Lapsus Jiwa Depresi Sedang.docx

BAB I LAPORAN KASUS A. IDENTITAS Nama

: Ny. S

Umur

: 48 tahun

Jenis kelamin

: Wanita

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Mijen, Semarang

Pendidikan terakhir

: SLTA

Status pernikahan

: Menikah

No RM

:-

Tanggal masuk RS

: 2014

B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis di RSUD Tugurejo Semarang pada tanggal 1 November 2018, Pukul 10.00. 1. Keluhan Utama: Kontrol depresi 2. RPS: Pasien datang ke RS Tugurejo dengan keperluan kontrol depresi. Pasien mengeluhkan mudah lelah dan hilang minat. Dari anamnesis ditemukan bahwa pasien mengalami depresi sudah sejak tahun 2014. Awal mulanya pasien memiliki anak yang sakit paru – paru hingga muntah darah. Pasien terkadang berbeda pendapat dengan suami. Karena kedua hal tersebut, pasien merasa nyeri di ulu hati. Karena mengalami nyeri ulu hati, pasien dirawat di RST Bakti Wira Tamtama selama 1

seminggu oleh dokter penyakit dalam. Setelah seminggu pasien dirawat dan dinyatakan tidak menderita penyakit. Pasien berobat ke spesialis penyakit dalam di RS Tlogorejo dengan keluhan yang sama dan dirawat selama setengah bulan. Setelah dirawat setengah bulan, pasien tetap merasa nyeri ulu ati. Tahun 2015, pasien berobat ke spesialis penyakit jiwa dengan keluhan mudah lelah dan hilang minat, selain itu pasien juga mengeluhkan sulit konsentrasi, sulit tidur dan nafsu makan menurun. Pasien didiagnosis depresi, sehingga berobat jalan kira – kira selama satu tahun. Tahun 2016 pasien sembuh dan berhenti berobat. Setelah empat bulan tidak minum obat, pasien merasa penyakitnya kambuh kembali. Pasien akhirnya berobat ke RS Tugurejo hingga sekarang. 3. RPD a. Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah menderita depresi sebelumnya. b. Riwayat Penyakit medis: Hipertensi (+), Diabetes mellitus (+), alergi (-) c. Riwayat trauma: disangkal d. Riwayat rawat inap: disangkal e. Riwayat pengobatan : sedang menjalani pengobatan depresi, DM dan hipertensi f. Riwayat penggunanan NAPZA: disangkal g. Riwayat penggunanan alkohol: disangkal h. Riwayat merokok: disangkal

2

4. Kurva Perjalanan Penyakit (GAF) a. Tahun 2014: 1) Mengalami hilang minat, mudah lelah, konsentrasi terganggu, sulit tidur, nafsu makan berkurang dialami tiap hari 2) Disabilitas berat dalam fungsi waktu luang 3) Fungsi peran sebagai ibu rumah tangga baik. 4) Fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik. 5) Fungsi perawatan diri makan dan ibadah baik. 6) Nilai GAF 50, dimana terdapat gejala berat (serious), dan disabilitas berat dalam waktu luang. b. Saat didiagnosis depresi (2015): 1) Mengalami hilang minat, mudah lelah, konsentrasi terganggu, sulit tidur, nafsu makan berkurang hampir tiap hari 2) Disabilitas sedang dalam fungsi waktu luang 3) Fungsi peran sebagai ibu rumah tangga baik. 4) Fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik. 5) Fungsi perawatan diri makan dan ibadah baik. 6) Nilai GAF 60, dimana terdapat gejala sedang (moderate), dan disabilitas sedang dalam waktu luang. c. Tahun 2016: 1) Mengalami hilang minat, mudah lelah, konsentrasi terganggu, sulit tidur, nafsu makan berkurang dialami tiap hari 2) Disabilitas berat dalam fungsi waktu luang 3) Fungsi peran sebagai ibu rumah tangga baik. 4) Fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik. 5) Fungsi perawatan diri makan dan ibadah baik. 6) Nilai GAF 50, dimana terdapat gejala berat (serious), dan disabilitas berat dalam waktu luang. 3

d. Satu tahun yang lalu (2017): 1) Rasa mudah lelah, hilang minat, sulit konsentrasi, sulit tidur, dan nafsu makan menurun muncul hilang timbul. 2) Fungsi waktu luang mengalami disabilitas ringan. 3) Fungsi peran sebagai ibu rumah tangga baik. 4) Fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik. 5) Fungsi perawatan diri makan dan ibadah baik. 6) Nilai GAF 75, dimana terdapat gejala minimal seperti hilang minat, mudah lelah, sulit berkonsentrasi, sulit tidur, dan nafsu makan menurun, semua dapat diatasi, disabilitas ringan dalam waktu luang. e. Saat berobat sekarang (Oktober 2018): 1) Rasa mudah lelah, hilang minat, sulit konsentrasi, sulit tidur, dan nafsu makan menurun muncul hilang timbul. 2) Fungsi waktu luang mengalami disabilitas ringan. 3) Fungsi peran sebagai ibu rumah tangga baik. 4) Fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik. 5) Fungsi perawatan diri makan dan ibadah baik. 6) Nilai GAF 75, dimana terdapat gejala minimal seperti hilang minat, mudah lelah, sulit berkonsentrasi, sulit tidur, dan nafsu makan menurun, semua dapat diatasi, disabilitas ringan dalam waktu luang.

