Lb3 Yankes Pkm Simpang Empat

PUSKESMAS BULAN

SIMPANG EMPAT

No.

HASIL PENIMBANGAN BALITA

Bayi( 0-11 bulan) 1 Jumlah bayi yang ada di wilayah kerja (S) 2 Jumlah bayi yang terdaftar dan memiliki KMS (K) 3 Jumlah bayi yang ditimbang bulan ini (D) 4 Jumlah bayi yang naik berat badannya (N) 5 Jumlah bayi yang tidak naik berat badannya / tetap (T) 6 Jumlah bayi yang bulan ini ditimbang tetapi bulan lalu tidak (O) 7 Jumlah bayi yang baru pertama kali ditimbang (B) 8 Jumlah bayi dengan BGM baru 9 Jumlah bayi dengan BGM lama Anak Balita (12-35 bulan) 10 Jumlah balita yang ada di wilayah kerja (S) 11 Jumlah balita yang terdaftar dan memiliki KMS (K) 12 Jumlah balita yang ditimbang bulan ini (D) 13 Jumlah balita yang naik berat badannya (N) 14 Jumlah balita yang tidak naik berat badannya / tetap (T) 15 Jumlah balita yang bulan ini ditimbang tetapi bulan lalu tidak (O) 16 Jumlah balita yang baru pertama kali ditimbang (B) 17 Jumlah balita dengan BGM baru 18 Jumlah balita dengan BGM lama Anak Balita (36-59 bulan) 19 Jumlah balita yang ada di wilayah kerja (S) 20 Jumlah balita yang terdaftar dan memiliki KMS (K) 21 Jumlah balita yang ditimbang bulan ini (D) 22 Jumlah balita yang naik berat badannya (N) 23 Jumlah balita yang tidak naik berat badannya / tetap (T) 24 Jumlah balita yang bulan ini ditimbang tetapi bulan lalu tidak (O) 25 Jumlah balita yang baru pertama kali ditimbang (B) 26 Jumlah balita dengan BGM baru 27 Jumlah balita dengan BGM lama 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Jumlah Bumil baru diberi TTD mandiri / subsidi 1 kali Jumlah Bumil baru diberi TTD mandiri / subsidi 3 kali Jumlah Ibu Nifas yang mendapat TTD mandiri / subsidi Jumlah Ibu Nifas yang mendapat vitamin A 1 kali / 2 kali Jumlah Bumil Anemi baru dengan Hb < 11 gr/dl Jumlah Bumil KEK baru dengan LILA < 23.5 cm Jumlah ASI Eksklusif Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat vitamin A Jumlah Anak Balita 12-59 bulan yang mendapat Vitamin A Jumlah W.U.S. baru (15-45 tahun) diukur LILA Jumlah W.U.S. baru dengan LILA < 23.5 cm Jumlah Posyandu yang ada Jumlah Posyandu yang aktif Jumlah Kader yang ada Jumlah Kader yang aktif

PUSKESMAS

POSYANDU

CAKUPAN PENIMBANGAN DI POSYANDU DINAS KESEHATAN BANJAR PUSKESMAS SIMPANG EMPAT BULAN;OIDHK;JDHK;TAHUN 2009 No.

NAMA DESA S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

SIMPANG EMPAT SUNGAI RAYA SUNGAI LANGSAT PARING TALI LAWIRAN CABI SUNGAI TABUK LOK CANTUNG TANAH INTAN SURIAN HANYAR SIMPANG LIMA SINDANG JAYA MAKMUR KARYA SUMBER SARI ALALAK PADANG KARYA MAKMUR

PUSKESMAS INDUK JUMLAH TOTAL

PENCAPAIAN BALITA (12-35 BULAN)

BAYI K

D N

T

O

B

BGM BARU LAMA

S

K

D N

T

O

B

BGM BARU LAMA

BALITA (36-59 BULAN) S

K

D N

T

O

B

BGM BARU LAMA

JUML. JUML. JUML. KADER YG KADER YG POSYANDU ADA AFTIF YG ADA

JUML. POSYANDU YG AKTIF

CAKUPAN HARIAN PONDOK GIZI PUSKESMAS SIMPANG EMPAT BULAN SEPTEBERR TAHUN 2009 No.

