Lp Tb Fix Print Sekarang.docx

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TB PARU

A. Pengertian Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru (Brunner & Suddarth, 2002). Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksius yang menyerang paru-paru yang secara khas ditandai oleh pembentukan granuloma dan menimbulkan nekrosis jaringan. Penyakit ini bersifat menahun dan dapat menular dari penderita kepada orang lain (Santa, dkk, 2009). Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Myobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. (Depkes RI, 2007).Tuberkulosis (TBC atau TB) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium Tubercolosis. Bakteri ini lebih sering menginfeksi organ paru-paru dibandingkan bagian lain dari tubuh manusia, sehingga selama ini kasus tuberkulosis yang sering terjadi di Indonesia adalah kasus tuberkulosis paru/TB Paru (Indriani et al., 2005). Penyakit tuberculosis biasanya

menular

melalui

udara

yang

tercemar

dengan

bakteri

Mycobacterium Tubercolosis yang dilepaskan pada saat penderita batuk. Selain manusia, satwa juga dapat terinfeksi dan menularkan penyakit tuberkulosis kepada manusia melalui kotorannya (Wiwid, 2005). Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh lainnya, termasuk meningens, ginjal, tulang, dan nodus limfe. (Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare, 2002 ). TB paru (Tuberculosis paru) merupakan penyakit infeksi menular pada sistem pernapasan yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang dapat mengenai bagian paru (Hidayat, 2008: 79).

1

B. Tanda Dan Gejala Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan (Depkes, 2006). Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah banyak pasien ditemikan Tb paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Gejala tambahan yang sering dijumpai (Asril Bahar. 2001) : 1. Demam Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang dapat mencapai 40-41°C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari demam influenza ini. 2. Batuk/Batuk Darah Terjadi karena iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Keterlibatan bronkus pada tiap penyakit tidaklah sama, maka mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Keadaan yang adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. 3. Sesak Napas

2

Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru. 4. Nyeri Dada Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya. 5. Malaise Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia (tidak ada nafsu makan), badan makin kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, dan keringat pada malam hari tanpa aktivitas. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.

C. Pohon Masalah Microbacterium tuberkulosa

Droplet infection

Masuk lewat jalan nafas

Menempel pada paru

Keluar dari tracheobionchial bersama sekret

Dibersihkan oleh makrofag

Terjadi proses peradangan

Sembuh tanpa pengobatan Pengeluaran zat patogen

Mempengaruhi hipothalamus Mempengaruhi sel point

3

Komplek primer

Menetap dijaringan paru

Hipertermi

Limfangistis lokal

Tumbuh dan berkembang disitoplasma makrofag

Sarang primer / afek primer (fokus ghon)

Limfadinitis regional

Sembuh dengan bekas fibrosis

Menyebar ke organ lain (paru lain, saluran pencernaan, tulang melalui media bronchogen percontinuitum, hematogen, limfogen)

Radang tahunan dibronkus

Berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitar

Bagian tengah nekrosis

Membentuk jaringan keju

Sekret keluar saat batuk

Pertahankan primer tidak adekuat Pembentukan tuberkel

Kerusakan membran aveolar

Pembentukan sputum berlebihan

Menurunnya permukaan efek paru

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Alveolus

Gangguan pertukaran gas

Batuk produktif (batuk terus menerus)

Alveolus mengalami konsolidasi & eksudasi Tekanan parsial O2 di alveoli menurun

Terjadi penyempitan jalan napas Droplet infection

Batuk berat

Terhirup orang sehat

Distensi abdomen

Mual, muntah Resiko Infeksi

4

Intake nutrisi kurang

Peningkatan kerja otot pernapasan

Keletihan otot pernapasan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakefektifan pola napas

D. Pemeriksaan Diagnostik Menurut Mansjoer, dkk, 2001, pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada klien dengan tuberculosis paru, yaitu : 1. Laboratorium darah urine : LED normal / meningkat, limfositosis 2. Pemeriksaan sputum BTA : untuk memastikan diagnostik TB paru, namun pemeriksaan ini tidak spesifik karena hanya 30-70% pasien yang dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan ini 3. Tes PAP (Perosidase Anti Perosidase) Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen staining untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB 4. Tes Mantoux / Tuberkulin Merupakan uji serologi imunoperosidase memakai alat histogen staining untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB 5. Tehnik Polymerase Chain Reaction Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam meskipun hanya satu mikroorganisme dalam spesimen juga dapat mendeteksi adanya resistensi 6. Becton Dickinson diagnostic instrument Sistem (BACTEC) 5

