Lesiones Meniscales 2007 Alumnos

LESIONES MENISCALES

HOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRAL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

SECCIÓN RODILLA Y ARTROSCOPÍA

OBJETIVOS • Función • Micro y Macroanatomía • Clasificación de lesiones • Tratamiento • El futuro en lesiones meniscales

ANATOMÍA

Micro anatomía •Fibrocondrocitos •Matriz Extracelular Agua (74% del peso total) Colágeno tipo I (55 - 65% del peso seco) GAG (1 - 2% del peso seco) Franja de líquido sinovial 1-3 mm sobre las superficies articulares Rodkey WG. Basic biology of the meniscus and response to injury. Instr Course Lect. 2000;49:189-93.

MICROANATOMÍA • Tres capas identificables -Superficial (malla de fibras finas) - Media (colágeno en haces irregulares) - Profunda (colágeno en disposición paralela y circunferencial)

MENISCO INTERNO •Forma de C abierta •inserción en LLI profundo y cápsula posterior: menos móvil •Es de mayor tamaño •Es más delgado en la perif. •El cuerpo es más angosto

MENISCO EXTERNO

•Forma de C cerrada •Es de menor tamaño •Es más grueso en la periferia •Es más móvil •El cuerpo es más ancho

VASCULARIZACIÓN • Genicular media - irriga a cuernos • Genicular inferior - Irriga a cápsula - Plexo capilar perimeniscal orígen sinovial y capsular

VASCULARIZACIÓN MENISCOS 100% VASCULARIZADO al nacer • Medial

• Lateral

- 10- 30% periférico

- 10- 25% periférico

- aporte sinovial

- vascular excepto a

- cuernos + vascularizados

nivel del poplíteo - cuernos + vascularizados

Arnoczky SP and Warren Microvasculature of the human Meniscus AJSM 10:90,1982

Arnoczky SP and Warren. Microvasculature of the human Meniscus AJSM 10:90,1982

ZONAS VASCULARES

0 -3 mm vascular Rojo-rojo

3-5 mm Rojo-Blanco

> 5 mm avascular Blanco- Blanco

De Miller MD, Warner JJP, Harner Cd: Meniscal reapair. Kne Surgery William & Wilkins, 1994, p616

Funciones Meniscales • Lubricación • Nutrición del cartilago • Congruencia articular • Absorción de carga • Transmisión de carga • Estabilidad • Limita extremos de flexión y extensión

Transmisión de carga - Baratz- Fu 1986: MENISCECTOMÍA

• DISMINUYE 75% sup. de contacto • AUMENTA 235% fuerzas de contacto •Meniscal Tears: The effects of meniscectomy and of repairs on intrarticular contacts areas and stress in the human knee, a preliminary report AJSM14:270,1986

Estabilidad Markolf 1976 Ruptura de LCA + Meniscectomía AUMENTA 30% (inestabilidad)

LESIONES MENISCALES TRAUMÁTICAS

DEGENERATIVAS

- Jovenes

- > 40 años

-Trauma

- No trauma

-Vertical – long ++

- Horizontales

- Radial +

- Flap - Complejas

La lesión más frecuente: Desgarro longitudinal cuerno posterior menisco interno

MECANISMO DE LESION • Flexión brusca de rodilla, pie fijo y rotación interna/externa del fémur y valgo/varo forzado de pierna • Un traumatismo directo aún intenso no produce lesiones meniscales aisladas

DESGARROS MENISCALES Desgarro estable - Longitud menor de 10 mm - Se desplaza menos de 3 mm CURACIÓN 90- 100% con LCA asociado 30-70% en rodillas inestables. 25% en forma aislada

CLASIFICACION 1.- Desgarros longitudinales 2.- Desgarros transversales y oblicuos (degenerativos) 3.- Desgarros radiales 4.- Combinación de desgarros: complejo ( longitudinal, radial, flap y transverso) 5.- Desgarro asociado con menisco quistico 6.- Desgarro asociado con menisco discoide

CLASIFICACION

Flap

Asa de balde

Longitudinal

Longitudinal

CLASIFICACION

Flap

Degenerativa

QUISTE PARA-MENISCAL MENISCO DISCOIDEO

CLASIFICACION

M. Discoideo lesionado

Meniscoplastia

DIAGNOSTICO

CLÍNICA

Precision 70-80%

*Ege`s Test Dolor en IA Mc Murray (Mas precision en menisco lateral)

*Akseki. Arthroscopy. 2004

DIAGNOSTICO RM

Sensibilidad 88% Especificidad 94% (Mackenzie 1996)

-Lesiones degenerativas: 60% = lesion en contralat. asint

ARTROSCOPIA Gold Standard 100% -Sintomaticas ? Zanetti. AJR 2003

TRATAMIENTO •Incruento •Quirúrgico Meniscectomía

parcial total

Reparación meniscal Transplante meniscal

TRATAMIENTO CONSERVADOR • Lesiones Degenerativas Asintomáticas • Sintomatología Tolerable • Lesiones Parciales

TRATAMIENTO ARTROSCOPICO • CONSERVADOR < 3-5 mm movimiento

• Lesiones Estables

longitudinales < 1 cm

MENISCECTOMIA PARCIAL Principios de la reseccion Resecar todo el tejido meniscal dañado, anormal e inestable, preservando la mayor cantidad de menisco normal que sea posible

BALANCEAR

BALANCEAR

BALANCEAR

CONSECUENCIAS • ↑ Proceso degenerativo

Cantidad Resección (reborde!!) Lesiones asociadas Factores Predisponentes Alineación Paciente: > 35 años, No DepLesiones degenerativas

Burks, RT. Arthroscopy. 1997 Englund, M. Arthritis Rheum. 2003.

