Laporan Pendahuluan Dea Fix.docx

LAPORAN PENDAHULUAN Penyakit Acut Limb. Iskemik Ruang IPJT DR. Saiful Anwar Malang

A. Masalah kesehatan ( diagnosa pasien ) : ALI atau Acute Limb. Ischemia B. Pengertian Acute limb ischemia atau ALI didefinisikan sebagai suatu kondisi dimana terjadinya penutunan mendadak atau memburuknya iskemia ekstermitas yang terjadi kurang dari 14 hari (limpijankit,2008). Acute limb ischemia merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan aliran darah ke ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakkan, rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu dan umumnya iskemia akut tungkai disebabkan oleh proses oklusi akut atau adanya aterosklerosis. Menurut IA- Khaffaf (2005). Akut limb iskemik (ALI) adalah adanya penurunan tiba-tiba perfusi ekstremitas menyebabkan potensi ancaman terhadap kelangsungan hidup ekstremitas. Presentasi inibiasanya sampai 2 minggu setelah akut (TASC II).

C. Etiologi ALI timbul dari obstruksi mendadak dalam aliran arteri yang menuju ke ekstremitas yang disebabkan karena emboli atau trombolisis yang berasal dari jantung atau dari luar jantung. 1. Emboli emboli adalah hambatan pada aliran pembuluh darah. hambatan yang dimaksud di sini bisa berupa gelembung udara atau darah yang menggumpal. emboli yanG muncul pada tubuh manusia dapat mengganggu organ tubuh karena kekurangan oksigen. Organ-organ vital tubuh manusia seperti otak,jantung dan Paru-paru tidak bisa berfungsi dengan baik ketika pasokan oksigen terhambat. Pada otak emboli menyebabkan stroke. Sedangkan pada paru-paru emboli menyebabkan embolisme paru. Bukan hanya fungsi organ saja yang terganggu, namun terlalu lama kekurangan oksigen bisa membuat jaringan organ tersebut rusak secara permanen. emboli merupakan etiologi yang paling umum dari ALI karena proses emboli biasanya tromboemboli dan umumnya bersumber dari jantung (di lebih dari 75% kasus). lokasi umum terkena emboli adalah saluran aorta, saluran femoral atau arteri popliteal. emboli akut pada arteri, biasanya terjadi pada arteri yang sehat. emboli dapat berasal dari jantung (Atrial fibrilasi,MI,MS,CHF) atau dilated disease arteries (aneurisma aorta ,flap). Emboli tiba-tiba menyumbat percabangan arteri yang sehat

biasanya emboli menetap pada bifurkasio arteri, misalnya bifurkasio aorta,bifurkasio iliaka,bifurkasio femoral dan bifurkasio popliteal. dimana emboli akan mengakibatkan aliran darah kejaringan yang terkena berhenti. Tanda dan gejala yang muncul secara tiba-tiba dalam beberapa menit tidak terdapat klaudikasio, ada riwayat atrial fibrasi, ekstremitas yang terkena tampak kekuningan (yellowish),pulsasi pada kontralateral ekstremitas bisa normal bisa tidak, dapat terdiagnosa secara klinis dan dilakukan pengobatan dengan pemberian warparin atau embolektomi. 2. Trombus Trombus adalah bekuan darah yang menempel di dinding Vaskuler. hal ini terjadi karena permukaan tempat darah mengalir yaitu endothel maupun jantung mengalami kerusakan yang dikenal sebagai disfungsi endothel atau endothel injured. Adanya difungsi endothel ini akan mengundang thrombosit untuk melakukan adhesi dan selanjutnya dengan bantuan faktor-faktor pembekuan darah akan terjadi agregasi trombosit dan terbentuklah bekuan darah yang komponen utamanya adalah trombosit. Adanya trombus yang masih melekat pada dinding ini mengakibatkan gangguan aliran karena trombus tersebut berpotensi untuk membesar. Trombus berpotensi untuk lepas yang selanjutnya akan berjalan didalam aliran darah yang disebut sebagai embolus. Trombosis akut pada arteri terjadi pada arteri yang sebelumnya terdapat kelainan (disease). dimana atherosclerosis menyebabkan penyempitan cabang arteri secara progresif yang akan menstimulus pembentukan kolateral, kemudian aliran darah akan melambat, dan permukaan pembuluh darah yang kasar dapat menyebabkan thrombosis akut ,sehingga aliran darah kejaringan yang terkena menurun atau berhenti. Tanda dan gejala yang muncul dapat terjadi dalam beberapa jam sampai berharihari, ada klaudikasio ada riwayat, aterosklerotik kronik, ekstremitas yang terkena tampak sianotik dan lebam, pulsasi pada kontralateral ekstremitas bisa ada bisa tidak, dapat terdiagnosa dengan angiography dan dilakukan tindakan bypass atau pemberian obat-obatan seperti fibrinolitik .Perawat harus pahamanatomi dan fisiologi vaskulersehingga dapat menjadi waspada menghadapi perubahan yang tiba-tiba menjadi dingin atau berbintik-bintik, mengetahui letak denyut nadi yang dangkal ,terampil merabanya dan melaporkan setiap perubahan yang mendadak. (Pearce,2009) D. Gejala dan tanda Menurut Trans Atlantic inter – society (TASC) tahun 2007, ditemukan tanda dan gejala yang termasuk ALI yang disebut *6p* yaitu : 1. Paint atau Nyeri

