Lezione 4

ACCOMODAZIONE L’occhio possiede la capacità di aumentare il suo potere diottrico modificando il potere convergente del cristallino; ciò consente la percezione nitida anche degli oggetti posti a distanza finita

RIPOSO ACCOMODATIVO E SFORZO ACCOMODATIVO

Sono due opposte condizioni rifrattive del cristallino ,create dallo stato di contrazione/decontrazione del muscolo ciliare,ma anche dallo stato di elasticità del cristallino, presupposto indispensabile per la variazione del suo potere diottrico

AMPIEZZA ACCOMODATIVA

È la differenza tra il minimo e il massimo potere diottrico del cristallino e rappresenta perciò l’incremento del potere diottrico dopo il passaggio dallo stato di riposo accomodativo a quello di massimo sforzo accomodativo ; diminuisce progressivamente con l’età.

ESTENSIONE ACCOMODATIVA o ‘‘RANGE ACCOMODATIVO’’

è la distanza tra -punto remoto -punto prossimo

PRESBIOPIA

Il deficit progressivo e fisiologico della capacità accomodativa (che comincia fin dall’infanzia) verso i 40 anni determina un allontanamento del punto prossimo oltre la normale distanza di lettura. L’insorgenza e la necessità di correggerla sono tuttavia molto variabili.

L’ampiezza accomodativa da mettere in gioco per acquisire una visione nitida da vicino varia in funzione della presenza di uno stato di emmetropia o ametropia e in questo caso dall’ uso o meno della eventuale correzione; quindi in definitiva dallo stato rifrattivo di partenza.

AMETROPIE - sferiche o assosimmetriche - astigmatiche

MIOPIA (ottica) -il secondo fuoco principale dei raggi provenienti dall’infinito cade di fronte alla retina -il punto remoto è a distanza finita -la entità della miopia è data dalla distanza del punto remoto dall’occhio -la miopia si corregge con lenti divergenti -distanza del punto remoto dall’occhio e distanza focale della lente correttrice devono coincidere

MIOPIA (eziologia) - miopia semplice o scolastica è associata ad una normale crescita dell’occhio e trae origine da una lieve sproporzione tra componente rifrattiva e asse antero-posteriore del bulbo - miopia patologica o maligna o progressiva o degenerativa è causata da un’eccessiva crescita della lunghezza assiale mentre gli altri componenti esibiscono una normale crescita (si verifica già in età precoce)

MIOPIA PATOLOGICA (aspetti anatomo-patologici ) -crescente miopico -stafiloma posteriore -coroidosi miopica al polo posteriore -maculopatia -diffusa depigmentazione dell’RPE -degenerazioni retiniche periferiche regmatogene

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COMPLICANZE DELLA MIOPIA PATOLOGICA

-cataratta -glaucoma -maculopatia -distacco di retina

MIOPIA (trattamento) -correzione del difetto rifrattivo con occhiali -lenti a contatto -chirurgia rifrattiva - la sostituzione del cristallino con lente artificiale non è consigliabile per il rischio di distacco di retina -nessuna terapia farmacologica

PREVENZIONE DELLA PROGRESSIONE MIOPICA

Alcuni studiosi sostengono la possibilità che le LAC interferiscano sulla storia naturale della miopia progressiva, ma sembra che ciò sia dovuto all’effetto (reversibile) di appiattimento della lente sulla cornea

CORREZIONE CHIRURGICA DELLA MIOPIA -entrambe le tecniche sia PRK (photorefractive keratectomy) che LASIK (laser assisted stromal interstitial keratectomy) consistono nell’ablazione o rimozione di uno strato uniforme di spessore corneale con laser ad eccimeri ( ma nella LASIK si lascia intatto un sottile lembo anteriore) -viene rimosso più tessuto centralmente che perifericamente in maniera da appiattire la superficie corneale. -inaffidabile quando si tenta di superare le 7 diottrie di correzione

