Laporan Pendahuluan.docx

LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS APPERTUM A. DEFINISI Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan Menurut Inetna, luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada kuntinuitas/kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan (Mansjoer, 2001). Vulnus Appertum merupakan luka terbuka yang terjadi karena kekerasan benda tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot. B. ETIOLOGI 1. Mekanik a. Benda tajam Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk b. Benda tumpul c. Ledakan atau tembakan Misalnya luka karena tembakan senjata api 2. Non Mekanik a. Bahan kimia Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat b. Trauma fisika 1) Luka akibat suhu tinggi Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps. 2) Luka akibat suhu rendah Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya hyperemia, edema dan vesikel, 3) Luka akibat trauma listrik 4) Luka akibat petir 5) Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001) c. Radiasi

C. Klasifikasi 1. Berdasarkan derajat kontaminasi 1) Luka bersih Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius maupun

traktus

genitourinarius. Dengan demikian kondisi luka tersebut tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%. 2) Luka bersih terkontaminasi Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% - 11%. 3) Luka terkontaminasi Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% 17%. 4) Luka kotor Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi. Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan trauma lama. 2. Berdasarkan penyebab a. Luka akibat kekerasan benda tumpul 1) Vulnus kontusio/ hematom Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah kulit akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh kekerasan tumpul 2) Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)

adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun kerusakannya minimal tetapi luka lecet dapat memberikan petunjuk kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-alat dalam tubuh. Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis: a) Luka lecet gores Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan permukaan kulit b) Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion) Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/ miring terhadap kulit c) Luka lecet tekan (impression, impact abrasion) Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul secara tegak lurus terhadap permukaan kulit. 3) Vulnus laseratum (luka robek) atau appertum Luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot. b. Luka akibat kekerasan setengah tajam 1) Vulnus Morsum Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut c. Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam 1) Vulnus scisum (luka sayat atau iris) Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka teratur 2) Vulnus punctum (luka tusuk)

Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar. d. Vulnus scloperotum (luka tembak) Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api e. Luka akibat trauma fisika dan kimia a. Vulnus combutio Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera : 1. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding. 2. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat. 3. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya. D. MANIFESTASI KLINIK Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut: a. Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti: rotasi pemendekan tulang, penekanan tulang. b. Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur c. Echumosis dari Perdarahan Subculaneous d. Spasme otot spasme involunters dekat fraktur e. Tenderness/keempukan

f. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan. g. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/perdarahan) h. Pergerakan abnormal i. Krepitasi (Black, 1993). a. Vulnus kontusio

1. Luka Memar 2. Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang bertekanan, tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk celah antara kedua kembang yang berdekatan 3. Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan, setelah sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna kuning. b. Vulnus eksoriasi

1. Luka lecet 2. Hilangnya epitel dan lapisan dermis atau subkutan hal ini menyebabkan luka tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah tergantung pada jaringan yang terekspos / rusak

c. Vulnus laseratum

1. Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan. 2. Bentuk luka tidak beraturan 3. Tepi tidak rata 4. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah yang berambut 5. Sering tampak luka lecet 6. Memar disekitar luka d. Vulnus morsum

1. Luka mempunyai tepi rata 2. Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-putus ,hematoma atau luka robek dengan tepi rata 3. Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma, setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit 4. Vulnus morsum merupakan luka yang tercabik-cabik yang dapat berupa memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia

e. Vulnus scisum

1. Luka sayat lebar tapi dangkal 2. Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang lebih dalam (Kartikawati, 2011) f. Vulnus punctum

1. Kedalaman luka melebihi panjang luka 2. Kerusakan pembuluh darah tepi g. Vulnus sclerotum

1. Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang berada dibawahnya 2. Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih lanjut 3. Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar h. Vulnus combutio 1. Luka bakar derajat 1 Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali, sembuh, dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut

2. Luka bakar derajat 2

Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema, subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam, 28 hari tergantung komplikasi infeksi. 3. Luka bakar derajat 3 Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputih-putihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.

E. PATOFISIOLOGI Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase : a. Fase inflamsi atau “lagphase“ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi

Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman. b. Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru: membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka. c. Fase “remodeling“ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal

Pathway Etiologi vulnus

Mekanik : benda tajam, benda tumpul, tembakan/ledakan, gigitan binatang

Non mekanik: bahan kimia, suhu tinggi, radiasi

Kerusakan integritas jaringan Rusaknya barrier

Traumatic jaringan

pertahanan primer

Kerusakan pembuluh Terputusnya kontinuitas

darah

jaringan

Kerusakan intergritas kulit

Pendarahan berlebih Kerusakan syaraf perifer

Terpapar lingkungan

Keluarnya cairan tubuh Stimulasi neurotransmitter (histamine, prostaglandin, bradikinin, prostagladin)

Resiko tinggi infeksi

Hipotensi, hipovolemi, hipoksia, hiposemi Resiko syok :hipovolomik

Nyeri akut ansietas

Pergerakan terbaras

Gangguan mobilitas fisik

Gangguan pola tidur

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.

