Lapsus Nira 2 (dr Merry).docx

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD UNDATA PALU – FAKULTAS

LAPORAN KASUS

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

SKIZOFRENIA YANG TAK TERGOLONGKAN (F20.9)

OLEH : Muh.Rifaldi T N 111 17 148

PEMBIMBING dr. Patmawati, M.Kes., Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD UNDATA –FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO NOVEMBER 2018

1

LAPORAN KASUS PSIKIATRI Nama

: Tn. E

Umur

: 28 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Biromaru

Pekerjaan

: buruh

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: belum menikah

Pendidikan

: SMP

Tanggal Pemeriksaan : 27 November 2018 Tempat Pemeriksaan : Ruang Srikaya RSD Madani Palu

LAPORAN PSIKIATRIK I.

RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan utama Gelisah B. Riwayat Gangguan Sekarang Seorang laki-laki 28 tahun masuk RSD Madani diantar oleh keluarganya pada tanggal 23 November 2018 karena gelisah, susah tidur, mondar-mandir, bingung, dan bicara sendiri. Keadaan ini membuat pasien menjadi tidak bisa bekerja.keluarga Pasien juga mengatakan ia sering mendengar bisikan-bisikan dan bayangan. Pasien mengatakan bahwa pasien sadar kalau ia sakit dan ingin sembuh. Pasien awalnya gelisah dan memberontak , pasien ada riwayat

2

meminum alkohol.pasien mengatakan pikirannya tidak tentu dan pasien mengaku minum obat anjing gila beberapa kali. Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama sebelumnya sebanyak 3 kali dan saat ini mengalami putus obat. Pasien sekarang karena gelisah, susah tidur, mondar-mandir, bingung, dan bicara sendiri. Pasien sering mengonsumsi alkohol sebelum muncul penyakit dan saat ini pasien tinggal dengan keluarga. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa ketika gejala muncul, pasien susah di cari. 

Hendaya Disfungsi

Hendaya Sosial

(+)

Hendaya Pekerjaan

(+)

Hendaya Penggunaan Waktu Senggang

(+)



Faktor Stressor Psikososial

Keluarga pasien mengatakan pergaulannya  Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya. Pasien sudah dirawat dan menjalani pengobatan sejak tahun 2014. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya. Tidak ada riwayat kejang , infeksi berat , dan trauma, adapun riwayat konsumsi alkohol dan merokok D. Riwayat Kehidupan Peribadi 

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal, cukup bulan, di rumah, dan di bantu oleh dukun. Ibu

pasien tidak

pernah sakit

bera t

selama

kehamilan. 

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini. 

Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

3

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien masuk sekolah dasar di kampungnya. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak seusianya. 

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)

Pasien melanjutkan pendidikan hanya sampai tingkat SMP  Riwayat Perkerjaan Pasien bekerja sebagai seorang buruh, dan ketika keluhan muncul, pasien tidak dapat bekerja. E. Riwayat Kehidupan Keluarga Bapak pasien sudah meninggal , Menurut saudaranya, hubungan pasien dan keluarga baik. F. Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama keluarganya. G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan. Pasien menyadari dirinya sakit dan ingin sembuh. II.

STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum  Penampilan: Tampak seorang laki-laki menggunakan baju kaos merah dan celana pendek berbahan jeans. Rambut pendek hitam tersisir rapi. Penampilan tampak terurus.  Kesadaran: Compos Mentis  Perilaku dan aktivitas psikomotor : tidak ditemukan aktivitas psikomotor.  Pembicaraan : Spontan  Sikap terhadap pemeriksa : Tidak Kooperatif

B. Keadaan afektif 

Mood

: Irritable



Afek

: Tumpul



Keserasian

: tidak serasi (inappropriate)



Empati

: tidak dapat dirabarasakan

4

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)  Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.  Daya konsentrasi : Baik  Orientasi : Baik  Daya ingat Jangka Pendek

: baik

Jangka sedang

: Baik

Jangka Panjang

: Baik

 Pikiran abstrak : Baik  Bakat kreatif : tidak ada  Kemampuan menolong diri sendiri : Baik D. Gangguan persepsi  Halusinasi