IPERMETROPIA (ottica) -il secondo fuoco principale si forma dietro la retina -il punto remoto è virtuale -si corregge con lenti convergenti - l’accomodazione può ovviare (almeno in parte) al bisogno di lenti - l’ipermetropia totale: -latente - manifesta (facoltativa ,assoluta)

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PUNTO REMOTO NELL’IPERMETROPIA

CORREZIONE DELL’IPERMETROPIA CON LENTI

IPERMETROPIA -LATENTE ( è quella parte mascherata dal tono del muscolo ciliare che non si annulla con le lenti ,e che si annulla solo dopo cicloplegia) -FACOLTATIVA ( è quella parte corretta dallo sforzo accomodativo e che si annulla con l’anteposizione di lenti positive) -ASSOLUTA ( è quella parte che può essere corretta solo con lenti ma non dallo sforzo accomodativo ) -MANIFESTA (facoltativa + assoluta )

VARIAZIONI DELL’IPERMETROPIA CON L’ETA’ -una lieve ipermetropia è di norma presente alla nascita -a 16 anni solo il 50% degli individui è ancora ipermetrope e la percentuale si abbassa ancora fino ai 20 anni (emmetropizzazione) dopo i quali la rifrazione rimane stabile a lungo - nell’anziano si ha un aumento sia apparente che reale dell’ipermetropia,il primo legato alla progressiva perdita di accomodazione,il secondo al minore potere convergente del cristallino

IPERMETROPIA (eziologia) -disarmonia tra componente rifrattiva del diottro oculare e asse antero-posteriore che è più corto già dalla nascita (ipermetropia congenita) per immaturità del bulbo e ciò può comportare nei casi estremi una camera anteriore bassa e una sfumatura dei margini della papilla -in altri casi può essere legata alla curvatura corneale (cornea plana) o all’ indice di rifrazione del cristallino -una forma acquisita è l’afachia

IPERMETROPIA (sintomi) -annebbiamento della visione da vicino -“astenopia accomodativa” (cefalea etc. ) -nei bambini possibilità di alterazioni della motilità oculare a causa della sincinesia accomodazione-convergenza

IPERMETROPIA (trattamento) - l’indicazione alla correzione con lenti è molto variabile e dipende dall’età, dall’ acutezza visiva naturale, dalla presenza di un’ astenopia accomodativa o di alterazioni della motilità oculare,dal potere di compensazione da parte dell’accomodazione -possibilità di correzione sia con occhiali che con lenti a contatto e in minor misura con la chirurgia rifrattiva

ASTIGMATISMO È caratterizzato da una variazione del potere rifrattivo nei vari meridiani che compongono il diottro oculare ( conseguenza del fatto che le lenti che costituiscono il diottro oculare non sono sferiche ma toriche,cioè con un raggio di curvatura differente nei vari meridiani).

EZIOLOGIA dell’ ASTIGMATISMO -è più spesso dovuto ad un errore di curvatura della cornea ( ma non mancano forme che originano dal cristallino sia per difetti di curvatura che di centratura). -l’errore di curvatura , che entro certi limiti può essere considerato fisiologico ( astigmatismo fisiologico ),può essere già presente alla nascita oppure acquisito in seguito ad una patologia della cornea (traumi,interventi, cheratocono) .

ASIGMATISMO (ottica) -sulla superficie della cornea vi saranno due meridiani principali : il più curvo e il meno curvo tra loro ortogonali - di norma il meridiano più curvo è quello verticale che al passaggio dei raggi darà luogo ad una linea focale (non un punto) orizzontale,anteriore -il meridiano meno curvo,orizzontale darà luogo ad una linea focale verticale, posteriore

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CLASSIFICAZIONE dell’ ASTIGMATISMO -Regolare -Secondo regola -Contro regola -Irregolare (leucomi, cheratocono)

In base alla posizione delle linee focali rispetto alla retina avremo 5 possibilità:

-astigmatismo ipermetropico composto -astigmatismo ipermetropico semplice -astigmatismo misto -astigmatismo miopico semplice -astigmatismo miopico composto

