Blunt Chest Trauma Tugas Jurnal.ppt

BLUNT CHEST TRAUMA Mary C Mancini Departement of surgery Louisiana State University Health Science Center Dibawakan dalam rangka stase Subdivisi Bedah Thorak-Vaskuler

PENDAHULUAN Artikel ini Efeknya

ttg trauma thoraks trauma tumpul semua komponen yg menyusun: dinding thoraks tulang (kosta, klavikula, scapula, sternum) rongga thoraks paru-paru dan pleura tracheobronchial tree esofagus jantung dan pembulauh darah besar diafragma

Sejarah

Trauma thoraks sdh dikenal sejak: Jaman Mesir kuno The Edwin Smith Surgical Papyrus (30001600 BC) Tulisan Hypocrates pada abad ke 5

Morbiditas dan Mortalitas Di AS pada tahun 2005 Trauma merupakan penyebab utama : kematian (118.000) morbiditas hospitalisasi kecacatan Center of Desease Control and Prevention

Frekuensi Di AS trauma thoraks frekuensinya: 12 orang per satu juta pendudukper hari 33% RS 20-25% kematian (trauma tumpul) 50% kematian (trauma Thoraks)

Etiologi Penyebab utama trauma thoraks adalah kecelakaan kendaraan bermotor (70-80%) Mekanisme lainya: jatuh kekerasan Blast injuries

PATOFISIOLOGI Yang utama terjadi pada trauma thoraks: adanya gangguan aliran darah adanya gangguan aliran udara kombinasi keduanya Umumnya kerusakan dinding thoraks kosta nyeri slt bernapas

fraktur gg ventilasi

DIRECT LUNG INJURIES Contusio Paru Trauma Berat Ganggu Ventilasi

Shunting Death Space Ventilasi

Gangguan Oxigenasi

SOL Pneumothoraks Hemothoraks Hemopneumot horaks Jaringan paru sehat tertekan

Ventilasi Oxigenasi terganggu

KEADAAN KHUSUS TENSION PNEUMOTHORAKS

SHOCK

Usaha napas

Gangguan sirkulasi

Udara bocor Cavum pleura

Blood return menurun

Dorong mediastinum ke arah berlawanan

Vena Cava terdesak

TINGKAT MOLEKULER (Percobaan pd hewan) Trauma Gangguan Respirasi Mediator Pro Inflamasi

IL6 TNF Prostanoids

kardiopulmoner

Perubahan sekunder

BLUNT TRAUMA pd Jantung dan Pembuluh darah besar

Perdarahan Masif Fungsi Pompa Jantung HILANG

SHOCK Hipovolemik Cardiogenic

Tidak Sempat di tolong Di tempat kejadian Death

GEJALA KLINIS Nyeri ringan Shock Mekanisme Trauma Organ yang terkena

Kematian

3 kategori Blunt Chest Injuries: Fraktur dinding dada, dislokasi, barotrauma (termasuk diafragma) Pleura dan paru, traktus digestifus Jantung, pembuluh besar, pembuluh Limfatik Indikasi terapi medis / pembedahan

Dinding Thoraks

Rongga Thoraks

ALIRAN VENA

ALIRAN ARTERI

ALIRAN LIMFE

WORK UP Dimulai dgn ABC’s Tiap step dgn seksama PEMERIKSAAN TAMBAHAN 1. Laboratorium Hitung jenis: kehilangan darah kira-kira AGD : bkn yg utama management lanjut obyektifitas Ventilasi Oxygenasi Status As-Bs Panduan tindakan mis: ETT/Extubasi

Profile Kimia serum Elektrolit Resusitasi Hipo-Hyper Na+ Ggn As-bs Alkalosis Metabolik ClHyperclorik Metabolik Acidosis ClProfile Faktor Pembekuan PT FDP D dimer APTT Fibrinogen

Tranfusi Masif

Kadar Serum Troponin khas untuk sel jantung Serum Troponin I >> Kll gbr EKG + Echo Nilai sensitifitas dan prediksinya <<< Msh blm jls utk Trauma Tumpul Jtng Serum Myocard Muscle Creatine Kinase Isoenzim dipertanyakan : Kurang sensitif Kurang spesifik Nilai Prediksi + ???

