri dan lokasinya Pantau suhu tubuh Ajarkan teknik relaksasi Kolaborasi tentang terapi selanjutnya

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 32

DAFTAR PUSTAKA

Block & Mekassari. (2000). Medical Surgical Nursing, Book 2.Philadelpia W.B.Saunders Company. Carpenito, L.J. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan., edisi 8. Jakarta : EGC Doenges dkk. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC. Smeltzer & Brenda. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 1. Jakarta : EGC Suriadi dkk (2001). Asuhan Keperawatan Pada Anak, edisi 1. Jakarta : CV Agung Seto Prince.(1996). Pathofisiologi Keperawatan. Jakarta : EGC

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 33

BAB III PEMBAHASAN

A. Pembahasan Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d edema serebral dan peningkatan tekanan intra cranial Yaitu suatu keadaan dimana individu mengalami atau berisiko mengalami suatu penurunan dalam nutrisi dan pernafasan pada tingkat selular disebabkan suatu penurunan dalam suplai darah kapiler. Terjadi karena adanya trauma pada intra cranial sehingga menyebabkan jaringan otak rusak, kemudian terjadi perubahan autoregulasi dan edema cerebral yang akhirnya menyebabkan perubahan jaringan. Diagnosa ini ditegakkan karena bertujuan agar jaringan cerebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intra cranial. Rencana yang ditetapkan adalah meninggikan kepala 15-30 derajat, hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra cranial, dan pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intra cranial sesuai program. Tindakan yang sudah dilakukan adalah meninggikan kepala 20 derajat dengan posisi “midline” untuk menurunkan tekanan vena jugularis, menjaga agar leher tidak fleksi atau hiperekstensi untuk menghindari peningkatan TIK, memberikan cairan intra vena RL 20 tetes / menit, memasang dower cateter dan memasang NGT

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 34

untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi. Kekuatannya kesadaran tidak menurun ditandai dengan GCS yang meningkat dan tidak terjadi peningkatan TIK. Evaluasi diagnosa ini, terjadi kelemahan yaitu klien selalu gelisah sehingga solusinya keempat ekstremitas harus diikat dengan tempat tidur dan melibatkan keluarga dalam perawatan serta menjelaskan hal-hal yang meningkatkan TIK.

2. Nyeri b/d Peningkatan tekanan intrakranial Yaitu suatu keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan. Terjadi karena adanya trauma pada ekstra dan tulang cranial sehingga menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot, tulang dan jaringan vaskuler atau gangguan suplai darah yang menyebabkan hematoma dan perubahan sirkulasi CSS lalu terjadi peningkatan tekanan intrakranial. Diagnosa ini ditegakkan dengan tujuan agar klien merasa nyaman yang ditandai dengan tidak mengeluh nyeri dan tanda-tanda vital dalam batas normal. Rencana yang ditetapkan yaitu kaji keluhan nyeri, mengatur posisi, pemberian obat analgetik sesuai program, ciptakan lingkungan yang nyaman. Tindakan yang sudah dilakukan mengkaji tanda-tanda vital untuk mengetahui keluhan nyeri, mengatur posisi klien dan tempat tidur untuk

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 35

menciptakan lingkungan yang nyaman dan memberikan obat analgetik untuk mengurangi rasa nyeri. Kekuatannya klien merasa lebih nyaman dan tanda-tanda vital dalam batas normal. Evaluasi dari diagnosa ini adalah terdapat kelemahan yaitu kesadaran klien soporocoma sehingga tidak dapat dikaji keluhan nyeri menggunakan skala PQRST dan tidak dapat dilakukan distraksi dan relaksasi. Solusinya pengkajian nyeri dilakukan dengan Memonitor tanda-tanda vital klien. 3. Resiko infeksi b/d laserasi kulit kepala dan pembuluh darah Yaitu suatu keadaan dimana seorang individu berisiko terserang oleh agens patogenik atau oportunistik (virus, jamur, bakteri, protozoa atau parasit lain) dari sumber-sumber eksternal, sumber-sumber endogen atau eksogen. Terjadi karena adanya trauma di ekstra dan tulang cranial sehingga menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot, tulang dan vaskuler, kemudian berisiko masuknya agens patogenik atau oportunitik. Alasan diagnosa ini ditegakkan adalah bertujuan agar klien terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi : suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada pus dari luka, leukosit dalam batas normal. Rencana yang ditetapkan kaji adanya kelainan pada area luka, monitor tanda-tanda vital : suhu tubuh, lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati, memberikan obat antibiotik. Tindakan yang sudah dilakukan mengkaji area luka untuk mengetahui respon tubuh terhadap

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 36

tanda infeksi, melakukan perawatan luka tiap hari dengan prinsip steril untuk mencegah terjadinya infeksi, memberikan obat antibiotik untuk mengurangi resiko infeksi, kekuatannya tidak terjadi resiko infeksi dibuktikan dengan suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada pus dari luka, leukosit dalam batas normal. Evaluasi dari diagnosa ini adalah masih adanya kelemahan yaitu dalam perawatan luka tiap hari dilakukan oleh beberapa perawat / praktikum yang bergantian dan keluarga yang kurang memahami tentang cara-cara pencegahan infeksi. Solusinya dalam melakukan perawatan luka perawat / praktikum harus tetap memegang prinsip steril dan hati-hati, serta memberikan penjelasan kepada keluarga tentang tanda-tanda dan cara pencegahan infeksi.

