Lembar Kuesioner.docx

LEMBAR KUESIONER FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MENARCHE DINI PADA ANAK USIA SEKOLAH USIA 10-12 TAHUN

No. Responden Tanggal Pengisian I.

Petunjuk Pengisian 1. Sebelum menjawab pertanyaan, bacalah dahulu pertanyaan ini dengan teliti. 2. Saudara dipersilahkan memilih salah satu jawaban yang tersedia dengan memberikan tanda (X) pada pilihan jawaban tersedia. 3. Usahakan agar tidak ada jawaban satupun yang terlewatkan. 4. Untuk menjaga kerahasiaan saudara tidak perlu mencantumkan nama. 5. Apabila kurang jelas saudara berhak bertanya kepada peneliti. 6. Setelah semua diisi mohon diserahkan kembali

II. Data Demografi 1. Asal Sekolah

:

2. Kelas

:

3.

Tempat, Tanggal Lahir:

4.

Pekerjaan Orang Tua a. Tidak bekerja b. Pedagang c. Nelayan d. PNS e. Wiraswasta f. Lain-lain

5.

Pendidikan Terakhir Orang Tua Ayah a. Tidak sekolah b. Tamat SD c. Tamat SMP

76 d. Tamat SMA e. Perguruan tinggi (Sarjana) Ibu a. Tidak sekolah b. Tamat SD c. Tamat SMP d. Tamat SMA e. Perguruan tinggi (Sarjana) III. Pertanyaan Kuesioner Petunjuk pengisian kuesioner : Berilah tanda silang (X) pada dibawah ini dengan jawaban yang paling benar menurut anda. A. Pertanyaan kuesioner tentang status menarche dini 1. Apakah anda sudah mengalami menarche (menstruasi awal)? a. Belum (Lanjut point B) b. Sudah (Lanjut point 2) 2. Kalau sudah, umur berapa anda mengalami menstruasi? ...............tahun B. Pertanyaan kuesioner tentang faktor genetik 1.

Apakah riwayat ibu anda mengalami menstruasi pertama kali (menarche) usia 10-12 tahun? a. Tidak b. Ada

C. Pertanyaan kuesioner tentang faktor status gizi 1. Berapa berat badan anda? ..............kg 2. Berapa tinggi badan anda? .............cm D. Pertanyaan kuesioner tentang faktor keterpaparan media informasi 1. Apakah anda pernah membaca majalah dewasa? (majalah genic atau playboy) a. Tidak pernah b. Jarang (1-3 kali setiap bulan) c. Sering (4-5 kali setiap bulan) d. Selalu (6 kali setiap bulan)

77 2. Apakah anda pernah menonton tayangan sinetron? a. Tidak pernah b. Jarang (1-3 kali setiap bulan) c. Sering (4-5 kali setiap bulan) d. Selalu (6 kali setiap bulan) 3. Apakah anda pernah mendengarkan musik dewasa? (lagu rock) a. Tidak pernah b. Jarang (1-3 kali setiap bulan) c. Sering (4-5 kali setiap bulan) d. Selalu (6 kali setiap bulan) E. Pertanyaan kuesioner tentang faktor aktivitas fisik 1. Apakah anda penah olahraga lari? a. Tidak pernah b. Jarang (1-3 kali setiap minggu) c. Sering (4-5 kali setiap minggu) d. Selalu (lebih 6 kali setiap minggu) 2. Apakah anda pernah olahraga renang? a. Tidak pernah b. Jarang (1-3 kali setiap minggu) c. Sering (4-5 kali setiap minggu) d. Selalu (lebih 6 kali setiap minggu) 3. Apakah anda pernah bersepeda? a. Tidak pernah b. Jarang (1-3 kali setiap minggu) c. Sering (4-5 kali setiap minggu) d. Selalu (lebih 6 kali setiap minggu) F. Pertanyaan kuesioner tentang faktor perilaku seksual 1. Apakah anda pernah berpacaran? a. Tidak pernah b. Pernah

Gaya hidup

1. Sebelum mengalami menstruasi olahraga apa yang sering adik lakukan 1. Berenang 2. Lari 3. Bulu tangkis 4. basket 5. volley 6. dll 2. sebelum mengalami menstruasi seberapa sering adik mengkonsumsi makanan siap saji 1. burger 2. pizza 3. ayam tepung goreng 4. mie instan 5. bihun instan 6. makanan dalam kaleng 7. nugget 8. popmie 9. sosis Sebelum mengalami menstruasi seberapa seing adik mengkonsumsi minuman bersoda 1 fanta 2 coca-cola 3 sprit 4 pepsi 5 dll

Variable sosial ekonomi 1. Pendidikan ayah : 1. Tidak sekolah 4. Tamat SMA

2. Tamat SD 5. Perguruan Tinggi 3. Tamat SMP 2. Pendidikan Ibu : 1. Tidak sekolah 4. Tamat SMA 2. Tamat SD 5. Perguruan Tinggi 3. Tamat SMP 3. Pekerjaan Ayah : 1. Pegawai Negeri 4. Tidak Bekerja 2. wiraswasta 5. Lainya 3. Swasta 4. Pekerjaan Ibu : 1. Pegawai Negeri 4. Tidak Bekerja 2. wiraswata 5. Lainya 3. Swasta 5. Pendapatan Orang Tua : 1. <1.000.000 2. 1.000.000 - 2.000.000 3. > 2.000.000

LEMBAR OBSERVASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MENARCHE DINI PADA ANAK USIA SEKOLAH USIA 10-12 TAHUN No.

Berat Badan

Tinggi Badan

Indeks Massa Tubuh

Keterangan