A. Pengertian Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru (Brunner & Suddarth, 2002). Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksius yang menyerang paru-paru yang secara khas ditandai oleh pembentukan granuloma dan menimbulkan nekrosis jaringan. Penyakit ini bersifat menahun dan dapat menular dari penderita kepada orang lain (Santa, dkk, 2009). Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Myobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. (Depkes RI, 2007).Tuberkulosis (TBC atau TB) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium Tubercolosis. Bakteri ini lebih sering menginfeksi organ paru-paru dibandingkan bagian lain dari tubuh manusia, sehingga selama ini kasus tuberkulosis yang sering terjadi di Indonesia adalah kasus tuberkulosis paru/TB Paru (Indriani et al., 2005). Penyakit tuberculosis biasanya
menular
melalui
udara
yang
tercemar
dengan
bakteri
Mycobacterium Tubercolosis yang dilepaskan pada saat penderita batuk. Selain manusia, satwa juga dapat terinfeksi dan menularkan penyakit tuberkulosis kepada manusia melalui kotorannya (Wiwid, 2005). Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh lainnya, termasuk meningens, ginjal, tulang, dan nodus limfe. (Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare, 2002 ). TB paru (Tuberculosis paru) merupakan penyakit infeksi menular pada sistem pernapasan yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang dapat mengenai bagian paru (Hidayat, 2008: 79).
1
B. Pohon Masalah Microbacterium tuberkulosa
Droplet infection
Masuk lewat jalan nafas
Menempel pada paru
Keluar dari tracheobionchial bersama sekret
Dibersihkan oleh makrofag
Menetap dijaringan paru
Terjadi proses peradangan
Sembuh tanpa pengobatan Pengeluaran zat patogen
Mempengaruhi hipothalamus
Tumbuh dan berkembang disitoplasma makrofag
Sarang primer / afek primer (fokus ghon)
Mempengaruhi sel point
Hipertermi
Komplek primer
Menyebar ke organ lain (paru lain, saluran pencernaan, tulang melalui
Limfangistis lokal
Sembuh sendiri tanpa pengobatan
Limfadinitis regional
Sembuh dengan bekas fibrosis
media bronchogen percontinuitum, hematogen, limfogen)
Radang tahunan dibronkus
Berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitar
Pertahankan primer tidak adekuat Pembentukan tuberkel 2
Kerusakan membran aveolar
Bagian tengah nekrosis
Membentuk jaringan keju
Sekret keluar saat batuk
Pembentukan sputum berlebihan
Menurunnya permukaan efek paru
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Alveolus
Gangguan pertukaran gas
Batuk produktif (batuk terus menerus)
Alveolus mengalami konsolidasi & eksudasi Tekanan parsial O2 di alveoli menurun
Terjadi penyempitan jalan napas Droplet infection
Batuk berat
Terhirup orang sehat
Distensi abdomen
Peningkatan kerja otot pernapasan
Mual, muntah Keletihan otot pernapasan
Resiko Infeksi Intake nutrisi kurang
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3
Ketidakefektifan pola napas
C. Etiologi Agen infeksius utama dari TB paru adalah Mycobacterium tuberculosis, batang aerobik tahan asam (BTA) yang tumbuh dengan lambat dan sensitif terhadap panas dan sinar ultraviolet. Tuberkulosis ditularkan dari orang ke orang oleh transmisi melalui udara. Spesies lain kuman ini yang memberikan
infeksi
pada
manusia
adalah
dapat
Mycobacteriumbovis,
MycobacteriumKansasii, Mycobacterium Intracellulare, sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak (lipid) inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dam lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin. Di dalam jaringan kuman hidup sebagai parasit intrasellular, yakni dalam sitoplasma magrofak. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya ( Mansjoer , 2000). Pada patogenesis tuberculosis adalah mengenali bahwa M. Tuberculosis mengandung banyak zat imunoreaktif. Lipid permukaan pada mikobakterium dan komponen peptidoglikan dinding sel yang larut air merupakan tambahan yang penting yang dapat menimbulkan efeknya melalui kerja primernya pada makrofag penjamu. Mikobakterium mengandung suatu kesatuan antigen polisakarida dan protein, sebagian mungkin spesifik spesies tetapi yang lainnya secara nyata memiliki epitop yang luas di seluruh genus. Hipersensitivitas yang diperantarai sel khas untuk tuberkulosis dan merupakan determinan yang penting pada patogenesis penyakit. (Harrison, 2002).
