Laporan Pendahuluan Dm Yuda.docx

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS DI RUANG GARDENIA RSUD. WATES KABPATEN KULONPROGO

Oleh :

YUDA ALIT SETIAWAN KP.16.01.183

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA 2018/2019

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS DI RUANG GERDENIA RSUD. WATES KABPATEN KULONPROGO

Laporan Pendahuluan ini telah dibaca dan diperiksa pada Hari / Tanggal :

Mahasiswa Praktikan

YUDA ALIT SETIAWAN

Pembimbing Klinik

............................................................

Pembimbing Akademik

........................................................

LAPORAN PENDAHULUAN ULKUS DIABETES MELLITUS

A. Definisi Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer (Andyagreeni, 2009). Ulkus Diabetes Melitus merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius akibat Diabetes (Andyagreeni, 2010). 1. Fisiologi Kadar glukosa dalam darah sangat dipengaruhi fungi hepar, pankreas, adenohipofisis dan adrenal. Glukosa yang berasal dari absorpsi makanan diintestin dialirkan ke hepar melalui vena porta, sebagian glukosa akan disimpan sebagai glikogen. Pada saat ini kadar glukosa di vena porta lebih tinggi daripada vena hepatica, setelah absorsi selesai gliogen hepar dipecah lagi menjadi glukosa, sehingga kadar glukosa di vena hepatica lebih tinggi dari vena porta. Jadi hepar berperan sebagai glukostat. Pada keadaan normal glikogen di hepar cukup untuk mempertahankan kadar glukosa dalam beberapa hari, tetapi bila fungsi hepar terganggu akan mudah terjadi hipoglikemi atau hiperglikemi. Sedangkan peran insulin dan glukagon sangat penting pada metabolisme karbonhidrat. Glukagon menyebabkan glikogenolisis dengan merangsang adenilsiklase, enzim yang dibutuhkan untuk mengaktifkan fosforilase. Enzim fosforilase penting untuk gliogenolisis. Bila cadangan glikogen hepar menurun maka glukoneogenesis akan lebih aktif. Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang dipergunakan oleh jaringan perifer tergantung dari keseimbangan fisiologis beberapa hormon antara lain : a. Hormon yang dapat merendahkan kadar gula darah yaitu insulin. Kerja insulin yaitu merupakan hormon yang menurunkan glukosa darah dengan cara membantu glukosa darah masuk kedalam sel.

1) Glukagon yang disekresi oleh sel alfa pulau lengerhans. 2) Epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan kromafin. 3) Glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal. 4) Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior. b. Glukogen, epineprin, glukokortikoid, dan growth hormone membentuk suatu

mekanisme

counfer-regulator

yang

mencegah

timbulnya

hipoglikemia akibat pengaruh insulin. c. Anatomi kulit Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medikal lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong. 1) Epidermis Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal terletak pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Fungsi Epidermis : proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi ( melanosit) dan pengenalan allergen ( sel langerhans). 2) Dermis Merupakan bagian yang paling penting dikulit yang sering dianggap sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Dermis terdiri dari dua lapisan yaitu :

a) Lapisan papiler : tipis mengandung jaringan ikat jarang. b) Lapisan retikuler : tebal terdiri dari jaringan ikat padat. Fungsi dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi. 3) Subkutis Merupakan lapisan dibawah dermis atau hypodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi. Fungsi Subkutis / hypodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori control bentuk tubuh dan mechanical shock absorver. 4) Vaskularisasi kulit Arteri yang member nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara lapisan papiler dan retikuler dermis selain itu antara dermis dan jaringan subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis, tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. d. Fisiologi kulit Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagaibarier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi),

sensasi,

eskresi

dan

metabolisme.

Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen. Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari. Kulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasi

dikontrol

oleh

hipothalamus.

Temperatur

perifer

mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat

terjadi vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas. Luka dapat terjadi pada trauma, pembedahan, neuropatik, vaskuler, penekanan dan keganasan Luka diklasifikasikan dalam 2 bagian : 1) Luka akut : merupakan luka trauma yang biasanya segera mendapat penanganan dan biasanya dapat sembuh dengan baik bila tidak terjadi komplikasi. 2) Luka kronik : luka yang berlangsung lama atau sering timbul kembali

(rekuren)

dimana

terjadi

gangguan

pada

proses

penyembuhan yang biasanya disebabkan oleh masalah multifaktor dari penderita. (Syaifuddin, 2005).

