Lapsus Ggn Penyesuaian.docx

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS MARET 2019

GANGGUAN PENYESUAIAN ( F43.2)

DISUSUN OLEH: Nurul Fauziyah Rahman C014182011

RESIDEN PEMBIMBING: dr. Santiwati Anda SUPERVISOR PEMBIMBING: dr. A. Suheyra Syauki M.Kes,Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2019

0

1

LAPORAN KASUS Gangguan penyesuaian (F43.2)

IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. HR

Umur

: 52 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Alamat

: Pinrang

Pekerjaan/ sekolah

: Wiraswasta

Masuk RS

: 12 Maret 2019

No. RM

: 822541

LAPORAN PSIKIATRI I. RIWAYAT PENYAKIT : A. Keluhan utama: Tangan dan kaki ngilu saat bangun tidur kurang lebih 10 hari yang lalu. B.

Riwayat gangguan sekarang :  Keluhan dan gejala Seorang perempuan berusia 52 tahun datang ke Poli RSWS untuk control. Awalnya pasien datang berobat  Hendaya / disfungsi o Hendaya dalam bidang sosial (-) o Hendaya dalam bidang pekerjaan (+) o Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)  Faktor stressor psikososial : -

Pasien disarankan untuk operasi tulang belakang

-

Pasien tidak memiliki hubungan baik dengan anaknya ( anak 1 dan 3 )

-

Pasien selalu teringat dengan masa lalunya.

-

Pasien memiliki banyak usaha dan asset yang selalu dipikirkan

 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya :

o

Riwayat infeksi (-)

o

Riwayat trauma (-)

o

Riwayat kejang (-)

o

Riwayat penggunaan NAPZA (-)

o

Riwayat Alkohol (-)

o

Riwayat Merokok (-)

C. Riwayat gangguan sebelumnya : 

Riwayat penyakit fisik : HNP ( Herniated Nucleus Pulposus )



Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya : Tidak ada

D. Riwayat kehidupan pribadi : Lahir

normal,cukup

bulan,dilahirkan

dirumah

dan

dibantu

oleh

dukun.pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur . Pendidikan terakhir pasien yaitu SD. Pasien dapat bergaul dengan temannya. E. Riwayat Kehidupan Keluarga -

Pasien tinggal bersama nenek dan tantenya dari umur balita

-

Pasien anak ke 1 dari 4 bersaudara (♀,♂,♀,♀)

-

Pasien menikah umur 17 tahun dan memiliki 6 orang anak (♂,♂,♂,♂,♂,♀) dan memiliki rumah sendiri

-

Hubungan pasien dengan anak 1 dan 3 tidak baik

-

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama: tidak ada

GENOGRAM

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

F. Situasi Sekarang -

Pasien saat ini tinggal bersama suami dan 2 anaknya

-

Kini pasien tidak lagi bekerja, namun penghasilan tetap ada sebab memiliki banyak usaha.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya Pasien sadar dirinya sakit dan ingin dirinya sehat agar dapat beraktivitas lagi seperti orang lain serta kembali berjualan baju di pasar ( toko usaha pribadi )

II. STATUS MENTAL : A. Deskripsi Umum :  Penampilan -

Penampilan umum: Seorang perempuan tampak wajah sesuai usia (52 tahun) perawakan sedang, berpakaian rapi dengan memakai gamis dengan jilbab berwarna senada tosca. Perawatan diri cukup. Kesadaran

: Kuantitas : GCS 15 Kualitatif : Baik

 Aktivitas psikomotor

: Tenang

 Pembicaraan

: Spontan, lancar, intonasi biasa

 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif B.

Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati :  Mood

: Disforik

 Afek

: Labil, appropriate, cemas

 Empati

: Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) : 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan dengan pendidikan : Sesuai 2. Daya konsentrasi

: Tidak terganggu

3. Orientasi  Orientasi waktu

: Tidak terganggu

 Orang

: Tidak terganggu

 Tempat

: Tidak terganggu

4. Daya ingat  Jangka panjang

: Baik

 Jangka pendek

: Baik

 Jangka segera

: Baik

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Bakat kreatif

: Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik D. GangguanPersepsi :

E.