TANGGAL KUNJUNGAN

JUMLAH

GIZI LEBIH

GIZI BAIK

GIZI KURANG

GIZI BURUK / BGM

DIABETES MELITUS

HYPERTENSI

LAIN-LAIN (LILA,HB)

KODE PUSKESMAS PUSKESMAS KECAMATAN PUSKESMAS PEMBANTU YANG ADA KABUPATEN / KOTA

6 3 0 3 1 2 0 1 0 1 SIMPANG EMPAT SIMPANG EMPAT YANG LAPOR BANJAR

LB3 HALAMAN 1 BULAN

PROPINSI

KALIMANTAN SELATAN

TAHUN

LAPORAN BULANAN GIZI KIA No

KEGIATAN

I. GIZI 1 Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi (200.000 I.U) 2 Jumlah Ibu Nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (200.000 I.U) 3 Jumlah Ibu Hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 4 Jumlah Ibu Hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 90 tablet (Fe 2) 5 Jumlah Balita dapat sirup tambah darah (Fe) batol I 150 cc (FeBal 1) 6 Jumlah Balita dapat sirup tambah darah (Fe) batol II 300 cc (FeBal 2) 7 Jumlah Bayi < 1 th ditimbang 8 Jumlah Anak Balita (1-4 th) ditimbang 9 Jumlah Bayi dan Balita dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) 10 Jumlah Bumil mendapat kapsul Iodium 11 Jumlah penduduk lainnya yang mendapat kapsul Iodium 12 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 th) yang diukur LILA 13 Jumlah WUS baru dengan LILA <23,5cm II. KIA 1 Jumlah kunjungan K1 ibu Hamil 2 Jumlah kunjungan K4 ibu Hamil Jumlah kunjungan ibu Hamil dengan Faktor Resiko (umur <20 th atau >35 th; Paritas >4; 3 jarak kehamilan <2th; LILA <23,5 cm; Tinggi Badan <145 cm) Jumlah Bumil Resiko Tinggi (Perdarahan; Infeksi; Abortus; Keracunan Kehamilan; Partus 4 Lama) yang ditangani Jumlah Bumil Resiko Tinggi (Perdarahan; Infeksi; Abortus; Keracunan Kehamilan; Partus 5 Lama) yang dirujuk ke Rumah Sakit Jumlah Persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga 6 kesehatan 7 Jumlah Bayi Hidup dengan BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah) <2500 gr 8 Jumlah Lahir Mati 9 Jumlah Kunjungan Neonatus 10 Jumlah Neonatus Resti (asfiksia; trauma lahir; tetanus neonatorum;) dirujuk ke Rumah Sakit 11 Jmlah Kematian Neonatus yang dilaporkan (bayi usia dibawah 28 hr) 12 Jumlah Kematian Maternal yang dilaporkan (Ibu hamil; Melahirkan; Nifas) 13 Jumlah Balita dideteksi / stimulasi Tumbuh Kembang (Kontak Pertama) 14 Jumlah Anak Pra Sekolah dideteksi / stimulasi Tumbuh Kembang (Kontak Pertama)

JUMLAH

HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELUARGA PUSKESMAS SIMPANG EMPAT BULAN No.

