Laporan Pendahuluan Dan Askep Cks.docx

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG DI IGD RSUD UNGARAN

DISUSUN OLEH : DANITRI ASTUTI OKTAVIANI NIM:SN181032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2018/2019

1

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG

A. KONSEP PENYAKIT 1. Definisi Cidera Kepala Sedang Cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, duramater, pembuluh darah serta otaknya mengalami cedera baik yang trauma tertutup maupun trauma tembus (Satyanegara, 2012). Cedera Kepala juga dapat didefinisikan sebagai kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (Smeltzer, 2012). Sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak. (Fearnside, 2011). Sedangkan yang dimaksud dengan cidera kepala sedang merupakan trauma yang melibatkan seluruh bagian kepala mulai bagian terluar kepala (kulit kepala) sampai bagian terdalam kepala (otak) yang menyebabkan individu mengalami penurunan kesadaran ( konfusi, latergi, atau stupor ) dengan GCS 9-14, mengalami amnesia pasca trauma dan menunjukkan tanda terjadinya fraktur kranium (George dkk, 2012).

2. Etiologi dan Faktor Resiko Cidera Kepala Sedang Etiologi atau penyebab dari trauma kepala ini antara lain : a) Kecelakaan lalu lintas/industri Dari kebanyakan kasus trauma yang terjadi, kecalakaan lalu lintas adalah penyebab terbanyak. Baik itu kecelakaan lalu lintas darat, air dan udara. b) Jatuh dari suatu ketinggian c) Benturan benda tajam/ tumpul d) Trauma pada saat kelahiran e) Benturan dari objek yang bergerak (cedera akselerasi)

2

Kejadian yang termasuk cedera akselerasi adalah ketika seseorang berjalan, kemudian tiba – tiba tertabrak mobil dari belakang. Pada kejadian akselerasi jantung akan bekerja dengan kecepatan yang telah dipercepat ( kerja jantung semakin cepat ) sehingga dapat berakibat fatal pada penderita. f) Benturan kepala pada benda padat yang tidak bergerak (cedera deselerasi) Kejadian yang termasuk cedera deselerasi adalah ketika sebuah mobil menabrak pohon. Pada kejadian deselerasi, sebuah benda yang memiliki kecepatan akan dihentikan secara mendadak. Sehingga jantung yang pada awalnya bekerja sesuai dengan kecepatan sebelumnya, akan tiba – tiba dihentikan secara mendadak. Hal ini akan dapat mempengaruhi hemodinamik pasien (Tarwoto dkk, 2013).

3. Manifestasi Klinis Cidera Kepala Sedang a. GCS 9-13 (konfusi, letargi atau stupor) b. Ditemukan kelainan pada CT scan c. Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam d. Dapat mengalami fraktur tengkorak (tanda Battle,hemotimpanum, otorea ( keluar cairan dari telinga ) atau rinorea ( keluar cairan dari hidung ) (George dkk, 2011). Menurut Ginsberg (2012), gejala klinis trauma kepala adalah seperti berikut:  Tanda-tanda klinis yang dapat membantu mendiagnosa adalah :  Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga diatas os mastoid)  Hemotipanum (perdarahan di daerah membrane timpani telinga)  Periorbital eccymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)  Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)

3

 Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)  Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan  Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian sembuh  Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan  Mual atau muntah  Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun  Perubahan kepribadian diri  Letargi

4. Komplikasi Komplikasi Cidera kepala Sedang a. Hemorrhagie (Pecahnya / keluarnya darah dari pembuluhnya) b. Infeksi (invasi dan pembiakan mikroorganisme pada jaringan tubuh, terutama yang menyebabkan cedera seluler lokal ) c. Edema ( pengumpulan cairan secara abnormal dalam ruang jaringan intraseluler tubuh) d. Herniasi (penonjolan abnormal organ / struktur tubuh lainya melalui cacat / lubang alamiah dalam selaput pembungkus , membran otot , atau tulang) (Arif Mansjoer, 2011 ).

5.

Patofisiologi a. Cidera Kulit Kepala Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga merupakan tempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat menimbulkan abrasi, kontisio, laserasi atau avulsi. b. Fraktur tengkorak Fraktur

tengkorak

adalah

rusaknya

kontinuitas

tulang

tengkorak disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan

otak.

Adanya

fraktur

tengkorak

biasanya

dapat 4

menimbulkan dampak tekanan

yang kuat.

