Laporan Portofolio Devi 1.docx

LAPORAN PORTOFOLIO RUMAH SAKIT

ULKUS DIABETIKUM PEDIS SINISTRA POST DEBRIDEMENT DENGAN ANEMIA, HIPERTENSI GRADE 2 DAN VOMITUS

Disusun Oleh : dr. Deviana Sariputri

Pendamping : dr. Nuria Meida dr. Agustina W

PROGRAM DOKTER INTERNSIP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR LOEKMONO HADI KUDUS

2018 – 2019

1

Nama Peserta: dr. Deviana Sariputri Nama Wahana: RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus Topik: Ulkus Diabetikum Pedis Sinistra Post debridement dengan Anemia, Hipertensi Grade 2 dan Vomitus Tanggal (Kasus): 29 September 2018 Nama Pasien: Tn. S

No RM: 677 748

Tanggal Presentasi: -

Nama Pembimbing: dr. Agustina

Tempat Presentasi: Obyektif Presentasi:  Keilmuan



Keterampilan

 Penyegaran

 Tinjauan Pustaka

 Diagnostik



Manajemen

 Masalah

 Istimewa

 Neonatus

 Bayi □ Anak

 Remaja

 Dewasa

 Lansia

 Bumil

Deskripsi: Tn. S 61 tahun datang ke IGD dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak 3 hari SMRS, disertai muntah-muntah tiap makan ataupun minum (frekuensi >5x/hari) dan tidak mau makan. Riwayat muntah darah disangkal, BAB hitam disangkal. Pasien juga mengeluh pusing. Pasien juga tidak bisa BAB sejak 10 hari ini. Terdapat luka pada punggung kaki kiri sejak 15 hari yang lalu. Luka tersebut sudah dilakukan operasi oleh dokter Bedah dari RSUD Kudus 3 hari yang lalu. Riwayat Diabetes Melitus (+), Riwayat Hipertensi (+), Riwayat Stroke (+), Riwayat sakit lambung (-)  Tujuan: 1. Mengetahui cara mendiagnosis Ulkus Diabetikum, yang disertai Anemia dan Hipertensi 2. Mengetahui penatalaksanaan dan penanganan awal Ul Ulkus Diabetikum, yang disertai Anemia dan Hipertensi Bahan Bahasan:

 Tinjauan Pustaka

Cara Membahas:

 Diskusi

Data Pasien

Nama: Tn S

Unit Pelayanan: IGD

 Riset

 Presentasi dan Diskusi

 Kasus  Email

 Audit  Pos

No Registrasi: 677 748 Telpon: -

Terdaftar Sejak: 28-09-2018

Data Utama dan Bahan Diskusi 1. Diagnosis / Gambaran Klinis Lemas yang dirasakan sejak 3 hari SMRS, disertai muntah-muntah tiap makan ataupun minum. Tidak mau makan, tidak bisa BAB. 2. Riwayat Pengobatan Sebelumnya pasien berobat rutin dengan dokter Idil Fitri Sp.PD, obat yang masih diminum 2

yaitu Clonidin, Amlodipin 5 mg, Alprazolam 0,5 mg, Klindamisin dan Laxadin syrup. Pasien post operasi debridement dengan dr. Attaqi Sp.B 3 hari yang lalu. 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Tn. S 61 tahun datang ke IGD dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak 3 hari SMRS, disertai muntah-muntah tiap makan ataupun minum (frekuensi >5x/hari) dan tidak mau makan. Riwayat muntah darah disangkal, BAB hitam disangkal. Pasien juga mengeluh pusing. Pasien juga tidak bisa BAB sejak 10 hari ini. Terdapat luka pada punggung kaki kiri sejak 15 hari yang lalu. Luka tersebut sudah dilakukan operasi oleh dokter Bedah dari RSUD Kudus 3 hari yang lalu. 4. Riwayat Penyakit Dahulu  Hipertensi (+)  DM (+)  Stroke (+)  Riwayat sakit lambung (-) Daftar Pustaka 1. American Diabetes Association. 2007. Preventive Care in People with Diabetes. Diabetes Care. Vol 26:78-79. 2. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, et al. 2006.Diabetic Foot Disorders: A Clinical Practice Guideline. American College of Foot and Ankle Surgeons. Journal Foot Ankle Surgical. Vol 39:1-66. 3. Kruse dan Edelman S. 2006. Evaluation and Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Clinical Diabetes. Vol 24: 91-3. 4. Sjamsuhidayat R dan De Jong W. 2006. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. Hasil Pembelajaran 1. Penegakan diagnosis Ulkus Pedis Sinistra dengan Diabetes Melitus Tipe 2, Anemia, Hipertensi Grade 2 dan Vomitus 2. Penatalaksanaan dan penanganan awal Ulkus Pedis Sinistra dengan Diabetes Melitus Tipe 2, Anemia, Hipertensi Grade 2 dan Vomitus

3

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio 1. Subyektif: RPS: Tn. S 61 tahun datang ke IGD dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak 3 hari SMRS, disertai muntah-muntah tiap makan ataupun minum (frekuensi >5x/hari) dan tidak mau makan. Riwayat muntah darah disangkal, BAB hitam disangkal. Pasien juga mengeluh pusing. Pasien juga tidak bisa BAB sejak 10 hari ini. Terdapat luka pada punggung kaki kiri sejak 15 hari yang lalu. Luka tersebut sudah dilakukan operasi oleh dokter Bedah dari RSUD Kudus 3 hari yang lalu. RPD: Riwayat Diabetes Melitus (+), Riwayat Hipertensi (+), Riwayat Stroke (+), Riwayat sakit lambung (-)

2. Obyektif: KU

: lemah

Kesadaran

: compos mentis

Vital Sign

: TD 170/100 mmHg, RR 23 x/m, N 93 x/m, T 36,8˚C, SpO2: 98%

GDS: 244 mg/dl, GCS 15 (E4V5M6) Kepala: Normocephal Mata: CA (+/+), sklera ikterik (-/-) Thorax: Normothorax, gerakan dada simetris Cor: S1s2 tunggal reguler Pulmo: SDV +/+, Rh-/- Wh -/Abdomen: Supel, BU (+), nyeri perut (-) Ekstremitas: - Ulkus Pedis Sinistra (Post op Debridement) - akral hangat, CRT <2 detik Hasil laboratorium: Hb 9.1 gr/dL (↓)

Ureum 63.6 (↑)

Ht 25.2 (↓)

Kreatinin 6.8 (↑)

Trombosit 472.000 (↑)

Elektrolit Imbalance: Ca: 1,85 (↓)

Leukosit 16.500/uL (↑)

Hasil EKG: Normo Sinus Rhytm, Heart Rate 4

Assessment: Dalam portofolio ini, laki-laki usia 61 tahun dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak 3 hari SMRS, disertai muntah-muntah tiap makan/minum dan tidak mau makan. Pasien juga mengeluh pusing dan tidak bisa BAB. Terdapat luka pada punggung kaki kiri sejak 15 hari yang lalu yang sudah dioperasi 3 hari yang lalu. Dari pemeriksaan didapatkan pasien sakit sedang, tampak pucat, konujungtiva anemis, hasil gula darah sewaktu 244 mg/dl dan tekanan darah 170/100 mmHg

5

Definisi Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir disertai kematian jaringan yang luas dan invasif kuman saprofit. Ulkus diabetikum adalah salah satu komplikasi kronik DM berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat. Pada pasien dengan ulkus diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah yang akan memberikan gejala klinis 5 P, yaitu : 1) Pain (nyeri). 2) Paleness (kepucatan) 3) Paresthesia (parestesia dan kesemutan). 4) Pulselessness 5) Paralysis

Etiologi Gangguan vaskuler pada pasien DM merupakan salah satu penyebab ulkus diabetikum. Pada gangguan vaskuler terjadi iskemik. Keadaan tersebut di samping menjadi penyebab terjadinya ulkus juga mempersulit proses penyembuhan ulkus kaki dan mempermudah timbulnya infeksi. Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam jaringan sehingga kekurangan oksigen. Gangguan tersebut terjadi melalui dua proses yaitu: 1. Makroangiopati Makroangiopati yang terjadi berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah ukuran sedang maupun besar menyebabkan iskemi dan ulkus. Dengan adanya DM proses sterosklerosis berlangsung cepat dan lebih berat dengan keterlibatan pembuuh darah multiple. Aterosklerosis biasanya proximal namun sering berhubungan dengan oklusi arteri distal pada lutut, terutama arteri tibialis posterior dan anterior, peronealis, metatarsalis, serta arteri digitalis. 2. Mikroangiopati. Mikroangiopati berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai berkurang kemudian timbul ulkus kaki diabetika. Proses mikroangiopati darah menjadikan sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi dingin, atrofi dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya

6

terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai.

Klasifikasi Menurut berat ringannya lesi, kelainan ulkus diabetikum dibagi menjadi enam derajat menurut Wagner, yaitu: 1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai dengan kelainan bentuk kaki "claw,callus" 2. Derajat I : ulkus superficial terbatas pada kulit 3. Derajat II : ulkus dalam, menembus tendon atau tulang. 4. Derajat III: abses dalam dengan atau tanpa osteomilitas 5. Derajat IV : ulkus pada jari kaki atau bagian distal kaki atau tanpa selulitas 6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

Diagnosis Banding: -Selulitis DM -Ulkus Varikosum et causa Deep Vein Thrombosis -Ulkus Tropikum Penegakan Diagnosis: A. Anamnesis Pada anamnesa yang sangat penting adalah mengetahui apakah pasien mempunyai riwayat DM sejak lama. Gejala-gejala neuropatik diabetik yang sering ditemukan adalah sering kesemutan, rasa panas di telapak kaki, keram, badan sakit semua terutama malam hari. Gejala neuropati menyebabakan hilang atau berkurangnya rasa nyeri di kaki, sehingga apabila penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan nyeri sehingga mendapatkan luka pada kaki. Selain itu perlu diketahui apakah terdapat gangguan pembuluh darah dengan menanyakan nyeri tungkai sesudah berjalan pada jarak tertentu akibat aliran darah ketungkai yang berkurang (klaudikasio intermiten), ujung jari terasa dingin, nyeri diwaktu malam, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan serta jika luka yang sukar sembuh . 7

B. Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan status lokalis 1. Inspeksi Inspeksi sangat penting dalam penilaian ulkus diabetikum. Pada daerah yang mengalami penekanan tersebut merupakan lokasi ulkus diabetikum karena trauma yang berulang-ulang tanpa atau sedikit dirasakan pasien. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, bau, dasar, ada atau tidak pus, eksudat, edema, kalus, kedalaman ulkus. 2. Palpasi Palpasi dilakukan untuk menilai kulit yang kering serta pecah-pecah mudah dibedakan dengan kulit yang sehat. Oklusi arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta hilangnya pulsasi pada arteri yang terlibat. Kalus disekeliling ulkus akan terasa sebagai daerah yang tebal dan keras. Penekanan pada daerah sekitar ulkus sangat penting untuk mengetahui ada tidaknya pus di dalam ulkus. 3. Pemeriksaan Vaskuler Pemeriksaan Vaskuler diperiksa dengan test vaskuler noninvasive yang meliputi pungukuran oksigen transkutaneus, ankle-brachial index (ABI), dan absolute toe systolic pressure. ABI didapat dengan cara membagi tekanan sistolik betis dengan tekanan sistolik lengan. 4. Pemeriksaan Sensorik Untuk mengetahui sensasi pada ekstremitas/ daerah yang mengalami ulkus, karena salah satu gejala utama dari makroangiopati pada Ulkus diabetikum yaitu penurunan sensasi.

C. Pemeriksaan Penunjang: -

Pemeriksaan darah rutin menunjukkan angka lekosit yang meningkat bila sudah terjadi infeksi. Gula darah puasa dan 2 jam PP harus diperiksa untuk mengetahui kadar gula dalam lemak. Pemeriksaan penunjang lain: 1.

Pemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas subkutan, benda asing serta adanya osteomyelitis

2.

Kreatinin, karena trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.

3.

Albumin diperiksa untuk mengetahui status nutrisi pasien. 8

Penatalaksanaan: Penatalaksanaan pada pasien dengan ulkus DM adalah mengendalikan kadar gula darah dan penanganan ulkus DM secara komprehensif. 1. Pengendalian Diabetes A. Terapi non farmakologis: Langkah awal penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik. Jika kadar glukosa darah dapat selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah, paling sedikit dihambat. Dalam mengelola diabetes melitus secara non farmakologis yaitu dengan perubahan gaya hidup, dengan melakukan pengaturan pola makan yang dikenal sebagai terapi gizi medis dan meningkatkan aktivitas jasmani berupaolah raga ringan. B. Terapi non farmakologis Terapi farmakologis ini pada prinsipnya diberikan jika penerapan terapi non farmakologis yang telah dilakukan tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah sebagaimana yang diharapkan. Terapi farmakologis yang diberikan adalah pemberian obat anti diabetes oral dan injeksi insulin. Terdapat enam golongan obat anti diabetes oral yaitu: 1) Golongan sulfonilurea 2) Glinid 3) Tiazolidindion 4) Penghambat Glukosidase α 5) Biguanid 6) Obat-obat kombinasi dari golongan-golongan di atas

2. Penanganan Ulkus Diabetikum Penanganan pada ulkus diabetikum dilakukan secara komprehensif. Penanganan luka merupakan salah satu terapi yang sangat penting dan dapat berpengaruh besar akan kesembuhan luka dan pencegahan infeksi lebih lanjut. Penanganan luka pada ulkus diabetikum dapat melalui beberapa cara yaitu: menghilangkan atau mengurangi tekanan beban (offloading), menjaga luka agar selalu lembab (moist), penanganan infeksi, debridemen, revaskularisasi dan skin graft.

9