Lo Nomer 2 Tutor 2.docx

LO nomer 2 : Menjelaskan perbedaan Leukimia akut dan kronis berserta contoh Keterangan Umur Onset penyakit Perjalanan penyakit Sel leukemia Anemia, trombositopenia Jumlah leukosit Pembesaran kelenjar Pembesaran limpa Contoh penyakit

Leukemia akut Semua umur Tiba-tiba <3 bulan

Leukemia kronis Dewasa Perlahan > 3 bulan dan menahun Sel tidak matang Sel matang Menonjol Ringan Bervariasi Meningkat Ringan Jelas Ringan Jelas Leukemia Limfoblastik Leukemia Limfoblastik aku, Leukemia Miolitik kronis , leukimia akut miolitik kronis

Leukemia Akut :

A. Leukemia Lyphoblastic Akut (ALL) ALL dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada anak-anak, laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Puncak insiden usia 4 tahun, setelah usia 15 tahun ALL jarang terjadi. Limfosit immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal. Secara morfologik menurut FAB ALL dibagi menjadi tiga yaitu: L1: ALL dengan sel limfoblas kecil-kecil dan merupakan 84% dari ALL. L2: sel lebih besar, inti regular, kromatin bergumpal, nucleoli prominen dan sitoplasma agak banyak. Merupakan 14% dari ALL L3: ALL mirip dengan limfoma Burkitt, yaitu sitoplasma basofil dengan banyak vakuola, hanya merupakan 1% dari ALL 1.2.2 Leukemia Nonlymphoblastik Akut (ANLL) Secara morfologik yang umum dipakai adalah klasifikasi dari FAB: M0- myeloblastic without differentiation M1- myeloblastic without maturation M2- myeloblastic with maturation M3- acute promyelocytic M4-acute myelomonocytic M5-monocytic a) Subtipe M5a: tanpa maturasi

b)

Subtipe M5b: dengan maturasi M6-erythroleukemia M7-acute megakaryocytic leukemia

ETIOLOGI Faktor predisposisi 1.Penyakit defisiensi imun tertentu, misalnya agannaglobulinemia; kelainan kromosom, misalnya sindrom Down (risikonya 20 kali lipat populasi umumnya); sindrom Bloom. 2. Virus Virus sebagai penyebab sampai sekarang masih terus diteliti. Sel leukemia mempunyai enzim trankriptase (suatu enzim yang diperkirakan berasal dari virus). Limfoma Burkitt, yang diduga disebabkan oleh virus EB, dapat berakhir dengan leukemia. 3. Radiasi ionisasi Terdapat bukti yang menyongkong dugaan bahwa radiasi pada ibu selama kehamilan dapat meningkatkan risiko pada janinnya. Baik dilingkungan kerja, maupun pengobatan kanker sebelumnya. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzene, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen anti neoplastik. 4. Herediter Faktor herediter lebih sering pada saudara sekandung terutama pada kembar monozigot. 5. Obat-obatan Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol Faktor Lain 1. Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia (benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri). 2. Faktor endogen seperti ras 3. Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu telur). MANIFESTASI KLINIS Gejala klinik leukemia akut sangat bervariasi, tetapi pada umumnya timbul cepat, dalam beberapa hari sampai minggu. Gejala leukemia akut dapat digolongkan menjadi tiga yaitu 1. Gejala kegagalan sumsum tulang:

A. Anemia menimbulkan gejala pucat dan lemah. Disebabkan karena produksi sel darah merah kurang akibat dari kegagalan sumsum tulang memproduksi sel darah merah. Ditandai dengan berkurangnya konsentrasi hemoglobin, turunnya hematokrit, jumlah sel darah merah kurang. Anak yang menderita leukemia mengalami pucat, mudah lelah, kadang-kadang sesak nafas B. Netropenia menimbulkan infeksi yang ditandai demam, malaise, infeksi rongga mulut, tenggorokan, kulit, saluran napas, dan sepsis sampai syok septic. C. Trombositopenia menimbulkan easy bruising, memar, purpura perdarahan kulit, perdarahan mukosa, seperti perdarahan gusi dan epistaksis. Tanda-tanda perdarahan dapat dilihat dan dikaji dari adanya perdarahan mukosa seperti gusi, hidung (epistaxis) atau perdarahan bawah kulit yang sering disebut petekia. Perdarahan ini dapat terjadi secara spontan atau karena trauma. Apabila kadar trombosit sangat rendah, perdarahan dapat terjadi secara spontan. . Keadaan hiperkatabolik yang ditandai oleh: a. Kaheksia b. Keringat malam c. Hiperurikemia yang dapat menimbulkan gout dan gagal ginjal 3. Infiltrasi ke dalam organ menimbulkan organomegali dan gejala lain seperti: a. Nyeri tulang dan nyeri sternum b. Limfadenopati superficial c. Splenomegali atau hepatomegali biasanya ringan d. Hipertrofi gusi dan infiltrasi kulit e. Sindrom meningeal: sakit kepala, mual muntah, mata kabur, kaku kuduk. f. Ulserasi rectum, kelainan kulit. g. Manifestasi ilfiltrasi organ lain yang kadang-kadang terjadi termasuk pembengkakan testis pada ALL atau tanda penekanan mediastinum (khusus pada Thy-ALL atau pada penyakit limfoma T-limfoblastik yang mempunyai hubungan dekat) Gejala lain yang dijumpai adalah: a. Leukostasis terjadi jika leukosit melebihi 50.000/µL. penderita dengan leukositosis serebral ditandai oleh sakit kepala, confusion, dan gangguan visual. Leukostasis pulmoner ditandai oleh sesak napas, takhipnea, ronchi, dan adanya infiltrasi pada foto rontgen.

b. Koagulapati dapat berupa DIC atau fibrinolisis primer. DIC lebih sering dijumpai pada leukemia promielositik akut (M3). DIC timbul pada saat pemberian kemoterapi yaitu pada fase regimen induksi remisi. c. Hiperurikemia yang dapat bermanifestasi sebagai arthritis gout dan batu ginjal. d. Sindrom lisis tumor dapat dijumpai sebelum terapi, terutama pada ALL. Tetapi sindrom lisis tumor lebih sering dijumpai akibat kemoterapi.

B.

Leukemia Myolistik Akut (AML)

AML merupakan kasus leukemia yang banyak terjadi pada orang dewasa, dan kasus ini meningkat pada pasien yang lansia. Untuk anak biasanya hanya 15-20%. Dengan kemoterapi dan pengobatan suportif, 65-85% pasien mampu mencapai CR dan 20-40% memerlukan waktu yang lama untuk sembuh. Durasi median remisinya adalah 1-2 tahun. Pada pasien dengan umur >60 thn, persentase mencapai CR lebih lambat (39-64%) dan durasi median remisi kurang dari satu tahun. Berbeda dengan ALL, terapi efeketif yang digunakan AML menyebabkan severe dan sering prolonged myelosuppression, kecuali tretinoin. Hasilnya pada pasien umur >65 thn memiliki resiko yang tinggi untuk infeksi yang serius dan komplikasi pendarahan. Perkembangan kesembuhan AML pada anak-anak selama 5 thn meningkat dari 17% tahun 1976 menjadi 50% pada thn 2000. Anak2 dengan penyakit sindrom down dan AML mendapatkan terapi yang lebih sedikit dan punya EFS 68-100%. Pengobatan AML berbeda dengan ALL, biasanya hanya dalam bentuk induksi dan terapi post-remisi. Profilaksis SSP tidak rutin diberikan pada pasien dewasa, karna umumnya diberikan kepada pasien pediatric.

REMISSION INDUCTION (penurunan remisi) Tujuan dari penurunan remisi untuk AML adalah untuk menurunkan CR dengan cepat. Dibandingkan ALL, pasien AML lebih sedikit mencapai CR. Karena Laju CR berhubungan dengan intensitas regimen remission induction maka penggunaan obat diberikan dengan dosis yang seragam karna dapat menyebabkan severe marrow hipoplasia (kecuali tretinon). Salah satu alasan kenapa CR pada AML leboh rendah daripada pada ALL karena ketidakmampuan untuk memberikan dosis terapi yang optimal karena adanya toksisitas pada sumsum. Dengan peningkatan pengobatan suportif misalnya dengan kemoterapi, regimen pengobatan yang lebih intensif dapat menurunkan tingkat kekambuhan leukemia. Kebanyakan pasien mencapai CR setelah dua kali kemoterapi. Pasien yang mendapatkan terapi

tambahan untuk kemoterapi biasanya mengalami prognosis yang buruk, walaupun setelah itu remisi tercapai

Agen yang paling aktif untuk AML (bukan M3) adalah 1. antibiotic antrasiklin (danorubicin, doxorubicin, idarubicin) 2. antracenedion ( mitoxantrone) 3. antimetabolite cytarabine.

