Lp Kejang Demam New.docx

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KEJANG DEMAM DI RUANG ANAK IGD RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

oleh Rizky Bella Mulyaningsasi, S.Kep NIM 132311101043

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2018

LEMBAR PENGESAHAN Laporan Pendahuluan berikut dibuat oleh: Nama

:

Rizky Bella Mulyaningsasi, S.Kep

NIM

:

132311101043

Judul

:

Laporan Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Kejang

Demam Di Ruang Anak IGD RSUP Sanglah Denpasar Bali Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada: Hari

:

Tanggal

: Denpasar, April 2018

Mahasiswa

Rizky Bella Mulyaningsasi, S.Kep NIM. 132311101043

Mengetahui,

Pembimbing Klinik

............................................. NIP.

Pembimbing Akademik

............................................ NIP.

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KEJANG DEMAM DI RUANG ANAK IGD RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

A. DEFINISI Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (Suhu mencapai > 38oC). Kejang demam dapat terjadi karena proses intrakranial maupun ekstrakranial. kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak berumur 6 bulan sampai dengan 5 tahun. paling sering pada anak usia 17 bulan sampai 23 bulan (Nurarif & Kusuma, 2012). Kejang merupakan akibat dari pembebasan listrik yang tidak terkontrol dari sel saraf korteks serebral yang ditandai dengan serangan tiba-tiba, terjadi gangguan kesadaran ringan, aktivitas motorik, dan atau gangguan fenomena sensori (Doengoes, 1999) Kejang adalah masalah neurologik yang relatif sering dijumpai. Diperkirakan bahwa 1 dari 10 orang akan mengalami kejang suatu saat selama hidup mereka. Dua puncak usia untuk insidensi kejang adalah dekade pertama kehidupan dan setelah usia 60 tahun. Kejang terjadi akibat lepas muatan paroksismal yang berlebihan dari suatu populasi neuron yang sangat mudah terpicu (fokus kejang) sehingga mengganggu fungsi normal otak (Price & Wilson, 2005).

B. ETIOLOGI Menurut Nurarif dan Kusuma, 2012. Kejang dibedakan menjadi intrakranial dan ekstrakranial. Intrakranial meliputi : 1. Trauma (Perdarahan) : Perdarahan subarachnoid, subdural atau ventrikuler

2. Infeksi : Bakteri, Virus, Parasit misalnya meningitis. 3. Kongenital : Disgenesis, Kelainan serebi. Ekstrakranial meliputi : 1. Gangguan Metabolik : Hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesia, gangguan elektrolit (Na dan K) misalnya pada pasien dengan riwayat diare sebelumnya. 2. Toksik : Intoksikasi, anastesi lokal, sindroma putus obat 3. Kongenital : Gangguan metabolisme asam basa atau ketergantungan dan kekurangan piridoksin. Beberapa faktor resiko berulangnya kejang yaitu : 1. Riwayat kejang dalam keluarga 2. Usia kurang dari 18 bulan 3. Tingginya suhu badan sebelum kejang, semakin tinggi suhu sebelum kejang demam, semakin kecil kemungkinan kejang demam akan berulang. 4. Lamanya demam sebelum kejang, semakin pendek jarak antara mulainya demam dengan kejang, maka semakin besar resiko kejang demam berulang. C. TANDA DAN GEJALA Serangan kejang biasanya terjadi 24 jam pertama sewaktu demam, berlangsung singkat dengan sifat bangkitan kejang dapat berbentuk tonik-klonik, tonik, klonik, fokal atau akinetik. Umumnya kejang berhenti sendiri. Begitu kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun sejenak tapi setelah beberapa detik atau menit anak akan sadar tanpa ada kelainan saraf. Di sub bagian Anak FKUI RSCM Jakarta, kriteria Livingstone dipakai sebagai pedoman membuat diagnosis kejang demam sederhana, yaitu : 1.

Umur anak ketika kejang antara 6 bulan dan 4 tahun.

2.

Kejang berlangsung tidak lebih dari 15 menit.

3.

Kejang bersifat umum.

4.

Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam.

5.

Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal.

6.

Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya satu minggu sesudah suhu normal tidak menunjukkan kelainan.