: Halusinasi auditorik (bisikan yang berkata

tidak baik tentang dirinya)  Ilusi

: Tidak ada

 Depersonalisasi

: Tidak ada

 Derealisasi

: Tidak ada

E. Proses berpikir  Arus pikiran : A.Produktivitas

: Pikiran tertahan (pasien bicara

hanya jika ditanya) B. Kontinuitas

: Relevan

C. Hendaya berbahasa

: Tidak ada

 Isi Pikiran A. preokupasi

: ingin pulang

B. Gangguan isi pikiran

: tidak ada

F. Pengendalian impuls Baik

5

G. Daya nilai  Norma sosial

: Baik

 Uji daya nilai

: Baik

 Penilaian Realitas

: Baik

H. Tilikan (insight) Derajat 4: pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya. I. Taraf dapat dipercaya Dapat dipercaya III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan fisik : Status internus: T : 110/90 mmHg, N:78x/menit, S: 36.5 ̊ C, P : 22 x/menit. GCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal , pupil bundar isokor , reflex cahaya (+)/(+), kongjungtiva tidak pucat, sclera tidak icterus, jantung dan paru dalam batas normal,fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal.

IV.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang laki-laki 28 tahun masuk RSD Madani diantar oleh keluarganya pada tanggal 23 November 2018 karena gelisah, susah tidur, mondar-mandir, bingung, dan bicara sendiri. Keadaan ini membuat pasien menjadi tidak bisa bekerja.keluarga Pasien juga mengatakan ia sering mendengar bisikan-bisikan dan bayangan. Pasien mengatakan bahwa pasien sadar kalau ia sakit dan ingin sembuh. Pasien awalnya gelisah dan memberontak , pasien ada riwayat meminum alkohol.pasien mengatakan pikirannya tidak tentu dan pasien mengaku minum obat anjing gila beberapa kali. Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama sebelumnya sebanyak 3 kali dan saat ini mengalami putus obat. Pasien sekarang

6

karena gelisah, susah tidur, mondar-mandir, bingung, dan bicara sendiri. Pasien sering mengonsumsi alkohol sebelum muncul penyakit dan saat ini pasien tinggal dengan keluarga. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa ketika gejala muncul, pasien susah di cari. Tampak seorang laki-laki menggunakan baju kaos merah dan celana pendek berbahan jeans. Rambut pendek hitam tersisir rapi. Penampilan tampak terurus. Ditemukan adanya halusinasi auditorik. Pemeriksaan fisik dalam batas normal.

V.

EVALUASI MULTIAKSIAL 

Aksis I

:

 Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa gelisah, susah tidur, mondar-mandir, bingung, bicara sendiri dan mendengar bisikan. Keadaaan ini menimbulkan disstress bagi pasien dan keluarganya, dan menimbulkan disabilitas dalam sosial dan pekerjaan dan dalam menilai realita, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.  Dari autoanamnesa dan pemeriksaan pada status mental ditemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Dimana gejala khas tersebut telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau bahkan lebih, maka dapat di diagnosis sebagai Skizofrenia. Adapun untuk tipe skizofrenia, dapat diklasifikasikan dalam Skizofrenia Paranoid, hal ini disebabkan gejala pada pasien memenuhi kriteria untuk diagnosis yaitu adanya halusinasi dan waham yang menonjol sehingga pada pasien ini didiagnosis kedalam Skizofrenia YTT (F20.9). 

Aksis II

7

Pasien adalah orang yang emosisional tidak stabil sebelum dan sesudah adanya gangguan jiwa. Maka dapat didiagnosis kedalam Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil (F60.3) 

Aksis III Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan organic.



Aksis IV Stressor psikososial yaitu masalah berkaitan dengan lingkungan sosial



Aksis V GAF scale 60-51 : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VI.

DAFTAR MASALAH 

Organobiologik Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan psikofarmaka.



Psikologik Ditemukan adanya masalah/ stressor psikososial sehingga pasien memerlukan psikoterapi.

VII.

PROGNOSIS Dubia ad malam 

Faktor yang mempengaruhi : Ada support keluarga Keinginan pasien untuk sembuh Faktor yang memperburuk : Putus obat Terkena diusia muda Perceraian Onset Kronik

8

VIII. RENCANA TERAPI  Farmakoterapi : 

Haloperidol 2.5 mg 2x1 (1-0-1)



Diazepam 5 mg/hari

 Psikoterapi suportif 

Ventilasi Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega



Persuasi: Membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu kontrol dan minum obat dengan rutin.



Sugesti: Membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat sembuh (penyakit terkontrol).



Desensitisasi: Pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di dalam lingkungan kerja untuk meningkatkan kepercayaan diri

 Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

IX.

FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang diberikan.

X.

PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA Skizofrenia, yang menyerang kurang lebih 1 persen populasi, biasanya bermula di bawah usia 25 tahun, berlangsung seumur hidup, dan mengenai

9

orang dari semua kelas sosial. Hal ini tidak sesuai dengan usia pasien pada kasus ini yang masih 58 tahun, selain itu berdasarkan gender dan usia, skizofrenia pada pria memiliki onset yang lebih dini daripada wanita. Pasien pada kasus ini seorang perokok dan peminum alkohol, dan berdasarkan survei ditemukan lebih dari ¾ pasien skizofrenia merokok dibanding kurang dari setengah pasien psikiatri lain secara keseluruhan. Sejumlah studi melaporkan bahwa merokok dan alkohol dikaitkan dengan penggunaan obat antipsikotik dalam dosis yang lebih tinggi, hal ini mungkin karena zat tersebut meningkatkan laju metabolisme obat-obatan tersebut.1 Pada kasus ini, merujuk pada kriteria diagnostik berdasarkan PPDGJ III didapatkan halusinasi auditorik namun tidak menonjol, inkoherensi, afek inappropriate, perilaku dan tertawa kekanak-kanakan, yang terpecah-pecah, dan perilaku aneh seperti menyeringai sendiri, menunjukkan gerakan-gerakan aneh, mengucap berulang-ulang dan kecenderungan untuk menarik diri secara ekstrim dari hubungan sosial, maka pasien ini adalah Skizofrenia.3 Pada pasien ini, terapi yang diberikan adalah terapi psikofarmaka berupa Haloperidol 5 mg/hari dan diazepam 5 mg. Haloperidol merupakan anti psikosis tipikal golongan Butyrophenone dimana mekanisme adalah memblokade dopamin pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (Dopamin D2 reseptor antagonis), sedangkan diazepam merupakan anti-anxietas golongan benzodiazepine. Sindrom ansietas disebabkan hiperaktivitas dari system limbik yang terdiri dari dopaminergik, nonadrenergik, seretonnergik yang dikendalikan

oleh

GABAergic

yang

merupakan

suatu

inhibitory

10

neurotransmitter. Obat antiansietas benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya yang akan meng-inforce the inhibitory action of GABA neuron, sehingga hiperaktivitas tersebut mereda. . Kombinasi antipsikosis dan anti-anxietas memiliki efek sedasi meningkat, bermanfaat untuk kasus dengan gejala dan gaduh gelisah yang sangat hebat (acute adjunctive therapy).4 Untuk terapi non psikofarmaka, dapat dilakukan :1,2,4 a. Terapi perilaku Terapi perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan ketrampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis, dan komunikasi interpersonal. Perilaku adaptif adalah didorong dengan pujian atau hadiah yang dapat ditebus untuk hal-hal yang diharapkan, seperti hak istimewa. Dengan demikian, frekuensi perilaku maladaptif atau menyimpang seperti berbicara lantang, berbicara sendirian di masyarakat, dan postur tubuh aneh dapat diturunkan. b. Terapi berorientasi keluarga Terapi ini sangat berguna karena pasien skizofrenia seringkali dipulangkan dalam keadaan remisi parsial, dimana pasien skizofrenia kembali seringkali mendapatkan manfaat dari terapi keluarga yang singkat namun intensif (setiap hari). c. Terapi kelompok Terapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok mungkin terorientasi secara perilaku, terorientasi secara psikodinamika atau tilikan, atau suportif d. Psikoterapi individual Hubungan antara dokter dan pasien adalah berbeda dari yang ditemukan di dalam pengobatan pasien non-psikotik. Menegakkan hubungan seringkali sulit dilakukan, pasien skizofrenia seringkali kesepian dan menolak terhadap keakraban dan kepercayaan dan

11

kemungkinan sikap curiga, cemas, bermusuhan, atau teregresi jika seseorang mendekati. Pengamatan yang cermat dari jauh dan rahasia, perintah sederhana, kesabaran, ketulusan hati, dan kepekaan terhadap kaidah sosial adalah lebih disukai daripada informalitas yang prematur dan penggunaan nama pertama yang merendahkan diri. Kehangatan atau profesi persahabatan yang berlebihan adalah tidak tepat dan kemungkinan dirasakan sebagai usaha untuk suapan, manipulasi, atau eksploitasi.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, HI, Sadock BJ, Skizofrenia, In :Synopsis of Psychiatry : Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition,2010. 2. Maslim, Rusdi dr. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ III Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya, Jakarta, 2001. 3. Sinaga Banhard Rudyanto. 2AA7. Skizofrenia dan Diagnosis Banding. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 4. Maslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. PT Nuh Jaya Jakarta. 5. Anonymous. Schizophrenia (DSM-IV-TR 295.1–295.3, 295.90) 6. Donald

I.

Templer.

The Decline

exclusive of

Schizophrenia

In:

Orthomolecular Psychiatry, Volume 11, Number 2,2002, Pp. 100-102.

13