PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN UPTD PUSKESMAS MASARAN I KECAMATAN MASARAN Jalan Raya Sragen – Solo Km.10 Telp 08112654266 S R A G E N - 57282
LEMBAR UMPAN BALIK KEGIATAN NAMA KEGIATAN : ……………...... NamaPeserta……………………….. Alamat :.......................................... Kami mohon bantuan Saudara untuk mengisi lembar umpan balik ini. Lingkari pernyataan yang Saudara anggap sesuai dengan penilaian Saudara,atau isi kolom yang telah kami sediakan. Masukan Saudara sangat berharga bagi kami A. No
Pertanyaan
Ya
1.
Apakah kegiatan ini dilaksanakan tepat waktu
2.
Apakah kegiatan ini mudah dimengerti dan dipahami
3.
Apakah kegiatan ini bermanfaat dan dapat diterapkan dikehidupan sehari-hari
4.
Menurut anda kegiatan ini sebaiknya di lakukan berapa kali ?
Tidak
B. Saran dan masukan : .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Terimakasih atas partisipasinya
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN UPTD PUSKESMAS MASARAN I KECAMATAN MASARAN Jalan Raya Sragen – Solo Km.10 Telp 08112654266 S R A G E N - 57282
LEMBAR UMPAN BALIK KEGIATAN NAMA KEGIATAN : ……………...... NamaPeserta……………………….. Alamat :.......................................... Kami mohon bantuan Saudara untuk mengisi lembar umpan balik ini. Lingkari pernyataan yang Saudara anggap sesuai dengan penilaian Saudara,atau isi kolom yang telah kami sediakan. Masukan Saudara sangat berharga bagi kami A. No
Pertanyaan
1.
Apakah kegiatan ini dilaksanakan tepat waktu
2.
Apakah kegiatan ini mudah dimengerti dan dipahami
3.
Apakah kegiatan ini bermanfaat dan dapat diterapkan dikehidupan sehari-hari
4.
Menurut anda kegiatan ini sebaiknya di lakukan berapa kali ?
B. Saran dan masukan : .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Terimakasih atas partisipasinya
Ya
Tidak