Lezione 6

LENTI A CONTATTO

LENTI A CONTATTO (LAC) Vantaggi: -sono una valida alternativa alla correzione con occhiali sia per motivi estetici sia perché permettono correzioni migliori -sono adatte per i giovani perché hanno un miglior film lacrimale -indicate per chi pratica sport Svantaggi: - attualmente sono il maggior fattore di rischio di cheratite

LE LENTI A CONTATTO (LAC)

Sono di tre tipi: -rigide impermeabili (polimetimetacrilato PMMA) -gas permeabili (acetato butirrato di cellulosa CAB, acrilati di silicone ovvero PMMA + SILOXANI) -morbide o idrofile (idrossietilmetacrilati HEMA)

CENNI SUL METABOLISMO CORNEALE -la cornea non è vascolarizzata -utilizza l’O2 dal film lacrimale ed elimina CO2 attraverso la lacrima (glicolisi aerobica) -se l’O2 nella lacrima diminuisce la cornea aumenta l’ utilizzo della glicolisi anaerobica con accumulo di acido lattico e acidosi tissutale (pH < 7,10) -il pH basso provoca un edema corneale con danni sia all’epitelio che all’endotelio ma reversibili

IPOSSIA E LAC

La LAC in genere riduce la quantità di film lacrimale che viene a contatto con la cornea e quindi interferisce col passaggio alla cornea dell’ ossigeno disciolto nelle lacrime . A seconda del materiale di cui è costituita la lente l’O2 può raggiungere la cornea in diversi modi : o col ricambio del film lacrimale o attraverso la lente stessa.

RIASSUMENDO -lo scambio dei gas (O2 e CO2) viene assicurato o dal ricambio del film lacrimale sotto la LAC o dalla permeabilità ai gas del polimero della LAC (a seconda del materiale della lente) -la permeabilità ai gas di una LAC si esprime con D (diffusione del gas) attraverso la LAC ed è direttamente proporzionale alla solubilità del gas all’interno del suo materiale K (DK); la trasmissibilità del gas è invece in funzione dello spessore L della lente( si ottiene dividendo DK/L) -più alta è la diottria della LAC e maggiore è lo spessore e minore la trasmissibilità

LA LACRIMA COME LENTE -una lente morbida ,essendo flessibile, si conforma alla superficie anteriore della cornea per cui il liquido interposto tra LAC e cornea presenta la stessa curvatura della superficie anteriore della cornea e posteriore della lente -una lente rigida ha una superficie posteriore indipendente e differente dalla sottostante cornea per cui il liquido interposto è come una lente con un suo potere (in pratica lo strato di liquido interposto annulla irregolarità del profilo corneale )

LAC MORBIDE TORICHE -possono correggere fino a 1,5 o 2 D di astigmatismo ed hanno necessità di assoluta stabilità perchè devono rimanere orientate lungo un determinato asse -la toricità della superficie posteriore seguendo il profilo corneale dà una certa stabilità - un altro fattore di stabilità è costituito dal sistema “prismi di bilanciamento” o dal sistema”a zone sottili” per cui la parte sottile della LAC tende a posizionarsi sotto le palpebre

LAC MORBIDE VS LAC RIGIDE

- la particolare flessibilità delle morbide permette di applicarle oltre il limbus per cui sono più grandi e più stabili , si possono portare più a lungo e richiedono un periodo di adattamento più breve -le rigide essendo più piccole sono più mobili e richiedono un perfetto adattamento per ottenere un optimum di movimento che assicuri il meccanismo di pompa lacrimale; durano più a lungo; danno una visione più nitida ; richiedono meno attenzione nella pulizia ed essendo impermeabili all’acqua danno meno complicanze come allergie e infezioni (congiuntiviti e cheratiti)

CONTROINDICAZIONI ALL’USO DI LAC -mancanza di motivazione da parte del pz. -infiammazioni delle palpebre,congiuntiva e cornea ed ostacoli ad un corretta lubrificazione -iposecrezione lacrimale (c. relativa) -attività occupazionali in ambienti polverosi o irritanti per l’occhio -storie di asma, rinite vasomotoria,dermatite da contatto fanno prevedere la possibilità di intolleranza al materiale delle LAC -diabete,esoftalmo da ipertiroidismo -ridotto ammicamento (videoterminalisti)

INDICAZIONI MEDICHE ALL’USO DI LAC -anisometropie ed ametropie elevate -afachia monolaterale ( riduzione al 6% dell’aniseiconia e scomparsa delle aberrazioni legate agli occhiali come la distorsione periferica e lo scotoma anulare dovute agli occhiali) -cheratocono e astigmatismi irregolari (solo con LAC rigide che mascherano ogni irregolarità corneale) -LAC come bendaggio in caso di piccole ferite corneali, cheratopatie bollose,

REAZIONI AVVERSE ALLE LAC -abrasioni corneali (da trauma meccanico) -edema corneale ( da ipossia) - cheratiti anche gravissime -intolleranza al materiale della LAC sia da parte della cornea che da parte della congiuntiva (ma la cornea è veramente un sito privilegiato?) -congiuntiviti tossiche da sostanze preservanti o da antigeni che si accumulano nella lente

INSERIMENTO -guardandosi allo specchio le palpebre vengono tenute aperte con una mano e con l’indice dell’altra (dominante) la lente viene applicata sulla cornea