VARIABEL KEGIATAN

KESEHATAN IBU 1 Jumlah Bumil baru diperiksa Hb 2 Jumlah Bufas yang diperiksa Hb 3 Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Murni 4 Jumlah Persalinan oleh Nakes 5 Jumlah Persalinan oleh dukun terlatih 6 Jumlah Persalinan oleh dukun tidak terlatih 7 Jumlah Dukun Bayi dalam daerah 8 Jumlah Dukun Bayi yang sudah terlatih 9 Jumlah Kematian Maternal yang sudah di-Audit 10 Jumlah Kematian Perinatal yang sudah di-Audit 11 Jumlah buku KIA yang diterima 12 Jumlah buku KIA yang dikeluarkan 13 Jumlah stock buku KIA yang ada bulan ini KELUARGA BERENCANA 1 Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) 2 Jumlah Wanita Usia Subur (WUS) 3 Jumlah Akseptor baru semua metode 4 Jumlah Akseptor baru MKJP 5 Jumlah Akseptor baru non MKJP 6 Jumlah Akseptor aktif untuk semua metode yang memperoleh pelayanan medis 7 Jumlah Akseptor aktif MKJP 8 Jumlah Akseptor aktif non MKJP 9 Jmlah kasus kegagalan semua metode 10 Jumlah orang yang mengalami efek samping 11 Jumlah orang yang mengalami efek komplikasi 12 Jumlah orang yang dirujuk GERAKAN SAYANG IBU (GSI) 1 Jumlah Satgas Desa 2 Jumlah Ambulan Desa 3 Jumlah Pos GSI 4 Jumlah Tabulin 5 Jumlah Desa Wisma aktif GSI 6 Jumlah calon Donor Darah 7 Jumlah Donor Darah 8 Jumlah Desa yang ada PPKD yang berkaitan dengan GSI 9 Jumlah rujukan yang berbasis Masyarakat (ditangani oleh Masyarakat) KESEHATAN ANAK 1 Jumlah kunjungan (KN-1) 0-7 hr 2 Jumlah kunjungan bayi baru 3 Jumlah kunjungan bayi lama 4 Jumlah kunjungan balita baru 5 Jumlah kunjungan balita lama 6 Jumlah kunjungan anak pra sekolah baru 7 Jumlah kunjungan anak pra sekolah lama 8 Jumlah bayi yang di Deteksi dan Stimulasi 9 Tumbuh Kembang 10 Jumlah TK 11 Jumlah TK yang dikunjungi bulan ini 12 Jumlah Tempat Penitipan Anak (TPA) 13 Jumlah Tempat Penitipan Anak (TPA) yang dikunjungi bulan ini

TAHUN 2009 HASIL KEGIATAN POSYANDU PUSKESMAS

FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI PUSESMAS KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI

6

7 8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Lain-lain

5

Kunj. Kunj. Kunj. Kunj. Bayi Bayi Bayi Bayi di Bayi bayi sakit di MTBS kontak DDTK DDTK sakit MTBS dirujuk 1 4 X / th dirujuk DDTK

Jumlah Kematian

Diare

JUMLAH

4

KN

KN di KN & MTBM MTBM dirujuk

Juml. Cakupan DDTK

Keterangan

20

21 22 23 24

25

26

ISPA

SIMPANG EMPAT SUNGAI RAYA SUNGAI LANGSAT PARING TALI LAWIRAN CABI SUNGAI TABUK LOK CANTUNG TANAH INTAN SURIAN HANYAR SIMPANG LIMA SINDANG JAYA MAKMUR KARYA SUMBER SARI ALALAK PADANG KARYA MAKMUR

3

Juml. BBLR dengan MTBM+

Juml. Cakupan MTBS

T.N.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

2

Juml. Cakupan MTBM

BBLR

1

Nama Desa

Jumlah Berat Sasaran Lahir Juml. Juml. 2500 gr BBLR Bayi Bayi / lebih punya Buku L P KIA L P L P

BULAN

Asfiksia

No

SIMPANG EMPAT SIMPANG EMPAT BANJAR KALIMANTAN SELATAN

FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI

SIMPANG EMPAT SIMPANG EMPAT BANJAR KALIMANTAN SELATAN

BULAN

Jumlah Sasaran anak Balita No

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Nama Desa

2 SIMPANG EMPAT SUNGAI RAYA SUNGAI LANGSAT PARING TALI LAWIRAN CABI SUNGAI TABUK LOK CANTUNG TANAH INTAN SURIAN HANYAR SIMPANG LIMA SINDANG JAYA MAKMUR KARYA SUMBER SARI ALALAK PADANG KARYA MAKMUR JUMLAH