Fraktur tengkorak

diklasifikasikan terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan yang kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar X, fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang temporal, juga sering menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan hidung. c. Cidera otak Kejadian cedera “ Minor “ dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna sel-sel cerebral membutuhkan supalai darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak tidak dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir tanpa henti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi. d. Komosio Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase neuologik sementara tanpa kerusakan struktur. Jika jaringan otak dan lobus frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia disoreantasi.

5

PATHWAYS Trauma kepala

Ekstra kranial

Tulang kranial

Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler

Intra kranial

Terputusnya kontinuitas jaringan tulang

Gangguan suplai darah Resiko infeksi

- Perdarahan - hematoma

Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)

-

Nyeri

Perubahan autoregulasi Oedema serebral

Iskemia Hipoksia

Perubahan sirkulasi CSS Peningkatan TIK

Perubahan perfusi jaringan

Gangg. Fungsi otak

- Mual-muntah Papilodema Pandangan kabur Penurunan fungsi pendengaran Nyeri kepala

Girus medialis lobus temporalis tergeser

Resiko kurangnya volume cairan

kejang

Gangg. Neurologis fokal

- Bersihan jln nafas - Obstruksi jln. Nafas - Dispnea - Henti nafas - Perubahan. Pola nafas

Defisit neurologis

Gangg. Persepsi sensori

Resiko tidak efektif jln. Nafas

Herniasi unkus Tonsil cerebrum tergeser Messenfalon tertekan

Gangg. kesadaran

Resiko injuri

Kompresi medula oblongata

Resiko gangg. Integritas kulilt

immobilitasi cemas

Kurangnya perawatan diri 6

6. Penatalaksanaan Medis Cidera Kepala Sedang Pedoman Resusitasi Dan Penilaian Awal a) Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal, pasang guedel bila dapat ditolerir, jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas, bila pasien harus diintubasi. b) Menilai penafasan: tentukan apakah pasien bernafas sepontan atau tidak. Jika tidak beri oksigen melalui masker oksigen. Jika pasien bernafas spontan, selidiki dan atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks,

pneumotoraks

tensif, hemopneumotoraks. Pasang

oksimeter nadi,jika tersedia, dengan tujuan menjaga satutasi oksigen minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindungi bahkan terancam

atau memperoleh oksigen

yang adekuat ( PaO2 > 95

mmHg dan PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95 % ) atau muntah maka pasien harus diintubasi oleh ahli anestesi. c) Menilai sirkulasi: Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera intraabdomen atau dada. Ukur dan catat frekuensi denyut

jantung dan tekanan darah, pasang alat

pemantau dan EKG bila tersedia. Pasang alur intravena yang besar, ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum,

elektrolit, glukosa, dan analisis gas darah arteri. Berikan

larutan koloid. Sedangkan larutan kristaloid ( dekstrosa atau dekstrosa dalam salin) menimbulkan

eksaserbasi edema otak pascacedera

kepala. Keadaan hipotensi, hipoksia, dan hiperkapnia memperburuk cedera kepala. d) Obati kejang: kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati. Mula-mula berikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kgBB diberika

7

intravena

perlahan-lahan

dengan kecepatan tidak melebihi 50

mg/menit. e) Menilai tingkat keparahan dengan menggunakan GCS Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale, GCS )

B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Pengkajian Primer a) Airway Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis b) Breathing Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing. c) Sirkulasi Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin. d) Disability Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum. e) Eksposure Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.

8

b. Pengkajian Sekunder a) Kepala Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital b) Leher Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang c) Neurologis Penilaian fungsi otak dengan GCS d) Dada Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung, pemantauan EKG e) Abdomen Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul abdomen f) Pelvis dan ekstremitas Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera yang lain 2. Diagnosa Keperawatan a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak. b. Potensial tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan adanya obstruksi trakeabronkial. c. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan ADH. d. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah. e. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala berhubungan dengan kerusakan jaringan otak dan perdarahan otak atau peningkatan tekanan intrakranial. f. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

9

g. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman melalui jaringan. h. Gangguan integriatas kulit berhubungan dengan terjadinya kerusakan jaringan kulit. i. Resiko tinggi cedera aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan.

3. Rencana Keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak Tujuan : a. Tingkat kesadaran dalam batas normal b. Fungsi kognitif dan sensori / motorik normal Intervensi : a. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan koma, kesadaran menurun dan peningkatan TIK. b. Monitor dan catat status neurologik tentang frekuensi terjadi dan bandingkan dengan GCS. 

Respon mata terhadap rangsangan.



Respon verbal terhadap orang, waktu dan tempat.



Respon motorik (ekstremitas atas, bawah)

c. Evaluasi pupil, besar dan responnya terhadap cahaya. d. Kurangi stimulus yang tidak berarti. 2. Potensial tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan adanya obstruksi trakeabronkial Tujuan : Pola napas efektif dalam batas normal. Intervensi : a. Kaji kecepatan, kedalaman frekuensi dan bunyi napas. b. Atur posisi pasien dengan posisi semi fowler (150 – 450). c. Berikan posisi semi prone lateral atau miring. d. Apabila pasien sudah sadar, anjurkan dan ajak latihan napas dalam. e. Lakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi oksigen.

10

f. Lakukan dengan tim analis dalam melaksanakan analisa gas darah. 3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan ADH Tujuan : a. Cairan elektrolit tubuh seimbang b. Turgor kulit baik Intervensi : a. Monitor asupan haluaran setiap 8 jam sekali. b. Berikan cairan setiap hari tidak boleh lebih dari 2000 cc. c. Kolaborasi dengan tim analisis untuk pemeriksaan kadar elektrolit tubuh. d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian lasix. 4. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah. Tujuan : a. Mendemonstrasikan pemeliharaan / kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan b. Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi. Intervensi : a. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi cebresi. b. Auskultasi bising usus. c. Timbang berat badan sesuai indikasi. d. Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu sering dan teratur. e. Kaji feces, cairan lambung, muntah darah dan sebagainya. 5. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala berhubungan dengan kerusakan jaringan otak dan perdarahan otak atau peningkatan tekanan intrakranial. Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi. Intevensi :

11

a. Kaji mengenai lokasi, intensitas, penyebaran, tingkat kegawatan dan keluhan-keluhan pasien. b. Ajarkan latihan tehnik relaksasi. c. Buat posisi kepala lebih tinggi. d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan analgetika.

6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Tujuan : a. Pasien dapat melakukan kembali atua mempertahankan posisi fimasi optimal. b. Tidak ada kontraktur. c. Mempertahankan integritas kulit. Intervensi : a. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. b. Kaji derajat imobilisasi pasien dengan skala ketergantungan (0-4). c. Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan. d. Instruksikan atau bantu pasien dengan program masuknya latihan dan penggunaan alat mobilisasi. 7. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman melalui jaringan. Tujuan : Tidak terjadi infeksi Intervensi : a. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan aseptik dan antiseptik. b. Monitor suhu tubuh dan penurunan kesadaran. c. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antibiotik leukosti, liquor dari hidung, telinga dan urin.

12

8. Gangguan integriatas kulit berhubungan dengan terjadinya kerusakan jaringan kulit. Tujuan : a. Pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor resiko terjadinya gangguan integritas kulit. b. Pasien dapat berpartisipasi / kooperatif pada setiap tindakan. Intervensi : a. Inspeksi area kulit, kemerahan, bengkak, penekanan, kelembaban. b. Observasi keutuhan / integritas kulit catata adanya pembengkakan, kemerahan, bersihkan secara rutin, berikan salf antibiotik sesuai jadwal / instruksi. c. Rubah posisi pasien setiap dua jam miring kanan-kiri. d. Gunakan pakaian tidur yang kering dan lunak. 9. Resiko tinggi cedera aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan. Tujuan : Cedera aspirasi tidak terjadi. Intervensi : a. Kaji faktor-faktor penyebab dan pendukungnya. b. Kurangi resiko terjadinya aspirasi. c. Pertahankan pada posisi miring, jika tidak merupakan kontra indikasi cedera. d. Tinggikan kepala. e. Beritahu individu dan keluarga penyebab-penyebab dan pencegahan aspirasi.

13

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer dkk, 2010. Trauma Susunan Saraf dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi Ketiga jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius. Fearnside, 1997 dalam Smeltzer and Brenda. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC George Dkk. 2010. Panduan Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Syaraf. EGC : Jakarta Ginsberg, Lionel. 2010. Lecture Notes: Neurology Edisi Kedelapan. Jakarta : Erlangga. Muttaqin, Arif. 2012. Asuhan Keperwatan Klien Dengan Gangguan Sistem Saraf Persarafan. Jakarta : Salemba Medika. Satyanegara. 2011. Ilmu Bedah Saraf. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama. Smeltzer and Brenda. 2011. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC Tarwoto, et all. 2013. Keperawatan Medikal Bedah, Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Sagung Seto. Wahjoepramono, Eka. (2005). Cedera Kepala. Lippokarawaci : Universitas Pelita Harapan.

