Lk 1 - Furunkel.docx

IDENTITAS PASIEN Nama

: An. Margo Dolken W

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 4 tahun 9 bulan

Alamat

: Parunglerang 5/9

Agama

: Islam

Tgl. Masuk RS

: 2 Februari 2019

ANAMNESIS / AUTOANAMNESIS Keluhan Utama Demam sejak 1 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari sebelum ke Rumah sakit Pasien pertama kali merasakan adanya benjolan di inguinal kiri, benjolan dirasakan perlahan semakin membesar, benjolan sering dirasakan mengganggu aktivitas. Benjolan tidak disertai darah dan nanah. Pasien mengeluh adanya keluhan nyeri terutama dibagian inguinal.

1 hari sebelum ke Rumah sakit Pasien pertama kali merasakan demam. Demam dirasakan naik turun. Saat ini keluhan disertai sakit kepala tapi tidak ada mual dan muntah. Pasien mengeluh kadang terasa nyeri saat duduk. BAK dan BAK dalam batas normal. Demam tidak disertai menggigil. Pasien mengeluh adanya keluhan sakit kepala terutama dibagian depan. Pasien juga mengaku nafsu makan menjadi menurun, badan terasa lemas. Pasien menyangkal adanya mimisan dan gusi berdarah. Adanya keluhan di sertai batuk – batuk dan pilek. Pasien merasakan sakit menelan. Sesak napas disangkal oleh pasien. Riwayat keluar kota dan digigit binatang disangkal pasien.

Saat datang ke Rumah sakit Keluhan tetap sama seperti awalnya, badan lemas, benjolan dirasakan nyeri namun tidak mual muntah, pasien mengeluh sakit kepala. BAB dan BAK seperti biasa. Nafsu makan dan minum berkurang. Saat ini  lemas, demam, pusing, BAB & BAK seperti biasa, batuk, pilek, sakit menelan, nafsu makan dan minum berkurang. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengaku belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Riwayat asma (), Tb Paru (-). DM (-), Anemia (-).

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat riwayat penyakit seperti ini pada keluarga. Riwayat asma, tb paru, DM, HT, dan penyakit jantung disangkal.

Riwayat Pengobatan Pasien sudah berobat ke Puskesmas untuk keluhan sekarang, diberi obat sanmol, antasid, dan antibiotik, tetapi keluhan tidak membaik.

Riwayat alergi Pasien menyangkal adanya riwayat alergi makanan, obat-obatan, dan cuaca.. Riwayat Psikososial 1. Riwayat makan lontong sayur yang dibeli dipinggir jalan, tidak jauh dari rumahnya, kurang lebih seminggu yang lalu 2. Sebelum sakit makan biasanya 2 kali sehari.

PEMERIKSAAN FISIK

•

KU

: Tampak sakit sedang

•

Kesadaran

: Compos Mentis

•

Tanda-tanda vital :

TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 88 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup

Pernapasan

: 22 x/menit

Suhu

: 38,80C

•

Antropometri :

BB sebelum sakit : 60 kg BB sesudah sakit : 59 kg TB

: 155 cm

• Status Generalis • Kepala

: normocepal, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok.

• Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek cahaya (+/+), pupil isokor.

• Hidung

: septum deviasi (-), sekret -/-, epistaksis -/-.

• Telinga

: bentuk normotia, serumen -/-, otorhea -/-.

• Mulut

: mukosa bibir kering (+), Coated tongue (+), stomatitis (-), perdarahan gusi (-).

• Leher

: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-).

• Paru Inspeksi

: normochest, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-).

Palpasi

: vokal fremitus kanan dan kiri sama (+), nyeri tekan (-).

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-. • Jantung

Inspeksi

: ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicula sinistra.

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra.

Perkusi

: batas atas di ICS II linea parasternalis dextra, batas kanan di ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri di ICS V linea midclavicula sinistra.

Auskultasi : BJ I dan II murni reguler, gallop (-), murmur (-). • Abdomen Inspeksi

: bentuk cembung, spider naevi (-)

Auskultasi : bising usus 8xpm (+) normal terdengar diseluruh lapang abdomen Palpasi

: nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan limpa tidak teraba membesar

Perkusi

: timpani pada 9 kuadran abdomen

• Ekstremitas Atas

: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-, tourniquet test (-).

Bawah

: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-.

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Lengkap Hb, Ht, Leukosit, Eritrosit, Trombosit Widal Kultur PEMERIKSAAN PENUNJANG (01/09/2016) Pemeriksan

Hasil

Satuan

Hemoglobin

16,0

g/dL

Leukosit

2930

/µL

Hematokrit

44

%

Trombosit

141

/µL

Widal S. Typhosa H

1/320

S. Typhosa O

1/320

S. Paratyphosa A0

NEG

S. Paratyphosa B0

1/160

S. Paratyphosa CO

1/320

S. Paratyphosa AH

NEG

RESUME Pasien Perempuan, 48 tahun, datang dengan keluhan febris intermitten sejak 7 hari SMRS, disertai dengan cephalgia, nausea, vomitus, anoreksia, malaise, mialgia, konstipasi, dan nyeri epigastrium. Menurut pasien, kurang lebih seminggu sebelum timbul gejala, pasien makan lontong yang dibeli dipinggir jalan. • Pada pemeriksaan umum ditemukan keadaan umum sakit sedang, kesadaran CM, TD110/70 mmHg, nadi 88 kali/m, RR 22 kali/m, dan suhu 38,8 oC. Coated tongue (+), nyeri tekan epigastrium (+). • Hasil Lab didapatkan leukopenia. Uji Widal S. Typhosa O 1/320 (+) dan S. Typhosa H 1/320 (+), S. Paratyphosa BO 1/160, S. Paratyphosa CO 1/320, Leukosit 2930/µL

DAFTAR MASALAH Demam Tifoid

ASSESMENT Demam Tifoid S : Pasien mengeluh febris intermiten sejak 7 hari yang lalu, timbul, dirasakan tinggi pada sore dan malam hari, nyeri pada tulang dan otot, sakit kepala (+). Pasien mengeluh mual, muntah sebanyak 2 kali. Nyeri pada bagian ulu hati O:

TD

: 110/80 mmHg

RR

: 22 x/m

N

: 88 x/m

S

: 38,8 0C

Nyeri Epigastrium (+) Lab : Uji Widal  S. Typhosa O 1/320 (+) dan S. Typhosa H 1/320 (+), S. Paratyphosa BO 1/160, S. Paratyphosa CO 1/320, Leukosit 2930/µL. A : Demam Tifoid P:

Medikamentosa : Infus RL : Frutolit : NaCl 0,9% 1:1:1 20 tpm Paracetamol 500 mg 3 x 1 Ceftriakson inj 4-6 gram Ondancentron inj 2x1 amp Omeprazol inj 1x40 mg Non-Medikamentosa : Tirah baring Asupan cairan yang cukup Diet makanan tinggi serat, hindari makanan berminyak, gorengan Jaga hygiene dan kebersihan diri