Deteksi growth indeks berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh mikrobakterium tuberculosis 7. MYCODOT Deteksi antibody memakai antigen liporabinomannan yang direkatkan pada suatu alat berbentuk seperti sisir plastik, kemudian dicelupkan dalam jumlah memadai memakai warna sisir akan berubah 8. Pemeriksaan radiology : Rongent thorax PA dan lateral Gambaran foto thorax yang menunjang diagnosis TB, yaitu : a. Bayangan lesi terletak di lapangan paru atas atau segmen apikal lobus bawah b. Bayangan berwarna (patchy) atau bercak (nodular) c. Adanya kavitas, tunggal atau ganda d. Kelainan bilateral terutama dilapangan atas paru e. Adanya klasifikasi f. Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian g. Bayangan millie

E. Penatalaksanaan Medis Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan.Panduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan. 1. Obat anti Tuberkulosis (OAT) a. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah : 

Rifampisin Dosis 10mg / kg BB, maksimal 600mg 2-3X / minggu atau BB>60kg : 600mg BB 40-60 kg : 450 mg BB<40 kg : 300 mg Dosis intermiten 600 mg / kali



INH Dosis 5 mg / kg BB, maksimal 300 mg, 10mg / kg BB 3 kali seminggu, 15mg / kg BB 2 kali seminggu atau 300 mg / hari



Pirazinamid

6

Dosis fase intensif 25 mg / kg BB, 35 mg / kg BB 3 kali seminggu, 50 mg/ kg BB 2 kali seminggu atau BB>60 kg : 1500 mg BB 40-60 kg : 1000 mg BB<40 kg : 750 mg 

Streptomisin Dosis 15 mg / kg BB atau BB>60 kg : 1000 mg BB 40-60 kg : 750 mg BB<40 kg : sesuai BB



Etambutol Dosis fase intensif 20 mg / kg BB, fase lanjutan 15 mg / kg BB, 30 mg / kg BB 3X seminggu, 45 mg / kg BB 2X seminggu atau BB>60 kg : 1500 mg BB 40-60 kg : 1000 mg BB<40 kg : 750 mg Dosis intermiten 40 mg / kg BB / kali

b. Kombinasi dosis tetap (Fixed dose combination), kombinasi dosis tetap ini terdiri dari : 

Empat obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400 mg dan etambutol 275 mg



Tiga obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg dan pirazinamid 400 mg



Kombinasi dosis tetap rekomendasi WHO 1999 untuk kombinasi dosis tetap, penderita hanya minum obat 3-4 tablet sehari selama fase intensif, sedangkan fase lanjutan dapat menggunakan kombinasi dosis 2 obat antituberkulosis seperti yang selama ini telah digunakan sesuai dengan pedoman pengobatan.

c. Jenis obat tambahan lainnya (lini2) 

Kanamisin



Kuinolon



Obat lain masih dalam penelitian, makrolid, amoksilin + asam klavulanat



Devirat rifampisin dan INH

7

F. Pengkajian Keperawatan a. Data subjektif Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan ,untuk itu dipelukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-maslah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan sangat bergantung pada tahap ini Tahap ini terbagi atas :

1) Pengumpulan Data a) Anamesa 1.Identitas klien : 2.keluhan Utama : 3.riwayat penyakit sekarang : 4.riwayat penyakit dahulu : 5.riwayat penyakit keluarga : 6.riwayat psikososial : 7.Pola-pola fungsi kesehatan : a) Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan Pasien mengatakan kesehatanya sangat penting.Pasien jika sakit memeriksakanya dipuskesmas.Pasien saat dirumah merokok.dan bisa menghabiskan 1 bungkus dalam 2 hari b) Pola nutrisi metabolik Sebelum sakit : pasien makan sehari 3 kali, habis 1 porsi setiap kali makan. Saat dirumah pasien makan sayur, lauk, dan nasi.Untuk minum pasien minum ±5 gelas perhari (±1000 cc), minum yang biasanya diminum pasien adalah air putih dan teh.