L

P

3

4

Juml. Cakupan DDTK Anak balita dan Prasekolah

Juml. Cakupan MTBS Juml. Balita punya Buku KIA

5

Kunj. Anak Juml. kunj. balita sakit MTBS

6

7

Juml. kunj. Juml. Kunj. Juml. Kunj. MTBS kontak 1 DDTK DDTK 2 X / th dirujuk

8

9

10

Jumlah Kematian Keterangan

Juml. DDTK dirujuk

ISPA

Diare

Lain-lain

11

12

13

14

15

LAPORAN PROGRAM P2 ISPA / PNEUMONIA TAHUN 2009 PUSKESMAS SIMPANG EMPAT KECAMATAN SIMPANG EMPAT KABUPATEN BANJAR PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

BULAN REALISASI PENEMUAN PENDERITA

No.

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

DESA

2 SIMPANG EMPAT SUNGAI RAYA SUNGAI LANGSAT PARING TALI LAWIRAN CABI SUNGAI TABUK LOK CANTUNG TANAH INTAN SURIAN HANYAR SIMPANG LIMA SINDANG JAYA MAKMUR KARYA SUMBER SARI ALALAK PADANG KARYA MAKMUR JUMLAH

TARGET

3

PNEUMONIA

PNEUMONIA BERAT

JUMLAH

<1 TH

1-4 TH

<1 TH

1-4 TH

<1 TH

1-4 TH

4

5

6

7

8

9

TOTAL

10

%

11

BATUK NON PNEUMONIA <1 TH

1-4 TH

12

13

TOTAL

14

%

15

JUML. KEMATIAN TOTAL ISPA >5 TH PNEUMONIA 1-4 NON PNEUMONIA <1 TH PNEUMONIA TH 16

17

18

19

20

OBAT YANG DIBERIKAN PC

KOTRI

21

22

IPK PIE 2009

Lampiran 10 C

FORMULIR PERMINTAAN MDT-3 : UNIT PELAYANAN KESEHATAN (UPK) Program pemberantasan Kusta Indonesia Formulir Permintaan MDT Triwulan (Formulir ini harus sampai di kabupaten paling lambat 1 bulan sebelum permulaan triwulan permintaan) Puskesmas / R.S. : Simpang Empat, Kab. Banjar No

Permintaan untuk Triwulan :;sodjifhisdufhisu

Items

MB-D MB-A

1

Jumlah penderita dalam pengobatan pada akhir triwulan sebelumnya

2

Kebutuhan blister MDT untuk mengobati penderita no.1 selama 3 bulan (no.1 X 3)

3

Perkiraan jumlah penderita baru untuk triwulan permintaan

4

Kebutuhan blister MDT untuk perkiraan penderita baru (no.3) selama 3 bulan (no.3 X 3)

5

Total kebutuhan untuk triwulan permintaan (no.2 + no.4)

6

Stok blister MDT pada saat mengisi formulir

7

Kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk Triwulan permintaan (no.5 - no.6)

8

Stok buffer untuk 1 bulan [(no.1 + no.3) X 1 bulan]

9

Total kebutuhan untuk Triwulan permintaan (no.7 + no.8)

PB-D

PB-A

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat 11 Kebutuhan Prednison untuk mengobati penderita no.10 (no.10 X 336 tablet) 12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang 13 Kebutuhan lamprene untuk mengobati penderita no.12 (no.12 X 360 tablet)

• •

Formulir ini diserahkan bersama kopi / tembusan register penderita dan blister MDT yang harus dikumpulkan. Perkiraan kasus baru untuk Triwulan berjalan : Jumlah penderita baru ditemukan tribulan yang sama tahun sebelumnya. Variasi musiman penemuan penderita baru / kegiatan khusus seperti LEC / RVS, Pemeriksaan kontak intensif harus dipertimbangkan ketika menghitung kebutuhan triwulan.

Nama :__________________________________ Catatan :

Tanda Tangan :_______________________________