Lembar Kuisioner Penelitian.docx

LEMBAR KUISIONER HUBUNGAN KONSELING, PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN SUAMI DENGAN PENGGUNAAN KONTRASEPSI PADA IBU PUS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BONJOL TAHUN 2018

No :

Kode Reponden :

Petunjuk pengisian : 1. Jawablah pertanyaan dibawah ini yang paling sesuai dengan diri anda 2. Jawaban anda dijamin kerahasiaannya. 3. Berilah tanda √ pada jawaban yang dianggap benar. IDENTITAS RESPONDEN Nama Ibu Umur Pendidikan

:…….

Nama Suami :

: ……. Tahun : Tidak Sekolah SMA SD Perguruan Tinggi SMP Lain-lain Alamat : Ibu menggunakan kontrasepsi : Tidak Ya, ………………… A. KONSELING NO

Pernyataan

1

Petugas kesehatan menjelaskan semua jenis kontrasepsi kepada ibu

2

Petugas kesehatan menjelaskan cara kerja semua jenis kontrasepsi

3

4

5

6 7

Petugas kesehatan menjelaskan efek samping dari penggunaan kontrasepsi Petugas kesehatan menjelaskan manfaat dan pentingnya penggunaan kontrasepsi Petugas kesehatan membantu ibu untuk memilih metode kontrasepsi yang terbaik dan cocok dengan kondisi kesehatan ibu Petugas kesehatan memberikan kesempatan kepada ibu untuk memilih kontrasepsi yang ibu inginkan Ibu mengerti dan paham tentang penyuluhan yang diberikan Jika ibu tidak memahami tentang kontrasepsi petugas

8

kesehatan mempersilahkan ibu memberikan pertanyaan kepada petugas

9

10

Petugas kesehatan memberikan informasi tentang cara mendapatkan bantuan dan tempat pelayanan KB Petugas kesehatan pernah menyarankan ibu untuk kembali lagi melakukan kunjungan ulang jika ada masalah atau jika dirasa perlu

Ya

Tidak

B. PENGETAHUAN 1. Pengertian dari penggunaan alat kontrasepsi adalah….. a. Menambah jumlah angka kelahiran b. Usaha untuk menjarangkan atau merencanakan jumlah anak c. Memperbanyak anak 2. Tujuan dari Keluarga Berencana (KB) adalah ….. a. Membentuk keluarga kecil, bahagia, sejahtera b. Menambah jumlah anak dengan jarak kehamilan 1 tahun c. Banyak anak banyak rezeki 3. Dibawah ini contoh dari metode sederhana yang tidak menggunakan alat yaitu….. a. Kondom b. Pil c. Senggama terputus 4. Alat kontrasepsi untuk pria adalah ….. a. Kondom dan Suntik b. Pil dan Kondom c. Kondom dan MOP 5. Alat kontrasepsi suntik yang baik untuk ibu menyusui yaitu ….. a. Suntik 1 bulan b. Suntik 2 bulan c. Suntik 3 bulan 6. Metode kontrasepsi yang digunakan untuk mengakhiri kehamilan adalah….. a. IUD (Spiral) b. Implant (susuk) c. Kontap 7. Efek samping dari penggunaan IUD (Spiral) adalah ….. a. Lambatnya pemulihan kesuburan b. Timbulnya jerawat c. Rasa mules atau nyeri (kram bawah perut) d. 8. Dibawah ini yang termasuk kontrasepsi mantap (kontap) adalah …. a. IUD (Spiral) b. Implant (Susuk) c. MOW dan MOP 9. Keuntungan dari penggunaan alat kontrasepsi kondom adalah …. a. Merasa nyaman saat bersenggama b. Alergi bila tidak cocok c. Mudah dipakai dan dapat mencegah penularan penyakit seksual 10. Apabila ibu mengalami pusing, mual, perdarahan yang banyak, maka sebaiknya ibu ….. a. Dibiarkan saja akan hilang sendiri b. Ganti alat kontrasepsi c. Konsultasi ke petugas kesehatan

C. DUKUNGAN SUAMI Ibu dapat memilih salah satu jawaban dengan cara memberi tanda (√) pada jawaban yang ibu pilih. Keterangan :  Pertanyaan Positif

 Pertanyaan Negatif

 SS : Sangat Setuju

(4)

 SS : Sangat Setuju

(1)

S

: Setuju

(3)

S

: Setuju

(2)

 TS : Tidak Setuju

(2)

 TS : Tidak Setuju

(3)

 STS : Sangat Tidak Setuju (1)

No 1 2

 STS : Sangat Tidak Setuju (4)

Pernyataan Suami mengizinkan ibu untuk ikut KB Suami bersedia mendampingi dan mengantarkan ibu dalam pemasangan/pemakaian kontrasepsi Suami tidak memberi kebebasan kepada ibu dalam

3

pemilihan alat kontrasepsi yang baik atau sesuai dengan kondisi ibu

4

5

6

7

8

9

Suami tidak pernah ikut serta mendengarkan penjelasan tentang KB dari petugas kesehatan Suami tidak pernah memberikan informasi sederhana mengenai alat kontrasepsi Suami mengingatkan ibu untuk kontrol atau kunjungan ulang Suami tidak memberi dukungan materi untuk menggunakan alat kontrasepsi Pendapat suami mempengaruhi keputusan ibu dalam memilih dan menggunakan kontrasepsi Suami tidak mau mendengarkan keluhan-keluhan dalam pemakaian alat kontrasepsi Suami bersedia menggunakan kontrasepsi jika

10

keadaan istri setelah dilakukan pemeriksaan, tidak memungkinkan untuk menggunakan kontrasepsi

SS

S

TS

STS