8

Selama sakit : pasien makan sehari 3 kali sendok makan habis 1 porsi, saat dirumah sakit pasien makan nasi dan sayur. Untuk minum pasien minum ± 4 gelas perhari (± 800 cc), minum yang biasa diminum air putih c) Pola eliminasi Sebelum sakit

: pasien dirumah BAB sehari 1x, kadang 2 hari 1

kali konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir darah. Pasien BAK sehari ± 3 kali/hari, warna urine kuning jernih, jumlah ± 950 cc. Tidak ada kesulitan saat BAK, tidak ada disuria, hematuri, retensi urin. Selama sakit

: selama dirumah sakit pasien belum BAB. Pasien

BAK sehari sehari 1 kali/hari, urin kuning jernih, jumlah ± 2000 cc. Tidak ada kesulitan sat BAK, tidak ada hematuri, tidak terpasang kateter. d) Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit : klien melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri mulai dari makan/minum, berpakaian, mandi, toileting, mobilisasi. Selama sakit : aktivitas klien terbatas dengan penilaian sebagai berikut : Aktivitas

0

1

2

Mandi

√

Berpakaian

√

Mobilisasi

√

di

TT Pindah

√

Ambulasi

√

Makan/minum

√

9

3

4

KETERANGAN : Score 0

: mandiri

Score 1

: dibantu sebagian

Score 2: perlu dibantu orang lain Score 3:perlu bantuan orang lain dan alat Score4:tergantung,tidak mampu e) Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit

: pasien tidur ± 8 jam/hari dari jam 20.00 - 06.00,

kadang tidak tidur siang. Selama sakit

: pasien selama dirumah sakit saat malam hari pasien

kadang tidak bisa tidur, karena ramai tetapi kalau siang pasien bisa tidur ± 7-8 jam pukul 13.00-19.00. f) Pola kognitif dan perceptual Pasien bisa berkomunikasi dengan baik, penglihatan pasien masih baik, pasien tidak memakai alat bantu kaca mata, pasien juga bisa membedakan bau teh, kopi dll. g) Pola konsep diri Pasien mengatakan selama dirumah sakit tidak dapat melakukan aktivitas serta mncarai nafkah untuk keponakan dan saudara.Ia merasa keluarga dan tetangganya sayang dan peduli dg klien. Ia menyadari bahwa di rumah sakit hanya menyusahkan keluarga. h) Pola koping Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu didiskusikan dengan keluaraga ataupun keponakannya. i) Pola seksual-reproduksi Pasien mengatakan sudah mengerti dengan pola seksualnya j) Pola peran berhubungan Pasien mengatakan berperan sebagai kepala keluarga.Selama dirumah sakit pasien ditunggu oleh keponaka dan adik kandung pasien .Keluarga

10

mengatakan hubungan pasien dengan masyarakat sekitar baik.Klien selalu menghadiri setiap kegiatan yang ada di banjar seperti ngayah di banjar maupun di pura k) Pola nilai dan kepercayaan Sebelum sakit

: pasien beribadah, sembahyang 1kali sehari

Selama sakit

: saat sakit klien tidak mampu menjalankan kewajiban.

Klien hanya beribadah dan berdoa ditempat tidur semoga cepat diberi kesembuhan dan kesehatan.

G. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan bronkospasme 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung 3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan 4. Hipertemia berhubungan dengan reaksi inflamasi 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan intake nutrisi, dyspneu 6. Resiko infeksi

11

H. Rencana Keperawatan NO 1

Ketidakefektifan

TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) KRITERIA HASIL (NOC) Setelah dilakukan asuhan 1. Stabilisasi dan

bersihan jalan napas

keperawatan … x 24 jam

membuka

diharapkan

masalah

napas:

ketidakefektifan

bersihan

o Posisikan pasien

jalan napas dapat teratasi

dan kepala sesuai

dengan

dengan

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Batasan karakteristik: □ Batuk yang tidak efektif