4
D. Tanda Dan Gejala Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan (Depkes, 2006). Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah banyak pasien ditemikan Tb paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Gejala tambahan yang sering dijumpai (Asril Bahar. 2001) : 1. Demam Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang dapat mencapai 40-41°C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari demam influenza ini. 2. Batuk/Batuk Darah Terjadi karena iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Keterlibatan bronkus pada tiap penyakit tidaklah sama, maka mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Keadaan yang adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. 3. Sesak Napas Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru. 4. Nyeri Dada
5
Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya. 5. Malaise Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia (tidak ada nafsu makan), badan makin kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, dan keringat pada malam hari tanpa aktivitas. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.
E. Pemeriksaan Diagnostik Menurut Mansjoer, dkk, 2001, pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada klien dengan tuberculosis paru, yaitu : 1. Laboratorium darah urine : LED normal / meningkat, limfositosis 2. Pemeriksaan sputum BTA : untuk memastikan diagnostik TB paru, namun pemeriksaan ini tidak spesifik karena hanya 30-70% pasien yang dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan ini 3. Tes PAP (Perosidase Anti Perosidase) Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen staining untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB 4. Tes Mantoux / Tuberkulin Merupakan uji serologi imunoperosidase memakai alat histogen staining untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB 5. Tehnik Polymerase Chain Reaction Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam meskipun hanya satu mikroorganisme dalam spesimen juga dapat mendeteksi adanya resistensi 6. Becton Dickinson diagnostic instrument Sistem (BACTEC) Deteksi growth indeks berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh mikrobakterium tuberculosis 7. MYCODOT
6
Deteksi antibody memakai antigen liporabinomannan yang direkatkan pada suatu alat berbentuk seperti sisir plastik, kemudian dicelupkan dalam jumlah memadai memakai warna sisir akan berubah 8. Pemeriksaan radiology : Rongent thorax PA dan lateral Gambaran foto thorax yang menunjang diagnosis TB, yaitu : a. Bayangan lesi terletak di lapangan paru atas atau segmen apikal lobus bawah b. Bayangan berwarna (patchy) atau bercak (nodular) c. Adanya kavitas, tunggal atau ganda d. Kelainan bilateral terutama dilapangan atas paru e. Adanya klasifikasi f. Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian g. Bayangan millie
F. Penatalaksanaan Medis Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan.Panduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan. 1. Obat anti Tuberkulosis (OAT) a. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah :
Rifampisin Dosis 10mg / kg BB, maksimal 600mg 2-3X / minggu atau BB>60kg : 600mg BB 40-60 kg : 450 mg BB<40 kg : 300 mg Dosis intermiten 600 mg / kali
INH Dosis 5 mg / kg BB, maksimal 300 mg, 10mg / kg BB 3 kali seminggu, 15mg / kg BB 2 kali seminggu atau 300 mg / hari
Pirazinamid Dosis fase intensif 25 mg / kg BB, 35 mg / kg BB 3 kali seminggu, 50 mg/ kg BB 2 kali seminggu atau BB>60 kg : 1500 mg
7
BB 40-60 kg : 1000 mg BB<40 kg : 750 mg
Streptomisin Dosis 15 mg / kg BB atau BB>60 kg : 1000 mg BB 40-60 kg : 750 mg BB<40 kg : sesuai BB
Etambutol Dosis fase intensif 20 mg / kg BB, fase lanjutan 15 mg / kg BB, 30 mg / kg BB 3X seminggu, 45 mg / kg BB 2X seminggu atau BB>60 kg : 1500 mg BB 40-60 kg : 1000 mg BB<40 kg : 750 mg Dosis intermiten 40 mg / kg BB / kali
b. Kombinasi dosis tetap (Fixed dose combination), kombinasi dosis tetap ini terdiri dari :
Empat obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400 mg dan etambutol 275 mg
Tiga obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg dan pirazinamid 400 mg
Kombinasi dosis tetap rekomendasi WHO 1999 untuk kombinasi dosis tetap, penderita hanya minum obat 3-4 tablet sehari selama fase intensif, sedangkan fase lanjutan dapat menggunakan kombinasi dosis 2 obat antituberkulosis seperti yang selama ini telah digunakan sesuai dengan pedoman pengobatan.
c. Jenis obat tambahan lainnya (lini2)
Kanamisin
Kuinolon
Obat lain masih dalam penelitian, makrolid, amoksilin + asam klavulanat
Devirat rifampisin dan INH
8
G. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan a. Data subjektif Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan ,untuk itu dipelukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-maslah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan sangat bergantung pada tahap ini Tahap ini terbagi atas :
1) Pengumpulan Data a) Anamesa 1.Identitas klien : 2.keluhan Utama : 3.riwayat penyakit sekarang : 4.riwayat penyakit dahulu : 5.riwayat penyakit keluarga : 6.riwayat psikososial : 7.Pola-pola fungsi kesehatan : a) Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan Pasien mengatakan kesehatanya sangat penting.Pasien jika sakit memeriksakanya dipuskesmas.Pasien saat dirumah merokok.dan bisa menghabiskan 1 bungkus dalam 2 hari b) Pola nutrisi metabolik Sebelum sakit : pasien makan sehari 3 kali, habis 1 porsi setiap kali makan. Saat dirumah pasien makan sayur, lauk, dan nasi.Untuk minum pasien minum ±5 gelas perhari (±1000 cc), minum yang biasanya diminum pasien adalah air putih dan teh. Selama sakit : pasien makan sehari 3 kali sendok makan habis 1 porsi, saat dirumah sakit pasien makan nasi dan sayur. Untuk minum pasien minum ± 4 gelas perhari (± 800 cc), minum yang biasa diminum air putih c) Pola eliminasi 9
Sebelum sakit
: pasien dirumah BAB sehari 1x, kadang 2 hari 1
kali konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir darah. Pasien BAK sehari ± 3 kali/hari, warna urine kuning jernih, jumlah ± 950 cc. Tidak ada kesulitan saat BAK, tidak ada disuria, hematuri, retensi urin. Selama sakit
: selama dirumah sakit pasien belum BAB. Pasien
BAK sehari sehari 1 kali/hari, urin kuning jernih, jumlah ± 2000 cc. Tidak ada kesulitan sat BAK, tidak ada hematuri, tidak terpasang kateter. d) Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit : klien melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri mulai dari makan/minum, berpakaian, mandi, toileting, mobilisasi. Selama sakit : aktivitas klien terbatas dengan penilaian sebagai berikut : Aktivitas
0
1
2
Mandi
√
Berpakaian
√
Mobilisasi
√
di
TT Pindah
√
Ambulasi
√
Makan/minum
√
10
3
4
KETERANGAN : Score 0
: mandiri
Score 1
: dibantu sebagian
Score 2: perlu dibantu orang lain Score 3:perlu bantuan orang lain dan alat Score4:tergantung,tidak mampu e) Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit
: pasien tidur ± 8 jam/hari dari jam 20.00 - 06.00,
kadang tidak tidur siang. Selama sakit
: pasien selama dirumah sakit saat malam hari pasien
kadang tidak bisa tidur, karena ramai tetapi kalau siang pasien bisa tidur ± 7-8 jam pukul 13.00-19.00. f) Pola kognitif dan perceptual Pasien bisa berkomunikasi dengan baik, penglihatan pasien masih baik, pasien tidak memakai alat bantu kaca mata, pasien juga bisa membedakan bau teh, kopi dll. g) Pola konsep diri Pasien mengatakan selama dirumah sakit tidak dapat melakukan aktivitas serta mncarai nafkah untuk keponakan dan saudara.Ia merasa keluarga dan tetangganya sayang dan peduli dg klien. Ia menyadari bahwa di rumah sakit hanya menyusahkan keluarga. h) Pola koping Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu didiskusikan dengan keluaraga ataupun keponakannya. i) Pola seksual-reproduksi Pasien mengatakan sudah mengerti dengan pola seksualnya j) Pola peran berhubungan Pasien mengatakan berperan sebagai kepala keluarga.Selama dirumah sakit pasien ditunggu oleh keponaka dan adik kandung pasien .Keluarga
11
mengatakan hubungan pasien dengan masyarakat sekitar baik.Klien selalu menghadiri setiap kegiatan yang ada di banjar seperti ngayah di banjar maupun di pura k) Pola nilai dan kepercayaan Sebelum sakit
: pasien beribadah, sembahyang 1kali sehari
Selama sakit
: saat sakit klien tidak mampu menjalankan kewajiban.
Klien hanya beribadah dan berdoa ditempat tidur semoga cepat diberi kesembuhan dan kesehatan.
H. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan bronkospasme 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung 3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan 4. Hipertemia berhubungan dengan reaksi inflamasi 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan intake nutrisi, dyspneu 6. Resiko infeksi
12
I. Rencana Keperawatan NO 1
Ketidakefektifan
TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) KRITERIA HASIL (NOC) Setelah dilakukan asuhan 1. Stabilisasi dan
bersihan jalan napas
keperawatan … x 24 jam
membuka
diharapkan
masalah
napas:
ketidakefektifan
bersihan
o Posisikan pasien
jalan napas dapat teratasi
dan kepala sesuai
dengan
dengan
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Batasan karakteristik: □ Batuk yang tidak efektif
□ Kesulitan verbalisasi terbuka
lebar □ Ortopenea □ Penurunan bunyi napas
frekuensi napas pola
napas □ Sputum jumlah
dalam yang
berlebihan □ Suara
napas
tambahan □ Tidak ada batuk
dan orofaring o Monitor
adanya
□ Kedalaman inspirasi
sesak
napas,
□ Kemampuan
mengorok
untuk
mengeluarkan secret
saat
tube
□ Ansietas
oro/nasofaring
□ Ketakutan
terpasang
□ Tersedak
tempatnya
□ Tidak ada pernapasan cuping hidung
pada
o Bantu pemasangan tube endotrakeal
□ Tidak ada penggunaan otot bantu napas
□ Sianosis
mulut
□ Irama napas normal
□ Suara napas tambahan
□ Perubahan □ Perubahan
o Suction
□ Frekuensi napas normal
□ Gelisah
□ Mata
kebutuhan
Kriteria Hasil:
□ Dispnea
jalan
dengan mengumpulkan
□ Pasien tidak mendesah saat bernapas
peralatan intubasi dan
peralatan
□ Dispnea saat istirahat
darurat
□ Dispnea
dibutuhkan, atur
dengan
aktivitas ringan
posisi
yang
pasien,
□ Batuk
berikan
□ Akumulasi sputum
pengobatan
13
□ Respirasi agonal Faktor yang berhubungan:
sesuai resep, dan monitor
pasien
akan
adanya
komplikasi Lingkungan
pemasangan o Jelaskan
□ Perokok
prosedur intubasi
jalan
o Berikan oksigen
napas □ Adanya
100% selama 3-5
jalan
menit sesuai yang
napas buatan
dibutuhkan
asing
o Auskultasi
dalam jalan napas □ Eksudat
o Observasi kesimetrisan
□ Hyperplasia pada
pergerakan
dinding bronkus
dinding dada
□ Mukus berlebihan
o Monitor
paru
kebutuhan
yang
2. Pengisapan
tertahan □ Spasme
status
pernapasan sesuai
obstruksi kronis □ Sekresi
dada
setelah intubasi
dalam
alveoli
□ Penyakit
dan
keluarga tentang
□ Terpajan asap □ Obstruksi
pada
pasien
□ Perokok pasif
□ Benda
saat
lendir
pada jalan napas:
jalan
o Tentukan
napas
perlunya suction
Fisiologis
mulut/trakea
□ Asma
o Auskultasi suara
□ Disfungsi
napas
neuromuskular
dan
□ Infeksi
sebelum setelah
tindakan suction 14
□ Jalan napas alergi
o Instruksikan kepada
pasien
untuk
menarik
napas
dalam
sebelum dilakukan suction nasotracheal dan gunakan oksigen sesuai kebutuhan o Gunakan steril
alat setiap
tindakan suction trakea o Monitor
adanya
nyeri o Monitor
status
oksigenasi pasien o Lakukan fisioterapi
dada
minimal 2 jam setelah makan o Monitor
status
respirasi
dan
kardiologi o Gunakan
bantal
untuk menopang posisi pasien o Anjurkan
untuk
batuk selama dan setelah tindakan o Monitor 15
jumlah
dan karakteristik sputum o Sedot sputum 3. Terapi oksigen: o Bersihkan mulut, hidung,
dan
sekresi
trakea
dengan tepat o Batasi (aktivitas) merokok o Pertahanan kepatenan
jalan
napas o Siapkan peralatan oksigen
dan
berikan
melalui
system humidifier o Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan o Monitor
aliran
oksigen o Monitor perangkat
posisi (alat)
pemberian oksigen o Monitor efektifitas terapi oksigen 16
o Amati
tanda-
tanda hipoventilasi induksi oksigen o Pantau
adanya
tanda-tanda keracunan oksigen
dan
kejadian atelektasis
2
Gangguan pertukaran gas Batasan Karakteristik: □ Diaforesia □ Dyspnea □ Gangguan
NOC
NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas dapat teratasi.
1. Manajemen
Status
pernafasan:
Kriteria Hasil
□Gelisah
kepatenan
jalan
napas. klien
mendapatkan
□ Tekanan oksigen
parsial di
darah
□ Tekanan
fentilasi yang ade kuat
(misalnya
membuka
arteri (PaO2) □Hiperkapnia
□ Pertahankan
untuk
penglihatan □ Gas darah arteri abnormal
basa
□ Posisikan
Pertukaran Gas
asam
parsial
napas
jalan dan
CO2 di darah arteri
menaikan
□Hipoksemia
kepala di tempat
□Hipoksia
(PaCO2)
□Iritabilitas □Konfus
□ PH arteri □ Saturasi oksigen □ Tidal karbondioksida
17
posisi
tidur). □ Monitor kecenderungan PH arteri, PaCO2, dan
□Napas cuping hidung □Penurunan karbondiosida
akhir
HCO3
□ Hasil rontgen dada
rangka
□ Keseimbangan
mempertimbangka
ventilasi dan perfusi □ Pola pernapasan abnormal (misal., kecepatan, irama, kedalam) □Sakit kepala saat bangun □Sianosis □Somnolen □Takikardia □Warna kulit abnormal (missal., pucat, kehitaman)
dalam
□ Dyspnea
saat
istirahat
jenis
ketidakseimbangan yang
□ Dyspnea
saat
aktivitas ringan □ Perasaan
n
kurang
terjadi
(misalnya repiratorik
atau
metabolik)
dan
istirahat
kompensasi
□ Sianosis
mekanisme
□ Mengantuk
fisiologi
□ Gangguan
terjadi.
kesadaran
yang
□ Monitor gas darah arteri
(ABGs),
lever serum serta urin elektrolit. □ Monitor
pola
pernapasan. □ Monitor penentuan pengangkutan oksigen
ke
jaringan (misalnya, PaO2
level
hemoglobin
dan
kardiak output) □ Monitor
status
hemodinamik meliputi
level
CVP, MAP, PAP, dan 18
PCWP
jika
tersedia □ Monitor kehilangan asam □ Menutor
status
neurologi □ Berikan
terapi
oksigen
dengan
tepat 2. Monitor asam basa □ Ambil specimen untukpemeriksaa n
laboratorium
keseimbangan asam
basa
(misalnya analisa gas darah, urine, dan serum) □ Catat
apakah
nilai
CO2
menunjukan asidosis respiratorik, alkalosis respiratorik atau normal
3
Ketidakefektifan
pola Setelah dilakukan asuhan NIC : keperawatan selama … x
napas Definisi
:
Inspirasi
24 jam
19
Penghisapan lendir pada jalan nafas
□ Lakukan tindakan
dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat Batasan Karakteristik : Bradipnea
ekspirasi
otot
bantu pernapasan posisi
Peningkatan
kaca pernafasan
diri tangan,
mata,
anterior-
pernafasan
Penurunan kapasitas vital tekanan
Kedalaman
inspirasi
tekanan
perkusi
nafas
Penurunan ventilasi
Kapasitas vital normal rontgen
dada
Pernapasan bibir cuping
hidung Perubahan ekskursi
□ Auskultasi
suara
sesudah
tindakan
□ Informasikan kepada pasien dan keluarga
normal
tentang
Volume tidal normal
pentingnya
Tidak ada suara nafas
tindakan suction □ Aspirasi
Tidak
ada
dada
yang
tidak
simetris
semenit
suction mulut atau
suction
pengenbangan dinding
inspirasi
dengan kebutuhan
nafas sebelum dan
normal
tambahan
ekspirasi
sesuai
trakea
normal
Hasil
dan
□ Tentukan perlunya
normal
posterior
Pernapasan
pelindung (sarung
Frekuensi
Suara
tiga-titik
Penurunan
ventilasi
Irama
Penggunaan
Penurunan
:
normal
Ortopnea
diameter
pernafasan
alat
masker)
memanjang
Penggunaan
Status
□ Gunakan
Kriteria Hasil :
Dispnea Fase
pencegahan umum
NOC :
Tidak ada gangguan suara saat auskultasi Tidak ada gangguan ekspirasi
nasopharynx dengan
kanul
suction
sesuai
dengan kebutuhan □ Instruksikan kepada
pasien
untuk
menarik
nafas
dalam
sebelum dilakukan
dada