REPARACION MENISCAL • Es lo ideal • Distintas técnicas Adentro – afuera Afuera – adentro Todo adentro

REPARACION MENISCAL Indicaciones • Lesiones: agudas o < 3 m longitudinales periféricas Inestables • Tejido viable (R-R O R-B) • Rod Estable o estabilizable Newman AP, daniels AU, Burks RT: Principles and decision making in meniscal surgery.Arthroscopy 9:33,1993.

REPARACION MENISCAL No reparar • Lesiones degenerativas • Lesiones complejas • Lesiones < 5-7mm • Lesiones incompletas • Infecciones, AR, colagenopatías

REPARACION MENISCAL TÉCNICAS • Sin fijación Abierto

• Con fijación

Inside-outside Artroscópico

Outside-inside All-inside

SIN FIJACION (Lesiones estables asociadas a LCA ) • Técnicas de neovascularización 1. Abrasión Sinovial 1. Perforaciones 1. Parche de fibrina • Adhesivos biológicos (experimentales) 1. Naphthalimides + laser (animales) 2. PRP

MEJORAR LA CICATRIZACIÓN • Abrasión sinovial • Canales de acceso vascular • Coágulo de fibrina (cuando no se repara el LCA) • Experimentales Sintéticos Factores de crecimiento Arcnozky et Al. meniscal repair usin an exogenous fibrin clot an experimental study in dogs. JBJS 70:1209, 1988. Hening CE:Arthroscopic meniscal repair usin an exogenous fibrin clot Clin Orthop1990

Técnica Inside - Out Ventajas  Casi todas las lesiones  Fijación capsular  Gold Standard ?

Desventajas  Incisiones accesorias  Lesiones vasculonerviosas

Técnica Outside - In  Principalmente para cuerno anterior y cuerpo  Sutura reabsorbibles (PDS) o no reabsorvibles (Ethibond)  Menor incidencia de lesiones vasculonerviosas  Mejor sutura para asa de balde RESULTADOS  Falla: 10-15% con ACL 35-40% sin ACL Lee, GP. AJSM 2005

SUTURA MENISCAL Afuera-dentro Sutura vertical: Mayor resistencia (in vitro)

RM: Asa de balde

ASA DE BALDE

Luxado

Reduccion

ASA DE BALDE

Sutura meniscal

Plástica de LCA

Técnica All Inside (1ºy 2° generación)  No lesiones menisco capsulares  No se pueden modificar  Complicaciones Lesiones cartilaginosas Ruptura Migración periférica Reacciones a cuerpo extraño RESULTADOS  Falla: 20-30% con ACL 42% sin ACL

Kurzwieil et. al, Arthroscopy 2005 Lee, GP. AJSM 2005

Técnica All Inside (3° generación)  No necesitan portal accesorio  Inserción mas fácil  Lesiones cuerno posterior RESULTADOS  Falla: 10% con ACL  Mejor resultado: antes de 3 meses lesion vertical menor de 2 cm Quinby, JS AJSM 2006

Técnica All Inside (3º generación)

•Plastica LCA HTH

Técnica: Afuera-dentro 1

2

3

4

SUTURA MENISCAL Afuera-dentro 5

COMPLICACIONES • Potencial + frecuente “Neurovascular” (0.06%) Rama sensitiva del N. safeno interno +++ CPE, art. poplítea La + frecuente de la reparación “fallo de la reparación”

5-30%

CONCLUSIONES

• Se debe tratar siempre de ser posible la reparación meniscal.

• Se requieren investigaciones futuras para mejorar la tasa de curación meniscal e intentar ampliar la curación a zonas avasculares del menisco.

Transplante meniscal Indicaciones • Meniscectomía total o subtotal • Dolor interlínea articular • Cambios condrales tempranos (I o II) • Rodilla estable o estabilizable • Rodilla con buen eje u osteotomia • menor de 55 años • BMI > 35

Transplante meniscal • Selección injerto frescos frescos-congelados criopreservados • Selección tamaño 5% del receptor método de Pollard (Rx) Pollard ME, Kang Q, Berg EE. Radiographic sizing for meniscal transplantation. Arthroscopy. 1995 Dec;11(6):684-7.

Transplante meniscal Técnica quirúrgica

Menisco Interno Tarugos Óseos Sutura Meniscal

Transplante meniscal Técnica quirúrgica

Menisco Externo Tarugo Óseo (Riel) Sutura Meniscal

CONCLUSIONES • Se aconsejan tratamientos encaminados a conservar el menisco lesionado en forma parcial o total • Se realiza sutura meniscal cuando hay desinscerción capsular o rotura en 1/3 externo. (R-R, R-W). • Se debe seguir estudiando el transplante meniscal.

Futuro en Patología Meniscal •Adhesivos biológicos y no biológicos •Factores ricos en plaquetas •Terapia génica con fibrocondrocitos •Matrices extracelulares