Lp Hap

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HEMORAGIK ANTEPARTUM DI RUANG VK BERSALIN RSUD Dr. H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Tanggal 18 – 23 Maret 2019

Oleh: Agus Rahmat, S.Kep NIM. 1830913310056

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT 2019

LEMBAR PENGESAHAN NAMA

: Agus Rahmat, S.Kep

NIM

: 1830913310056

JUDUL

:



Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Klien Dengan Hemoragik Antepartum di Ruang VK Bersalin Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin



Asuhan

Keperawatan

Klien

Dengan

Hemoragik

Antepartum di Ruang VK Bersalin RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin

Banjarmasin, 18 Maret 2019

Pembimbing Akademik

Pembimbing Lahan

Emmelia Astika Fitri Damayanti, Ns,. M.Kep NIK. 19870529 201701 2 09001

Pertiwi Raihana P, S.Kep., Ns NIP. 19910125 201402 2 002

LAPORAN PENDAHULUAN HEMORAGIK ANTEPARTUM

A. Definisi Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28 minggu. Perdarahan antepartum terjadi pada kehamilan di atas 28 minggu maka sering disebut atau digolongkan perdarahan pada trisemeter ketiga. Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada trimester ketiga. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya berasal pada kelainan plasenta. Hal ini disebabkan perdarahan yang bersumber pada kelainan plasenta biasanya lebih banyak, sehingga dapat menganggu sirkulasi O2 dan CO2 serta nutrisi dari ibu kepada janin. Sedangkan perdarahan yang tidak berumber pada kelainan plasenta seperti kelainan serviks biasanya relatif tidak berbahaya (Wiknjosastro, 2005). B. Etiologi Etiologi pendarahan antepartum dapat disebabkan oleh : 1. Bersumber dari kelainan plasenta a. Plasenta previa

Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir ( osteum uteri internal ). Plasenta previa diklasifikasikan menjadi 3 : 1) Plasenta previa totalis : seluruhnya ostium internus ditutupi plasenta. 2) Plasenta previa lateralis : hanya sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta. 3) Plasenta previa marginalis : hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan plasenta. Plasenta previa dapat disebabkan oleh berbagai faktor antara lain : 1) Endometrium yang kurang baik

2) Chorion leave yang peresisten 3) Korpus luteum yang berreaksi lambat b. Solusi plasenta

Solusi plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir. Biasanya dihitung kehamilan 28 minggu. Solusi plasenta dapat diklasifikasikan menjadi 3 berdasarkan tingkat gejala klinik antara lain : 1) Solusi plasenta ringan a) Tanpa rasa sakit b) Pendarahan kurang 500cc c) Plasenta lepas kurang dari 1/5 bagian d) Fibrinogen diatas 250 mg % 2) Solusi plasenta sedang a) Bagian janin masih teraba b) Perdarahan antara 500 – 1000 cc c) Plasenta lepas kurang dari 1/3 bagian 3) Solusi plasenta berat a) Abdomen nyeri-palpasi janin sukar b) Janin telah meninggal c) Plasenta lepas diatas 2/3 bagian d) Terjadi gangguan pembekuan darah 2. Tidak bersumber dari kelainan plasenta, biasanya tidak begtu berbahaya,

misalnya kelainan serviks dan vagina ( erosion, polip, varises yang pecah ). C. Patofisiologi 1. Plasenta previa Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus. Kadang-kadang bagian atau seluruh organ dapat melekat pada segmen bawah uterus, dimana hal ini dapat diketahui sebagai plasenta previa.Karena segmen bawah agak

merentang selama kehamilan lanjut dan persalinan, dalam usaha mencapai dilatasi serviks dan kelahiran anak, pemisahan plasenta dari dinding usus sampai tingkat tertentu tidak dapat dihindarkan sehingga terjadi pendarahan. 2. Solusi plasenta Perdarahan dapat terjadi pada pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematom pada desisua, sehingga plasenta terdesak akhirnya terlepas. Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu dan tanda serta gejalanya pun tidak jelas. Kejadiannya baru diketahui setelah plasenta lahir yang pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang warnanya kehitam-hitaman. Biasanya perdarahan akan berlangsung terus menerus karena otot uterus yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mempu untuk lebih berkontraksi menghentikan pendarahannya. Akibatnya, hematom retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus.