Pemeriksaan serum: hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume

2.

Pemeriksaan darah : misal pada pasien dengan luka gigitan dapat dijumpai hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipofibrinogemia, dan anemia

3.

Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K pump

4.

Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar

terjadi asidosis metabolisme dan

kehilanga protein 5.

Faal hati dan ginjal

6.

CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan HCT dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak

7.

Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phosphate

8.

Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia

9.

Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan menunjukkan faktor yang mendasari ; pada pasien vulnus morsum biasanya terdapat emboli paru/edema paru

10. ECG : untuk mengetahui adanya aritmia G. Penatalaksanaan Luka Teknik Perawatan Luka a. Desinfeksi Adalah tindakan dalam melakukan pembebasan bakteri dari lapangan operasi dalam hal ini yaitu luka dan sekitarnya. Macam bahan desinfeksi: Alkohol 70%, Betadine 10%, Perhidrol 3%, Savlon (Cefrimid +Chlorhexidine), Hibiscrub (Chlorhexidine 4%). Teknik : Desinfeksi sekitar luka dengan kasa yang di basahi bahan desinfeksan. Tutup dengan doek steril atau kasa steril. Bila perlu anestesi Lido/Xylo 0,5-1% b. Irigasi Adalah mencuci bagian luka Bahan yang di gunakan : Perhidrol, Savlon, Boor water, Normal Saline, PZ. Bilas dengan garam faali atau boor water

c. Debriement (Wound Excision) Adalah membuang jaringan yang mati serta merapikan tepi luka. Memotong dengan menggunakan scalpel atau gunting. Rawat perdarahan dengan meligasi menggunakan cat gut d. Perawatan perdarahan Adalah suatu tindakan untuk menghentikan proses perdarahan. Yaitu dengan kompresi lokal atau ligasi pembuluh darah atau jaringan sekitar perdarahan e. Penjahitan Luka Penjahitan luka membutuhkan beberapa persiapan baik alat, bahan serta beberapa peralatan lain. Urutan teknik juga harus dimengerti oleh operator serta asistennya. Alat, bahan dan perlengkapan yang di butuhkan 1) Naald Voeder ( Needle Holder ) atau pemegang jarum biasanya satu buah. 2) Pinset Chirrurgis atau pinset Bedah satu buah 3) Gunting benang satu buah. 4) Jarum jahit, tergantung ukuran cukup dua buah saja. 5) Bahan yang dibutuhkan : 6) Benang jahit Seide atau silk 7) Benang Jahit Cat gut chromic dan plain. Lain-lain : 1) Doek lubang steril 2) Kasa steril 3) Handscoon steril 4) Operasi teknik Urutan teknik penjahitan luka ( suture techniques) 1) Persiapan alat dan bahan 2) Persiapan asisten dan operator 3) Desinfeksi lapangan operasi 4) Anestesi lapangan operasi 5) Debridement dan eksisi tepi luka 6) Penjahitan luka 7) Perawatan luka

f. Bebat Luka 1) Setelah luka di jahit dengan rapi di bersihkan dengan desinfeksan (beri salep) 2) Tutup luka dengan kasa steril yang dibasahi dengan betadine 3) Lekatkan dengan plester atau hipafix ( bila perlu diikat dengan Verban) g. Angkat Jahitan Adalah proses pengambilan benang pada luka. Berdasarkan lokasi dan hari tindakan: 1) Muka atau leher hari ke 5 2) Perut hari ke7-10 3) Telapak tangan 10 4) Jari tangan hari ke 10 5) Tungkai atas hari ke 10 6) Tungkai bawah 10-14 7) Dada hari ke 7 8) Punggung hari ke 10-14

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS VULNUS APPERTUM

I. Pengkajian A. Identitas klien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, agama, alamat, tgl MRS, diagnosa medis. B. Riwayat penyakit utama Keluhan yang dirasakan pada klien umumnya merasakan nyeri, panas pada luka , sakit kepala, sukar tidur dan cemas. C. Riwayat penyakit sekarang Adanya respon terhadap luka jahitannya, menderita penyakit infeksi atau trauma, misal trauma kepala D. Riwayat penyakit dahulu Pada umumnya klien pernah mengalami atau belum mengalami luka E. Riwayat penyakit keluarga Pada salah satu anggota keluarga ada yang menderita pernah mengalami atau belum mengalami luka F. Pola-pola fungsi kesehatan penderita 1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Klien kurang memperhatikan lingkungan hidup sehat dan penampilannya kurang baik karena ada luka jahitan pada kepelanya 2. Pola nutrisi dan metabolisme Klien mengalami penurunan masukan nutrisi karena kepalanya pusing, tidak nafsu makan sehingga terjadi penurunan BB 3. Pola eliminasi Pada pasien dijumpai tidak mengalami gangguan dalam proses pengeluaran fesces dan urine.