SINTOMATOLOGIA dell’ ASTIGMATISMO Oltre alla riduzione dell’acutezza visiva compariranno i sintomi dello sforzo accomodativo messo in gioco per cercare di focalizzare sulla retina il cerchio di minor confusione oppure una delle due linee focali

ANISOMETROPIA

- è la differenza di refrazione tra i due occhi -sopra le 2 diottrie si riscontra nel 7-10% della popolazione -generalmente legato alla lunghezza assile ( una differenza di 0,33 mm comporta 1 diottria di anisometropia) -complicanze: ambliopia e/o strabismo

AMBLIOPIA è definita come una riduzione dell’acutezza visiva in un occhio che non presenta nessuna modificazione strutturale in grado di spiegare questa perdita di funzione (anche se è stato dimostrato che nell’animale vi è una anomalia strutturale evolutiva dei nuclei genicolati laterali legata alla cattiva stimolazione visiva durante il periodo dello sviluppo visivo ).

ALTRE CAUSE DI AMBLIOPIA

possono essere: -lo strabismo monolaterale - le ametropie elevate bilaterali ( un difetto di refrazione molto elevato in entrambi gli occhi) -l’ anopsia ( per ptosi,cataratta, occlusione)

ANISEICONIA - è la differenza delle dimensioni delle immagini dei due occhi che interviene dopo correzione ottica dell’anisometropia -ogni diottria di anisometropia può causare 1% di aniseiconia cioè di differenza nelle dimensioni delle immagini retiniche ma per causare una significativa aniseiconia occorre un differenza delle immagini oculari del 10% -può produrre mancato sviluppo della visione binoculare, cefalea e intolleranza agli occhiali

TRATTAMENTO DELL’ANISOMETROPIA - correzione ottica con occhiali o con lenti a contatto -la correzione ottica con occhiali è meglio tollerata nel bambino che nell’adulto -in pratica nelle anisometropie elevate si preferisce correggere il difetto dell’occhio più ametrope con le lenti a contatto, qualunque sia il tipo di ametropia -la correzione chirurgica è riservata a casi selezionati

La lente correttiva a seconda della distanza dall’occhio può variare: -sia la dimensione dell’immagine retinica -sia l’effettivo potere diottrico della lente stessa

Per l’effetto prismatico delle lenti ad alto potere:

-l’immagine retinica risulta più piccola se la lente convessa è portata più vicino all’occhio nella ipermetropia assile

-l’immagine retinica è più grande se la lente concava è portata più vicino all’occhio nella miopia assile

AFACHIA La mancanza del cristallino comporta una serie di effetti ottici negativi: - si instaura una ipermetropia di 10 diottrie (che è però di tipo rifrattivo e non assile) - il fuoco principale anteriore e il punto nodale si spostano in avanti - l’ angolo visivo è più grande - si ha una perdita dell’accomodazione

CORREZIONE DELL’AFACHIA CON OCCHIALI - l’immagine prodotta dopo correzione è di un terzo più larga di quella di un occhio normale - se l’ afachia è monolaterale è impossibile la fusione e la visione binoculare - l’angolo visivo più grande fa apparire gli oggetti più vicini di quello che sono e il paziente non sa giudicare le distanze

CONSEGUENZE DELL’ELEVATO POTERE DIOTTRICO DEGLI OCCHIALI NELL’AFACHIA

-l’aberrazione sferica produce una distorsione degli oggetti visti con la parte periferica della lente (per cui il paziente deve imparare a girare la testa per guardare di lato) -l’effetto prismatico della lente è responsabile dello scotoma anulare alla periferia del campo visivo che fa comparire gli oggetti improvvisamente

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– – CORREZIONE CON LENTI A CONTATTO – la correzione con lenti a contatto riduce al 6% l’ingrandimento dell’immagine – la correzione con una lente artificiale intraoculare non comporta nessun ingrandimento ed è la soluzione ideale ma non sempre attuabile

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