7.

Frekuensi kejang bangkitan dalam satu tahun tidak melebihi empat kali.

D. KLASIFIKASI Menurut Prichard dan Mc Greal membagi kejang demam atas dua golongan yaitu: 1. Kejang demam sederhana, kejang ini harus memenuhi kriteria sebagai berikut: a. Dikeluarga penderita tidak ada riwayat epilepsy b. Sebelumnya tidak ada riwayat cedera otak oleh penyakit apapun c. Serangan kejang demam yang pertama terjadi antara usia 6 bulan – 6 tahun. d. Lamanya kejang berlangsung tidak lebih dari 20 menit. e. Kejang tidak bersifat fokal f. Tidak didapatkan gangguan atau abnormalitas pasca kejang g. Sebelumnya tidak didapatkan abnormalitas neurologis atau abnormalitas perkembangan h. Kejang tidak berulang dalam waktu singkat. 2. Kejang demam kompleks Bila kejang tidak memenuhi kriteria di atas maka digolongkan sebagai kejang demam kompleks. E. PATOFISIOLOGI Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal

membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K +) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na +) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl -). Akibatnya konsentrasi ion K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedang di luar sel neuron terdapat keadaan sebalikya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel maka terdapat perbedaan potensial membran yang disebut potensial membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K ATP-ase yang terdapat pada permukaan sel. Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh : 1. Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraselular 2. Rangsangan yang datang mendadak misalnya mekanisme, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya 3. Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit / keturunan Pada keadaan demam kenaikan suhu 1oC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada anak 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15%. Oleh karena itu kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel sekitarnya dengan bantuan “neurotransmitter” dan terjadi kejang. Kejang demam yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anerobik, hipotensi artenal disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh meningkat yang disebabkan makin meningkatnya aktifitas otot dan mengakibatkan metabolisme otak meningkat. F. KOMPLIKASI

1. Kejang berulang 2. Retardasi mental 3. Palsi cerebralis 4. Epilepsi 5. Hemiparese G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Anamnesis: riwayat penyakit keluarga, penyakit ibu dan obat yang dipakai selama kehamilan,

problem persalinan (asfiksia, trauma, infeksi

persalinan). 2. Pemeriksaan fisik: bentuk kejang, iritabel, hipotoni, gangguan pola nafas, perdarahan kulit, sianosis, ikterus, ubun-ubun besar cembung. 3. Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, gula darah, elektrolit, analisa gas darah, punksi lumbal, kultur darah, bilirubin, pemeriksaan urine. 4. Pemeriksaan radiologi: USG dan CT Scan kepala 5. Pemeriksaan EEG

H. PENATALAKSANAAN MEDIS Penatalaksanaan kejang dibagi menjadi 3 hal, yaitu: 1. Pengobatan Fase Akut a.

Memberantas kejang Kejang : Berikan diazepam rectal : 1. 5 mg untuk BB < 10 kg 2. 10 mg untuk BB > 10 kg 3. atau iv : 0,3-0,5 mg/kgBB/kali 4. tunggu 5 menit, berikan oksigen. Masih kejang : Berikan diazepam rectal / iv, dosis sama, 1.

tunggu 5 menit

2.

oksigenasi adekuat 1 lt/menit

3.

berikan cairan intravena (D5, ¼ S; D5, ½ S atau RL)

Masih kejang : Berikan fenitoin/difenilhidramin loading, iv dosis 1015 mg/kgBB maksimal 200mg, tunggu sampai 20 menit. Masih kejang:

Kejang berhenti, rumatan:



Masuk ICU-aneatesi umum.

Fenitoin 5 – 8 mg/Kg



Dormikum iv dosis

Fenobalbital 4-5 mg/kgBB



Fenitoin drip dengan dosis 15 mg/kgBB/24 jam. b. Membebaskan jalan nafas, oksigenasi secukupnya c. Menurunkan panas bila demam atau hipereaksi dengan kompres seluruh tubuh dan bila telah menunjukkan dapat diberikan paracetamol 10 mg/kgBB/kali kombinasi diazepam oral 0,3 mg/kgBB. d. Memberikan cairan yang cukup bila kejang berlangsung cukup lama (> 10 menit) dengan intravena D5 1/4S, D5 1/2S, RL.