B. Pembenaran Pendokumentasian 1.

Pengkajian Pada pemeriksaan fisik, terutama untuk sistem saraf (neurologi) tidak dapat dikaji fungsi saraf cranial secara lengkap karena kesadaran klien menurun. Seharusnya pada sistem saraf dikaji secara lengkap : a.

Tingkat kesadaran (menggunakan Glascow Coma Scale/ GCS)

b.

Fungsi saraf cranial, meliputi : -

Nervus I (olfactorius)

-

Nervus II (optikus)

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 37

2.

-

Nervus III (okulomotoris)

-

Nervus IV (trochlearis)

-

Nervus V (Trigeminus)

-

Nervus VI (abducens)

-

Nervus VII (fasialis)

-

Nervus VIII (vestibulcochlearis)

-

Nervus IX (glosofaringeus)

-

Nervus X (vagus)

-

Nervus XI (accesorius)

-

Nervus XII (Hipoglosus)

Diagnosa keperawatan Tidak semua diagnosa keperawatan/ masalah ditegakkan, hanya menegakkan masalah : a.

Perubahan perfusi jaringan serebral

b.

Nyeri

c.

Resiko infeksi

Seharusnya masih ada beberapa masalah yang harus ditegakkan :

3.

a.

Gangguan pola nafas tidak efektif

b.

Perubahan persepsi sensori

c.

Resiko kurangnya volume cairan

d.

Gangguan mobilitas fisik

Rencana keperawatan Untuk rencana keperawatan diagnosa ke-2 (Nyeri berhubungan

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 38

dengan peningkatan tekanan intrakranial) mengkaji skala nyeri, tidak dapat menggunakan skala PQRST karena tingkat kesadaran klien yang masih menurun. Seharusnya mengkaji keluhan nyeri menggunakan skala nyeri : P: Paliatif (faktor pencetus, predisposisi, presipitasi) Q: Quality/ kualitas (terasa terbakar, nyeri seperti ditusuk- tusuk) R: Regio/ area (daerah mana) S: Seferity (Skala yang harus dikatakan) T: Time (waktu merasa nyeri) 4.

Implementasi Untuk tindakan keperawatan diagnosa ke III (resiko infeksi berhubungan dengan laserasi kulit kepala dan pembuluh darah) biasanya di ruang A1 dilakukan tindakan ganti balut setiap hari, namun ada beberapa kebiasaan yang perlu diperbaiki, misalnya minimnya peralatan, seringnya tindakan dilakukan oleh beberapa perawat/ praktikan secara bergantian, sehingga resiko infeksi semakin besar. Kemudian ada juga perawat/ praktikan yang melakukan ganti balut tanpa komunikasi terapeutik dengan keluarga atau klien dan tanpa prosedur yang benar. Seharusnya tindakan ganti balut dilakukan sesuai prosedur yang benar yaitu meliputi persiapan alat, prosedur tindakan, komunikasi terapeutik dan menggunakan prinsip steril.

5.

Evaluasi Ketiga diagnosa yang ditegakkan semuanya tidak terdapat data

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 39

subyektif karena pada implementasi tidak ditemukan data respon klien namun untuk data obyektif semuanya ada pada semua diagnosa, semua masalah teratasi meskipun ada yang masih sebagian. Pada dasarnya evaluasi bisa didokumentasikan meskipun tanpa data subyektif, namun akan lebih baik dan akurat bila muncul data subyektif langsung dari respon klien.

C. Masalah Yang Tidak Muncul 1.

Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan cidera pusat pernafasan di otak Diagnosa ini tidak ditegakkan karena saat dikaji klien gelisah, kesadaran menurun dan bantuan oksigen dilepas. Dampaknya tidak dapat ditemukan data kebutuhan oksigen dan adanya kelainan pada sistem pernafasan.

2.

Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah Tidak munculnya diagnosa ini karena klien tidak mual dan muntah, faktor lain penyusun/ praktikan tidak dapat memantau selama 24 jam tentang intake dan output cairan. Sehingga muncul dampak tidak dapat di kaji balance cairan dan tingkat kebutuhan cairan.

3.

Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan fungsi otak Sementara kondisi klien saat dilakukan pengkajian masih lemah, sehingga tidak dapat diketahui tingkat kekuatan otot atau aktifitas.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 40

Dampaknya selain tidak ditemukan data fungsi aktifitas istirahat juga tidak dapat diterapkan intervensi dan implementasi tentang latihan aktifitas (ROM). 4.

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan fungsi otak Saat dilakukan pengkajian, kesadaran klien masih menurun sehingga tidak ditemukan data tentang fungsi saraf cranial I sampai dengan XII. Dampaknya tidak dapat diketahui tentang perubahan sensori klien terhadap rangsangan dari luar, baik indera penghidu, perasa, penglihatan, pendengaran maupun perabaan.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 41

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan 1. Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).

B. Saran 1.

Diharapkan perawat dapat menerapkan pengetahuan mereka tentang Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Cidera Kepala Berat untuk diterapkan di tempat mereka bekerja.

2.

Dan juga diharapkan pula perawat dapat menerapkan konsep Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Cidera Kepala Berat dengan semaksimal mungkin.

3.

Dengan tujuan agar pasien – pasien dengan Cidera Kepala Berat ini dapat segera sembuh dan dapat menjalankan aktivitasnya kembali seperti saat sebelum sakit

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT 42