Lapsus Jiwa Depresi Revisi.docx

BAB II LAPORAN KASUS A. IDENTITAS Nama

: Tn. N

Umur

: 41 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Beringin RT 1/ RW 6, Semarang

Pendidikan terakhir

: SD

Status pernikahan

: Menikah

No RM

:-

Tanggal masuk RS

: 2018

B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis di RSUD Tugurejo Semarang pada tanggal 12 November 2018, Pukul 10.00. 1. Keluhan Utama: Badan pegal 2. RPS: Tanggal 12 November 2018, pasien datang ke Poli Psikiatri RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan badan pegal, mual, dan muntah yang dirasakan terus menerus. Pasien mengeluh mudah lelah dan kehilangan minat dalam bekerja. Pasien juga mengatakan sulit tidur, nafsu makan masih berkurang dan kosentrasi berkurang. Keluhan-keluhan tersebut termasuk dalam kriteria mayor dan minor pada gangguan depresi.

1

Berdasarkan keterangan pasien sekitar 4 bulan yang lalu yakini Juli 2018, pasien periksa ke Puskesmas Ngaliyan dengan keluhan dada sesak dan kepala pusing yang tidak kunjung membaik. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya mudah merasa lelah, kehilangan minat dalam pekerjaan, dan menyendiri saat waktu luang. Dari pihak puskesmas memberikan obat untuk mengurangi keluhan pasien. Namun, tidak ada perubahan yang berarti. Sehingga pasien dirujuk kembali ke Poli Psikiatri RSUD Tugurejo. Pada bulan April 2018, pasien datang ke Puskesmas Ngaliyan di antar keluarga. Pasien mengeluh nyeri dada dan pegal pada badan yang tidak kunjung membaik. Pasien mengutarakan bahwa dirinya sudah tidak bekerja lagi karena sulit mendapat pekerjaan dan penghasilan yang minimal. Pasien mengatakan bahwa dirinya sering lelah tanpa sebab yang jelas, menyendiri di kamar, keinginan untuk bekerja cenderung tidak ada yang merupakan tanda mayor dari depresi. Selain itu, kepercayaan diri berkurang, konsentrasi berkurang, tidak nafsu makan, sulit tidur, serta merasa tertekan yang merupakan gejala minor dari depresi. Keluhan diperberat karena pasien tidak mendapatkan pekerjaan yang tetap sehingga tidak cukup memenuhi kebutuhan hidup keluarga. Pasien jarang merawat diri, sering menyendiri di kamar saat waktu luang , dan jarang beribadah. Pasien kemudian didiagnosis depresi berat tanpa gejala psikotik. Pasien diberikan obat, tetapi tidak membaik. Kemudian puskesmas merujuk ke Poli Psikiatri RSUD Tugurejo untuk pengobatan. Pasien mulai berobat di Poli Psikiatri RSUD Tugurejo pada bulan April 2018 setelah mendapat surta rujukan dari puskesmas. Berdasarkan tanda dan gejala, pasien kemudian di diagnosis depresi berat tanpa gejala psikotik disertai gangguan somatoform.

2

Pada bulan November 2017, pasien mengatakan bahwa pekerjaannya sebagai buruh bangunan tidak selalu ada. Penghasilan yang didapatkan juga tidak mencukupi kehidupan. Pasien merasa tertekan karena masalah tersebut. Pasien mulai tidak semangat dalam bekerja, sering lelah, mulai menyendiri ketika tidak ada pekerjaan, dan sulit tidur. Hubungan dengan keluarga dan tetangga masih baik. Selain pasien mengeluh sakit dada, sering pusing dan gemetaran yang sudah dirasakan kurang lebih sejak 2016 dan tidak kunjung sembuh walaupun diobati di puskesmas.