2. Mencari penyebab dan mengobati penyebab Dengan penelusuran sebab kejang dan faktor risiko terjadinya kejang, pengobatan terhadap penyebab kejang sesuai yang ditemukan. 3. Pengobatan pencegahan berulangnya kejang Diberikan anti konvulsan rumatan yaitu fenitoin/difenilhidation 5-8 mg/kgBB/hari, dalam 2 kali pemberian (terbagi 2 dosis) atau fenobarbital (bila tak ada fenitoin): 5-8 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian.

KEJANG DEMAM Infeksi bakteri, virus dan parasit

Reaksi Inflamasi

Rangsangan mekanik dan biokimia. Gangguan cairan dan elektrolit

Lebih dari 15 menit (KDS)

Proses Demam Perubahan konsentrasi ion diruang ekstraseluler

Kelainan neurologis prenatal

HIPERTERMI

Resiko kejang berulang

Ketidakseimbangan potensial membran ATP, ASE

RESIKO KETERLAMBATAN PERKEMBANGAN

Pelepasan muatan listrik semakin meluas keseluruh sel maupun membran sel sekitarnya dengan bantuan neurotransmiter

RESIKO CIDERA

Kurang dari 15 menit (KDS)

Kesadaran menurun

Kontraksi otot meningkat

Penurunan refleks menelan

Metabolisme meningkat

Perubahan difusi Na+

Perubahan beda potensial membran sel neuron

Kejang

Lebih dari 15 menit (KDS)

Penurunan suplai darah ke otak

Resiko kerusakan sel neuron otak RESIKO ASPIRASI

Kebutuhan O2 meningkat

Perafasan Meningkat /Takipnea

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS

RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN OTAK Suhu tubuh meningkat

TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF

A. PENGKAJIAN 1. Pemeriksaan Fisik a. Kepala 

Adakah tanda-tanda mikro atau makrosepali.



Adakah dispersi bentuk kepala.



Apakah tanda-tanda kenaikan tekanan intrakarnial, yaitu ubunubun besar cembung, bagaimana keadaan ubun-ubun besar menutup atau belum.

b. Rambut 

Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut. Pasien dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang jarang, kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa menyebabkan rasa sakit pada pasien.

c. Muka/wajah 

Paralisis fasialis menyebabkan asimetri wajah, sisi yang paresis tertinggal bila anak menangis atau tertawa sehingga wajah tertarik ke sisi sehat.



Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus.



Apakah ada gangguan nervus cranial.

d. Mata 

Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan ketajaman penglihatan.



Apakah keadaan sklera, konjungtiva.

e. Telinga 

Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga, keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.

f. Hidung 

Apakah ada pernapasan cuping hidung/ Polip yang menyumbat jalan napas.



Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya.

g. Mulut 

Adakah tanda-tanda sardonicus.



Adakah cynosis.



Bagaimana keadaan lidah.



Adakah stomatitis.

h. Tenggorokan 

Adakah tanda-tanda peradangan tonsil.



Adakah tanda-tanda infeksi faring, cairan eksudat.

i. Leher 

Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid.



Adakah pembesaran vena jugulans

j. Thorax 

Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan, frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi Intercostale.



Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan.

k. Jantung 

Bagaimana keadaan dan frekuensi jantung serta iramanya.



Adakah bunyi tambahan.



Adakah bradicardi atau tachycardia.

l. Abdomen 

Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen.



Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus.



Adakah tanda meteorismus.



Adakah pembesaran lien dan hepar.

m. Kulit 

Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya.



Apakah terdapat oedema, hemangioma.



Bagaimana keadaan turgor kulit.

n. Ekstremitas



Apakah terdapat oedema atau paralise terutama setelah terjadi kejang.



Bagaimana suhunya pada daerah akral.

o. Genetalia 

Adakah kelainan bentuk oedema, sekret yang keluar dari vagina, tanda-tanda infeksi.