RIMOZIONE -dopo aver fatto scivolare le lente sulla sclera si pinzano i bordi della lente con il pollice e l’indice

RACCOMANDAZIONI -visita medica preliminare (compreso l’esame della secrezione lacrimale) -lavarsi accuratamente le mani prima di maneggiare le LAC (meglio sapone liquido) -non usare mai acqua di rubinetto per la pulizia o il risciacquo delle lenti -togliere le lenti prima di nuotare o in ambienti con fumo e prima di dormire( a palpebre chiuse il passaggio di ossigeno è ostacolato, la secrezione lacrimale si riduce fino ad 1/20 e il film lacrimale ristagna sotto la lente perché manca il meccanismo di pompa lacrimale)

CHIRURGIA REFRATTIVA

-chirurgia corneale

-chirurgia intraoculare

CORE MESSAGES

-è uno dei campi dell’oftalmologia che è più in continua evoluzione -il potere refrattivo globale dell’occhio può essere modificato con la rimozione di tessuto corneale oppure cambiando il potere diottrico del cristallino

CHIRURGIA CORNEALE

PRK (photo refractive keratectomy) -fotoablazione decrescente dal centro alla periferia di una zona di 6,5-7 mm (zona ottica) - Il tessuto da rimuovere varia in funzione del diametro della zona ottica e dell’entità del difetto refrattivo -spot di diametro ridotto(0,8-2 mm) guidato da computer e programmato con sistemi di inseguimento dell’occhio (eye-tracker) per evitare sovrapposizioni - selezione del paziente

SVANTAGGI DELLA PRK -ipertono endoculare da cortisone (4-10%) perché deve essere somministrato per 30-90 giorni -possibile riduzione della trasparenza corneale (haze) nel 2-7% per risposta riparativa sottoepiteliale , transitorio nel 99% dei casi -dolore post-operatorio (12-36 ore) -recupero funzionale massimo dopo 30-90 giorni

LASEK (laser assisted sub epithelial keratectomy) -tecnica: alcolizzazione dell’epitelio con alcol etilico al 20% per 20” o con microcheratomi epiteliali (epilasik); fotoablazione e ridistensione dell’epitelio alla fine - scopo: minimizzare la ricostituzione dell’epitelio e l’incidenza del dolore

LASIK (laser assisted intrastromal keratectomy oppure laser in situ kertomileusis) -recupero funzionale massimo dopo 1-3 giorni -terapie steroidee molto brevi (7-14 giorni) -assenza di haze - tecnica: col microcheratomo si esegue un taglio corneale senza asportare l’epitelio con formazione di un lembo di 160-180 micron a cerniera (flap) che viene ribaltato ,poi si ablade lo stroma corneale così esposto

COMPLICANZE DELLA LASIK -irregolarità del taglio che può essere incompleto o a ciambella (button-hole) -complicanze infiammatorie a carico dell’interfaccia con accumulo di cellule infiammatorie tipo cheratite diffusa lamellare (DLK) ovvero ”sindrome da sabbia del Sahara”che può creare cicatrici permanenti -ipolacrimia (dry-eye sindrome) legato al taglio completo del plesso nervoso subepiteliale che porta ad una abolizione del braccio afferente della stimolazione lacrimale; il danno permanente è di 1,5-3% dei casi

SVANTAGGI COMUNI ALLA LASIK ED ALLA PRK: -cheratiti microbiche -ectasia del tessuto corneale residuo troppo sottile (cheratectasia iatrogenica ) tipo cheratocono con possibilità di successivo intervento di cheratoplastica perforante -scarsa efficacia nelle miopie elevate (oltre le 9 D ) per esiguità del tessuto residuo e ugualmente scarsa efficacia oltre le 3 D di ipermetropia

QUALITA’ DELLA VISIONE sia dopo LASIK che dopo PRK -l’aberrazione sferica della cornea aumenta con la midriasi dopo l’intervento -la focalizzazione avviene in una zona corneale inferiore a quella normalmente impiegata per la visione(1-2mm contro 5mm) per cui le immagini provenienti dalle zone paracentrali hanno una defocalizzazione -l’eccessiva rigenerazione tissutale postablazione tenta di conferire alla cornea il suo profilo primitivo che le consentiva una equa distribuzione del film lacrimale

LIMITI DI ETA’

-per la miopia è preferibile aspettare il raggiungimento del completo sviluppo della lunghezza assile del bulbo ( in genere dopo i 21-25 anni) e due anni di stabilità della refrazione -attenzione ai pazienti in età presbiopica

CHIRURGIA INTRAOCULARE

PRL ( phakic refractive lenses) -sono lenti che si aggiungono al cristallino all’interno del bulbo per correggere l’ametropia -poco fisiologiche quelle in camera anteriore a fissazione iridea o a supporto angolare -più fisiologiche quelle da impiantare in camera posteriore dietro l’iride sia con appoggio al sulcus sia flottanti, ma gravate da seri rischi di lesività del cristallino e della zonula nonché di glaucoma da dispersione pigmentaria o da blocco pupillare

RLE (refractive lens exchange) - è la sostituzione del cristallino con IOL mono o multifocali -la tecnica è simile a quella della facoemulsificazione -trova applicazione nell’ipermetropia elevata sopra le 3 D soprattutto in età presbiopica (nel caso della miopia rischio di distacco di retina) -decentramento della IOL e opacizzazione della capsula posteriore possono creare aloni, abbagliamento e perdita della sensibilità la contrasto