4

GAF 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tahun 2014

Tahun 2015

Tahun 2016

Tahun 2017

Tahun 2018

5. Riwayat Pramorbid a. Riwayat prenatal dan perinatal : Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat masalah kelainan pada kehamilan dan persalinan, persalinan dibatu oleh bidan. b. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh kedua orangtua, pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. c. Riwayat masa anak pertengahan (3-11 tahun) Pasien aktif dapat bergaul dan beradaptasi dengan teman di sekitarnya. d. Riwayat masa pubertas dan remaja Pasien dapat mengikuti aktifitas pendidikan dan dapat beradaptasi dengan teman sekolahnya. e. Riwayat masa dewasa 1) Riwayat pekerjaan: Ibu Rumah Tangga 2) Riwayat perkawinan: Menikah 5

3) Riwayat militer: Tidak ada 4) Riwayat pendidikan: Berhenti kuliah saat semester 5. 5) Keagamaan: Islam, beribadah sholat 5 waktu, kadang-kadang mengajar TPQ. 6) Aktivitas sosial: Pasien dapat bersosialisasi dengan masyarakat di sekitar rumah. 7) Situasi hidup sekarang: Tinggal dengan suami dan kedua anaknya. 8) Riwayat hukum: Tidak ada f. Riwayat psikoseksual: Tidak ditanyakan g. Riwayat keluarga (genogram): h. Mimpi, khayalan: Ingin jadi PNS tapi tidak kesampaian 6. RPK: Keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. DM (-), hipertensi (-), alergi (-) 7. Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien seorang ibu rumah tangga, memiliki 2 orang anak, periksa dengan BPJS.

C. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL 1. Gambaran umum a. Penampilan: rapi, sesuai umur, bersih. b. Perilaku dan aktivitas psikomotor 1) Tingkah laku

: aktif

2) Sikap

: kooperatif

3) Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif 4) Kontak psikis

: baik 6

2. Mood dan Afek a. Mood

: depresi

b. Afek

: appropriate

c. Kesesuaian

: sesuai

d. Ekspresi emosi yang lain 1) Pengendalian

: terkendali

2) Stabilitas

: stabil

3) Echt-Unecht

: echt (respon emosi tidak dibuat-dibuat)

4) Dalam/dangkal

: dangkal

5) Arus emosi

: normal

6) Empati

: sesuai

1. Pembicaraan a. Kualitas

: cukup

b. Kuantitas

: cukup

c. Bicara spontan

: spontan

d. Sulit mulai bicara/sulit ditarik : (-) e. Kecepatan/lambat bicara

: cukup

2. Gangguan persepsi: a. Halusinasi (-) b. Ilusi (-) 3. Pikiran a. Bentuk pikir : realistik b. Arus pikir

: relevan

c. Isi pikir: 1) Waham Waham kebesaran (-), waham kejar (-), waham waham curiga (-), waham hipokondri (-) 2) Delusion: 7

berdosa (-),

Delusion of control (-), delusion of influence (-), delusion of passivity (-), delusional perception (-), thought of echo (-), thought of insertion (-), thought of withdrawl(-), thought of broadcasting(-) 4. Sensorium dan kognitif a. Kesiagaan dan tingkat kesadaran: jernih b. Orientasi: Orientasi waktu baik, orientasi tempat baik, orientasi orang baik, orientasi situasi baik c. Daya ingat : Daya ingat segera baik, daya ingat jangka pendek baik, daya ingat jangka panjang baik d. Konsentrasi dan perhatian

: baik

e. Kemampuan visuo-spasial

: baik

f. Pikiran abstrak

: baik

g. Sumber informasi dan kecerdasan

: baik

5. Pengendalian Impuls a. Tilikan

: 6, pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi

dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan. b. Empati

: sesuai

c. Intelegensia

: baik

d. Pertimbangan : baik e. Realibilitas

: konsisten

D. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik: Tanggal 2 November 2018, Pukul 10.00 WIB 1. Status generalis a. Keadaan Umum

: Baik

b. Kesadaran

: Compos Mentis 8

2. Vital Sign : a. TD

: tidak diperiksa

b. Nadi

: tidak diperiksa

c. RR

: tidak diperiksa

d. T

: tidak diperiksa

e. TB

: tidak diperiksa

f. BB

: tidak diperiksa

g. BMI

: tidak diperiksa

h. Status gizi

: tidak diperiksa

3. Pemeriksaan fisik lain a. Konjungtiva

: tidak diperiksa

b. Telinga

: tidak diperiksa

c. Jantung

: tidak diperiksa

d. Paru

: tidak diperiksa

e. Hati

: tidak diperiksa

f. Limpa

: tidak diperiksa

g. Limfe

: tidak diperiksa

h. Ekstremitas

: tidak diperiksa

i. Status Neurologis

: tidak diperiksa

j. Tes Psikometrik

: tidak diperiksa

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeiksaan psikiatri/psikologi

: tidak dilakukan

2. Pemeriksaan elektromedik

: tidak dilakukan

3. Pemeriksaan laboratorium

: tidak dilakukan

4. Pemeriksaan lain

: tidak dilakukan

F. FORMULASI DIAGNOSTIK 9

Telah diperiksa seorang pasien wanita berusia 48 tahun datang ke poli jiwa RS Tugurejo dengan keperluan kontrol karena mengalami depresi sejak 3 tahun yang lalu. Dari anamnesis ditemukan gejala depresi seperti mudah lelah, hilang minat, susah untuk konsentrasi, tidur terganggu, nafsu makan berkurang sudah sejak tahun 2015. Pada pemeriksaan status mental perilaku dan aktivitas psikomotor baik, mood dan afek sesuai, pembicaraan sesuai dengan konteks, proses pikir realistik,

gangguan

persepsi

negatif,

sensorium

kognitif

baik,

dan

pengendalian impuls baik. Tilikan pasien 6 yaitu pasien menyadari sepenuhnya tetang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan. 1. Diagnosis multiaxial: a. Aksis I

: F/32.11 Episode Depresif Sedang dengan gejala

somatic. b. Aksis II

: Z 03.2 (Tidak ada diagnosis Aksis II)

c. Aksis III

: E00 – G90 Penyakit endokrin, nutrisi, dan metabolik I00 – I99 Penyakit sistem sirkulasi

d. Aksis IV

: Masalah dengan “primary support group” (keluarga)

e. Aksis V

:

1) 2014: GAF 50, dimana terdapat gejala berat (serious), disabilitas berat. 2) 2015: GAF 60, dimana terdapat gejala sedang (moderate), dan disabilitas sedang. 3) 2016: GAF 50, dimana terdapat gejala berat (serious), disabilitas berat. 4) 2017: GAF 75, dimana terdapat beberapa gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll. 5) 2018: GAF 75, dimana terdapat beberapa gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll. 10

2. Diagnosis Banding a. Gangguan somatoform b. Gangguan cemas menyeluruh 3. Terapi : a. Farmakoterapi: R/ Amitriptyline tab 25 mg No.XXI S 3.d.d.1 b. Non farmakoterapi 

Edukasi Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang akan dilakukan Menjelaskan kepada pasien kapan harus kontrol



Relaksasi Istirahat secara teratur



Support Memberi motivasi terhadap pasien agar rajin kontrol dan minum obat secara teratur.

G. PROGNOSIS 11

Keterangan

Baik

Genetik

√

Onset

√

Buruk

√

Faktor pencetus Kepribadian pramorbid

√

Status marital

√

Status ekonomi

√

Kekambuhan

√

Suport lingkungan

√

Gejala positif

-

-

Gejala negatif

-

-

Respon terapi

√

Prognosis : Bonam

RESUME Pasien datang ke RS Tugurejo dengan keperluan kontrol depresi. Pasien mengeluhkan mudah lelah. Dari anamnesis ditemukan bahwa pasien mengalami depresi sudah sejak tahun 2015. Awal mulanya (kira – kira tahun 2014) karena pasien banyak memikirkan anaknya yang sering sakit – sakitan. Pasien mempunyai dua anak; perempuan dan laki – laki. Anak yang kedua mempunyai penyakit pada paru – paru bahkan sering muntah darah. Hal tersebut menyebabkan pasien terbebani pikirannya. Kemudian pada suatu hari pasien pernah bermasalah dengan kemauan suaminya sampai pasien masuk rumah sakit. Pasien mulai masuk rumah sakit pada tahun 2014 di RST Bakti Wira Tamtama selama satu minggu. Tetapi pasien dinyatakan tidak sakit. Setelah itu pasien keluar rumah lalu pindah RS Telogorejo. Pasien dirawat selama

12

selama setengah bulan tetapi pasien tetap dinyatakan tidak menderita penyakit apapun. Pada tahun 2015 pasien berobat pada dokter spesialis jiwa. Pasien didiagnosis menderita depresi. Pasien berobat kira – kira selama satu tahun. Pada tahun 2016 pasien dinyatakan sembuh dan selesai pengobatan. Tetapi, setelah 4 bulan tidak mengonsumsi obat, pasien merasa penyakitnya kambuh kembali. Setelah itu, pasien berobat di RS Tugurejo sampai sekarang. Pada pemeriksaan status mental perilaku dan aktivitas psikomotor baik, mood dan afek sesuai, pembicaraan sesuai dengan konteks, proses pikir realistik,

gangguan

persepsi

negatif,

sensorium

kognitif

baik,

dan

pengendalian impuls baik. Tilikan pasien 6 yaitu pasien menyadari sepenuhnya tetang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.

13