suction nasotrakeal 20
Pola napas abnormal (mis.,
dan
gunakan
oksigen
irama,
sesuai
kebutuhan
frekuensi,
□ Gunakan alat steril
kedalaman) Takipnea
setiap
tindakan
sucion trakea □ Instruksikan Faktor
yang
kepada
berhubungan :
untuk mengambil
Ansietas
napas pelan dan
Cedera
medulla
spinalis Derformitas
diding
dalam
selama
kanul
suction
masuk
melalui
jalur nasotrakeal
dada Deformitas tulang Disfungsi
□ Gunakan
angka
terendah
pada
dinding
neuromuskular Gangguan muskuloskeletal
suction
yang
diperlukan
untuk
membuang
sekresi (misalnya,
Gangguan neurologis
(
EEG,trauma kepala, dan
pasien
80-120
mmHg
untuk
pasien
dewasa)
gangguan
□ Monitor
kejang)
status
Hiperventilasi
oksigenasi pasien
Imaturitas neurologis
(nilai SaO3 atau
Keletihan
SvO3),
Keletihan
status
neurologis
otot
(misalnya,
pernafasan Nyeri
21
status
mental,
tekanan
intra
kranial,
Obesitas
tekanan
Posisi tubuh ynag
serebral dan status
perfusi
menghambat
hemodinamik
ekspansi paru
(misalnya,
Sindrom
nilai
MAP dan irama jantung)
hipoventilasi
segera
sebelumnya selama dan setelah suction) □ Berdasarkan durasi setiap
suction
trakea,
buang
sekret dan [cek] respon
pasien
terhadap suction □ Bersihkan
areal
sekitar
stroma
trakea
setelah
menyelesaikan suction
trakea
sebagaimana mestinya □ Hentikan
suction
trakea
dan
sediakan
oksigen
tambahan
jika
pasien
pernah
mengalami bradikardi, peningkatan ektopi, 22
ventrikel
dan atau desaturasi □ Instruksikan pasien dan atau keluarga untuk
melakukan
suction sebagaimana mestinya
Bantuan ventilasi □ Pertahankan kepatenan
jalan
nafas □ Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea □ Posisikan
untuk
memfasilitasi pencocokan ventilasi perfusi
atau dengan
tepat □ Bantu dalam hal perubahan posisi dengan
sering
dan tepat □ Posisikan
untuk
meminimalkan
23
upaya
bernapas
(misalnya, mengangkat kepala
tempat
tidur,
dan
memberikan over bed
table
pasien
bagi untuk
bersandar □ Anjurkan pernapasan lambat
yang
dalam, berbalik, dan batuk. □ Bantu
dengan
menggunakan dorongan spirometer, yang sesuai □ Auskultasi suara nafas, catat areaarea
penurunan
atau tidak adanya ventilasi, adanya
dan suara
tambahan □ Monitor kelelahan
otot
pernafasan □ Mulai pertahankan 24
dan
oksigen tambahan seperti yang ditentukan □ Kelola pemberian obat nyeri yang tepat
untuk
mencegah hipoventilasi □ Monitor pernafasan
dan
status oksigenasi □ Ajarkan
teknik
pernafasan dengan mengerucutkan bibir
dengan
tepat □ Ajarkan
teknik
pernapasan dengan tepat □ Inisiasi program kekuatan
otot
atau
pelatihan
daya
tahan
pernafasan dengan tepat
Terapi Oksigen :
25
Bersihkan
mulut,
hidung, dan sekresi trakea dengan tepat Pertahankan kepatenan
jalan
napas Siapkan
peralatan
oksigen dan berikan melalui
sistem
himudifier Monitor
aliran
oksigen Periksa
perangkat
[alat] secara berkala untuk
memastikan
bahwa
konsentrasi
[yang
telah
ditentukan] sedang diberikan Amati
tanda-tanda
hipoventilasi induksi oksigen Pantau
adanya
tanda-tanda keracunan
oksigen
dan
kejadian
atelektasis Monitor kerusakan akibat
26
adanya kulit adanya
gesekan
perangkat
oksigen
4
Ketidakseimbangan nutrisi
Ketidakseimbangan nutrisi Manajemen Nutrisi:
kurang
dari kurang
kebutuhan tubuh.