B. Etiologi Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi faktor endogen dan ekstrogen. 1. Faktor endogen a.

Genetik, metabolik

b.

Angiopati diabetik

c.

Neuropati diabetik

2. Faktor ekstrogen a.

Trauma

b.

Infeksi

c.

Obat Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah

angipati, neuropati dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka

penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh. Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angipati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum. (Brunner dan Suddarth, 2002).

C. Patofisiologi Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan

terjadinya

trauma

berulang

mengakibatkan

terjadinya

kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya. (Tambayong, 2000).

D. Pencegahan Ulkus Diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu : Pain (nyeri), Paleness

(kepucatan), Paresthesia (kesemutan), Pulselessness (denyut nadi hilang), Paralysis (lumpuh). Menurut Smeltzer dan Bare (2000), bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine : 1.

Stadium I

: asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)

2.

Stadium II

: terjadi klaudikasio intermiten

3.

Stadium III

: timbul nyeri saat istitrahat

4.

Stadium IV

: terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)

Menurut Brunner dan Suddarth (2002), klasifikasi gangren kaki diabetik dibagi menjadi enam tingkatan, yaitu: 1. Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “. 2. Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit. 3. Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang. 4. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. 5. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis. 6. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

E. Pemeriksaan Penujang Pemeriksaan diagnostik pada ulkus diabetikum adalah 1. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi Denervasi

kulit

menyebabkan

produktivitas

keringat

menurun,

sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki / jari (-), kalus, claw toe Ulkus tergantung saat ditemukan ( 0 – 5 ) b. Palpasi 1) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal 2) Klusi arteri dingin,pulsasi ( – ) 3) Ulkus : kalus tebal dan keras 2. Pemeriksaan vaskuler Tes vaskuler noninvasive : pengukuran oksigen transkutaneus, ankle brachial index (ABI), absolute toe systolic pressure. ABI : tekanan sistolik betis dengan tekanan sistolik lengan.

3. Pemeriksaan Radiologis : gas subkutan, benda asing, osteomielitis 4. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah : a. Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl. b. Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ). c. Kultur pus Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

1. Penatalaksanaan Penatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Mellitus meliputi : a. Obat hiperglikemik oral (OHO) Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan : 1) Pemicu sekresi insulin 2) Penambah sensitivitas terhadap insulin 3) Penghambat glukoneogenesis 4) Penghambat glukosidase alfa b. Insulin Insulin diperlukan pada keadaan : 1) Penurunan berat badan yang cepat 2) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis 3) Ketoasidosis diabetik 4) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat c. Terapi Kombinasi Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah. 2. Keperawatanan

Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM. Menurut

Smeltzer

dan

Bare

(2001:

1226),

tujuan

utama

penatalaksanaan terapi pada Diabetes Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus Diabetik : a. Diet Diet

dan

pengendalian

berat

badan

merupakan

dasar

untuk

memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak. b. Latihan Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin. c. Pemantauan Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal. 3. Terapi (jika diperlukan) Penyuntikan

insulin

sering

dilakukan

dua

kali

per

hari

untuk

mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada malam hari. 4. Pendidikan Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri. 5. Kontrol nutrisi dan metabolik

Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan

luka.

Adanya

anemia

dan

hipoalbuminemia

akan

berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu

mengontrol

gula

darah.

Sebaliknya

penderita

dengan

hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total. 6. Stres Mekanik Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka. 7. Tindakan Bedah Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut : a.

Derajat 0

: perawatan lokal secara khusus tidak ada

b.

Derajat I – V

: pengelolaan medik dan bedah minor

A. Diagnosa yang mungkin muncul 1. Gangguan

perfusi

jaringan

berhubungan

dengan

melemahnya

/

menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah 2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas 3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan 4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka 5. Ganguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang 6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah 7. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. B. Rencana asuhan keperawatan N

Diagnosa keperawatan

Tujuan

Intervensi

O 1

Gangguan

perfusi mempertahankan

berhubungan

Ajarkan

dengan sirkulasi perifer tetap untuk

melemahnya/menurunnya

normal. Hasil

gangren

nadi

adanya Denyut

obstruksi pembuluh darah

:

. b.

melakukan

Ajarkan

meningkatkan

b.