□ Kesulitan verbalisasi terbuka

lebar □ Ortopenea □ Penurunan bunyi napas

frekuensi napas pola

napas □ Sputum jumlah

dalam yang

berlebihan □ Suara

napas

tambahan □ Tidak ada batuk

dan orofaring o Monitor

adanya

□ Kedalaman inspirasi

sesak

napas,

□ Kemampuan

mengorok

untuk

mengeluarkan secret

saat

tube

□ Ansietas

oro/nasofaring

□ Ketakutan

terpasang

□ Tersedak

tempatnya

□ Tidak ada pernapasan cuping hidung

pada

o Bantu pemasangan tube endotrakeal

□ Tidak ada penggunaan otot bantu napas

□ Sianosis

mulut

□ Irama napas normal

□ Suara napas tambahan

□ Perubahan □ Perubahan

o Suction

□ Frekuensi napas normal

□ Gelisah

□ Mata

kebutuhan

Kriteria Hasil:

□ Dispnea

jalan

dengan mengumpulkan

□ Pasien tidak mendesah saat bernapas

peralatan intubasi dan

peralatan

□ Dispnea saat istirahat

darurat

□ Dispnea

dibutuhkan, atur

dengan

aktivitas ringan

posisi

yang

pasien,

□ Batuk

berikan

□ Akumulasi sputum

pengobatan

12

□ Respirasi agonal Faktor yang berhubungan:

sesuai resep, dan monitor

pasien

akan

adanya

komplikasi Lingkungan

pemasangan o Jelaskan

□ Perokok

prosedur intubasi

jalan

o Berikan oksigen

napas □ Adanya

100% selama 3-5

jalan

menit sesuai yang

napas buatan

dibutuhkan

asing

o Auskultasi

dalam jalan napas □ Eksudat

o Observasi kesimetrisan

□ Hyperplasia pada

pergerakan

dinding bronkus

dinding dada

□ Mukus berlebihan

o Monitor

paru

kebutuhan

yang

2. Pengisapan

tertahan □ Spasme

status

pernapasan sesuai

obstruksi kronis □ Sekresi

dada

setelah intubasi

dalam

alveoli

□ Penyakit

dan

keluarga tentang

□ Terpajan asap □ Obstruksi

pada

pasien

□ Perokok pasif

□ Benda

saat

lendir

pada jalan napas:

jalan

o Tentukan

napas

perlunya suction

Fisiologis

mulut/trakea

□ Asma

o Auskultasi suara

□ Disfungsi

napas

neuromuskular

dan

□ Infeksi

sebelum setelah

tindakan suction 13

□ Jalan napas alergi

o Instruksikan kepada

pasien

untuk

menarik

napas

dalam

sebelum dilakukan suction nasotracheal dan gunakan oksigen sesuai kebutuhan o Gunakan steril

alat setiap

tindakan suction trakea o Monitor

adanya

nyeri o Monitor

status

oksigenasi pasien o Lakukan fisioterapi

dada

minimal 2 jam setelah makan o Monitor

status

respirasi

dan

kardiologi o Gunakan

bantal

untuk menopang posisi pasien o Anjurkan

untuk

batuk selama dan setelah tindakan o Monitor 14

jumlah

dan karakteristik sputum o Sedot sputum 3. Terapi oksigen: o Bersihkan mulut, hidung,

dan

sekresi

trakea

dengan tepat o Batasi (aktivitas) merokok o Pertahanan kepatenan

jalan

napas o Siapkan peralatan oksigen

dan

berikan

melalui

system humidifier o Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan o Monitor

aliran

oksigen o Monitor perangkat

posisi (alat)

pemberian oksigen o Monitor efektifitas terapi oksigen 15

o Amati

tanda-

tanda hipoventilasi induksi oksigen o Pantau

adanya

tanda-tanda keracunan oksigen

dan

kejadian atelektasis

2

Gangguan pertukaran gas Batasan Karakteristik: □ Diaforesia □ Dyspnea □ Gangguan

NOC

NIC

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas dapat teratasi.

