LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS APPERTUM DI RUANG IGD RUMAH SAKIT dr. SOEPRAOEN MALANG Untuk Memenuhi Tugas Program Studi Profesi Ners Departemen Emergency
Oleh: SUNARDIMAN 170070301111020
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2018
LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS LACERATUM 1. DEFINISI
Vulnus atau luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan. Menurut InETNA, luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada kuntinuitas/kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan (Mansjoer, 2011)
Vulnus laseratum (luka robek) adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.
2. ETIOLOGI a. Mekanik
Benda tajam Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk
Benda tumpul
Ledakan atau tembakan Misalnya luka karena tembakan senjata api
b. Non Mekanik
Bahan kimia Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
Trauma fisika Luka akibat suhu tinggi Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps. Luka akibat suhu rendah Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya hyperemia, edema dan vesikel, Luka akibat trauma listrik Luka akibat petir Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2011)
Radiasi
3. Klasifikasi a. Berdasarkan derajat kontaminasi
Luka bersih Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian kondisi luka tersebut tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%.
Luka bersih terkontaminasi Luka
bersih
terkontaminasi
adalah
luka
pembedahan
dimana
saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% 11%.
Luka terkontaminasi Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
Luka kotor Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi. Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan trauma lama.
b. Berdasarkan penyebab 1) Luka akibat kekerasan benda tumpul
Vulnus kontusio/ hematom Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah kulit akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh kekerasan tumpul
Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi) adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun kerusakannya minimal tetapi luka lecet dapat memberikan petunjuk kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-
alat dalam tubuh. Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis: Luka lecet gores Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan permukaan kulit Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion) Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/ miring terhadap kulit Luka lecet tekan (impression, impact abrasion) Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul secara tegak lurus terhadap permukaan kulit.
Vulnus laseratum (luka robek) luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.
2) Luka akibat kekerasan setengah tajam
Vulnus Morsum Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut
3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam
Vulnus scisum (luka sayat atau iris) Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka teratur
Vulnus punctum (luka tusuk) Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar.
4) Vulnus scloperotum (luka tembak) Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api 5) Luka akibat trauma fisika dan kimia
Vulnus combutio
Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa Sumber lain menyatakan pembagian umum luka : a. Simple, bila hanya melibatkan kulit. b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera : a. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding. b. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat. c. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.
4. MANIFESTASI KLINIK Menurut black (2013) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:
Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti: rotasi pemendekan tulang, penekanan tulang.
Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur
Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
Tenderness/keempukan
Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/perdarahan)
Pergerakan abnormal
Krepitasi (Black, 2013).
a. Vulnus kontusio
Luka Memar
Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang bertekanan, tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk celah antara kedua kembang yang berdekatan
Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan, setelah sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna kuning.
b. Vulnus eksoriasi
Luka lecet
Hilangnya epitel dan lapisan dermis atau subkutan hal ini menyebabkan luka tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah tergantung pada jaringan yang terekspos / rusak
c. Vulnus laseratum / appertum
Vulnus laceratum/appertum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.
Bentuk luka tidak beraturan
Tepi tidak rata
Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah yang berambut
Sering tampak luka lecet
Memar disekitar luka
d. Vulnus morsum
Luka mempunyai tepi rata
Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-putus ,hematoma atau luka robek dengan tepi rata
Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma, setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit
Vulnus morsum merupakan luka yang tercabik-cabik yang dapat berupa memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia
e. Vulnus scisum
Luka sayat lebar tapi dangkal
Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang lebih dalam (Kartikawati, 2011)
f.
Vulnus punctum
Kedalaman luka melebihi panjang luka
Kerusakan pembuluh darah tepi
g. Vulnus sclerotum
Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang dibawahnya
Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih lanjut
Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar
h. Vulnus combutio
Luka bakar derajat 1 Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali, sembuh, dalam 37 dan tidak ada jaringan parut
Luka bakar derajat 2 Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema, subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh
dalam,
28
hari
tergantung
komplikasi infeksi.
Luka bakar derajat 3 Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputih-putihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.
berada
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan serum: hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume
Pemeriksaan darah : misal pada pasien dengan luka gigitan dapat dijumpai hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipofibrinogemia, dan anemia
Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K pump
Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan kehilanga protein
Faal hati dan ginjal
CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan HCT dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak
Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phosphate
Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia
Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan menunjukkan faktor yang mendasari ; pada pasien vulnus morsum biasanya terdapat emboli paru/edema paru
ECG : untuk mengetahui adanya aritmia
6. FASE PROSES PENYEMBUHAN LUKA Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 2015 ; 415) proses yang terjadi secara alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase : 1) Fase inflamsi atau “lagphase“ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan prosig lalim,
trombosam,
bahan kimia tertentu dan asam
amoini tertentu yang
mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman. 2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas,
serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru: membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka. 3) Fase “remodeling“ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal
7. KOMPLIKASI
Kerusakan arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
Kompartement Syndrom Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah
Infeksi
Shock Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi
Kontraktur
Hipertropi jaringan parut
8. PENYEMBUHAN LUKA a. Tipe Penyembuhan luka Terdapat
3
macam
tipe
penyembuhan
luka,
dimana
pembagian
ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang. 1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan. 2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka
yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka. 3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2011). b. Fase Penyembuhan Luka Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi, proliferasi dan maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain merupakan suatu kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan. -
Fase Inflamasi Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari. Inflamasi berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi bakteri, menghilangkan debris dari jaringan yang luka dan mempersiapkan proses penyembuhan lanjutan.
-
Fase Proliferasi Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast (sel jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase proliferasi.
-
Fase Maturasi
Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung sampai berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang. Dalam fase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan regresi vaskularitas luka (Mansjoer,2011). c. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik -
Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit penyerta (hipertensi, DM, Arthereosclerosis).
-
Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi : pengobatan, radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma jaringan
d. Komplikasi Penyembuhan Luka Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang berbedabeda. Komplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang tidak adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak adanya reepitalisasi dan juga akibat komplikasi post operatif dan adanya infeksi. Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma, nekrosis jaringan lunak, dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar dan juga infeksi luka e. Penatalaksanaan/Perawatan Luka Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan. 1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi). 2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti: Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit). Halogen dan senyawanya a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam b) Povidon
Yodium(Betadine,
septadine
dan
isodine),
merupakan
kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap. c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk antiseptik borok. d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung. Oksidansia -
Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah berdasarkan sifat oksidator.
-
Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob
Logam berat dan garamnya
-
Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan bakteri dan jamur.
-
Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya kerak (korts)
Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%). Derivat fenol Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar. Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan. Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2011). Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (ISO Indonesia,2010). 3. Pembersihan Luka Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris. Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu : i. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing. ii. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati. iii. Berikan antiseptik
iv. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal v. Bila perlu lakukan penutupan luka 4. Penjahitan luka Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam. 5. Penutupan Luka Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal. 6. Pembalutan Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom. 7. Pemberian Antibiotik Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
REFERENSI
Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010. Nursing Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and Documenting Client Care. Philadelphia : F.A Davis Company Mansjoer, Arif.,dkk. 2011. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius NANDA. Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and Classification. West Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell
Patofisiologi Etiologi vulnus
Mekanik : benda tajam, benda tumpul, tembakan/ledakan, gigitan binatang
Non mekanik: bahan kimia, suhu tinggi, radiasi
Kerusakan integritas jaringan Kerusakan intergritas kulit
Traumatic jaringan Kerusakan pembuluh darah Terputusnya kontinuitas jaringan
Rusaknya barrier pertahanan primer
Pendarahan berlebih Kerusakan syaraf perifer Terpapar lingkungan
Resiko tinggi infeksi
Keluarnya cairan tubuh Stimulasi neurotransmitter (histamine, prostaglandin, bradikinin, prostagladin)
Hipotensi, hipovolemi, hipoksia, hiposemi
Resiko syok :hipovolomik Nyeri akut ansietas
Pergerakan terbaras
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan pola tidur