4. Pola aktivitas dan latihan Px terjadi penurunan aktivitas karena ada trauma pada kepala atau luka pada kepala semangat untuk bekerja dan toleransi terhadap latihan rendah dapat dilihat klien tampak berjalan lambat 5. Pola istirahat dan tidur Klien lebih banyak istirahat tidur, diakibatkan pasien merasa pusing, nyeri dan panas pada luka 6. Pola persepsi dan konsep diri Konsep diri pasien terganggu karena ada luka pada kepalanya sehingga mengalami gangguan body image 7. Pola sensori dan kognitif Tidak ada gangguan pada panca indranya 8. Pola reproduksi seksual Pada umumnya klien tidak perubahan dalam proses reproduksi 9. Pola hubungan dan peran Klien cenderung menarik diri, dan kurang tertarik pada sekitarnya. 10. Pola penanggulangan stress Adanya ketidak efektifan dalam mengatasi masalah individu dan keluarga. 11. Pola tata nilai kepercayaan Penderita dapat yakin dengan agama yang dianut-Nya, melaksanakan perintah-Nya G. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum Pada umumnya klien merasakan nyeri, panas pada luka kepalanya, cemas kesadaran compos mentis. 2. Tanda-tanda vital Tekanan darah dalam batas normal, nadi cepat (lebih dari 80 kali per menit) suhu dalam batas normal 36C sampai dengan 37C, dengan pernafasan dalam batas normal 3. Kulit Ditemukan adanya luka pada kepala, turgor kulit baik dan kulit hangat.

4. Mulut Pada klien ditemukan adanya lidah yang merah muda, bibir tidak kering 5. Dada Biasanya pada luka parental dengan perkusi terdengan suara normal 6. Jantung Pada px parental tidak terjadi gangguan 7. Abdomen Tidak mengalami gangguan 8. Gastrointestinal Pada px biasanya mengalami malas makan, karena kepalanya pusing, nyeri dan panas pada luka 9. Ekstremitas Klien umumnya tidak mengalami kelemahan dan penurunan kekuatan otot karena klien dapat melakukan banyak gerakan.

II . Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien luka terbuka diantaranya sebagai berikut : A. gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan terputusnya jaringan. B. cemas berhubungan dengan perdarahan C. potensial terjadi infeksi berhubungan dengan luka terbuka

III.Intervensi Keperawatan Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan terputusnya jaringan Tujuan : nyeri berkurang atau hilang KH :

-

tidak mengalami nyeri

-

skala nyeri 0-1

-

TTV normal

Rencana Tindakan : 1. Beri penjelasan pada pasien tentang sebab terjadinya nyeri

2. Lakukan pendekatan terapeutik dan bina hubungan saling percaya antara perawat, klien dan keluarga 3. pantau skala nyeri, integritas dan lamanya nyeri 4. berikan posisi senyaman mungkin 5. observasi TTV 6. kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian analgesik

IV. Pelaksanaan Pelaksanaan yang dimahsud adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi tindakan direncanakanb oleh perawat untuk melaksanakan anjuran

dokter

dan

menjalankan

rumah

sakit

(Proses

Keperawatan, Nasrul Efendi, 1995)

V. Evaluasi Evaluasi

merupakan

pengukuran

keberhasilan

rencana

keperawatan

dalam

pemenuhan kebutuhan px. Tahap ini merupakan kunci keberhasilan dalam penggunaan proses keperawatan (Proses Keperawatan, Drs. Nasrul Efendi, 1995) Kegiatan ini membandingkan antara hasil yang diperoleh setelah pelak sanaan dengan hasil dalam perencanaan yang diharapkan, sehingga didapatkan penulisan sebagai berikut; A. Tujuan tercapai bila penderita mampu menunjukkan perilaku pada waktu yang telah ditentukan sesuai dengan pernyataan tujuan yang telah ditentukan B. Tujuan sebagian tercapai bila penderita mampu menunjukkan perilaku tetapi hanya sebagian dari tujuan yang diharapkan C. Tujuan tidak tercapai bila penderita tidak mampu atau tidak sama sekali menunjukkan perilaku yang diharapkan sesuai yang telah ditentukan.

DAFTAR PUSTAKA Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010. Nursing Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and Documenting Client Care. Philadelphia : F.A Davis Company. Dungoes,Marlyn E, Rencana Asuhan Keperawatan , Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta. Edsel I. Laceration, Eyelid (serial online). Last update Apr 26, 2012. Available from: URL: http://emedicine. medscape. com/article/1212531-overview. Etina Sandra M, Pedoman Praktek Keperawatan, 2001, EGC, Jakarta. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. P 1-2. Jeffrey P, George C, Robert AG. Eyelid Trauma and Reconstruction Techniques. In. Yanoff M, Duker J. Ophtalmology. 3th Edition. China: Elsevie; 2009. P 1443-49. Junqueira LC, Carneiro J. Histologi Dasar. Edisi 10. Jakarta: EGC; 2007. P 463-4. Mansjoer, Arif, Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2 Jakarta : Media Aesculapius, 2000. Mansjoer, Arif.,dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius. NANDA. Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and Classification. West Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell