4. Contoh Lhk.docx

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS ………………….

LAPORAN HASIL

KEGIATAN

Dasar SK/ ST : jika belum ada SK maka digunakan Pedoman (Permenkes) SK Kepala UPK Puskesmas nomor …………………… tentang Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat di UPK Puskesmas ……………tahun ………… Nama Kegiatan : (sesuaikan dengan kegiatan yg dilaksanakan) Pertemuan persiapan pelaksanaan kegiatan Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaT melalui kegiatan SMD di UPK Puskesmas……………..tahun………

Rencana dan Realisasi Tgl/ jam

Rencana Sasaran/ Tempat Pelaksana

Realisasi Tgl/ jam

Tempat

Sasaran/ pelaksana

Hasil Temuan sebelumnya

(rekomendasi kegiatan sebelumnya)

Tahapan Kegiatan

Persiapan 1. Menyiapkan Kerangka Acuan Kegiatan dan pedoman SMD 2. Menyiapkan surat pemberitahuan pertemuan dan menyampaikan kepada lintas program 3. Menyiapkan media informasi (Infokus, Laptop) dan ATK Pelaksanaan 1. Kegiatan dimulai pukul…..Wib di buka oleh Kepala UPK Puskesmas……. 2. Menyampaikan latar belakang kegiatan.... 3. Jumlah sasaran yang hadir…..antara lain….. 4. Metode yang digunakan a. Rapat b. Presentasi c. Diskusi d. Tanya jawab e. Ketua Tim SMD menyampaikan rencana kegiatan pelaksanaan kegiatan SMD terintegrasi PIS PK f. Diskusi tentang instrument yang akan digunakan dalam kegiatan SMD g. Menyampaikan tehknis pelaksanaan SMD terintegrasi PIS PK h. Membuat kesepakatan bersama (RTL)

Capaian Hasil

Lintas Program/ Lintas Sektoral

1. Kesepakatan sesuai kegiatan yg dilaksanakan (jika pembahasan ttg pembentukan tim PTP disebutkan nama dan uraian tugas tim secara rinci) 2. Dokumentasi kegiatan (dilampirkan) 3. Surat Keputusan (jika kegiatan memerlukan SK dan dijelaskan siapa pembuat SK) 4. Tenggat waktu penyelesaian SK (disebutkan waktunya) Lintas program terkait :

Peran : Copy dari KAK

Lintas Sektoral terkait :

Identifikasi Risiko Yang ditemukan

Peran : 1. Jenis risiko saat kegiatan a. Manajemen b. Fisik dsb (jika tidak ada ditulis nihil)

Umpan balik dari sasaran

Dituliskan secara rinci (siapa dan apa)

Rekomendasi

Rekomendasi terkait hal2 yg tidak sesuai harapan yg ditemukan selama proses keg berlangsung yg dapat diperoleh melalui tanya jawab dan diskusi Mis : undangan jam 8 ternyata keg baru terlaksana jam 9 Rekom : pemberitahuan ulang (reminder ke peserta pertemuan)

Pontianak………………………. Mengetahui Kepala UPK Puskesmas………. ……………………………..

Seketaris Tim SMD, ………………………

DAFTAR HADIR KEGIATAN ……DI… TANGGAL… No 1 2 3 4 5 6 7 8

Nama

Jabatan

TandaTangan

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

DOKUMENTASI KEGIATAN …. …………………………….. DI PUSKESMAS………………. TANGGAL…………………….