Kadar Lactate Serum Hasil akhir Glikolosis Anaerob kadar tinggi Outcome jelek

Gol. Darah dan Crossmatch penting utk intervensi op. Besar 2. Radiologi Ro. Thoraks

perfusi jar.

Tidak semua trauma Thoraks hrs di Ro Thoraks pliihan utama utk trauma tumpul tdk dpt keadaan organ sebenarnya dpt utk nilai: fraktur ddg dada pneumothoraks hemothoraks trauma jantung dan pembuluh besar Bayangan Jantung >>> Mediastinum >>>

Aortogram krg dipakai alat-prosedur yg sulit lokasi trauma dgn seksama Generasi baru Ct. Scan Spiral 100% sensitif 99% spesifik USG Thoraks - perikard - jantung - Rongga Thoraks - Akurasi > 90%

Contras Esofagogram - kemungkinan trauma esofagus - water soluble contrast - akurasi hampir 100% FAST nilai cepat: - jantung - perikard

TEST DIAGNOSTIK DAN PROSEDURNYA EKG 12 Lead - standart - kelainan jantung - bantu ambil keputusan - trauma jantung - hasil N jantung koservatif tachiaritmia ggn konduksi

TEST DIAGNOSTIK DAN PROSEDURNYA TEE (Transesofageal Echocardiografi) - curiga ruptur aorta thorakalis - spesifitas-sensitifitas- akurasi ± 93-96% - keuntungan: mudah tanpa kontrast minimal invasif waktu singkat dpt intra op - kerugiannya: tgt operator kurve yg rumit aorta ascending sulit

TEST DIAGNOSTIK DAN PROSEDURNYA TTE (Transthorhacic Echocardiography) - efusi-temponade pericard - kll katup - ggn irama ddg jantung - trauma tumpul myocard EKG Abnormal Flexible atau Rigid Esofhagoscopy - utama utk trauma asofagus - fistula tracheoesofagus - persistent Chylothoraks

TEST DIAGNOSTIK DAN PROSEDURNYA Fiberoptic or Rigid Bronchoscoopy kecurigaan trauma tracheobronchial

INDIKASI DAN KONTRINDIKASI tindakan OP jarang dikerjakan ± hanya 8% yg OP umumnya konservatif pasang Chest Tube + WSD

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI INDIKASI Untuk Kategori Diagnosis I CITO:

trmtk disruption + integritas ddg dd (-) trauma tumpul diafragma

Relatif:

trauma diafragma yg lambat diketahui hernia diafragmatika

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI Untuk Kategori Diagnosis II CITO: kebocoran udara masif CT-WSD Masive Hemothoraks ruptur Trachea-Bronchus-Esofagus isi GI Tract CT-WSD Relatif: cloth hemothoraks/fibrothoraks non expanding lung empyema traumatic lung abscess tracheoesofageal fistula persistent Chylothoraks

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI Untuk Kategori Diagnosis III CITO: - Temponade Jantung - Pembuluh darah Besar Radiologis - Emboli a. Pulmonalis-Jantung Relatif:

Ruptur pembuluh darah yg terlambat diketahui mis: Pseudoaneurisma

TDK ADA KONTRAINDIKASI MUTLAK

TRAUMA TUMPUL THORAKS DAN PENANGANANNYA Frak. Ddg DD, Dislokasi, Barotrauma (Diafragma) Fraktur Iga Plg srg dijumpai, tersering 4-10 Nyeri saat inspirasi di daerah fraktur Pmx .Fx. Nyeri luka + krepitasi Jika pneumothoraks: SN <<<, Hipersonor Trauma lain extra dan intra thoraks 50% trauma tumpul thoraks frak. Iga frak. Iga 8-12: curiga organ intrabdomen

TRAUMA TUMPUL THORAKS DAN PENANGANANNYA Lansia dgn frak. Iga > 3: mortalitas 5x >> pneumonia 4x >> Terapi Utama: kontrol nyeri mobilisasi secepatnya VENTILASI fisioterapi paru ADEKUAT tanpa pembedahan OP: ruptur a. Interkostal (jarang) kronis non union nyeri yg menetap

TRAUMA TUMPUL THORAKS DAN PENANGANANNYA FLAIL CHEST Definisi: frak. 3/> costa, pd 2/> tempatnya segmen ddg dada tdk stabil free floating costochondral separation

TRAUMA TUMPUL THORAKS DAN PENANGANANNYA Terapi sama spt frak. Costa kdg ETT + PEEP balance cairan Operasi: stabilisasi ddg dada hindari ETT- Ventilasi Mekanik jika thorakotomy krn als lain ORIF Bl tdpt bersamaan dgn trauma lain Mortalitas>>>

TRAUMA TUMPUL THORAKS DAN PENANGANANNYA FRAKTUR IGA I dan II Bebeda karena: Energi yg lbh besar Terlindung sgt baik Jika cedera: Trauma kapitis Pembuluh drh besar Organ intra thorakal Organ intra Abdomen Terapi : Kontrol nyeri, fisioterapi paru segmen frak. Displacement op stabilisasi

TRAUMA TUMPUL THORAKS DAN PENANGANANNYA FRAKTUR CLAVICULA Tersering pd Shoulder Girdle Area 75-80% pd 1/3 tengah nyeri pd bahu, > anteroinferior Sgmn prox. Tertarik ke superior Terapi Primer: imobilisasi, analgetik Bedah: jika displacement yg sgt jelek

TRAUMA TUMPUL THORAKS DAN PENANGANANNYA DISLOKASI STERNOCLAVIKULAR JOINT Mekanisme kompresi dr arah bahu yg kuat anterior >>> posterior nyeri saat gerakan lengan, penekanan pd bahu displacement lengan anteroinferior kemungkinan cedera: trakhea, a. Subclavia, plexus brachialis Terapi: analgetik, sedasi, reduksi tertutup-terbuka

TRAUMA TUMPUL THORAKS DAN PENANGANANNYA FRAKTUR STERNUM Plg srg oleh MVA, tersering 1/3 atas dan tngh Nyeri daerah trauma, saat insp, dyspnoe Bengkak, echimosis, krepitasi, defek 50-70% trauma lain frak. Costa, tlg pjg, TC 20% trauma jantung Terapi: umumnya tanpa terapi khusus analgetik Orif: Nyeri hebat, displacement berat wire-PS

TRAUMA TUMPUL THORAKS DAN PENANGANANNYA FRAKTUR SCAPULA - Jarang terjadi, energi besar, ada trauma lain - 75-100% trauma tempat lain: kpl, dada, perut - Nyeri, bengkak, echimosis, krepitasi - Tersering pd corpus dan neck scapula - 30% akan terlewatkan saat diagnosis Terapi : imobilisasi (Sling, Harnes) early ROM exerc. ORIF: Glenoid, Acromion, Coracoid

TRAUMA TUMPUL THORAKS DAN PENANGANANNYA SCAPULOTHORACIC DISLOCATION Jarang, “flail shoulder”, kekuatan traksi yg dorong scap. Jauhi thorax kerusakan otot, pembuluh drh, saraf Hematoma, edema, defisit neurologis sensori-motor distal bahu pulseless trombosis a. Axilaris Nyeri hebat trauma plexus brachialis Terapi : spesifik tdk ada, stabilisasi, amputasi.

TRAUMA TUMPUL THORAKS DAN PENANGANANNYA DEFEK DINDING DADA Awal pd defek yg besar dan terbuka Debridement dan nekrotomy Kontrol infeksi Rekonstruksi Flapp Graft

TRAUMA TUMPUL THORAKS DAN PENANGANANNYA ASFIXIA TRAUMATIK Crushing mekanisme yg berat Tertimpa obyek yg berat Epiglotis dlm keadaan yg tertutup KLINIS: cyanosis kpl dan leher

R. Penururnan kesadaran

subconjungtiva bleeding petichea kpl dan leher moon like Epistaxis, hemotympanum

R. kejang R. Kebutaan sementara R. Kelainan neurologis smntr

SYNDROMA

TERAPI elevasi kepala ± 300 air way dan ventilasi yg adekuat oxygen Rawat ICU cari kelainan neurologi lainnya tdk ada terapi khusus lainnya

TRAUMA TUMPUL THORAKS DAN PENANGANANNYA TRAUMA TUMPUL DIAFRAGMA 33% MVA’s kecepatn tinggi, jarang sering pd sisi kiri, biasa trauma lainya curiga : Trauma tumpul abdomen Sesak napas, respirasi distress NGT letaknya abnormal Elevasi hemidiafragma Herniasi organ abdomen Terapi : Jahit primer Mesh Polypropylene

PNEUMOTHORAKS Sering terjadi, segmen frak. Tsk parenkim Dpt jg deselerasi dan barotrauma KLINIS: Nyeri inspirasi, sisi yg sakit, sesak, suara napas< Hypersonor, kadang hemopneumothoraks TERAPI: Kontrol nyeri Fisioterpi Paru CT-WSD pengembangan paru max cabut

HEMOTHORAKS Mekanisme: Laserasi a. Interkostal- mamaria Interna parenkim paru, pembuluh darah besar KLINIS: Nyeri + Sesak, suara napas <<<, Pekak Bila pemb. Darah besar ggn Hemodinamik TERAPI : CT-WSD, kontrol nyeri, fisioterapi paru, produksi OP: bekuan darah yg besar cegah fibrothoraks dan empyema ggn hemodinamik

HEMOTHORAKS

OPEN PNEUMOTHORAKS Mekanisme: trauma tembus, trauma tumpul jarang Respiratori distress, paru kollaps Klinis: suara napas <<<, mediastinum tertekan venous return <<< ggn hemodinamik herniasi paru jarang Terapi: 3-way oclusive dressing kontrol nyeri, fisioterapi paru, debridement, ttp dfk

OPEN PNEUMOTHORAKS

TENSION PNEUMOTHORAKS Mekanisme: sama spt simple pneumothoraks Emergensi Needle Thorakostomy Emergensi CT-WSD Kontrol Nyeri, fisioterapi paru

KONTUSIO PARU DAN TRAUMA PARENKIM LAINNYA Mekanisme: energi diserap parenkim infiltrat paru perdarahan jaringan paru Klinis: bervariasi luasnya kerusakan suara napas <<< / (-) Terapi: kontrol nyeri fisioterapi paru PRIMER Oxygen

KONTUSIO PARU DAN TRAUMA PARENKIM LAINNYA Bila luas: ETT Ventilasi mekanik Thorakotomy: laserasi luas Hemothoraks pneumonectomy mortal >50% Clinical significant Lung laceration/ lung rupture

Mostly harmless (exception: central lung rupture)

Therapy Conservative Thoracic drainage in pneumothorax and hemothorax Operation only in exceptional cases because of bleeding or massive air loss

TRAUMA TUMPUL TRAKHEA Mekanisme: Trauma tumpul-Deselerasi cepat-Kompresi 1-3%, biasanya meninggal sblm tiba di RS Ta: fraktur laserasi disruption Klinis: Respiratori Distress, tdk dpt bicara, stridor, pneumothoraks, masive emfisema subkutis Terapi: Bronchoscopy defenitif dx ETT direct guidance persiapan trakheostomy OP Debridement-Anastomosis (>3cm??)

OK

TRAUMA TUMPUL BRONCHUS Mekanisme: deselerasi cepat Umumnya meninggal ventilasi tdk adekuat Bronchus Mayor: kebocoran udara masive ventilasi sisi yg sehat utama Ancam Nyawa debri-end to end anastomosis KLINIS: Respiratory Distress Masive Pneumothoraks Suara Napas (-) Hypersonor Emfisema Subkutis masive Ggn Hemodinamik Tension Pneumothoraks Masive Blood Loss

TRAUMA TUMPUL ESOFAGUS Jarang, bila ada leher Disertai trauma lain KLINIS: Emfisema subkutis Pneumomediastinum Pneumothoraks Udara bebas cavum abdomen

SEPSIS

TERAPI: Resusitasi Cairan AB IV < 24 jam debri tutup primer drainase mediastinum > 24 jam repair primer well-vascularised autologous tiss (pleura parietal dan otot intercostal) ruptur distal Thal Patch (tongue of gastric)

KU JELEK MEDIASTINITIS TRAUMA LAINNYA T E R A P I

Diversi Esofagus Esofagostomy Cervical Stapled bgn distal Gastrostomy Feeding Yeyenostomy Mediastinal drainase

TRAUMA TUMPUL JANTUNG PEMBULUH BESAR DAN LIMFATIK

TRAUMA TUMPUL PERICARD Jarang terjadi sendirian Robekan pericard protusi jantung Pericardial rub

TERAPI: Simple Pericardiorrhaphy Lesi besar: Dapat dibiarkan terbuka Patch Repair

CO <<<

TRAUMA TUMPUL JANTUNG Mekanisme: MVA’s (tersering), jatuh, crush injuries, kekerasan, olah raga. Dapat ringan Transient ischemia Ruptur katup-septum-myocard (ruangan jantung) Klinis: asymtomatik syock Temponade (Trias Back)

Terapi: umumnya tanpa terapi khusus Aritmia anti aritmia drugs Trauma berat RS pembedahan Pembedahan Subxipoid Window Pericardiosintesis Cardiorrhaphy cardiopulmonary by pass

Sudden Cardiac Death trauma pd jantung gel T VF death

Trauma tumpul pada Aorta Thorakal dan Arteri Thorakal mayor Mekanisme: Deselerasi cepat Shearing force Point of Fix. Direct Luminal Compresion Klinis: biasanya meninggal sblm sampai RS trauma ddg dada frak. V.Th. hypotensi pulseless temponade suara napas <<< pekak > 50% tanpa td klinis

Trauma tumpul pada Aorta Thorakal dan Arteri Thorakal mayor

Widened mediastinum (>8cm)

Terapi: Ruptur Aorta Thorakalis Descenden delayed Short Act. B. Block Agent control HR (MAP± 60) Cardiopulmonary By Pass mayor neurologi kom Bila fasilitas lengkap dan baik: outcome bagus komp. Paraplegi post op <<< Endovasculer Stent Graft jangka panjang???? Lateral Arteriorrhaphy: a. Inominata-Subclavia a. Pulmonal: ant mudah post cardiopulmonary by pas hilar pneumenectomy perif thorakotomy lobektom

TRAUMA TUMPUL V.CAVA SUPERIOR DAN V. THORAKALIS MAYOR Jarang, berhubungan dgn trauma lainnya Mekanisme dan kx. Sama seperti arterinya Terapi: Umumnya lateral venorrhaphy Bila susah v. Subclavia-Azigos ligasi V. Cava cardiopulmonary by pass

TRAUMA TUMPUL DUCTUS THORACICUS Jarang, bersamaan trauma v.th. Klinis: tdk khas Diagnosa : biasanya terlambat produk WSD Chylus Terapi: CT-WSD (2-3 mgg) diet kurang lemak medium chain trygleserida bila fistula thorakotomy ligasi fistula

Preoperatif Penanganan ABC life threatning Kontinyu sampai OK Anamnesa Pemeriksaan fisik Organ lainnya Pemeriksaan RO-Lab kondisi stabil

INTRAOPERATIF Adekuat ABC IV line, folley catheter Pulmonary arteri kateter berat-ringannya kateter Kemungkinan tehnik ventilasi paru tunggal Cardiopulmonary by pass

KONSULTASI SEKSAMA DGN ANASTESI

Insisi Sternotomy : jantung intrapericardial a. Pulmonalis Aorta Ascending Vena Cava a. Inominata a. Subclavia kanan

Insisi Posterolateral Left thoracotomy (sic. IV) Aorta Descenden distal Esofagus Bronchus utama kiri Anterolateral Left Thoracotomy a. Subclavia kiri proximal (sic III) a. Subclavia kiri distal supraclavicula insisi Right thoracotomy proximal Esofagus Ductus Thoracicus

Insisi Collar Incision (T incision) Trakhea 2/3 proximal Right Posterolateral Thoracotomy (sic IV) distal trakhea Carina Bronchus utama kanan

POST OP extubasi sesegera mungkin Peralatan lainnya sesegera mungkin dilepas IV sampai dpt oral coma butuh feeding tube Pain kontrol Bantu untuk bernapas cegah komplikasi paru

FOLLOW UP Perawatan luka Pseudoaneurisme (cedera pembuluh darah) Edukasi

KOMPLIKASI Wound  Infection and dehiscence Cardiac  Myocardial infarction  Arrhytmias  Ventricular aneurysm formation  Septal defects  Valvular insufficiency

KOMPLIKASI 

Pulmonary and Bronchial  Atelectasis  Pneumonia  Pulmonary abscess  Clotted hemothorax  Fibrothorax  Bronchial repair disruption



Vascular  Graft infection  Pseudoaneurysm  Graft thrombosis  Deep venous thrombosis  Pulmonary embolism



Neurological  Causalgia – injuries that involve the brachial plexus  Paraplegia – spinal cord at risk during repair of ruptured thoracic aorta  Stroke



Esophageal  Leakage of repair  Mediastinitis  Esophageal fistula  Esophageal stricture late

Outcome dan prognosis Umumnya baik  >80% tanpa invasive terapi (tube Thoracostomy)  tergantung pd cedera di SSP, Abdomen, Pelvis  Morbiditas dan mortalitas meningkat: Ruptur ruang jantung Aorta Thorakalis Inverior – Superior Vena Cava Ruptur Esofagus

Initial Assessment of the most important thoracic injuries Suspected if there is

Additional examination

Initial therapeutic measures

required Tension pneumOthorax

Inflated hemithorax with reduced mobility of thorax

None 

Immediate thoracic

Hypersonorous auscultation Weakened breath sounds Venous congestion in creasing elevation of central venous pressure Open pneumothorax

Thoracic wounds with sound of air rushing in and out (“sucking wound”)

None 

1. Tight bandage +ICT or 2. Intubation mechanical ventilation

Cardiac tamponade

Location of wound in the precordium or corresponding tract of the bullet or knife

None 

Pericardioeentesis Operation

Initial Assessment of the most important thoracic injuries Suspected if there is

Additional examination required

Rib fractures

Local tenderness

Chest roentgenogram

Compression pain

Initial therapeutic measures Relief of pain Intubation and mechanical ventilation when respiratory insufficiency occurs

Possibly crepitation on auscultation Inspection: possibly paradoxical respiration Pneumothorax

Hyperresonance

Chest roentgenogram

Thoracic drainage

Chest roentgenogram

Thoracic drainage

Diminished breath sounds Hemothorax Subcutaneous emphysema

Dullness to percussion

Initial Assessment of the most important thoracic injuries

Suspected if there is

Additional examination

Initial therapeutic measures

required Rupture of bronchus

Mediastinal emphysema

Bronchoscopy

Operation

Esophagography

Operation

Pneumothorax or tension peneumothorax No expansion of lung during thoracic drainage

Total atelectasis Rupture of esophagus

Mediastinal emphysema

Initial Assessment of the most important thoracic injuries Suspected if there is

Additional examination required

Mediastinal emphysema

Characteristic crunching sound above the heart, synchronous with the heart beat (Hamman’s sign)

Chest roentgenogram

Initial therapeutic measures Cervical mediastionotomy only when there is significant venous congestion and no rupture of bronchus or esophagus

Central venous pressure Determination of possible cause by means of: Bronchoscopy Esophagography Diaphragmatic rupture

Percussion: dampened or hypersonorous percussion

Roentgenogram of thorax with possible use of nasogastric tube and/or contrast media

Operation

Initial Assessment of the most important thoracic injuries Suspected if there is

Additional examination required

Rupture of aorta

Possibly pseudocoarctation syndrome

Initial therapeutic measures

Aortography

Operation

Cardiac enzymes

ECG monitoring

Possibly compression syndrome in the upper mediastinum Possibly systolic murmur Roentgenorgram: Wide mediastinum Tracheal displacement to the right Displacement of the left bronchus downward Possible left-sided hemothorax

Cardiac contusion

ECG: Irregularities in repolarization Disturbances in rhythm and conduction Infarct pattern

Drug treatment of rhythm irregularities and of possible cardiac insufficiency

Kepustakaan

Kumpulan catatan kuliah dan presentasi sub . Divisi Bedah Thoraks Vaskuler FK UNHAS Makassar