1. Manajemen

Status

pernafasan:

Kriteria Hasil

□Gelisah

kepatenan

jalan

napas. klien

mendapatkan

□ Tekanan oksigen

parsial di

darah

□ Tekanan

fentilasi yang ade kuat

(misalnya

membuka

arteri (PaO2) □Hiperkapnia

□ Pertahankan

untuk

penglihatan □ Gas darah arteri abnormal

basa

□ Posisikan

Pertukaran Gas

asam

parsial

napas

jalan dan

CO2 di darah arteri

menaikan

□Hipoksemia

kepala di tempat

□Hipoksia

(PaCO2)

□Iritabilitas □Konfus

□ PH arteri □ Saturasi oksigen □ Tidal karbondioksida

16

posisi

tidur). □ Monitor kecenderungan PH arteri, PaCO2, dan

□Napas cuping hidung □Penurunan karbondiosida

akhir

HCO3

□ Hasil rontgen dada

rangka

□ Keseimbangan

mempertimbangka

ventilasi dan perfusi □ Pola pernapasan abnormal (misal., kecepatan, irama, kedalam) □Sakit kepala saat bangun □Sianosis □Somnolen □Takikardia □Warna kulit abnormal (missal., pucat, kehitaman)

dalam

□ Dyspnea

saat

istirahat

jenis

ketidakseimbangan yang

□ Dyspnea

saat

aktivitas ringan □ Perasaan

n

kurang

terjadi

(misalnya repiratorik

atau

metabolik)

dan

istirahat

kompensasi

□ Sianosis

mekanisme

□ Mengantuk

fisiologi

□ Gangguan

terjadi.

kesadaran

yang

□ Monitor gas darah arteri

(ABGs),

lever serum serta urin elektrolit. □ Monitor

pola

pernapasan. □ Monitor penentuan pengangkutan oksigen

ke

jaringan (misalnya, PaO2

level

hemoglobin

dan

kardiak output) □ Monitor

status

hemodinamik meliputi

level

CVP, MAP, PAP, dan 17

PCWP

jika

tersedia □ Monitor kehilangan asam □ Menutor

status

neurologi □ Berikan

terapi

oksigen

dengan

tepat 2. Monitor asam basa □ Ambil specimen untukpemeriksaa n

laboratorium

keseimbangan asam

basa

(misalnya analisa gas darah, urine, dan serum) □ Catat

apakah

nilai

CO2

menunjukan asidosis respiratorik, alkalosis respiratorik atau normal

3

Ketidakefektifan

pola Setelah dilakukan asuhan NIC : keperawatan selama … x

napas Definisi

:

Inspirasi

24 jam

18

Penghisapan lendir pada jalan nafas

□ Lakukan tindakan

dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat Batasan Karakteristik :  Bradipnea

ekspirasi

otot

bantu pernapasan posisi

 Peningkatan

kaca pernafasan

diri tangan,

mata,

anterior-

pernafasan

 Penurunan kapasitas vital tekanan

 Kedalaman

inspirasi

tekanan

perkusi

nafas

 Penurunan ventilasi

 Kapasitas vital normal rontgen

dada

 Pernapasan bibir cuping

hidung  Perubahan ekskursi

□ Auskultasi

suara

sesudah

tindakan

□ Informasikan kepada pasien dan keluarga

normal

tentang

 Volume tidal normal

pentingnya

 Tidak ada suara nafas

tindakan suction □ Aspirasi

 Tidak

ada

dada

yang

tidak

simetris

semenit

suction mulut atau

suction

pengenbangan dinding

inspirasi

dengan kebutuhan

nafas sebelum dan

normal

tambahan

ekspirasi

sesuai

trakea

normal

 Hasil

dan

□ Tentukan perlunya

normal

posterior

 Pernapasan

pelindung (sarung

 Frekuensi

 Suara

tiga-titik

 Penurunan

ventilasi

 Irama

 Penggunaan

 Penurunan

:

normal

 Ortopnea

diameter

pernafasan

alat

masker)

memanjang

 Penggunaan

Status

□ Gunakan

Kriteria Hasil :

 Dispnea  Fase

pencegahan umum

NOC :

