Cedera Kepala

CEDERA KEPALA A. Definisi Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya (Smeltzer & Bare 2001). Resiko utama pasien yang mengalami cidera kepala adalah kerusakan otak akibat

atau pembekakan otak sebagai respons terhadap cidera dan

menyebabkan peningkatan tekanan inbakranial, berdasarkan standar asuhan keperawatan penyakit bedah ( bidang keperawatan Bp. RSUD Djojonegoro Temanggung, 2005), cidera kepala sendiri didefinisikan dengan suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai pendarahan interslities dalam rubstansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. B. Klasifikasi CEDERA KEPALA Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka

dapat kita lihat sebagai

berikut: 1.

Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15 , dpt terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam, jika ada penyerta seperti fraktur tengkorak , kontusio atau temotom (sekitar 55% ).

2.

Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ).

3. Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, juga meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau edema selain itu ada istilah-istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai berikut :

- Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang tengkorak. - Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertai edema cerebra. C. Glasgow Coma Seale (GCS) Memberikan 3 bidang fungsi neurologik, memberikan gambaran pada tingkat responsif pasien dan dapat digunakan dalam pencarian yang luas pada saat mengevaluasi status neurologik pasien yang mengalami cedera kepala. Evaluasi ini hanya terbatas pada mengevaluasi motorik pasien, verbal dan respon membuka mata. Skala GCS : Membuka mata : Spontan

Motorik :

Verbal :

4

Dengan perintah

3

Dengan Nyeri

2

Tidak berespon

1

Dengan Perintah

6

Melokalisasi nyeri

5

Menarik area yang nyeri

4

Fleksi abnormal

3

Ekstensi

2

Tidak berespon

1

Berorientasi

5

Bicara membingungkan

4

Kata-kata tidak tepat

3

Suara tidak dapat dimengerti 2 Tidak ada respons D. Anatomi Kepala 1. Kulit kapala

1

Pada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila robek, pembuluh- pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang dapat menyebabkan kehilangan darah yang banyak. Terdapat vena emiseria dan diploika yang dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai dalam tengkorak(intracranial) trauma dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi, atau avulasi. 2. Tulang kepala Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium (dasar tengkorak). Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Fraktur calvarea dapat berbentuk garis (liners) yang bisa non impresi (tidak masuk / menekan kedalam) atau impresi. Fraktur tengkorak dapat terbuka (dua rusak) dan tertutup (dua tidak rusak). Tulang kepala terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan tulang berongga, dinding luar (tabula eksterna) dan dinding dalam (labula interna) yang mengandung alur-alur artesia meningia anterior, indra dan prosterion. Perdarahan pada arteria-arteria ini dapat menyebabkan tertimbunya darah dalam ruang epidural. 3. Lapisan Pelindung otak / Meninges Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter areknol dan diameter. - Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidak elastis menempel ketat pada bagian tengkorak. Bila durameter robek, tidak dapat diperbaiki dengan sempurna. Fungsi durameter : 1. Melindungi otak. 2 Menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter dan lapisan endotekal saja tanpa jaringan vaskuler ). 3. Membentuk periosteum tabula interna. - Asachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak menempel pada dura. Diantara durameter dan arachnoid terdaptr ruang subdural yang merupakan ruangan potensial. Pendarahan sundural dapat menyebar dengan bebas. Dan hanya terbatas untuk seluas valks serebri dan tentorium. Vena-vena otak yang melewati subdural mempunyai

sedikit jaringan penyokong sehingga mudah cedera dan robek pada trauma kepala. - Diameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah halus, masuk kedalam semua sulkus dan membungkus semua girus, kedua lapisan yang lain hanya menjembatani sulkus. Pada beberapa fisura dan sulkus di sisi medial homisfer otak. Prametar membentuk sawan antar ventrikel dan sulkus atau vernia. Sawar ini merupakan struktur penyokong dari pleksus foroideus pada setiap ventrikel. Diantara arachnoid dan parameter terdapat ruang subarachnoid, ruang ini melebar dan mendalam pada tempat tertentu. Dan memungkinkan sirkulasi cairan cerebrospinal. Pada kedalam system vena. 4. Otak. Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otak yang dijumpai pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran : 1. Efek langsung trauma pada fungsi otak, 2. Efek-efek lanjutan dari selsel otakyang bereaksi terhadap trauma. Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar (fraktur cranium terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluar dari hidung / telinga), merupakan keadaan yang berbahaya karena dapat menimbulkan peradangan otak. Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dank arena tengkorak merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini akan menimbulkan peninggian tekanan dalam rongga tengkorak (peninggian tekanan tekanan intra cranial). 5. Tekanan Intra Kranial (TIK). Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak, volume darah intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam tengkorak pada 1 satuan waktu. Keadaan normal dari TIK bergantung pada posisi pasien dan berkisar ± 15 mmHg. Ruang cranial yang kalau berisi jaringan otak (1400 gr), Darah (75 ml), cairan cerebrospiral (75 ml),

terhadap 2 tekanan pada 3 komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan Hipotesa Monro – Kellie menyatakan : Karena keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam tengkorak, adanya peningkatan salah 1 dari komponen ini menyebabkan perubnahan pada volume darah cerebral tanpa adanya perubahan, TIK akan naik. Peningkatan TIK yang cukup tinggi, menyebabkan turunnya batang ptak (Herniasi batang otak) yang berakibat kematian. E. jenis-jenis cedera kepala 1. Fraktur tengkorak Susunan tulang tengkorak dan beberapa kulit kepala membantu menghilangkan tenaga benturan kepala sehingga sedikit kekauatan yang ditransmisikan ke dalam jaringan otak. 2 bentuk fraktur ini : fraktur garis (linier) yang umum terjadi disebabkan oleh pemberian kekuatan yang amat berlebih terhadap luas area tengkorak tersebut dan fraktur tengkorak seperti batang tulang frontal atau temporil. Masalah ini bisa menjadi cukup serius karena les dapat keluar melalui fraktur ini. 2. Cedera otak dan gegar otak Kejadian cedera minor dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna . Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna. Sel-sel selebral membutuhkan suplay darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak belakang dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir berhenti hanya beberapa menit saja dan keruskan neuron tidak dapat mengalami regenerasi. Gegar otak ini merupakan sinfrom yang melibatkan bentuk cedera otak tengah yang menyebar ganguan neuntosis sementara dan dapat pulih tanpa ada kehilangan kesadaran pasien mungkin mengalami disenenbisi ringan,pusing ganguan memori sementara ,kurang konsentrasi ,amnesia rehogate,dan pasien sembuh cepat.

Cedera otak serius dapat terjadi yang menyebabkan kontusio,laserasi dan hemoragi.

3. Komosio serebral Adalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. Komosio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu yang berakhir selama beberap detik sampai beberapa menit,getaran otak sedikit saja hanya akan menimbulkan amnesia atau disonentasi. 4. Kontusio cerebral Merupakan cedera kepala berat dimana otak mengalami memar, dengan kemungkinan adanya daerah hemorasi pada subtansi otak. Dapat menimbulkan edema cerebral 2-3 hari post truma.Akibatnya dapat menimbulkan peningkatan TIK dan meningkatkan mortabilitas (45%). 5. Hematuma cerebral ( Hematuma ekstradural atau nemorogi ) Setelah cedera kepala,darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak dura,keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur hilang tengkorak yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak (laserasi),dimana arteri ini benda diantara dura dan tengkorak daerah infestor menuju bagian tipis tulang temporal.Hemorogi karena arteri ini dapat menyebabkan penekanan pada otak. 6. Hemotoma subdural Adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak.Paling sering disebabkan oleh truma tetapi dapat juga terjadi kecenderungan pendarahan dengan serius dan aneusrisma.Itemorogi subdural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Dapat terjadi akut, subakut atau kronik. -

hemotoma subdural akut dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi

kontusio atau lasersi.

-

Hemotoma subdural subakut adalah sekuela kontusion sedikit berat dan dicurigai pada pasien yang gagal untuk meningkatkan kesadaran setelah truma kepala.

-

Hemotuma subdural kronik dapat terjadi karena cedera kepala minor, terjadi pada lansia.

7. Hemotuma subaradinoid Pendarahan yang terjadi pada ruang amchnoid yakni antara lapisan amchnoid dengan diameter. Seringkali terjadi karena adanya vena yang ada di daerah tersebut terluka. Sering kali bersifat kronik. 8. Hemorasi infracerebral. Adalah pendarahan ke dalam subtansi otak, pengumpulan daerah 25ml atau lebih pada parenkim otak. Penyebabanya seringkali karena adanya infrasi fraktur, gerakan akselarasi dan deseterasi yang tiba-tiba. F. MANIFESTASI KLINIS. 1. Nyeri yang menetap atau setempat. 2. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial. 3. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva,memar diatas mastoid (tanda battle),otorea serebro spiral ( cairan cerebros piral keluar dari telinga serebrospiral (les keluar dari hidung). 4. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah. 5. Penurunan kesadaran. 6. Pusing / berkunang-kunang. Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler 8. Peningkatan TIK 9. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremitas 10. Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan

), minorea

G. PATHWAYS Trauma kepala Cedera jar. Otak setempat

Cedera menyeluruh

Kerusakan setempat

Kekuatan diserap sepanjang jar. otak

Sawas darah otak rusak Vasolidator pemb. Darah & edema(Ketidakseimbangan CES & CIS)

CO2 meningkat PH menurun

Mobilisasi sel ke darah edema Peningkatan TIK

Hipoksia Iskemi jar otak Nekrosis jar otak Defisit neurolosis

Gang. Syaraf vagal Penurunan fungsi kontraksi otot polos lambung Penurunan kemamp. Absorsi makanan Nausea Vornitus

Peningkatan p’fusi jar. otak Penurunan tingkat kesadaran

Gang fungsi medulla dolongata Gangguan fungsi otot respirasi Perububahan frek.RR

Makanan tdk tercerna

Gang. Pemenuhan kebutuhan ADL Kerusakan persepsi & kognitif

Kerusakan mobilitas frek Perub P’sepsi sensorik

Resti pola nafas tdk efektif

Resiko nutrisi kurang dr kebutuhan Resiko deficit cairan

Resti cedera sekunder

H. PENATALAKSANAAN Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuat luka mudah dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk mengeluarkan benda asing dan miminimalkan masuknya infeksi sebelum laserasi ditutup. PEDOMAN RESUSITASI DAN PENILAIAN AWAL 1. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan; lepaskan gigi palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgn memasang

collar cervikal,pasang guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jika

cedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien harus diintubasi. 2. Menilai pernafasan ; tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika tidak beri O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi cedera dada berat spt pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi O2minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan terancan/memperoleh O2 yg adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anestesi 3. Menilai sirkulasi ; otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra abdomen/dada.Ukur dan catat frekuensidenyut jantung dan tekanan darah pasang EKG.Pasang

jalur intravena yg besar.Berikan larutan koloid

sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema. 4. Obati kejang ; Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati mula-mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dan dpt diulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin 15mg/kgBB

5. Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB 6. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi A-P,lateral dan odontoid ),kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh keservikal C1-C7 normal 7. Pada semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat : - Pasang infus dgn larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tdk menambah edema cerebri - Lakukan pemeriksaan ; Ht,periksa darah perifer lengkap,trombosit, kimia darah - Lakukan CT scan Pasien dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya : 1. Hematoma epidural 2. Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel 3. Kontusio dan perdarahan jaringan otak 4. Edema cerebri 5. Pergeseran garis tengah 6. Fraktur kranium 8. Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau pasien dgn tanda-tanda herniasi lakukan : - Elevasi kepala 30 - Hiperventilasi - Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dlm 20-30 menit.Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam I - Pasang kateter foley - Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural besar,hematom sub dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1 diplo)

I. NURSING CARE PLAIN 1. Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi dan keparahan cedera dan mungkin di persulit oleh cedera tambahan pada organ vital a.

Aktifitas dan istirahat Gejala

: merasa lemah,lelah,kaku hilang keseimbangan

Tanda

: - Perubahan kesadaran, letargi - hemiparese - ataksia cara berjalan tidak tegap - masalah dlm keseimbangan - cedera/trauma ortopedi - kehilangan tonus otot

b. Sirkulasi Gejala

: - Perubahan tekanan darah atau normal - Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,takikardia yg diselingi bradikardia disritmia

c. Integritas ego Gejala

: Perubahan tingkah laku atau kepribadian

Tanda :Cemas,mudah tersinggung,delirium,agitasi,bingung,depresi d. Eliminasi Gejala

: Inkontensia kandung kemih/usus mengalami gangguan fungsi

e. Makanan/cairan Gejala

: mual,muntah dan mengalami perubahan selera

Tanda

: muntah,gangguan menelan

f. Neurosensori

Gejala

: - Kehilangan kesadaran sementara,amnesia seputar kejadian,vertigo,sinkope,tinitus,kehilangan pendengaran -Perubahan

dlm

penglihatan

ketajamannya,diplopia,kehilangan

sebagain

spt lapang

pandang,gangguan pengecapan dan penciuman Tanda

: - Perubahan kesadran bisa sampai koma - Perubahan status mental - Perubahan pupil - Kehilangan penginderaan - Wajah tdk simetris - Genggaman lemah tidak seimbang - Kehilangfan sensasi sebagian tubuh

g. Nyeri/kenyamanan Gejala

; sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda biasanya lama

Tanda

: Wajah menyeringai,respon menarik pd ransangan nyeri nyeri yg hebat,merintih

h. Pernafasan Tanda

: Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronkhi,mengi

i. Keamanan Gejala

: Trauma baru/trauma karena kecelakaan

Tanda

: - Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan -

Kulit : laserasi,abrasi,perubahan warna,tanda batle disekitar telinga,adanya aliran cairan dari telin ga atau hidung

- Gangguan kognitif - Gangguan rentang gerak - Demam 2. Prioritas Keperawatan

a) Memaksimalkan perfusi serebral b) Mencegah dan meminimalkan komplikasi c) Mengoptimalkan fungsi otak d) Menyokong proses koping e) Memberikan informasi mengenai proses/prognosis penyakit 3. Tujuan Pemulangan a) Fungis cerebral meningkat,defisit neurologi dapat diperbaiki atau distabilkan b) Komplikasi tidak terjadi c) ADL dpt terpenuhi sendiri atau dibantu ornag lain d) Keluarga memahami keadaan yg sebenarnya dan dpt terlibat dlm proses pemulihan e) Proses/prognosis penyakit dan penanganan (tindakan dpt dipahami dan mampu mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber daya yang terdsedia) IV. Rencana Tindakan Keperawatan 1. Dx : Perubahan perfusi serebral berdasarkan dengan penghentian aliran darah (nemongi, nemotuma), edema serebral ; penurunan TD sistemik / hipoksia. Ditandai dengan : -

Perubahan tingkat kesadaran ; kehilangan memori

-

Perubahan respons motorik/ sensori, gelisah, muntah

-

Perubahan TTV

Kriteria Hasil : -

Mempertahankan tingkat kesadaran biasa / perbaikan kognisi, dan fase motorik/ sensori

-

Mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK

-

TD = 110/70 – 150/90 mmHg, Nadi 80-100 x/mnt, RR = 16-20 x/mnt, pusing berkurang / hilang

TINDAKAN / INTERVENSI 1. Kaji ulang tanda-tanda vital

RASIONALISASI 1. Mengkaji adanya

klien dan status relirologis klien.

kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial

2. Monitor tekanan darah, catat

peningkatan TIK dan bermanfaat

adanya hipertensi sistolik secara

dalam menentukan lokasi,

teratur dan tekanan nadi yang

perluasan dan perkembangan

makin berat, obs, ht, pada klien

kerusakan ssp.

yang mengalami trauma multiple. 2. Peningkatan tekanan darah 3. Monitor Heart Rate, catat

sistemik yang diikuti penurunan

adanya bradikardi, takikardi atau

tekanan darah distolik (nadi yang

bentuk disritmia lainya.

membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, juga

4. Monitor pernafasan meliputi

diikuti ( yang berhubungan

pola dan ritme, seperti periode

dengan trauma

apnea setelah hiperventilasi

kesadaran.Hipovolumia/ Ht

(pernafasan cheyne – stokes).

(yang berhubungan dengan trauma multiples) dapat

5. Kaji perubahan pada

mengakibatkan kerusakan /

penglihatan ( penglihatan kabur,

iskima serebral.

ganda, lap. Pandang menyempit dan kedalaman persepsi.

3. Perubahan pada ritme (paling sering bradikardia) dan disritmia

6. Pertahankan kepala / leher pada

dapat timbul yang encerminkan

posisi tengah/ pada posisi netral.

adanya depresi / trauma pada

Sokong dengan handuk kecil /

batang otak pada pasien yang

bantal kecil. Hindari pemakaian

tidak mempunyai kelainan

bantal besar pada kepala

jantung sebelumnya.

7. Berikan waktu istirahat diantara

4. Nafas tidak teratur

aktivitas kep. Yang dilakukan dan

menunjukkan adanya gangguan

batasi waktu dari setiap prosedur

serebral/ peningkatan TIK dan

tersebut.

memerlukan intervensi lebih lanjut termasuk kemungkinan

8. Turunkan stimulasi eksternal

dukungan nafas buatan.

dan berikan kenyamanan, seperti masase punggung, lingkungan

5. Gangguan penglihatan dapat

yang tenang, suara / bunyi-bunyian diakibatkan oleh kerusakan yang lembut dan sentuhan yang

mikroskopik pada otak,

hati dan tepat.

merupakan konsekuensi terhadap keamanan dan juga akan

9. Perhatiakn adanya gelisah yang

mempngaruhi pilihan intervensi.

menaikkan, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai

6. Kepala yang miring pada salah

lainya.

satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah

* Kolaborasi

lain yang selanjutnya akan

10. Tinggikan kepala pasien 15 –

meningkat TIK.