1. Halusinasi

: Tidak ada

2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi

: Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada

Proses Berpikir : 1. Aruspikiran :  Produktivitas

: Meningkat

 Kontinuitas

: Relevan, asosiasi longgar

 Hendaya berbahasa

: Tidak ada hendaya dalam berbahasa

2. Isi pikiran :

F.

 Preokupasi

: Ada.

 Gangguan isi pikiran

: Tidak ada

Pengendalian impuls

: Baik

G. Daya nilai :  Norma sosial

: Baik

 Uji daya nilai

: Baik

 Penilaian realitas

: Baik

H. Tilikan (insight)

: Derajat 6 ( Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan ).

I.

Taraf dipercaya

:Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT: 1. Status Internus a. Keadaan umum

: Baik

b. Kesadaran

: Compos mentis

c. Tanda vital - Tekanan darah

: 149/91 mmHg

- Nadi

: 76x/menit

- Suhu

: 36°C

- Pernapasan

: 20x/menit

2. Status Neurologi a. GCS

: E4M6V5

b. Rangsang meningeal

: tidak dilakukan

c. Tanda ekstrapiramidal - Tremor tangan

: tidak ada

- Cara berjalan

: normal

- Keseimbangan

: baik

d. Sistem saraf motorik dan sensorik dalam batas normal e. Kesan

: normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA : Seorang perempuan usia 52 tahun datang ke poli RSWS dengan keluhan tangan dan kaki ngilu saat bangun tidur kurang lebih 10 hari yang lalu. Awalnya pasien datang berobat ke poli jiwa RSWS 2 bulan yang lalu dengan keluhan nyeri seluruh tubuh rasa tertusuk-tusuk, jantung berdebar, banyak pikiran dan menjadi beban sehingga pasien sulit beraktivitas. Semua gejala tersebut muncul saat di diagnosis HNP dan direncanakan untuk operasi. Pasien merupakan seorang yang aktif bekerja. Namun, setelah sakit ia tidak dapat melakukan pekerjaan yang biasanya ia lakukan. Dari hasil pemeriksaan status mental didapatkan penampilan baik, sesuai umur, mood disforik, afek labil, appropriate, empati dapat dirabarasakan, arus piker continuitas meningkat, asosiasi longgar, preokupasi tentang penyebab penyakitnya. V. EVALUASI MULTIAKSIAL :



Aksis I : Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya gejala klinik berupa modd disforik,afek labil dan appropriate,asosiasi longgar, cemas berlebih yang menimbulkan penderitaan pada dirinya, sulit melakukan pekerjaannya sehar-hari dan sulit mengisi waktu luangnya dengan hal yang bermanfaat sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa. Tidak ada riwayat trauma kepala, ada gangguan neurologis HNP. Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya gejala klinik yang bermakna berupa afek labil, asosiasi longgar, cemas berlebih, jantung berdebar, tidur terganggu, akral dingin, memikirkan tentang masalah penyakitnya yang akan dioperasi, dan hubungan dengan anaknya yang tida baik. Berdasarkan gejala-gejala klinik ini dapat ditegakkan diagnosiss Gangguan Penyesuaian.



Aksis II : Pasien dikenal ramah dan memiliki cukup banyak teman



Aksis III : HNP



Aksis IV : Stressor masalah kesehatan dan hubungan dengan anaknya yang tidak baik



Aksis V : GAF scale saat ini : 91-100 (

VI. DAFTAR PROBLEM : 

Organobiologik Ditemukan adanya masalah psikologi akibat adanya ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan farmakoterapi



Psikologik Ditemukan adanya masalah psikologi cemas berlebih sehingga perlu psikoterapi



Sosiologik Ditemukan adanya hendaya beraktivitas sehingga memerlukan sosioterapi

VII. RENCANA TERAPI :  Farmakoterapi :

-

Fluoxetin 20 mg 1-0-0

-

Clobazam 10 mg 2 dd ½ tab

 Psikoterapi : Psikoterapi yang diberikan pasien adalah psikoterapi suportif, psikoterapi reedukatif, dan psikoterapi rekonstruktif. 1. Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperkuat mekanisme defens (pertahanan) pasien terhadap stres. Perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan pengendalian diri dan memberikan motivasi hidup. 2. Psikoterapi reedukatif bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan keluarga untuk mendukung kesembuhan pasien dengan mengawasi pasien untuk minum obat teratur. 3. Edukasi untuk menyarankan kepada keluarga untuk selalu memberikan dukungan kepada pasien, jangan membatasi aktivitas positif yang disukai pasien, ajak pasien bergembira, kurangi hal-hal yang dapat meningkatkan stresor. Berdiskusi terhadap pentingnya pasien untuk minum obat teratur dan melakukan control lagi.

