Lmbr Visite Dr.xlsx

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEDUNGBANTENG Alamat : JL Raya Tonggara No.2 Telp (0283) 6195690 Email : [email protected] Kode Pos 52472

NO : PARTES / RUJUK

No. RM. : Nama Dokter UMUM/ BPJS /JAMKES : ..............................

Tanggal/Jam Masuk

:

..................................................

Diagnosa

:

..................................................

Nama Ibu/Umur

:

..................................................

Nama suami/Umur

:

..................................................

Pekerjaan

:

..................................................

Alamat

:

..................................................

No. Telp/HP

:

..................................................

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEDUNGBANTENG Alamat: JL Raya Tonggara No.2 Telp (0283) 6195690 Email : [email protected] Kode Pos 52472

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

........................................

Umur/Jenis kelamin

:

. . . . . . . . . . . . . . . tahun , laki-laki / perempuan

Alamat

:

........................................

Bukti diri/KTP

:

........................................

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terhadap diri saya/Istri/Ayah/Ibu saya, dengan, Nama

:

........................................

Umur/Jenis kelamin

:

........................................

Alamat

:

........................................

Dirawat di

:

........................................

Dengan Rekam Medis

:

........................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas. Serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kedungbanteng, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saksi I

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Saksi II

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Petugas/Bidan

(..................)

Yang membuat Pernyataan

(...................)

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEDUNGBANTENG Jalan Raya Tonggara No.2 Telp. (0283)6195690 Kode Pos 52472 CATATAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

TGL/JAM

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

ASSESMENT

JAM

NAMA

:...................................

UMUR

:................................... NAMA PETUGAS PLANNING /PARAF

TGL/JAM

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

ASSESMENT

JAM

PLANNING

NAMA PETUGAS /PARAF

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEDUNGBANTENG Jalan Raya Tonggara No.2 Telp. (0283) 6195690 Kode Pos 52472

IDENTITAS BAYI

NAMA

:

ALAMAT

:

L / P

Riwayat Kehamilan : Cukup bulan / Tidak KK pecah tanggal

: . . . . . . . . . .Jam : . . . . . . Warna : . . . . . . . . .Lahir tanggal : . . . . . . . .Jam : . . . .

Bayi lahir :

Hidup

BB : . . . . . . . . . . Gram Untuk bayi mati

( . . . . . . . . . Mgg )

Mati

PB : . . . . . . . . Cm t : . . . . . . C

: Sebab kelahiran mati

APGAR SCORE

JK :

0

Laki-laki Perempuan LK : . . . . . . . Cm

LD : . . . . . .Cm

:..................................

1

2

Denyut Jantung

Tdk ada

< 100

> 100

Pernafasan

Tdk ada

Tdk teratur

Baik

Tonus otot

Lemah

Sedang

Baik

Peka rangsang

Tdk ada

Meringik

Menangis

Warna

Biru/Putih

Merah jambu Merah jambu

1 menit

5 menit

10 menit

Ujung2 biru TOTAL Tindakan

:

a. IMD

:

Ya

/

Tidak

b. Suntikan Vit. K

:

Ya

/

Tidak

c. Salep mata

:

ya

/

Tidak

d. Imunisasi HB0

:

ya

/

Tidak

Kedungbanteng, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Petugas

(......................)

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEDUNGBANTENG Jalan Raya Tonggara No 2 Telp. (0283) 6195690 Kode Pos 52472

VISITE/KONSUL DOKTER Nama pasien : ................................................. Umur : .................... Tahun Dokter : ............................................ TGL/JAM

DIAGNOSA

TINDAKAN DAN THERAPI/OBAT YANG DIBERIKAN PARAF

HARI / NAMA PASIEN TANGGAL (+ NO SUAMI )

UMUR ( THN )

PARITAS ALAMAT

G

P

TINDAKAN UMUR KHMILAN PARTUS A LAIN2 ( Mgg ) SPONTAN

BAYI JK

LH

LM

RUJUK BB (GRAM)

ALASAN

PNOLONG PRSALINN

JENIS PEMBAYARAN UMUM JKSMAS JKSDA

LAIN2

KETERANGAN