3. RPD a. Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah menderita depresi sebelumnya. b. Riwayat penyakit medis: Hipertensi (+), diabetes mellitus (-), alergi (-) c. Riwayat trauma: disangkal d. Riwayat rawat inap: disangkal e. Riwayat pengobatan : disangkal f. Riwayat penggunanan NAPZA: disangkal g. Riwayat penggunanan alkohol: disangkal h. Riwayat merokok: disangkal

4. Kurva Perjalanan Penyakit (GAF) a. November 2017: 1) Merasa tertekan, hilang minat, mudah lelah dan sulit tidur 2) Disabilitas sedang dalam fungsi waktu luang. 3) Fungsi peran sebagai kepala rumah tangga baik. 4) Fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik. 5) Fungsi perawatan diri makan dan ibadah baik. 3

6) Nilai GAF 60, dimana terdapat gejala sedang (moderate), dan disabilitas sedang dalam waktu luang. b. April 2018 : 1) Merasa tertekan, hilang minat, afek depresi, mudah lelah, sulit tidur, konsentrasi dan kepercayaan diri berkurang, serta nafsu makan yang menurun. 2) Disabilitas berat pada fungsi waktu luang. 3) Disabilitas sedang dalam fungsi peran sebagai kepala rumah tangga. 4) Disabilitas berat dalam fungsi sosial dengan tetangga sekitar dan lingkungan kerja. 5) Disabilitas berat dalam fungsi perawatan diri dan ibadah. 6) Nilai GAF 50, dimana terdapat gejala berat (serious), dan disabilitas berat pada fungsi waktu luang, fungsi sosial, dan perawatan diri. c. Saat berobat sekarang (November 2018): 1) Rasa mudah lelah, hilang minat, sulit konsentrasi, susah tidur, dan nafsu makan menurun muncul hilang timbul. 2) Fungsi waktu luang mengalami disabilitas ringan. 3) Fungsi peran sebagai kepala rumah tangga baik. 4) Fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik. 5) Fungsi perawatan diri dan ibadah mengalami disabilitas ringan 6) Nilai GAF 70, dimana terdapat gejala ringan dan menetap seperti hilang minat, mudah lelah, dan sulit berkonsentrasi. Disabilitas ringan dalam waktu luang, perawatan diri dan ibadah.

4

GAF 0 10 20 30 40 50

60 70 80 90 100 Bulan November 2017

Bulan April 2018

Bulan November 2018

Grafik 2.1 GAF

5. Riwayat Pramorbid a. Riwayat prenatal dan perinatal : Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat masalah kelainan pada kehamilan dan persalinan, persalinan dibatu oleh bidan. b. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh kedua orangtua, pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. c. Riwayat masa anak pertengahan (3-11 tahun) Pasien aktif dapat bergaul dan beradaptasi dengan teman di sekitarnya. d. Riwayat masa pubertas dan remaja Pasien dapat mengikuti aktifitas pendidikan dan dapat beradaptasi dengan teman sekolahnya. e. Riwayat masa dewasa 1) Riwayat pekerjaan: Buruh bangunan 5

2) Riwayat perkawinan: Menikah 3) Riwayat militer: Tidak ada 4) Riwayat pendidikan: Sekolah Dasar 5) Keagamaan: Islam, beribadah sholat 5 waktu 6) Aktivitas sosial: Pasien dapat bersosialisasi dengan masyarakat di sekitar rumah. 7) Situasi hidup sekarang: Tinggal dengan istri dan kedua anaknya. 8) Riwayat hukum: Tidak ada f. Riwayat psikoseksual: Tidak ditanyakan g. Riwayat keluarga (genogram): h. Mimpi, khayalan: Tidak ada 6. RPK: Keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. DM (-), hipertensi (-), alergi (-) 7. Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien seorang buruh bangunan, memiliki 2 orang anak, periksa dengan BPJS.

C. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL 1. Gambaran umum a. Penampilan: Seorang laki-laki berpenampilan lusuh b. Perilaku dan aktivitas psikomotor 1) Tingkah laku

: aktif

2) Sikap

: tidak kooperatif

3) Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif 6

4) Kontak psikis

: baik

2. Mood dan Afek a. Mood

: depresi

b. Afek

: appropriate

c. Kesesuaian

: sesuai

d. Ekspresi emosi yang lain 1) Pengendalian

: terkendali

2) Stabilitas

: stabil

3) Echt-Unecht

: echt (respon emosi tidak dibuat-dibuat)

4) Dalam/dangkal

: dangkal

5) Arus emosi

: normal

6) Empati

: kurang

1. Pembicaraan a. Kualitas

: cukup

b. Kuantitas

: cukup

c. Bicara spontan

: tidak

d. Sulit mulai bicara/sulit ditarik : sulit mulai bicara e. Kecepatan/lambat bicara