PATHWAY

Etiologi

Plasenta Previa

Kelainan serviks dan vagina

Plasenta melekat pada segmen bawah uterus

Terputusnya kontinuitas pembuluh darah

Solusio plasenta

Pembuluh darah plasenta atau uterus hematom

Mengganggu kontraksi uterus

Pembuluh darah tak mampu berkontraksi Plasenta terbuka

Pembuluh darah tdk dapat menutup

HAEMORRHAGIC ANTEPARTUM

Penurunan jumlah cairan intravaskuler Jumlah Hb dalam darah menurun

Suplai O2 ke jaringan menurun

Ancaman Kematian diri sendiri dan janin Berlangsung secara terus menerus Penurunan jumlah cairan intravaskuler dalam jumlah banyak

Kekurangan volume cairan Perubahan Perfusi Jaringan

Ansietas

Dilatasi Serviks

Nyeri akut

D. Manifestasi Klinis 1. Plasenta previa a. Perdarahan terjadi tanpa rasa sakit pada trimester III b. Perdarahan dapat terjadi sedikit atau banyak sehingga menimbulkan gejala c. Perdarahan berwarna merah segar d. Letak janin abnormal 2. Solusi plasenta a. Perdarahan disertai rasa sakit b. Asfiksia ringan sampai kematian intrauterine c. Gejala kardiovaskuler ringan sampai berat d. Abdomen menjadi tegang e. Perdarahan berwarna kehitaman f. Sakit perut terus menerus E. Komplikasi 1. Plasenta previa a. Prolaps tali pusat b. Prolaps plasenta c. Plasenta melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan d. Robekan-robekan jalan lahir e. Perdarahan post partum f. Infeksi karena perdarahan yang banyak g. Bayi prematuritas atau kelahiran mati 2. Solusi plasenta a. Langsung 1) Perdarahan 2) Infeksi 3) Emboli dan obstetrik syok

b. Komplikasi tidak langsung 1) Couvelair uterus kontraksi tak baik, menyebabkan pendarahan post partum 2) Adanya hipo fibrinogenemia dengan perdarahan post partum 3) Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia 4) Kerusakan-kerusakan organ seperti hati, hipofise dll. F. Penatalaksanaan 1. Plasenta previa a. Tiap-tiap perdarahan triwulan ketiga yang lebih dari show ( perdarahan inisial harus dikirim ke rumah sakit tanpa melakukan suatu manipulasi apapun baik rectal apalagi vaginal) b. Apabila ada penilaian yang baik, perdarahan sedikt janin masih hidup, belum inpartus. Kehamilan belum cukup 37 minggu atau berat badan janin di bawah 2500 gr. Kehamilan dapat ditunda dengan istirahat.Berikan obatobatan spasmolitika, progestin atau progesterone observasi teliti c. Sambil mengawasi periksa golongan darah, dan siapkan donor transfusi darah. Kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya janin terhindar dari premature. d. Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil yang disangka dengan plasenta previa, kirim segera ke rumah sakit dimana fasilitas operasi dan tranfuse darah ada e. Bila ada anemi berikan tranfuse darah dan obat-obatan. 2. Solusio plasenta a. Terapi konservatif Prinsip : 1) Tunggu sampai perdarahan berhenti dan partus berlangsung spontan. Perdarahan akan berhenti sendiri jika tekanan intra uterin bertambah