Warna kulit darah :

sekitar

luka

pucat/sianosi

d.

tidak Tinggikan

posisi

kaki

sedikit

elevasi

pada

waktu istirahat), hindari

Oedema tidak penyilangkan kaki, hindari

terjadi dan luka tidak balutan bertambah parah e.

aliran

lebih rendah dari jantung

Kulit sekitar luka (

teraba hangat

tentang

perifer faktor-faktor yang dapat

teraba kuat dan reguler

c.

pasien

mobilisasi

aliran darah ke daerah Kriteria akibat

a.

ketat,

penggunaan

Sensorik dan belakang

motorik membaik

sebagainya.

hindari

bantal, lutut

di dan

c.

Ajarkan

modifikasi

tentang

faktor-faktor

resiko berupa : Hindari

diet

tinggi

kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok,

dan

penggunaan

obat

vasokontriksi. d.

Kerja

dengan lain

sama

tim

kesehatan

dalam

pemberian

vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ). 2. Ganguan jaringan

integritas Tercapainya

proses a.

berhubungan penyembuhan luka.

dengan adanya gangren Kriteria hasil : pada ekstremitas.

keadaan

luas luka

c.

baik

dan

benar

secara

d.

Bau

berkurang

: luka

abseptik

Adanya jaringan menggunakan

granulasi

serta

Rawat luka dengan

b. Pus dan jaringan Membersihkan berkurang

dan

proses penyembuhan.

Berkurangnya oedema b. sekitar luka

Kaji

larutan

yang tidak iritatif, angkat busuk

luka sisa

balutan

yang

menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati. c.

Kolaborasi dengan

dokter untuk pemberian insulin,

pemeriksaan

kultur pus pemeriksaan

gula

darah

pemberian

anti biotik. 3. Ganguan rasa nyaman ( rasa nyeri

)

nyeri

berhubungan hilang/berkurang.

dengan iskemik jaringan

Kriteria hasil : a.

Penderita

secara

verbal

mengatakan

nyeri

berkurang atau hilang b.

Penderita dapat

melakukan atau

metode

tindakan

untuk

mengatasi nyeri c.

Ekspresi

wajah

klien rileks d.

Tidak

ada

a. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien. b. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. c. Ciptakan lingkungan yang tenang. d. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. e. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. f. Lakukan massage saat rawat luka. g. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

keringat dingin, tandatanda vital dalam batas normal (S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit,

T:

120/80mmHg, RR : 18 – 20 x /menit)

4. Keterbatasan

mobilitas Pasien dapat mencapai a.

fisik berhubungan dengan tingkat

Kaji dan identifikasi

kemampuan tingkat

kekuatan

rasa nyeri pada luka di aktivitas yang optimal.

pada kaki pasien.

kaki.

Kriteria Hasil :

b.

a.

tentang

Pergerakan

paien bertambah luas b.

Pasien

Beri

otot

penjelasan pentingnya

melakukan aktivitas untuk

dapat menjaga

melaksanakan aktivitas darah

kadar

dalam

gula

keadaan

sesuai

dengan normal.

kemampuan ( duduk, c. berdiri, berjalan ) c.

pasien

untuk

Rasa

nyeri menggerakkan/mengangk

berkurang d.

Anjurkan

at

Pasien

memenuhi

ekstrimitas

dapat sesuai kemampuan.

kebutuhan d.

Bantu

pasien

sendiri secara bertahap dalam sesuai

bawah

memenuhi

dengan kebutuhannya.

kemampuan

e.

Kerja

dengan

sama

tim

kesehatan

lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi. 5. Gangguan nutrisi

(

pemenuhan : kurang

kebutuhan

) dapat terpenuhi

dengan a.

makanan

kurang.

nutrisi a.

b.

b.

c.

dalam

batas d.

Identifikasi

perubahan pola makan. Tidak ada e.

Kerja

sama

tanda-tanda

dengan

hiperglikemia/hipoglike

lain

mia.

insulin dan diet diabetik.

terjadinya Tidak infeksi penyebaran berhubungan (sepsis).

dengan tinggi kadar gula Kriteria Hasil : darah.

berat

Kadar gula sekali.

d.

(sepsis)

Timbang

badan setiap seminggu

normal

penyebaran

pasien

telah diprogramkan.