: cukup

2. Gangguan persepsi: a. Halusinasi (-) b. Ilusi (-) 3. Pikiran a. Bentuk pikir : realistik b. Arus pikir

: relevan

c. Isi pikir: 1) Waham Waham kebesaran (-), waham kejar (-), waham waham curiga (-), waham hipokondri (-) 7

berdosa (-),

2) Delusion: Delusion of control (-), delusion of influence (-), delusion of passivity (-), delusional perception (-), thought of echo (-), thought of insertion (-), thought of withdrawl(-), thought of broadcasting(), pre-okupasi (+) 4. Sensorium dan kognitif a. Kesiagaan dan tingkat kesadaran: jernih b. Orientasi: Orientasi waktu baik, orientasi tempat baik, orientasi orang baik, orientasi situasi kurang c. Daya ingat : Daya ingat segera baik, daya ingat jangka pendek baik, daya ingat jangka panjang kurang d. Konsentrasi dan perhatian

: kurang

e. Kemampuan visuo-spasial

: baik

f. Pikiran abstrak

: baik

g. Sumber informasi dan kecerdasan

: kurang

5. Pengendalian Impuls a. Tilikan

: 4, pasien menyadari penyakitnya disebabkan oleh

sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien b. Empati

: kurang

c. Intelegensia

: kurang

d. Pertimbangan : cukup e. Realibilitas

: kurang

D. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik: Tanggal 12 November 2018, Pukul 10.00 WIB 1. Status generalis 8

a. Keadaan Umum

: baik

b. Kesadaran

: compos mentis

2. Vital Sign : a. TD

: 133/86 mmHg

b. Nadi

: 105 x/menit

c. RR

: 20x/menit

d. T

: tidak diperiksa

e. TB

: 47 kg

f. BB

: 165 cm

g. BMI

: 17,26

h. Status gizi

: underweight

3. Pemeriksaan fisik lain a. Konjungtiva

: tidak diperiksa

b. Telinga

: tidak diperiksa

c. Jantung

: tidak diperiksa

d. Paru

: tidak diperiksa

e. Hati

: tidak diperiksa

f. Limpa

: tidak diperiksa

g. Limfe

: tidak diperiksa

h. Ekstremitas

: tidak diperiksa

i. Status Neurologis

: tidak diperiksa

j. Tes Psikometrik

: tidak diperiksa

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeiksaan psikiatri/psikologi

: tidak dilakukan

2. Pemeriksaan elektromedik

: tidak dilakukan

3. Pemeriksaan laboratorium

: tidak dilakukan

4. Pemeriksaan lain

: tidak dilakukan 9

F. FORMULASI DIAGNOSTIK Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berusia 41 tahun datang ke poli jiwa RS Tugurejo dengan keperluan kontrol karena mengalami depresi sejak 1 tahun yang lalu. Dari anamnesis ditemukan gejala depresi seperti merasa tertekan, mudah lelah, hilang minat, susah untuk konsentrasi, tidur terganggu sudah sejak tahun 2017. Dan keluhan lainnya mulai mucnul 6 bulan terakhir yaitu konsentrasi berkurang, kepercayaan diri berkurang, serta nafsu makan berkurang. Pada pemeriksaan status mental perilaku dan aktivitas psikomotor baik, mood dan afek sesuai, pembicaraan sesuai dengan konteks, proses pikir realistik, gangguan persepsi adanya pre-okupasi, sensorium kognitif baik, dan pengendalian impuls baik. Tilikan pasien 4 yaitu pasien menyadari penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien. 1. Diagnosis multiaxial: a. Aksis I

: F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik F45.0 Gangguan Somatisasi

b. Aksis II

: Z 03.2 (Tidak ada diagnosis Aksis II)

c. Aksis III

: I00 – I99 Penyakit sistem sirkulasi

d. Aksis IV

: Masalah dengan pekerjaan

e. Aksis V

:

1) November 2017: GAF 60, dimana terdapat gejala berat (serious), disabilitas berat. 2) April 2018: GAF 50, dimana terdapat gejala berat (serious), disabilitas berat. 3) November 2018: GAF 70, dimana terdapat gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik 2. Diagnosis Banding 10

a. Gangguan somatoform b. Gangguan cemas menyeluruh 3. Terapi : a. Farmakoterapi: R/ Setraline tab 50 mg No.VII S 1.d.d.1 pc R/ Captopril tab 25 mg S 3.d.d.1 pc R/ Ranitidine tab 150 mg No. X S 2.d.d.1 ac prn R/ Meloxicam tab 7,5 mg No. X S 1.d.d.1 pc prn b. Non farmakoterapi 