2.

3.

4. 5.

6.

Serangan hebat waktunya terus menerus didaerah ekstremitas yang terlokalisasi dan muncul secara tiba-tiba intensitasnya tidak menunjukan tingkat iskemia yang terjadi. Pulselessness atau Tidak ada nadi akurasi nadi saat di palpasi sangat bervariasi bisa menunjukkan kelemahan atau tidak teraba sama sekali. Pallor atau Pucat terjadinya perubahan warna kulit pada ekstremitas yang mengalami gangguan perfusi yang diakibatkan oleh aliran darah yang dialirkan tidak sampai atau pelan. Paresthesial atau baal terjadinya mati rasa pada ekstremitas yang mengalami gangguan perfusi. Paralysis atau kelumpuhan Kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas, adanya parasthesia dan paralisis merupakan pertanda yang buruk dan membutuhkan penanganan segera. Perishingly cold ektremitas yang mengalami sumbatan terasa dingin (poikilothermia).

E. Pohon masalah ( dibuat dalam bentuk bagan berdasarkan patofisiologi, prosedur tindakan, avidence based ) Faktor resiko

Faktor lain

emboli

trombus

Lepas dan beredar di dalam pembullkdalam pembuluh

Terjadi penyempitan lumen cabang arteri secara prpgresif

Terjadi sumbatan pada percabangan arteri

Aliran darah melambat dan permukaan kasar dapat menyebabkan trombus akut

Aliran darah ke distal ekstermitas berkurang atau berhenti

Iskemia jaringan ekstermitas

Penurunan energi (ATP

Metabolisme aerob menjadi anaerob

pallor

Suplai O2

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Perishing cold

Gangguan mobilitas fisik Asam laktat Perfusi sel Pain Sensori

paresthesia

Intoleran aktifitas

F. Pemeriksaan diagnostik a. Doppler vaskular /Duplex Sonografi vaskular Pemeriksaan diagnostik non invasif dengan menggunakan tranduser untuk melihat pembuluh darah arteri atau vena secara langsung baik normal atau abnormal (lokasi obstruksi). b. MSCT Prosedur diagnostik ini dalam bidang vascular memberikan gambaran langsung dinding pembuluh darah sehingga dapat dengan jelas dibedakan antara pembuluh darah yang mengalami oklusi atau tidak. c. Arteriografi dilakukan pada saat pasien sebelum dan setelah tindakan diagnostik invasif non bedah (PIAT,TrombosuCtion / manual atau mekanikal, PTA,Stent). d. Pemeriksaan Laboratorium uji laboratorium harus diperlukan untuk menilai fungsi ginjal, hematologi awal,profil koagulasi serta bukti hiperkalemia dan asidosis. Koreksi ketidakseimbangan elektrolit yang mendasari dan antikoagulan sistemik harus dilanjutkan bersamaan dengan pemeriksaan lainnya. (limpijankit,2008) G. Penatalaksanaan medis 1. Pertahankan posisi kaki atau tangan sedikit lebih rendah dari jantung 2. hindari penekanan 3. hindari temperatur yang ekstrim (dingin memicu vasospasme, panas meningkatkan metabolisme) 4. Segera beri antikoagulan dengan heparin / LMWH untuk mencegah bekuan lebih lanjut 5. Analgetik yang tepat 6. Beri oksigen(oxygen inhalation) 7. Pengobatan untuk masalah jantung (mis : CHF,AF) supaya ALI tidak berulang. Terapi Heparinisasi Heparin adalah asam glycosaminoglycans yang terdiri dari residu asam glukuronat dan glukosamin yang diesterifikasi dangan asam sulfat sebagai antikoagulan. Definisi Heparin Heparin adalah asam mucoplysaccharide atau glycosaminoglycans ( GAGs) yang terdiri dari residu asam glukuronat dan glukosamin yang di esterifikasi dengan asam sulfat yang banyak digunakan sebagai antikoagulan injeksi, yang mempunyai kepadatan muatan negative yang tertinggi diantara semua molekul biologis. Arti kata heparin berasal dari kata hepar yang artinya hati. Heparin berasal dari banyak sel-sel hewan dan dalam tubuh manusia dengan konsentrasi terbesar dalam jaringan sekitar kapiler paru-paru dan hati dan paling sedikit dalam rangka otot, limpa, dan otot jantung. Fungsi heparin Dalam dunia medis heparin memang banyak digunakan untuk mencegah dan mengatasi pembekuan darah akan tetapi fungsi fisiologis dalam tubuh masih belum jelas, karena anti koagulan dalam darah kebanyakan berasal dari proteoglikan heparin sulfat di selsel endothelial. Fungsi heparin lainnya adalah untuk mengobati pembekuan darah di paruparu/kaki, dan juga dapat digunakan untuk mencegah pembekuan darah setelah oprasi,

selama dialysis,ketika mengambil sampel darah,atau ketika seseorang mampu bergerak untuk waktu yang lama. Mekanisme kerja Heparin Cara kerja heparin dengan meningkatkan pelepasan protein spesifik, seperti tissue plasminogen activator dan tissue factor pathway inhibitor ( TFPI ), ke dalam darah untuk menghambat pembekuan darah. Hal ini juga dapat meningkatkan aktifitas dari protein. Heparin menambah aktifitas antitrombin III, senyawa alami yang menghambat aktifitas factor pembekuan. selanjutnya heparin juga menghambat zat yang dapat menyebabkan angiogenesis ( pembentukan pembuluh darah baru ), termasuk factor pertumbuhan endotel vascular, factor jaringan, dan plateletactivating factor. Heparin harus dibawah arahan dokter dan diberikan melalui suntikan ke dalam pembuluh darah atau di bawah kulit (subkutan). Jangan menyuntikan obat ini ke dalam otot. Dosis didasarkan paa kondisi medis anda, berat badan, dan respon terhadap pengobatan. Dosis Heparin Takaran penggunaan heparin berbeda-beda bagi tiap penderita. Penentuan dosis ini tergantung kepada jenis kondisi yang diderita. Tabel berikut ini menjelaskan dosis heparin yang umumnya diberikan kepada pasien dewasa berdasarkan jenis penyakit. Jenis Penanganan dan Penyakit Pencegahan DVT dan embolisme paru-paru

Dosis (units)

Frekuensi

5.000

dosis pertama tiap 8-12 jamselama 7-10 hari

5.000 Pengobatan DVT dan embolisme paru-paru

5.000-10.000 10.000-20.000

dosis pertama tiap 12 jam

Pengobatan angina tidak stabil dan oklusi arteri perifer akut

5.000 1.000-2.000

dosis pertama tiap 1 jam tiap 12 jamselama setidaknya10 hari

Pencegahan trombus mural setelah serangan jantung

12,500

1.000-5.000 dosis pertama 1.000-2.000 tiap 1 jam Untuk proses cardiopulmonary bypass, dosis heparin akan ditentukan dengan mempertimbangkan berat badan pasien dewasa. Dosis yang umumnya diberikan adalah 300 units/kg berat badan. Takaran kemudian akan disesuaikan dengan aktifasi waktu pembekuan darah atau activated clotting time (ACT) yang berkisar antara 400-500 detik. Hemodialisis dan hemofiltrasi

Mengonsumsi Heparin dengan Benar Pemberian heparin umumnya dilakukan oleh petugas medis di rumah sakit karena kondisi pasien juga membutuhkan pemantauan dengan seksama. Anda dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan darah serta fisik secara rutin selama menggunakan heparin, khususnya yang melebihi dari lima hari. Proses ini akan membantu dokter untuk memantau keefektifan obat serta kondisi Anda. Pastikan Anda menghindari konsumsi minuman keras, serta rokok selama menggunakan antikoagulan ini. Sama halnya dengan konsumsi obat anti inflamasi non-steroid

seperti ibuprofen. Kandungan alkohol dalam minuman keras akan meningkatkan risiko efek samping, sementara kandungan nikotin dalam rokok berpotensi mengurangi keefektifan heparin. Antikoagulan seperti heparin akan mencegah pembekuan darah. Karena itu, harap berhatihati agar Anda tidak terjatuh atau terluka untuk menghindari pendarahan berlebihan. Kenali Efek Samping dan Bahaya Heparin Semua obat berpotensi menyebabkan efek samping. Begitu juga dengan heparin. Beberapa efek samping yang mungkin terjadi saat mengonsumsi antikoagulan ini meliputi:         

Pusing atau sakit kepala. Pendarahan pada gusi saat menyikat gigi. Sakit perut atau pembengkakan pada perut. Sakit punggung. Konstipasi. Sendi yang terasa sakit, nyeri, atau kaku. Darah pada urine. Mimisan. Menstruasi dengan volume pendarahan yang berlebihan. Segera temui dokter jika Anda mengalami efek samping serius, seperti pendarahan atau memar tanpa alasan jelas, darah pada urine serta tinja, dan bintik-bintik merah pada kulit. H. Pengkajian keperawatan 1. Pengkajian , meliputi : a. Identitas klien Meliputi dasar domografi klien b. Riwayat kesehatan klien Riwayat kesehatan masa lalu klien c. Riwayat kesehatan sekarang Meliputi alasan masuk rumah sakit 2. Pemeriksaan fisik Berfokus mengkaji pulsasi, warna,temperatur,fungsi sensorik dan fungsi Motorik 3. Intervensi keperawatan. a. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai oksigen kejaringan perifer 1. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan perfusi jaringan dapat bteratasi 2. Kriteria hasil : a. tekanan darah dalam batas normal frekuensi nadi dalam batas normal b. Pada ekstremitas yang ALI: akral hangat ,nadi teraba kuat ,keluhan baal dapat terkontrol , fase pengisian kapiler <2 detik, vasokonstriksi perifer berkurang ,saturasi oksigen perifer 100%, 3. Rasional : a. Mengevaluasi tanda tanda vital klien

b. Mengevaluasi keluhan klien b. gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan 1. tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri) dapat teratasi 2kriteria hasil : a. frekuensi nafas 16-20 kali permenit b. frekuensi nadi 60 – 100 x per menit c. Klien mengatakan nyeri berkurang terkontrol d. Skala nyeri 2-4 e. Sianosis pada ekstremitas yang mengalami ALI berkurang 3.Rasional a. Mengkaji tanda – tanda vital klien b. Mengkaji nyeri klien C. gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular akibat penurunan suplai oksigen ke jaringan yang mengakibatkan paralisis 1. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan mobilitas fisik dapat teratasi 2. Kriteria hasil : a.Pasien berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan b. Pasien dapat memenuhi perawatan diri sendiri c. Pasien mencapai peningkatan toleransi akti1itas yang dapat diukur ini dibuktikan dengan menurunnya kelemahan dan kelelahan 3. Rasional a. Mengkaji aktivitas klien b. Mengkaji kemampuan klien dalam berkativitas

I. Daftar diagnosa keperawatan (berdasarkan pohon masalah ) 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai oksigen kejaringan perifer 2. gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan 3. gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular akibat penurunan suplai oksigen ke jaringan yang mengakibatkan paralisis

J. referensi Khaffaf, Haytam and Sharon Dorgan. 2005. Vascular Disease : A Handbook For NursesCambridge University Press, Cambridge. Limpijankit,T. (2008).Manual of interventions.bangkok:beyond enterprise

carotid

and

peripheral

vascular

NANDA.(2016).aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis dan NANDA NIC NOC PEARCE, e. C. (2009). Anatomi dan fisiologi untuk paramedis .jakarta : PT. Gramedia Pustaka Utama .