14

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. N DENGAN CKS DI RUANG IGD RSUD UNGARAN

Disusun Oleh:

Disusun oleh : DANITRI ASTUTI OKTAVIANI NIM:SN181032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2018/2019

15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. N DENGAN CKS DI RUANG IGD RSUD UNGARAN

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien a. Nama

: Tn. N

b. Usia

: 43 th

c. Jenis Kelamin

: Laki-laki

d. Alamat

: Kalikijang

e. Diagnosa Medis

: CKS

f. No Reg

: 248xxx

g. Prioritas Triase

: Kuning

2. Pengkajian Primer (Primary survey) a. Airway (A) Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah, tidak ada suara nafas seperti gurling, snorling, stridor, b. Breathing (B) RR : 26 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis, ada suara nafas ronchi, ada nafas cuping hidung. c. Circulation (C) Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu, 36,20C, capiraly refill normal kurang dari 2 detik, akral hangat, urine output 300 cc. d. Disability (D) Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E3M5V2 total GCS :10, pupil anisokor lebih besar kanan : ka 4 mm ki 3 mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif. e. Exposure (E) Suhu pasien 36,20C, terdapat jejas memar kebiruan di kaki, tangan bahu dan lengan.

16

3. Pengkajian Sekunder a. Full Set of Vital Sign (F) 

TD : 140/72 mmHg



SpO2 : 96%



Suhu : 36,2ºC



RR : 26x/menit



HR : 86 x/menit

b. Give Comfort Measure (G) Pasien Somnolen c. Head to Toe 1) Kepala Rambut sedikit beruban, terdapat hematoma di kepala sebelah kanan, bentuk kepala mesocepal. 2) Leher Terpasang neckolar 3) Jantung Inspeksi : IC tidak tampak, dada datar Palpasi : IC teraba kuat angkat Perkusi : Tidak ada pelebaran jantung Auskultasi : BJ I-II 4) Paru Inspeksi : Data datar, simetris antara kanan dan kiri Palpasi : Vocal Fremitus sama Perkusi : Pekak Auskultasi : ada suara nafas ronchi 5) Abdomen Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak ada lesi atau luka diperut. Auskultasi : bising usus 5x/mnt Perkusi : Tympani Palpasi : tidak ada pembesaran hati, tidak ada distensi 17

6) Ekstermitas 

Atas : tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm, terlihat memar kebiruan di tangan kanan dan kiri



Bawah : tampak terdapat memar kebiruan di kaki kanan dan kiri

4. Data Penunjang 

Foto rontgent cervical : tidak di dapat gambaran fraktur



Pemeriksaan CT Scan : terdapat perdarahan intracranial

5. Terapi Hari/Tgl/Jam

Jenis

Dosis

Terapi Rabu

RL

20 tpm

Golongan &

Fungsi &

Kandungan

Farmakologi

elektrolit

25/3/2019

cairan

04.00 wib

laktat

Untuk

ringer kehilangan cairan

tubuh,

dehidrasi hipotonis dan isotonis 25/3/2019

Cetorolac

30gr/12jam

Antiinflamasi

04.00 wib 25/3/2019

inflamasi Ceftriaxon

1gr/12jam

Antibiotik

04.00 wib 25/3/2019 04.00 wib

Mencegah

Mencegah infeksi

O2

3ltr/mnt

oksigen

Memenuhi kebutuhan pernafasan

18

A. ANALISA DATA No

DATA FOKUS

ETIOLOGI

PROBLEM

1

DS : -

Penumpukan

Bersihan

DO :

secret

nafas tidak efektif

Jalan

Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir, pasien muntah yang berupa lendir. RR:

26/mnt,

terdapat

suara

wheezing DS : 2

Adanya hemoragi Ketidakefektifan

DO : Kesadaran somnolen, GCS 10, pupil anisokor ka > ki, verbal

intacerebral

perfusi

jaringan

cerebral

klien tanpa arti, Pemeriksaan CT scan terdapat perdarahan intracranial,

hematoma

di

kepala sebelah kanan TD : 140/90 N : 86x/mnt RR : 30x /mnt.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Penumpukan secret 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan Adanya hemoragi intacerebral

19

C. RENCANA KEPERAWATAN NO

TUJUAN & KRITERIA HASIL

1

Setelah

tindakan 

dilakukan

keperawatan bersihan

1x2

jalan

Memantau irama nafas pasien

jam

perfusi 

Memantau jalan nafas pasien

nafas

efektif 

Membaskan jalan nafas pasien



dengan Kriteria Hasil :

Mengobservasi adanya sumbatan



Jalan nafas pasien bebas

jalan nafas



Dapat mengeluarkan sekresi 

Melakukan

secara efektif

nafas sesuai kebutuhan

 2

INTERVENSI

penghisapan

jalan

Irama nafas normal 20x/mnt

Setelah

tindakan 

dilakukan

Memantau Tanda-tanda Vital

perfusi  jaringan cerebral efektif dengan

Memantau

Kriteria Hasil :