tubuh.
dari
kebutuhan
Tentukan status gizi pasien
Batasan Karakteristik: Berat badan 20% atau lebih dibawah rentang berat badan Bising
usus
hiperaktif kenyang
setelah makan
nutrisi
kemampuan
untuk
untuk
cukup
memenuhi
kebutuhan
sensasi
rasa Kehilangan rambut berlebihan Kelemahan
otot
untuk menelan Kesalahan persepsi Ketidakmampuan memakan makanan Kram abdomen Kurang informasi
pasien
memenuhi
kebutuhan gizi. Identifikasi
metabolik.
adanya
alergi atau intoleransi makanan
Berat badan 20% atau
yang
dimiliki pasien.
lebih dibawah rentang Tentukan apa yang berat badan ideal Bising usus hiperaktif
Diare Gangguan
tidak
asupan
Batasan Karakteristik:
ideal
Cepat
Definisi:
dan
menjadi
preferensi
makanan bagi pasien
Cepat kenyang setelah Ciptakan lingkungan makan
yang optimal pada
Diare
saat
Gangguan sensasi rasa
makan
(misalnya,
Kehilangan
bersih,
berventilasi,
rambut
berlebihan Kelemahan otot untuk menelan
mengkonsumsi
santai, dan bebas dari bau
yang
menyengat).
Kesalahan persepsi
Anjurkan
Ketidakmampuan
untuk
memakan makanan Kram abdomen
27
pasien
duduk pada
posisi tegak di kursi, jika memungkinkan.
Kurang minat pada
Kurang
makanan Nyeri abdomen Penurunan
dengan makanan
tidak adekuat Sariawan
minat
rongga
yang
keluarga
untuk
membawa
makanan
favorit
Nyeri abdomen
pasien,
Penurunan berat badan
pasien
berada
rumah
sakit
dengan
asupan tidak
Faktor
Faktor biologis
berhubungan:
Faktor ekonomi
Faktor biologis
Gangguan
Faktor ekonomi
fasilitas
di atau
perawatan,
rongga Monitor kecenderungan
mulut
berhubungan:
sementara
yang sesuai.
adekuat Sariawan
mulut
yang
terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan.
Gangguan psikososial
psikososial Ketidakmampuan makan
Ketidakmampuan
Terapi Nutrisi :
makan
Ketidakmampuan mencerna makanan Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient Kurang
pada
makanan
Faktor
Anjurkan
makanan berat
badan asupan
Kurang informasi
Ketidakmampuan mencerna makanan Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient Kurang asupan makanan
asupan
Monitor makanan/cairan hitung
dan
masukan
kalori perhari, sesuai kebutuhan Monitor instruksi diet yang
makanan
intake
sesuai
untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi perhari,
[pasien] sesuai
kebutuhan Sediakan
[bagi]
pasien makanan dan
28
minuman
bernutrisi
yang tinggi protein, tinggi
kalori
dan
mudah
dikonsumsi,
sesuai kebutuhan Kaji
kebutuhan
nutrisi parenteral Berikan
nutrisi
enteral
sesuai
kebutuhan Bantu pasien untuk memilih
makanan
yang lunak, lembut, dan
tidak
mengandung
asam
sesuai kebutuhan Berikan nutrisi yang dibutuhkan batas
sesuai
diet
yang
dianjurkan
Manajemen
Saluran
Cerna: Catat tanggal buang air besar terakhir. Monitor buang air besar konsistensi,
termasuk bentuk,
volume, dan warna, 29
dengan
cara
yang
tepat. Catat masalah BAB yang
sudah
ada
sebelumnya,
BAB
rutin dan penggunaan laksatif Monitor bising usus. Instruksikan mengenai
pasien makanan
tinggi serat, dengan cara yang tepat. 5
Risiko Infeksi
Setelah dilakukan tindakan
Faktor risiko
keperawatan selama ..... x
□ Kurang pengetahuan
..... jam diharapkan :
untuk menghindari
NOC :
pemajanan patogen
Status imunitas
□ Malnutrisi □ Obesitas □ Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus) □ Prosedur invasif