 Tidak ada gangguan suara saat auskultasi  Tidak ada gangguan ekspirasi

nasopharynx dengan

kanul

suction

sesuai

dengan kebutuhan □ Instruksikan kepada

pasien

untuk

menarik

nafas

dalam

sebelum dilakukan

dada

suction nasotrakeal 19

 Pola napas abnormal (mis.,

dan

gunakan

oksigen

irama,

sesuai

kebutuhan

frekuensi,

□ Gunakan alat steril

kedalaman)  Takipnea

setiap

tindakan

sucion trakea □ Instruksikan Faktor

yang

kepada

berhubungan :

untuk mengambil

 Ansietas

napas pelan dan

 Cedera

medulla

spinalis  Derformitas

diding

dalam

selama

kanul

suction

masuk

melalui

jalur nasotrakeal

dada  Deformitas tulang  Disfungsi

□ Gunakan

angka

terendah

pada

dinding

neuromuskular  Gangguan muskuloskeletal

suction

yang

diperlukan

untuk

membuang

sekresi (misalnya,

 Gangguan neurologis

(

EEG,trauma kepala, dan

pasien

80-120

mmHg

untuk

pasien

dewasa)

gangguan

□ Monitor

kejang)

status

 Hiperventilasi

oksigenasi pasien

 Imaturitas neurologis

(nilai SaO3 atau

 Keletihan

SvO3),

 Keletihan

status

neurologis

otot

(misalnya,

pernafasan  Nyeri

20

status

mental,

tekanan

intra

kranial,

 Obesitas

tekanan

 Posisi tubuh ynag

serebral dan status

perfusi

menghambat

hemodinamik

ekspansi paru

(misalnya,

 Sindrom

nilai

MAP dan irama jantung)

hipoventilasi

segera

sebelumnya selama dan setelah suction) □ Berdasarkan durasi setiap

suction

trakea,

buang

sekret dan [cek] respon

pasien

terhadap suction □ Bersihkan

areal

sekitar

stroma

trakea

setelah

menyelesaikan suction

trakea

sebagaimana mestinya □ Hentikan

suction

trakea

dan

sediakan

oksigen

tambahan

jika

pasien

pernah

mengalami bradikardi, peningkatan ektopi, 21

ventrikel

dan atau desaturasi □ Instruksikan pasien dan atau keluarga untuk

melakukan

suction sebagaimana mestinya

Bantuan ventilasi □ Pertahankan kepatenan

jalan

nafas □ Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea □ Posisikan

untuk

memfasilitasi pencocokan ventilasi perfusi

atau dengan

tepat □ Bantu dalam hal perubahan posisi dengan

sering

dan tepat □ Posisikan

untuk

meminimalkan

22

upaya

bernapas

(misalnya, mengangkat kepala

tempat

tidur,

dan

memberikan over bed

table

pasien

bagi untuk

bersandar □ Anjurkan pernapasan lambat

yang

dalam, berbalik, dan batuk. □ Bantu

dengan

menggunakan dorongan spirometer, yang sesuai □ Auskultasi suara nafas, catat areaarea

penurunan

atau tidak adanya ventilasi, adanya

dan suara

tambahan □ Monitor kelelahan

otot

pernafasan □ Mulai pertahankan 23

dan

oksigen tambahan seperti yang ditentukan □ Kelola pemberian obat nyeri yang tepat

untuk

mencegah hipoventilasi □ Monitor pernafasan

dan

status oksigenasi □ Ajarkan

teknik

pernafasan dengan mengerucutkan bibir

dengan

tepat □ Ajarkan

teknik

pernapasan dengan tepat □ Inisiasi program kekuatan

otot

atau

pelatihan

daya

tahan

pernafasan dengan tepat

Terapi Oksigen :

24

 Bersihkan

mulut,

hidung, dan sekresi trakea dengan tepat  Pertahankan kepatenan

jalan

napas  Siapkan

peralatan

oksigen dan berikan melalui

sistem

himudifier  Monitor

aliran

oksigen  Periksa

perangkat

[alat] secara berkala untuk

memastikan

bahwa

konsentrasi

[yang

telah

ditentukan] sedang diberikan  Amati

tanda-tanda

hipoventilasi induksi oksigen  Pantau

adanya

tanda-tanda keracunan

oksigen

dan

kejadian

atelektasis  Monitor kerusakan akibat

25

adanya kulit adanya

gesekan

perangkat

oksigen

4

Ketidakseimbangan nutrisi

Ketidakseimbangan nutrisi Manajemen Nutrisi:

kurang

dari kurang

kebutuhan tubuh.

tubuh.