VIII. PROGNOSIS : Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam IX. FOLLOW UP : Pasien diminta untuk rutin datang control dan pastikan pasien meminum obatnya. Selain itu, memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta efektivitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan. X. PEMBAHASAN Gangguan penyesuaian adalah suatu perubahan penting dalam kehidupan yang menimbulkan situasi tidak nyaman yang berkelanjutan. Gangguan dalam kategori ini selalu merupakan konsekuensi langsung dan stress akut yang berat/trauma yang berkelanjutan. Stress/ketidaknyamanan yang berkelanjutan merupakan factor penyebab utama dan tanpa hal itu gangguan tidak akan terjadi. Berdasarkan PPDGJ III, untuk diagnosis pada gangguan penyesuain yaitu

1. Diagnosis tergantung pada suatu evaluasi yang teliti terhadap hubungan antara: a.

Bentuk, isi, dan beratnya gejala

b.

Riwayat sebelumnya dan corak kepribadian, dan

c.

Kejadian, situasi yang “stressfull” atau krisis kehidupan.

2. Adanya faktor ketiga diatas (c) harus jelas dan bukti yang kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi seandainya tidak mengalami hal tersebut. 3. Manifestasi dari gangguan bervariasi, dan mencakup afek depresif, ansietas, campuran ansietas-depresif, gangguan tingkah laku, disertai adanya disabilitas dalam kegiatan rutin sehari-hari. Tidak ada satu pun dari gejala tersebut yang spesifik untuk mendukung diagnosis. 4. Onset biasanya terjadi dalam satu bulan setelah terjadinya kejadian yang “stresful” dan gejala biasanya tidak bertahan melebihi 6 bulan, kecuali dalam hal reaksi depresif berkepanjangan (F.43.21)

DAFTAR PUSTAKA

1. MaslimRusdi. BukuSaku Diagnosis GangguanJiwa.RujukanRingkasdari PPDGJ III dan DSM 5.Cetakan 2. Jakarta :PenerbitBagianIlmuKedokteranJiwaFkUnikaAtma Jaya. Di cetakoleh PT. Nuh Jaya. 2. Maslim, Rusdi. PanduanPraktisPenggunaanKlinisObatPsikotropik. Edisi 3. 2007 Jakarta. FK UnikaAtma Jaya. Di cetakoleh PT. Nuh Jaya

LAMPIRAN

Wawancara I ( Tanggal 19 April 2018 Poli RSKD Dadi) Seorang perempuan, wajah tampak sesuai dengan umurnya 24 tahun, memakai gamis hitam, jilbab besar kuning, perawakan tubuh tinggi, kulit sawo matang, perawatan diri kesan cukup. D (Dokter)

: Assalamu’alaikum..

P (Pasien)

: … (Diam)

I (Ibu Pasien) : Waalaikumussalam dok D

: Perkenalkan saya dr. Qanitah, tabe dengan ibu siapa?

I

: Saya F dokter, ini anak saya namanya IM

D

: Halo IM, apa kabar?

P

: … (Diam)

D

: Bu F, ada keluhan apa IM dibawa kesini?

I

: Begini dokter, IM akhir-akhir ini selalu merasa malu, bersalah dan tidak percaya diri. Dia sering menyalahkan dirinya sendiri. Di kantor, katanya dia juga sering tidak fokus dokter. Biasa dia sementara mengetik, tibatiba ketikannya salah semua. Dan sudah sekitar 1 bulan dia tidak masuk kerja. Katanya malas saja dokter. Tolong dokter bagaimana biar dia semangat lagi…

D

: IM, apa yang IM rasakan sekarang?

P

: Seperti yang mama bilang.

D

: IM datang kesini diantar sama siapa?

P

: Sama mama

D

: Oh sama mama ya, IM tau ini dimana?