B. DIAGNOSA Diagnosa yang mungkin muncul pada kejang demam menurut Nanda (2012), yaitu: 1. Hipertermia b.d proses infeksi 2. Risiko trauma fisik b.d kurangnya koordinasi otot 3. Kurangnya pengetahuan keluarga b.d keterbatasan informasi

C. PERENCANAAN No. 1.

Diagnosa Hipertermia b.d proses Setelah infeksi

NOC dilakukan

tindakan

keperawatan 3x24 jam diharapkan tidak terjadi peningkatan suhu tubuh.

Fever treatment 1.

Kaji faktor –

Rasional: M

Kriteria Hasil :

hiperthermi

1. Suhu tubuh dalam rentang normal.

pakaian/selim

2. Nadi dan RR dalam rentang normal.

penurunan s

3. Tidak ada perubahan warna kulit

2.

dan tidak ada pusing.

Observasi t sekali.

Rasional: P

teratur dap

keperawatan 3.

Pertahankan

Rasional: Su tingkat

a

kelembaban

atau dinginn 4.

Ajarkan pad dingin pada Rasional:

panas denga 5.

Anjurkan un terbuat dari

Rasional: P

terhalangi o

menyerap ke 6.

Atur sirkula

Rasional: Pe 7.

Beri ekstra

pasien banya Rasional:

karena peng 8.

Batasi aktivi Rasional:

metabolisme

2.

Risiko trauma fisik b.d Setelah kurangnya otot

dilakukan

tindakan

1.

koordinasi keperawatan 3x24 jam diharapkan tidak

penggunaan

terjadi trauma fisik selama perawatan. Kriteria Hasil 1.

:

2. 3.

Rasional : m 2.

Tidak terjadi trauma fisik selama perawatan.

Beri pengam

Tinggalah be

Rasional : m 3.

Berikan ton

Mempertahankan tindakan yang

bawah.

mengontrol aktivitas kejang.

Rasional : m

Mengidentifikasi tindakan yang

mulut.

harus

diberikan

ketika

terjadi

4.

kejang.

Letakkan kli Rasional : injuri fisik

otot volunte 5.

Catat tipe ke kejang. Rasional :

area cerebra 6.

Catat tandaRasional :

3.

Kurangnya pengetahuan Setelah

dilakukan

keluarga b.d keterbatasan keperawatan

3x24

informasi

pengetahuan

tindakan

jam

keluarga

1.

diharapkan

Rasional

bertambah

pengetahuan

tentang penyakit bayi nya. Kriteria hasil : 1. 2.

yang abnorm Kaji tingkat

:

kebenaran in 2.

Beri penjela

Keluarga tidak sering bertanya

akibat kejan

tentang penyakit anaknya.

Rasional : p

Keluarga

dialami

mampu

diikutsertakan

d

dalam proses keperawatan. 3.

Keluarga mentaati setiap proses

wawasan ke 3.

keperawatan.

Jelaskan se

akan dilakuk

Rasional : a

setiap tindak 4.

Berikan H

menolong an

demam, anta

a. Jangan p

b. Baringka lembut.

c. Kepala d d. Pasang

dibungku

dimasuk e. Setelah

segera m

keadaan

f. Jika suh

kompres

g. Segera b lama.

Rasional : s

mendidik k

mengatasi m 5.

Berikan He

obat penurun

Rasional : m

tinggi dan se 6.

Jika anak

terkena peny

orang atau menular

s

kenaikan suh

Rasional : s ulang 7.

Beritahukan

mendapatka

memberitahu

bahwa anak demam. Rasional :

reaksi panas demam.

DAFTAR PUSTAKA Doengoes, M. E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedomsn Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: ECG Herdman, T.H. 2012. NANDA International Nursing Diagnose Definition & Clasification, 2012-2014. Oxford. Wiley-Blackwell Nurarif, H.N & Kusuma, H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Mediaction Publishing. Yogyakarta. Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC. Price & Wilson. 2005. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC. Sumijati. 2000. Asuhan Keperawatan Pada Kasus Penyakit Yang Lazim Terjadi Pada Anak. Surabaya: PERKANI. Soetjiningsih. 1995. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGC. Wahidiyat. 1985. Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 2. Jakarta: Info Medika. Wilkinson. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, NIC dan NOC. Jakarta: EGC.