Litiasis Renal

Capítulo 7 LITIASIS RENAL La litiasis renal o renoureteral es una enfermedad frecuente y se estima que cerca del 2 al 3% de la población sufre en su vida al menos un episodio de cólico nefrítico. La formación de cálculos renales es una enfermedad compleja y multifactorial y se considera que el primer paso en la patogenesis de la litiasis renal puede ser la precipitación de una matriz orgánica de mucoproteinas seguida por la precipitación de minerales dentro de esta matriz. Se ha establecido por otra parte que los hábitos alimentarios de los formadores de cálculos son diferentes a los de la población en general y así ingieren más oxalatos, más proteínas animales y menos fibras vegetales que el resto de la población. El estudio clínico y paraclínico del paciente litiásico tiene como objetivo determinar la localización de la litiasis renal, establecer su etiología, especificar las repercusiones de la litiasis renal sobre las vías urinarias y sobre la función renal y aplicar la terapéutica adecuada. 1. Etiología. a. Cálculos de calcio (oxalato de calcio, fosfato de calcio) son radioopacos, es la enfermedad litiasica más común y se estima que representan el 80% de todos los casos y en la formación del cálculo existen dos mecanismos para su formación o bien el cálculo se desarrolla anexo al epitelio papilar o se desarrolla en cavidades sin unión al urotelium. Si el cálculo se acompaña de hipercalcemia se debe investigar hiperparatiroidismo, sarcoidosis, hipertiroidismo, mieloma múltiple, tumor maligno y la inmovilización prolongada. Si existe hipercalciuria con normocalcemia se investigará acidosis tubular renal distal, pérdida renal de calcio y fósforo, hipercalciuria absortiva e hiperparatiroidismo. Puede existir hiperuricosuria que facilita la formación de cálculos de calcio. Descartar hiperoxaluria con niveles normales de calcio urinario y sérico. b. Cálculos de ácido urico, son radiolúcidos y representan cerca del 10% de todos los cálculos. Investigar deshidratación, hiperuricosuria, orina ácida, situaciones que favorecen la formación de este tipo de cálculos. c. Cálculos de estruvita (fosfato amónico de magnesio), son radioopacos y se forman cuando existe un pH urinario elevado debido a infecciones por gérmenes que desdoblan la urea tales como el Proteus mirabilis, las pseudomonas, las klebsiellas, la serratia, la providencia, los haemophilus y los stafilococos, siendo los más importantes los tres primeros. 31

d. Cálculos de cistina, son radioopacos, se forman debido a la incapacidad tubular para reabsorber cistina con la subsiguiente cistinuria, es un defecto hereditario y se debe investigar los cristales hexagonales de cistina en la orina. 2. Manifestaciones clínicas. Los cálculos pueden localizarse en un cáliz, en la pelvis renal, en el uréter o pueden ocupar todas las cavidades pielocalicilares (cálculos coraliformes). La clínica esta caracterizada por un dolor tipo cólico, el cólico nefrítico, dolor lumbar punzante irradiado a genitales, acompañado de hematuria evidente o microscópica. Cuando el cólico nefrítico se acompaña de hipertermia, oliguria se impone la vigilancia atenta del paciente en medio especializado. Los cálculos pelvianos pueden ser indoloros. La litiasis renal puede ser descubierta en forma casual cuando se efectúan exploraciones imagenológicas abdominales por otras patologías. 3. Diagnóstico. El diagnóstico etiológico de la litiasis renal se basa en la historia clínica, exámenes de laboratorio, imagenología y el estudio cristalográfico (difracción por rayos X). a. Historia clínica. Interrogatorio cuidadoso sobre antecedentes familiares y personales de litiasis, TBCP, hábitos alimentarios en particular sobre la ingesta de alimentos ricos en calcio (leche y derivados), ricos en purinas (carnes rojas, pescado, aves), alimentos ricos en oxalatos (nueces, remolachas, chocolate). b. Exámenes de laboratorio. Funcionalismo renal y determinaciones de calcio, fosfatos, ácido urico en sangre y orina, relación calcio/creatinina urinaria. En el examen de orina investigar pH y presencia de cristales. Investigar oxalatos y citratos en orina. Parathormona de ser necesario. Urocultivo. Análisis cristalográfico del cálculo de ser posible. c. Imagenología. Ultrasonido renal. Radiografía simple de abdomen con cortes tomográficos lineal en áreas renales (investigar imágenes radioopacas). Urografia de eliminación. Ureteropielografia retrógrada. 4. Tratamiento.

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a. En primer termino se tratará el episodio agudo de cólico nefrítico que representa una frecuente urgencia terapéutica. Se utilizarán analgésicos por vía IV o IM cada vez que sea necesario y que en general son muy útiles. Los opiáceos se deben evitar pero si son necesarios ante una crisis severa deben ser utilizados, pueden acentuar los trastornos del tránsito digestivo y enmascarar un síndrome peritoneal agudo. Se indicará la realización de un ultrasonido renal o una placa simple de abdomen en la búsqueda de imágenes radioopacas. El paciente debe recibir al menos 3 litros de líquidos por día. Es conveniente tamizar la orina a fin de investigar la presencia de cálculos pequeños o arenilla. En ocasiones serán necesarios los antibióticos si existe infección urinaria. b. Los cálculos ureterales o pelvianos de gran tamaño que producen obstrucción implican la consulta con el urólogo a fin de extraerlos quirúrgicamente o mediante litotricia extracorpórea con ondas de choque. c. De acuerdo a la naturaleza del cálculo, los pacientes deben ser bien estudiados por especialistas y sobre todo desde el punto de vista metabólico, en términos generales una buena ingesta de líquidos (3 litros/día) que garantice una buena diuresis es necesario y con la finalidad de mantener una mayor dilución de la orina y reducir la concentración urinaria de los componentes de los cálculos, evitando que estos se formen. d. En una embarazada se puede presentar un cólico renal, lo cual constituye una urgencia médica que debe ser tratada con reposo en cama, hidratación y analgésicos y según la evolución clínica referencia a un centro especializado. Recordar que las tiazidas pueden provocar en el feto hipoglicemia, hiponatremia y trombocitopenia.

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