P

: Rumah sakit

D

: Hari ini tanggal berapa ya, IM ingat?

P

: 19 April

D

: Tahun?

P

: 2018

D

: IM katanya sering merasa malu, bersalah dan tidak percaya diri ya. Boleh dokter tau sejak kapan IM rasa seperti itu?

P

: … (Diam)

D

: Bu F, kira-kira sejak kapan perasaan dan perubahan seperti ini ada pada diri IM?

I

: 1 bulan yang lalu kira-kira mulai berubah dokter.

D

: Selain perasaan-perasaan yang tadi ibu sebutkan, apakah IM pernah mengeluhkan hal lain ke ibu? Seperti mendengar suara-suara atau melihat sesuatu mungkin?

I

: Tidak ada dokter. Tapi anak saya ini sempat mau bunuh diri sekitar 2 minggu yang lalu.

D

: Bisa ibu ceritakan bagaimana situasinya pada saat IM mau bunuh diri?

I

: Waktu itu sore-sore kita semua lagi kumpul di ruang tamu. Ada tantenya IM datang ke rumah. Pas dia liat IM dan kami cerita tentang keadaannya

IM dia langsung menangis peluk IM. Nah saat itu IM diam saja terus tiba-tiba dia lari ke dapur. Kami langsung susul dia. Pas itu IM sudah pegang pisau mau iris tangannya. Saya langsung pegang tangannya, kakaknya ambil pisau dari tangannya IM. IM sempat bilang mau mati saja. Tapi setelah kami tenangkan, kami bawa IM ke kamarnya. D

: IM, katanya mama IM sempat pegang pisau mau iris tangannya ya? Boleh dokter tau apa perasaannya IM waktu itu?

P

: … (Diam)

D

: Setelah kejadian itu apakah IM pernah mencoba bunuh diri lagi? Atau kabur dari rumah, bu?

I

: Tidak pernah lagi dokter, tapi setelah itu IM sudah tidak masuk kerja. Dia mau di rumah saja katanya. Di rumah pun kadang IM cuman diam saja, lebih sering melamun dokter. Dia sempat keluar dari rumah 1 kali, saat itu saya langsung susul dan kebetulan posisinya IM masih dekat dari rumah kemudian saya ajak pulang.

D

: Bu F, kita ingat apa yang kira-kira bikin berubah begini perilaku dan kepribadiannya IM? Ada masalah sama keluarga, teman atau di kantornya mungkin?

I

: IM ini punya 2 teman perempuan yang dekat sama IM. Mereka bertiga selalu jalan sama-sama dari kecil. Akhir tahun lalu itu, sekitar bulan desember ada laki-laki datang ke rumah mau melamar IM. Ternyata IM dan 2 orang temannya ini sama-sama suka ke laki-laki itu. Tapi IM tidak terima lamarannya karena merasa tidak enak sama teman-temannya, dan merasa tidak pantas dipilih.

D

: Tidak pantas bagaimana maksudnya bu?

I

: Sebelumnya, beberapa kali IM pernah bilang ke saya, dia iri sama salah satu temannya itu kalau ada perbuatan baik yang temannya lakukan. Mungkin itu yang bikin dia merasa tidak pantas dipilih sama laki-laki yang datang ke rumah itu.

D

: Boleh ibu cerita lebih lanjut lagi, apa ada masalah lain yang lebih besar sampai IM terus-terusan merasa bersalah?

I

: Mungkin juga karena waktu itu IM sempat membaca Al-Qur’an tentang ayat iri itu adalah kedzhaliman yang besar. Setelah itu IM langsung cerita ke saya kalau dia sudah bersalah, sudah berbuat dzhalim. Dia merasa berdosa mungkin karena itu.

D

: Bu F ingat kapan tepatnya IM membaca ayat Al-Qur’an tersebut?

I

: Sekitar 3 bulan setelah laki-laki itu datang ke rumah dokter, sekitar bulan maret kalau saya tidak salah ingat

D

: Di situ IM mulai kelihatan berubah ya bu?

I

: Iya dokter, disitu IM mulai mengeluh cepat merasa lelah, konsentrasi berkurang dan memutuskan berhenti bekerja

D

: Apakah bu F sempat membawa IM berobat ke tempat lain sebelum kesini?