Pasien c.

mematuhi dietnya

6. Potensial

Anjurkan

Berat badan untuk mematuhi diet yang

yang dan tinggi badan ideal

darah

Kaji status nutrisi

dan kebiasaan makan.

tubuh Kriteria hasil :

berhubungan intake

dari

Kebutuhan

terjadi a.

tim

untuk

kesehatan pemberian

Kaji adanya tanda-

infeksi tanda penyebaran infeksi pada luka. b.

a. Tanda-tanda infeksi pasien

Anjurkan dan

kepada keluarga

tidak ada b.

untuk

selalu

Tanda-tanda vital kebersihan

menjaga

diri

selama

dalam batas normal ( perawatan. S: 36 -37,50C ) c.

c.

Lakukan

Keadaan luka baik perawatan

luka

secara

dan kadar gula darah aseptik. normal.

d.

Anjurkan

pada

pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan. e.

Kolaborasi dengan

dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin. Rasional

:

Antibiotika

dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam proses

darah

sehingga

penyembuhan

akan lebih cepat. 7. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria Hasil : a. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. b. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh. Rencana Tindakan : a. Kaji tingkat pengetahuan

pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren. b. Kaji latar belakang pendidikan pasien. c. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan katakata yang mudah dimengerti. d. Jelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya. e. Gunakan gambargambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada/memungkinkan). C. Intervensi 1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal. Kriteria Hasil : a.

Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler

b.

Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosi

c.

Kulit sekitar luka teraba hangat

d.

Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah

e.

Sensorik dan motorik membaik

Rencana tindakan : a. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi b. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah : Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya. c. Ajarkan

tentang

modifikasi

faktor-faktor

resiko

berupa

:

Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.

d. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).

2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstremitas. Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka. Kriteria hasil : a.

Berkurangnya oedema sekitar luka

b.

Pus dan jaringan berkurang

c.

Adanya jaringan granulasi

d.

Bau busuk luka berkurang

Rencana tindakan : a. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. b. Rawat luka dengan baik dan benar : Membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati. c. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.

3. Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang. Kriteria hasil : a. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang b. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi nyeri c. Ekspresi wajah klien rileks d. Tidak ada keringat dingin, tanda-tanda vital dalam batas normal (S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T: 120/80mmHg, RR : 18 – 20 x /menit) Rencana tindakan : a. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien. b. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. c. Ciptakan lingkungan yang tenang. d. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

e. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. f. Lakukan massage saat rawat luka. g. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal. Kriteria Hasil : a. Pergerakan paien bertambah luas b. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ) c. Rasa nyeri berkurang d. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan Rencana tindakan : a. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. b. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal. c. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesuai kemampuan. d. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya. e. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi.

5. Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi Kriteria hasil : a.

Berat badan dan tinggi badan ideal

b.

Pasien mematuhi dietnya

c.

Kadar gula darah dalam batas normal

d.

Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.

Rencana Tindakan : a. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan. b. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. c. Timbang berat badan setiap seminggu sekali. d. Identifikasi perubahan pola makan. e. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik.

6. Potensial terjadinya

penyebaran infeksi

(sepsis) berhubungan

dengan tinggi kadar gula darah. Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis). Kriteria Hasil : a. Tanda-tanda infeksi tidak ada b. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S: 36 -37,50C ) c.

Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal

Rencana tindakan : a. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka. b. Anjurkan

kepada

pasien

dan

keluarga

untuk

selalu

menjaga

kebersihan diri selama perawatan. c. Lakukan perawatan luka secara aseptik. d. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan. e. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin. Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan akan lebih cepat.

7. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria Hasil : a. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.

b. Pasien

dapat

melakukan

perawatan

diri

sendiri

berdasarkan

pengetahuan yang diperoleh. Rencana Tindakan : a. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren. b. Kaji latar belakang pendidikan pasien. c. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. d. Jelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya. e. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada/memungkinkan).

DAFTAR PUSTAKA

Andyagreeni. 2009. Ulkus Diabetik. http://medicom.blogdetik.com/2009/03/11/ulkusdiabetik-2, diakses 26 Desember 2011 Brunner dan Suddarth. 2002. Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. Jakarta : EGC Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6. Jakarta : EGC Doenges, M.E.et all. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3. Jakarta: EGC Smeltzer, S.C. Bare, B.G., 2001, Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. Jakarta : EGC Syaifuddin. 2005. Anatomi Fisiologi; untuk mahasiswa keperawatan edisi 3, Jakarta: EGC Tambayong. 2000. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta : EGC