45 o sesuai indikasi / yang dapat ditoleransi.

7. Aktifitas yang dilakukan terus menerus dapat meningkatkan

11. batasi pemberian cairan sesuai

TIK dengan menimbulkan efek

indikasi, berikan cairan dengan

stimulatif.

alat control. 8. Memberikan efek ketenangan, 12. Berikan O2 tambahan sesuai

menurunkan reaksi fisiologis

indikasi

tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan /

13. Berikan obat sesuai indikasi :

menurunkan TIK.

- Diuretik - Steroid

9. Petunjuk non verbal ini

- Analgetik sedang

mengindikasikan adanya

- Sedatif

peningkatan TIK / adanya nyeri ketika pasien tidak mengungkapkan kebutuhan secara verbal. Nyeri yang tidak hilang dapat menjadi pemacu munculnya TIK saat berikutnya. 10. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga mengurangi kongesti dan edema / resiko terjadinya peningkatan TIK. 11. Perbatasan cairan mungkin diperlukan untuk menurunkan edema serebral; meminimalkan fruktuasi aliran vaskuler, tekanan darah (TD) dan TIK. 12. Menurunkan hipoksemia yang mana dapat menaikkan vasodilatasi dan vol darah serebral yang meningkatkan TIK. 13. – Untuk menurunkan air dari sel

otak, menurunkan edema otak TIK. - Menurunkan inflasi, yang selanjutnya menurunkan edema jaringan. - Menghilangkan nyeri dan dapat berakibat Θ pada TIK tetapi harus digunakan dengan hasil untuk mencegah gangguan pernafasan - Untuk mengendalikan kegelisahan agitas. 2. Dx. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berdasarkan dengan kerusakan neurovaskuler ( cedera pada pusat pernafasan otak). Kriteria hasil : -

mempertahankan pola pernafasan normal / efektif (16.20 x/ mnt)

-

Tidak ada sianosis

-

Tidak ada sesak nafas

-

GDA salam batas normal pasien

TINDAKAN / INTERVENSI Rasional 1. Pantau frekuensi, irama, 1. Perubahan

menandakan awitan

kedalaman pernafasan catat ketidak komplikasi pulmonal/ menandakan aturan pernafasan.

lokasi / luasnya keterlibatan otak pernafasan lambat, periode opnea

2.

Catat

kompetensi

refleksi dapat

menundakan

perlunya

gangguan / menelan dan kemampuan ventilasi mekanis. pasien untuk melindungi jalan nafas sendiri. Pasang jalan nafas sesuai 2. indikasi.

Kemampuan

memobilisasi

/

membersihkan sekresi periting untuk pemeliharaan jalan nafas kehilangan

3. Anjurkan pasien untuk melakukan refleks

menelan

dan

batuk

nafas dalam yang efektif jika pasien menandakan perlunya jalan nafas sadar.

buatan/ intubasi.

4. Angkat kepala tempat tidur 3. Mencegah / menurunkan aktifitas sesuai aturanya, posisi miring sesuai indikasi.

4. Untuk memudahkan ekspansi paru/ ventilasi paru menurun adanya

5. Auskultasi suara nafas, perhatikan kemungkinan

sudah

jatuh

daerah hipoventilasi dan adanya menyumbat jalan nafas. suatu tambahan yang tidak normal (cractus, rondimengi).

5. Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis,

6. Pantau penggunaan obat-obat kongesti.

Obst

jln

nafas

yang

depresan pernafasan seperti sedative. membahayakan oksigerasi serebral / menandakan terjadinya infeksi pasu * Kolaborasi

(komplikasi cedera kepala).

7. Lakukan RO thorax ulang 6. Dapat meningkatkan gangguan / 8. Berikan O2

komplikasi pernafasan.

9. lakukan fisiotherapi dada jika ada 7. Melihat kembali keadaan ventilasi indikasi.

dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang / seperti atelektasis, brorchopreumonia. 8. Memaksimalkan O2 pada darah arteri

dan

pencegahan pernafasan

membantu hipoksia tertekan

dalam

jika

pusat

mungkin

diperlukan ventilasi mekanik.

9. Walau merupakan kontra indikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut, namun tindakan ini sering berguna pada fase

akut

rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan menurunkan

jalan renko

komplikasi paru lainya

nafas

dan

atelektasis

/