I

: Betul dokter, saya sempat membawa IM berobat di Kupang. Setelah pulang dari Kupang, masih tidak ada perubahan dokter. Malah IM sempat mau bunuh diri seperti yang saya ceritakan tadi, makanya kami sekeluarga putuskan untuk bawa ke sini.

D

: Oh iya bu, bagaimana makannya IM? Teraturji?

I

: Teratur dokter, pagi siang malam dia makan

D

: Kalau tidurnya IM bu?

I

: Nah kalau tidur dia susah tidur sekarang dokter

D

: Susah tidurnya bagaimana bu? Susah mulai tidur, suka terbangun-bangun atau terbangun cepat dan tidak bisa tidur lagi?

I

: Suka terbangun malam-malam biasa dokter

D

: Kalau mandinya bagaimana bu?

I

: Biasa mandi kalau disuruh dokter, kalau tidak disuruh dia tidak mandi.

D

: IM bagaimana lahirnya bu? Normalji? Cukup bulan? Dimana dilahirkan dan dibantu siapa? Bagaimana ASI nya?

I

: Normalji dokter, cukup bulan. IM lahir di RS, dibantu sama bidan. ASI 2 tahun dokter

D

: Bagaimana pertumbuhan dan perkembangannya IM waktu masih kecil bu?

I

: Baikji dokter

D

: Boleh diceritakan masa sekolahnya IM dari SD-sekarang bu?

I

: SD nya di SDN Naul, lanjut MTS Nurul Islam dan masuk MAN Kupang. IM sempat pindah sekolah ke MA Lo Leba pas kelas 2 karena waktu itu sakit radang payudara, supaya lebih dekat dengan rumah. Habis itu IM ambil S1 Pendidikan Agama Islam.

D

: Setelah selesai S1, IM langsung kerja bu?

I

: Habis kuliah IM sempat cari-cari kerja beberapa bulan, Alhamdulillah dikasih pekerjaan jadi staf di Departemen agama Flores

D

: Mohon maaf bu, saya bertanya agak pribadi, IM pertama kali haid umur berapa ya? Pernah pacaran sebelumnya?

I

: Iya dokter tidak apa-apa. Kalau tidak salah kelas 2 SMP IM haid pertama kali. Kalau pacaran setau saya pernah juga pas kelas 2, itu diejek-ejek sama temannya jadi pacaran. 2 kali kalau yang IM pernah cerita. Betul nak?

P

: … (Mengangguk)

D

: Setelah itu sudah tidak pernah pacaran lagi bu?

I

: Iya dokter, IM mulai berhijrah itu awal-awal kuliah. Katanya nyaman menggunakan pakaian yang tertutup seperti sekarang. Dia ini dulu anaknya ceria dokter, suka bercanda, dan baik sama teman-temannya.

D

: Berarti IM ini punya banyak teman waktu sekolah, kuliah sampai di kantor nya ya bu?

I

: Iya, IM ini banyak temannya dokter. Di rumah, sekolah dan kantornya dia akrab sama teman-temannya.

D

: IM anak keberapata bu?

I

: Anak ketiga dari 3 bersaudara. Anak pertama laki-laki, kedua laki-laki juga. Ketiga IM

D

: Bagaimana hubungan IM dengan kakaknya,dengan ibu dan bapak?

I

: Baikji dokter

D

: Sekarang IM tinggal dengan siapa bu?

I

: IM tinggal dengan kami dokter, orang tua dan kakaknya

D

: IM berarti belum menikah ya bu?

I

: Iya dokter, belum

D

: Ada di keluargata yang pernah ada perubahan sikap yang seperti ini juga, bu?

I

: Tidak ada dokter

D

: Sebelumnya IM pernah demam tinggi, jatuh yang sampai kepalanya terbentur, atau kejang bu?

I

: Tidak pernah dokter

D

: Mohon maaf bu, kalau merokok, minum alkohol atau pakai obat-obatan?

I

: Tidak juga dokter

D

: Kalau begitu IM Istirahat dulu ya, terima kasih waktunya Bu F, IM

P

: Iya dokter

D

: Assalamualaikum

P

: Waalaikumussalam