lama, bertambah tinggi sehingga menekan pembuluh darah arteri yang robek 2) Sambil menunggu atau mengawasi berikan : a) Morphin suntikan subkutan b) Stimulasi dengan kardiotonika seperti coramine, cardizol, dan pentazol c) Tranfuse darah. b. Terapi aktif Prinsip : 1) Melakukan tindakan dengan maksud anak segera diahirkan dan perdarahan segera berhenti 2) Urutan-urutan tindakan pada solusio plasenta : a) Amniotomi ( pemecahan ketuban ) dan pemberian oksitosin dan dan diawasi serta dipimpin sampai partus spontan b) Accouchement force : pelebaran dan peregangan serviks diikuti dengan pemasangan cunam villet gauss atau versi Braxtonhicks c) Bila pembukaan lengkap atau hampir lengkap, kepala sudah turun sampai hodge III-IV : Janin hidup : lakukan ekstraksi vakum atau forceps. Janin meninggal : lakukan embriotomi d) Seksio cesarea biasanya dilakukan pada keadaan : Solusio plasenta dengan anak hidup, pembukaan kecil, Solusio plasenta dengan toksemia berat, perdarahan agak banyak, pembukaan masih kecil, Solusio plasenta dengan panggul sempit, Solusio plasenta dengan letak lintang e) Histerektomi dapat dikerjakan pada keadaan :Bila terjadi afibrinogenemia atau hipofibrino-genemia kalau persediaan darah atau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup. Couvelair uterus dengan kontraksi uterus yang tidak baik. Ligasi arteri hipogastrika

bila perdarahan tidak terkontrol tetapi fungsi reproduksi ingin dipertahankan. Pada hipofibrinogenemia berikan : Darah segar beberapa botol, Plasma darah dan Fibrinogen. G. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Data Subjektif 1) Data umum Biodata, identitas ibu hamil dan suaminya. 2) Keluhan utama Keluhan pasien saat masuk RS adalah perdarahan pada kehamilan 28 minggu. 3) Riwayat kesehatan yang lalu 4) Riwayat kehamilan a) Haid terakhir b) Keluhan c) Imunisasi 5) Riwayat keluarga a) Riwayat penyakit ringan b) Penyakit berat c) Keadaan psikososial d) Dukungan keluarga e) Pandangan terhadap kehamilan 6) Riwayat persalinan 7) Riwayat menstruasi a) Haid pertama b) Sirkulasi haid c) Lamanya haid d) Banyaknya darah haid

e) Nyeri f) Haid terakhir 8) Riwayat perkawinan a) Status perkawinan b) Kawin pertama c) Lama kawin b. Data Objektif 1) Umum Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan ibu hamil. a) Rambut dan kulit Terjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan linea nigra. Striae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha. Laju pertumbuhan rambut berkurang. b) Wajah Mata : pucat, anemis, Hidung, Gigi dan mulut. c) Leher d) Payudara Peningkatan pigmentasi areola putting susu. Bertambahnya ukuran dan noduler. e) Jantung dan paru Volume darah meningkat. Peningkatan frekuensi nadi. Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan pembulu darah pulmonal. Terjadi hiperventilasi selama kehamilan. Peningkatan volume tidal, penurunan resistensi jalan nafas. Diafragma meninggi serta Perubahan pernapasan abdomen menjadi pernapasan dada. f) Abdomen Menentukan letak janin. Menentukan tinggi fundus uteri. g) Vagina

Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan (tanda Chandwick) serta Hipertropi epithelium. h) System musculoskeletal Persendian tulang pinggul yang mengendur. Gaya berjalan yang canggung. Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan diastasis rectal. c. Khusus 1) Tinggi fundus uteri 2) Posisi dan persentasi janin 3) Panggul dan janin lahir 4) Denyut jantung janin 2. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan inspekulo b. Pemeriksaan radio isotopic c. Ultrasonografi d. Pemeriksaan dalam H. Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan vaskuler berlebihan 2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemi 3. Nyeri berhubungan dengan kontraksi otot atau dilatasi serviks 4. Ansietas berhubungan ancaman kematian pada diri sendiri dan janin

I. Rencana Tindakan Keperawatan

No 1.