dari

kebutuhan

 Tentukan status gizi pasien

Batasan Karakteristik:  Berat badan 20% atau lebih dibawah rentang berat badan  Bising

usus

hiperaktif kenyang

setelah makan

nutrisi

kemampuan

untuk

untuk

cukup

memenuhi

kebutuhan

sensasi

rasa  Kehilangan rambut berlebihan  Kelemahan

otot

untuk menelan  Kesalahan persepsi  Ketidakmampuan memakan makanan  Kram abdomen  Kurang informasi

pasien

memenuhi

kebutuhan gizi.  Identifikasi

metabolik.

adanya

alergi atau intoleransi makanan

 Berat badan 20% atau

yang

dimiliki pasien.

lebih dibawah rentang  Tentukan apa yang berat badan ideal  Bising usus hiperaktif

 Diare  Gangguan

tidak

asupan

Batasan Karakteristik:

ideal

 Cepat

Definisi:

dan

menjadi

preferensi

makanan bagi pasien

 Cepat kenyang setelah  Ciptakan lingkungan makan

yang optimal pada

 Diare

saat

 Gangguan sensasi rasa

makan

(misalnya,

 Kehilangan

bersih,

berventilasi,

rambut

berlebihan  Kelemahan otot untuk menelan

mengkonsumsi

santai, dan bebas dari bau

yang

menyengat).

 Kesalahan persepsi

 Anjurkan

 Ketidakmampuan

untuk

memakan makanan  Kram abdomen

26

pasien

duduk pada

posisi tegak di kursi, jika memungkinkan.

 Kurang minat pada

 Kurang

makanan  Nyeri abdomen  Penurunan

dengan makanan

tidak adekuat  Sariawan

minat

rongga

yang

keluarga

untuk

membawa

makanan

favorit

 Nyeri abdomen

pasien,

 Penurunan berat badan

pasien

berada

rumah

sakit

dengan

asupan tidak

Faktor

 Faktor biologis

berhubungan:

 Faktor ekonomi

 Faktor biologis

 Gangguan

 Faktor ekonomi

fasilitas

di atau

perawatan,

rongga  Monitor kecenderungan

mulut

berhubungan:

sementara

yang sesuai.

adekuat  Sariawan

mulut

yang

terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan.

 Gangguan psikososial

psikososial  Ketidakmampuan makan

 Ketidakmampuan

Terapi Nutrisi :

makan

 Ketidakmampuan mencerna makanan  Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient  Kurang

pada

makanan

Faktor

 Anjurkan

makanan berat

badan asupan

 Kurang informasi

 Ketidakmampuan mencerna makanan  Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient Kurang asupan makanan

asupan

 Monitor makanan/cairan hitung

dan

masukan

kalori perhari, sesuai kebutuhan  Monitor instruksi diet yang

makanan

intake

sesuai

untuk

memenuhi kebutuhan nutrisi perhari,

[pasien] sesuai

kebutuhan  Sediakan

[bagi]

pasien makanan dan

27

minuman

bernutrisi

yang tinggi protein, tinggi

kalori

mudah

dan

dikonsumsi,

sesuai kebutuhan  Kaji

kebutuhan

nutrisi parenteral  Berikan

nutrisi

enteral

sesuai

kebutuhan  Bantu pasien untuk memilih

makanan

yang lunak, lembut, dan

tidak

mengandung

asam

sesuai kebutuhan  Berikan nutrisi yang dibutuhkan batas

sesuai

diet

yang

dianjurkan

Manajemen

Saluran

Cerna:  Catat tanggal buang air besar terakhir.  Monitor buang air besar konsistensi,

termasuk bentuk,

volume, dan warna, 28

dengan

cara

yang

tepat.  Catat masalah BAB yang

sudah

ada

sebelumnya,

BAB

rutin dan penggunaan laksatif  Monitor bising usus.  Instruksikan mengenai

pasien makanan

tinggi serat, dengan cara yang tepat. 5

Risiko Infeksi

Setelah dilakukan tindakan

Faktor risiko

keperawatan selama ..... x

□ Kurang pengetahuan

..... jam diharapkan :

untuk menghindari

NOC :

pemajanan patogen

Status imunitas

□ Malnutrisi □ Obesitas □ Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus) □ Prosedur invasif