Memantau pupil pasien



Pasien komunikasi jelas



Memantau



Menunjukkan

keperawatan

1x2

jam

perhatian,

status

neurologis

pasien

tingkat

kesadaran

pasien, GCS

konsentrasi, orientasi



Mempertahankan oksigenasi



Pupil isokor



Memposisikan pasien supinasi



TTV dalam rentang normal;  TD:120/80, RR:20x/mnt, o

S:36 C,HR:86x/mnt  



GCS

Memantau status cairan termasuk asupan Memantau tanda peningkatan TIK

meningkat,  mempertahankan GCS

Mengkolaborasikan

Tidak

piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30

ada

peningkatan kepala,

tanda-tanda TIK;

muntah

nyeri

proyektil,

pemberian

terapi infuse RL 20 tpm, injeksi

gr/12j,

ranitidine

1

amp/12j,

ceftriaxon 1 gr/12

pupil edema

20

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No.Dx 1

Hari/tgl/jam Senin 25/3/2019

Implementasi

Respon Klien

Memantau irama nafas S : pasien

Ttd Dani

O : RR 20x/mnt

04.25

1

Senin

Memantau jalan nafas S : -

25/3/2019

pasien

Dani

O : Terdapat lendir dimulut dan pasien

04.30

1

Senin 25/3/2019

Membebaskan

2

Senin 25/3/2019

O : Memposisikan kepala pasien lebih tinggi daripada kaki

Melakukan

S:-

04.40

04.45

Mengukur

Senin 25/3/2019

Memantau pasien

04.50

2

Dani

penghisapan lendir di O : Pasien dilakukan jalan nafas sesuai suction, lendir dapat keluar kebutuhan

tanda Vital

2

Dani

nafas pasien

04.35

1

jalan S: -

Senin 25/3/2019 04.55

Tanda- S : -

O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C pupil S :Dani O : pupil anisokor, ka>ki, ka 4 mm ki 3 mm

Memantau

tingkat S : -

kesadaran

pasien, O : somnolen, E3M6V2

GCS

Dani

Dani kesadaran GCS

21

1

Senin 25/3/2019

Mempertahankan

S :-

oksigenasi

O : pasien terpasang kanul O2 3 l/mnt

05.00

2

2

2

2

Senin 25/3/2019

Memposisikan pasien S:supinasi Memantau

05.10 Senin 25/3/2019

Mengobservasi status S : -

05.15

asupan

Senin 25/3/2019

Memberikan

05.20

peningkatan TIK

cairan

termasuk

terapi

Dani

O : Pasien dalam posisi supinasi S:O : Pasien muntah berupa lendir

05.05 Senin 25/3/2019

tanda

Dani

Dani

O : Memasukkan infus D5 ½ Ns 20 tpm S:

Dani

injeksi

piracetam O : obat masuk per iv 3gr/8j, Cetorolac 30 infus gr/12j,

ranitidine

1

amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12

E. EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/tgl/jam Evaluasi Keperawatan 1

Senin 25/3/2019 05.25

S:-

Ttd Dani

O : RR 20x/mnt, lendir berkurang, gigi palsu pasien sudah di lepas, suction sudah dilakukan dan lendir dapat keluar, klien tampak tenang A : masalah teratasi sebagian

22



Jalan nafas bebas; gigi palsu dilepas dan lendir berkurang



Irama nafas normal 20x/mnt

P : intervensi dilanjutkan di RGB

 2

Senin 25/3/2019 05.25



Pantau irama nafas pasien



Pantau jalan nafas pasien



Observasi adanya sumbatan jalan nafas

Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan S:-

Dani

O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C, pupil anisokor, ka>ki; ka 4 mm ki 3 mm, kesadaran somnolen, GCS E3M6V2, A : Masalah belum teratasi 

Pasien komunikasi belum jelas



Pupil anisokor



TTV; TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C



GCS tetap; E3M6V2

P : Intervensi dilanjutkan di RGB 

Pantau Tanda-tanda Vital



Pantau status neurologis pasien



Pantau pupil pasien



Pantau tingkat kesadaran pasien, GCS



Pertahankan oksigenasi



Posisikan pasien supinasi



Pantau status cairan termasuk asupan



Pantau tanda peningkatan TIK

23



Berikan terapi injeksi sesuai program, injeksi piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j, ranitidine 1 amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12

24