Dx

NOC

Keperawatan

NIC

Kekurangan

NOC :

NIC :

volume

Fluid Balance

Fluid Management

Setelah dilakukan

1. Pertahankan catatan

cairan

b.d

kehilangan cairan vaskuler berlebihan

tindakan keperawatan

intake dan output

selama kekurangan

yang akurat

volume cairan teratasi, dengan kriteria hasil:

2. Monitor

status

dehidrasi

IV 1. Keseimbangan output 3. Terapi administrasi cairan dan intake dalam 24 jam

4. Berikan cairan 5. Distribusikan cairan

2. Tekanan darah dalam

selama 24 jam

batas normal 120/80 mmHg Vital Sign Monotoring 3. Turgor kulit < 2 detik 1. Monitor darah,

tekanan nadi,

dan

pernafasan sebelum, selama, dan sesudah aktifitas,

dengan

sesuai 2. Monitor atau

pelebaran

penyempitan

tekanan nadi 3. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan

tanda

vital 2.

Perubahan

NOC :

perfusi

Circulation status

jaringan b.d hipovolemi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan setiap 1 x 24 jam diharapkan nyeri akan berkurang. Kriteria hasil: a. Klien menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda vital stabil.

NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) 1. Observasi tanda vital 2. Kaji pengisian kapiler, warna kulit/membran mukosa, dasar kuku. 3. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi 4. Awasi upaya pernapasan; auskultasi bunyi napas. 5. Observasi keluhan nyeri dada/palpitasi 6. Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai

3.

indikasi 7. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. Nyeri b.d NOC : Pain level, Pain NIC : Control, Comfort Level dilatasi Pain Management serviks atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian kontraksi nyeri secara selama 1 x 30 menit otot rahim kompherensif masalah pasien teratasi, 2. Berikan informasi dengan kriteria hasil: tentang nyeri seperti 1. TD = 120/80mmHg, penyebab nyeri N = 60-80x/menit, 3. Observasi reaksi RR = 16-20x/menit, nonverbal dari T = 36,5-37,5oC ketidaknyamanan 2. Mampu mengontrol 4. Ajarkan tentang nyeri (tahu penyebab teknik non nyeri, mampu farmakologi: menggunakan tehnik massase nonfarmakologi 5. Kolaborasikan untuk mengurangi dengan dokter nyeri, mencari pemberian analgetik bantuan) 6. Monitor vital sign 3. Melaporkan nyeri Analgesic berkurang 4. Menyatakan rasa Administration 1. Cek instruksi nyaman setelah nyeri dokter tentang jenis berkurang obat, dosis, dan 5. Tidak mengalami frekuensi gangguan tidur 2. Cek riwayat alergi 3. Tentukan pilihan analgesic dari tipe dan beratnya nyeri 4. Berikan obat sesuai rute pemberian 5. Monitor ttv pasien

sebelum dan sesudah pengobatan 6. Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat 4.

Ansietas b.d NOC: control ancaman

Anxiety

self- NIC:

kematian diri Setelah dilakukan sendiri dan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit janin masalah anxietas pasien teratasi dengan kriteria hasil: 1. Pasien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas 2. Vital sign dalam batas normal 3. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Anxiety Reduction 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 2. Jelaskan diagnosis dan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 3. Dorong keluarga untuk menemani pasein 4. Lakukan back / neck rub 5. Dengarkan dengan penuh perhatian 6. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek G.M., Howard K.B., Joanne M.D. (Eds.). 2013. Nursing Intervention Classification (NIC), Fifth Edition. St. Louis Missouri: Mosby Inc. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.). 2017. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2018-2020. Oxford: Wiley Blackwell. Mansjoer, A. 2002. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika. Manuaba, Ida Bagus Gede. 2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana, Jakarta : EGC. Moorhead Sue, Marion Johnson, Meridean L.M., et al. (Eds.). 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fifth Edition. St. Louis Missouri: Mosby Inc. NANDA International. Nursing Diagnosis: Definitions and Classification 2018 – 2020. Jakarta: EGC. Rohani, Saswita, R., Marisah. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan. Jakarta: Salemba Medika. Saifuddin, Abdul Bari, 2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBP-SP. Sarwono Prawiroharjo. 2009. Ilmu Kebidanan, Edisi 4 Cetakan II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan. Ed ke4. Jakarta: Yayasan bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.