Pertahanan Tubuh Primer Tidak Adekuat □ Gangguan integritas kulit □ Gangguan perisstalsis □ Merokok □ Pecah ketuban dini □ Pecah ketuban lmbat
lingkungan
penularann
□ Pertahankan
teknik
isolasi
□ Mendeskripsikan proses penyakit,
factor
yang
mempengaruhi penularan
serta
penatalaksanaannya □ Menunjukkan
□ Batasi
pengunjung
bila perlu □ Instruksikan
pada
pengunjung
untuk
mencuci tangan saat berkunjung meninggalkan pasien
untuk timbulnya
infeksi □ Jumlah leukosit dalam
30
setelah
dipakai pasien lain
dan gejala infeksi
mencegah
Infection Control □ Bersihkan
□ Klien bebas dari tanda
kemampuan
NIC :
□ Gunakan antimikroba
sabun untuk
cuci tangan □ Cuci tangan setiap
□ Perubahan pH sekresi □ Stasis cairan tubuh
batas normal □ Menunjukkan hidup sehat
sebelum dan sesudah perilaku
tindakan keperawatan □ Gunakan
Pertahanan Tubuh
baju,
Sekunder Tidak Adekuat
sarung
□ Imunosupresi
sebagai
□ Leukopenia
penlindung
□ Penurunan
tangan alat
□ Pertahankan
hemoglobin
lingkunan
□ Supresi respons
aseptic
selama pemasangan
inflamasi (mis.
alat □ Ganti
Interleukin 6 [IL-6],
letak
IV
dan
line
C-reactive protein
perifer
[CRP])]
central dan dressing
□ Vaksinasi tidak
sesuai
adekuat
dengan
petunjuk umum □ Gunakan
kateter
Pemajanan Terhadap
intermiten
Patogen Lingkungan
menurunkan infeksi
Meningkat
kandung kencing
□ Terpajan pada wabah
□ Tingkatkan
untuk
intake
nutrisi □ Berikan
terapi
antibiotic bila perlu □ Monitor tanda dan gejala
infeksi
sistemik dan local □ Monitor
hitung
granulosit, WBC □ Monitor kerentanan terhadap infeksi 31
□ Batasi pengunjung □ Pertahankan
teknik
aspesis pada pasien yang beresiko □ Pertahankan
teknik
isolasi k/p □ Berikan kulit
perawatan pada
area
epidema □ Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas, dan drainase □ Inspeksi
kondisi
luka/insisi bedah □ Dorong
masukkan
nutrisi yang cukup □ Dorong
masukan
cairan □ Dorong istirahat □ Instruksikan untuk antibiotic
pasien minum sesuai
resep □ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi □ Ajarkan
cara
menghindari infeksi □ Laporkan kecurigaan infeksi 32
□ Laporkan
kultur
positif
J. Implementasi Dilakukan sesuai dengan intervensi. K. Evaluasi 1. Evaluasi Formatif (Merefleksikan observasi perawat dan analisi terhadap klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan) 2. Evaluasi Sumatif (Merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu). (Poer, 2012)
33
DAFTAR PUSTAKA
Emyel.
2016.
Askep
TB
Paru.
(Online).
Available
at
https://www.pdfcoke.com/document/324383472/ASKEP-TB-PARU-pdf. Diunduh pada 6
Oktober 2016. Huda, Amin., Kusuma, Hardhi. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Jilid 2. Jogjakarta : Medi Action Kurniawati, Dwi. 2014. Askep Kebutuhan Oksigenasi Pada Pasien TBC. (Online). Available
at
https://www.pdfcoke.com/doc/210863872/ASKEP-KEBUTUHAN-
OKSIGENASI-PADA-PASIEN-TBC. Diunduh pada 6 Oktober 2016.
Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Seleksa Kedokteran edisi 3 jilid 1 dan 2. Jakarta : Media Aesculapius. Price, Sylvia Anderson, Wilson, Lorraine Mc Carty. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Ed 6, volume 1&2. Jakarta : EGC. Poer, M. 2012. Makalah Dokumentasi Keperawatan “Dokumentasi Evaluasi”. (Online). Available at https://www.pdfcoke.com/doc/106424735/makalah-dokumentasi-evaluasikeperawatan. Diunduh pada 6 Oktober 2016.
34