Regimen yang umum (“7+3”) kombinasi daunorubicin yang diberikan secara iv singkat 45-60mg/m2 per hari selama hari 1-3. Selanjutnya dengan cytarabin 24 jam secara infus 100 mg/m2 sehari selama 7 hari. CR dengan regimen 7+3 biasanya pada pasien yang lebih muda. Laju remisi menurun 40-50% pada pasien yang berumur besar dai 60 thn. Beberapa percobaan terus memperbaiki terapi 7+3 konvensional yaitu dengan: -

Meningkatkan cytarabine selama 10 hari Menurunkan cytarabine selama 5 hari Mengganti doxorubicin dengan daunorubicin Menambah thioguanin Meningkatkan dosis cytarabine 200mg/cm2 perhari (secara continous infusion)

Uji klinis lain telah mengevaluasi idarubicin atau mitoxantrone sebagai alternatif, daripada kombinasi daunorubisin dengan cytarabine(continous infusion). Data awal menunjukkan bahwa idarubicin atau mitoxantrone meningkatkan tingkat CR pada orang dewasa < 60 tahun dan kelangsungan hidup meningkat. Sebaliknya, uji coba lain pada orang dewasa yang lebih tua menunjukkan tidak ada perbedaan dalam tingkat CR atau kelangsungan hidup, tapi tidak dilaporkan peningkatan jumlah pasien mencapai CR dengan pemberian idarubicin+sitarabin dibandingkan dengan daunorubisin+cytarabine. Dalam review jangka panjang hasil tindak lanjut dari percobaan acak mengevaluasi idarubicin dibandingkan daunorubisin, hanya satu percobaan mempertahankan perbedaan yang signifikan mendukung idarubicin. Efek pilihan anthracycline pada tingkat CR pada orang tua adalah dipelajari oleh (ECOG) . Lansia Pasien AML secara acak dosis standar sitarabin dikombinasikan dengan baik daunorubisin (45 mg/m2 selama 3 hari), idarubicin (12 mg/m2 selama 3 hari), atau mitoxantrone (12 mg/m2 selama 3 hari). Tidak ada perbedaan di DFS, OS, atau toksisitas terlihat antara tiga induksi regimens

Penyakit Leukemia Kronis

1)

Leukemia Limfositik Kronis (LLK) LLK adalah suatu keganasan klonal limfosit B (jarang pada limfosit T). Perjalanan penyakit ini biasanya perlahan, dengan akumulasi progresif yang berjalan lambat dari limfosit kecil yang berumur panjang. LLK cenderung dikenal sebagai kelainan ringan yang menyerang individu yang berusia 50 sampai 70 tahun dengan perbandingan 2:1 untuk laki-laki. (gambar 3. a dan b. hapusan sumsum tulang dengan pewarnaan giemsa perbesaran 1000x).

a b Gambar Leukemia Limfositik Kronik 2) Leukemia Granulositik/Mielositik Kronik (LGK/LMK)

LGK/LMK adalah gangguan mieloproliferatif yang ditandai dengan produksi berlebihan sel mieloid (seri granulosit) yang relatif matang. LGK/LMK mencakup 20% leukemia dan paling sering dijumpai pada orang dewasa usia pertengahan (40-50 tahun). Abnormalitas genetik yang dinamakan kromosom philadelphia ditemukan pada 90-95% penderita LGK/LMK. Sebagian besar penderita LGK/LMK akan meninggal setelah memasuki fase akhir yang disebut fase krisis blastik yaitu produksi berlebihan sel muda leukosit, biasanya berupa mieloblas/promielosit, disertai produksi neutrofil, trombosit dan sel darah merah yang amat kurang. (gambar 4. hapusan sumsum tulang dengan pewarnaan giemsa a. perbesaran 200x, b. perbesaran 1000x).

a

b

Daftar Pustaka : Setiati S,dkk .2010.Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. VI. Jakarta: Interna Publishing