Edukasi Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang akan dilakukan Menjelaskan kepada pasien kapan harus kontrol



Relaksasi Istirahat secara teratur



Support Memberi motivasi terhadap pasien agar semangat dalam bekerja dan mencoba mencari pekerjaan yang lebih baik

11

G. PROGNOSIS Keterangan

Baik

Genetik

√

Onset

√

Buruk

√

Faktor pencetus Kepribadian pramorbid

√

Status marital

√ √

Status ekonomi Kekambuhan

√

Suport lingkungan

√

Gejala positif

-

-

Gejala negatif

-

-

Respon terapi

√

Prognosis : Bonam

RESUME Tanggal 12 November 2018, pasien datang ke Poli Psikiatri RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan badan pegal, mual, dan muntah yang dirasakan terus menerus. Pasien mengeluh mudah lelah dan kehilangan minat dalam bekerja. Pasien juga mengatakan sulit tidur, nafsu makan masih berkurang dan kosentrasi berkurang. Keluhan-keluhan tersebut termasuk dalam kriteria mayor dan minor pada gangguan depresi. Berdasarkan keterangan pasien sekitar 4 bulan yang lalu yakini Juli 2018, pasien periksa ke Puskesmas Ngaliyan dengan keluhan dada sesak dan kepala pusing yang tidak kunjung membaik. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya mudah merasa lelah, kehilangan minat dalam pekerjaan, dan menyendiri saat waktu luang. Dari pihak puskesmas memberikan obat untuk

12

mengurangi keluhan pasien. Namun, tidak ada perubahan yang berarti. Sehingga pasien dirujuk kembali ke Poli Psikiatri RSUD Tugurejo. Pada bulan April 2018, pasien datang ke Puskesmas Ngaliyan di antar keluarga. Pasien mengeluh nyeri dada dan pegal pada badan yang tidak kunjung membaik. Pasien mengutarakan bahwa dirinya sudah tidak bekerja lagi karena sulit mendapat pekerjaan dan penghasilan yang minimal. Pasien mengatakan bahwa dirinya sering lelah tanpa sebab yang jelas, menyendiri di kamar, keinginan untuk bekerja cenderung tidak ada yang merupakan tanda mayor dari depresi. Selain itu, kepercayaan diri berkurang, konsentrasi berkurang, tidak nafsu makan,

sulit tidur, serta merasa tertekan yang

merupakan gejala minor dari depresi. Keluhan diperberat karena pasien tidak mendapatkan pekerjaan yang tetap sehingga tidak cukup memenuhi kebutuhan hidup keluarga. Pasien jarang merawat diri, sering menyendiri di kamar saat waktu luang , dan jarang beribadah. Pasien kemudian didiagnosis depresi berat tanpa gejala psikotik. Pasien diberikan obat, tetapi tidak membaik. Kemudian puskesmas merujuk ke Poli Psikiatri RSUD Tugurejo untuk pengobatan. Pasien mulai berobat di Poli Psikiatri RSUD Tugurejo pada bulan April 2018 setelah mendapat surta rujukan dari puskesmas. Berdasarkan tanda dan gejala, pasien kemudian di diagnosis depresi berat tanpa gejala psikotik disertai gangguan somatoform. Pada bulan November 2017, pasien mengatakan bahwa pekerjaannya sebagai buruh bangunan tidak selalu ada. Penghasilan yang didapatkan juga tidak mencukupi kehidupan. Pasien merasa tertekan karena masalah tersebut. Pasien mulai tidak semangat dalam bekerja, sering lelah, mulai menyendiri ketika tidak ada pekerjaan, dan sulit tidur. Hubungan dengan keluarga dan tetangga masih baik. Selain pasien mengeluh sakit dada, sering pusing dan

13

gemetaran yang sudah dirasakan kurang lebih sejak 2016 dan tidak kunjung sembuh walaupun diobati di puskesmas. Pada pemeriksaan status mental perilaku dan aktivitas psikomotor baik, mood dan afek sesuai, pembicaraan sesuai dengan konteks, proses pikir realistik, gangguan persepsi pre-okupasi, sensorium kognitif cukup, dan pengendalian impuls kurang. Tilikan pasien 4 yaitu pasien menyadari penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien.

14