Pertahanan Tubuh Primer Tidak Adekuat □ Gangguan integritas kulit □ Gangguan perisstalsis □ Merokok □ Pecah ketuban dini □ Pecah ketuban lmbat

lingkungan

penularann

□ Pertahankan

teknik

isolasi

□ Mendeskripsikan proses penyakit,

factor

yang

mempengaruhi penularan

serta

penatalaksanaannya □ Menunjukkan

□ Batasi

pengunjung

bila perlu □ Instruksikan

pada

pengunjung

untuk

mencuci tangan saat berkunjung meninggalkan pasien

untuk timbulnya

infeksi □ Jumlah leukosit dalam

29

setelah

dipakai pasien lain

dan gejala infeksi

mencegah

Infection Control □ Bersihkan

□ Klien bebas dari tanda

kemampuan

NIC :

□ Gunakan antimikroba

sabun untuk

cuci tangan □ Cuci tangan setiap

□ Perubahan pH sekresi □ Stasis cairan tubuh

batas normal □ Menunjukkan hidup sehat

sebelum dan sesudah perilaku

tindakan keperawatan □ Gunakan

Pertahanan Tubuh

baju,

Sekunder Tidak Adekuat

sarung

□ Imunosupresi

sebagai

□ Leukopenia

penlindung

□ Penurunan

tangan alat

□ Pertahankan

hemoglobin

lingkunan

□ Supresi respons

aseptic

selama pemasangan

inflamasi (mis.

alat □ Ganti

Interleukin 6 [IL-6],

letak

IV

dan

line

C-reactive protein

perifer

[CRP])]

central dan dressing

□ Vaksinasi tidak

sesuai

adekuat

dengan

petunjuk umum □ Gunakan

kateter

Pemajanan Terhadap

intermiten

Patogen Lingkungan

menurunkan infeksi

Meningkat

kandung kencing

□ Terpajan pada wabah

□ Tingkatkan

untuk

intake

nutrisi □ Berikan

terapi

antibiotic bila perlu □ Monitor tanda dan gejala

infeksi

sistemik dan local □ Monitor

hitung

granulosit, WBC □ Monitor kerentanan terhadap infeksi 30

□ Batasi pengunjung □ Pertahankan

teknik

aspesis pada pasien yang beresiko □ Pertahankan

teknik

isolasi k/p □ Berikan kulit

perawatan pada

area

epidema □ Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas, dan drainase □ Inspeksi

kondisi

luka/insisi bedah □ Dorong

masukkan

nutrisi yang cukup □ Dorong

masukan

cairan □ Dorong istirahat □ Instruksikan untuk antibiotic

pasien minum sesuai

resep □ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi □ Ajarkan

cara

menghindari infeksi □ Laporkan kecurigaan infeksi 31

□ Laporkan

kultur

positif

I. Implementasi Dilakukan sesuai dengan intervensi. J. Evaluasi 1. Evaluasi Formatif (Merefleksikan observasi perawat dan analisi terhadap klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan) 2. Evaluasi Sumatif (Merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu). (Poer, 2012)

32

DAFTAR PUSTAKA

Emyel.

2016.

Askep

TB

Paru.

(Online).

Available

at

https://www.pdfcoke.com/document/324383472/ASKEP-TB-PARU-pdf. Diunduh pada 6

Oktober 2016. Huda, Amin., Kusuma, Hardhi. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Jilid 2. Jogjakarta : Medi Action Kurniawati, Dwi. 2014. Askep Kebutuhan Oksigenasi Pada Pasien TBC. (Online). Available

at

https://www.pdfcoke.com/doc/210863872/ASKEP-KEBUTUHAN-

OKSIGENASI-PADA-PASIEN-TBC. Diunduh pada 6 Oktober 2016.

Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Seleksa Kedokteran edisi 3 jilid 1 dan 2. Jakarta : Media Aesculapius. Price, Sylvia Anderson, Wilson, Lorraine Mc Carty. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Ed 6, volume 1&2. Jakarta : EGC. Poer, M. 2012. Makalah Dokumentasi Keperawatan “Dokumentasi Evaluasi”. (Online). Available at https://www.pdfcoke.com/doc/106424735/makalah-dokumentasi-evaluasikeperawatan. Diunduh pada 6 Oktober 2016.

33