Laporan Kuretase Dan Iud Despi.docx

Laporan

KURETASE, PEMASANGAN, DAN PENCABUTAN AKDR

Oleh: Despi Safitri 1608438324

Pembimbing : dr. Syukri Delam, Sp. OG dr. Ratih Sari Putri, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2018

BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU RSUD KOTA DUMAI STATUS GINEKOLOGI 1.1 IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. NR

Nama Suami : Tn. RI

Umur

: 24 tahun

Umur

: 34 tahun

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Alamat

: Jl. Bangunan Jinawi

Alamat

: Jl. Bangun Jinawi

No RM

: 418446

1.2 ANAMNESIS Pasien masuk RSUD Dumai tanggal 31 Desember 2018, pukul 07.00 WIB.

Keluhan Utama: Keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Dumai dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS. Darah berwarna merah segar bercampur gumpalan darah seperti hati ayam dengan jumlah banyak yaitu 3-4 kali ganti pembalut dalam 1 hari, disertai nyeri perut. 7 hari SMRS pasien mengeluhkan keluar flek-flek berwarna kemerahan. Pasien merasa hamil 3 bulan dengan HPHT tanggal 17 Oktober 2018 sesuai usia kehamilan 10-11 minggu. Riwayat terjatuh atau trauma tidak ada, riwayat perdarahan sebelumnya tidak ada, riwayat keputihan tidak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Haid: Pasien menarche usia 16 tahun, haid teratur setiap bulan, lama haid 5-7 hari, ganti pembalut 2-3 kali sehari, nyeri ada.

Riwayat Perkawinan: Menikah 1 kali, tahun 2014 saat pasien berusia 21 tahun.

Riwayat Persalinan (G2P1A0H1) 1. 2016 / perempuan / lahir spontan dibantu bidan/ cukup bulan / BBL 3100 gram / sehat. 2. Hamil saat ini

Riwayat Kontrasepsi : Tidak pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung dan alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung dan alergi. Riwayat Operasi: Tidak ada riwayat operasi sebelumnya.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai wiraswasta.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Komposmentis

Tanda-tanda Vital TD

:120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

:36,50C

Nafas

: 20 x/menit

Status Generalis TB

: 158 cm

BBSH : 55 kg BBH : 57kg IMT

: 22 kg/m2 (underweight)

Kepala o Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), edema palpebra (-/-) Leher o Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening Thoraks o Paru

: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

o Jantung

:S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: Status ginekologis

Genitalia

: Status ginekologis

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT< 2 detik, edema tungkai (-/-)

Status Ginekologis Abdomen Inspeksi

: Datar, scar (-)

Auskultasi

: BU (+) 12x/menit

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), TFU tidak teraba

Perkusi

: Timpani diseluruh regio abdomen

Genitalia Eksterna Inspeksi/palpasi

: vulva dan uretra tenang, perdarahan aktif (-)

Genitalia Interna Inspekulo Vagina

: : Ruggae (-), massa (-), laserasi (-), tampak darah dan jaringan di introitus vagina

Porsio

: Porsio livide, licin, OUE terbuka, tampak darah dan jaringan berwarna merah keluar dari OUE, fluor (-), polip (-), massa (-)

VT

: Porsio lunak, OUE terbuka, teraba jaringan keluar dari OUE, nyeri goyang porsio (-). Uterus sebesar telur bebek, arah antefleksi, konsistensi lunak, mobile, nyeri (-). Adneksa kiri dan kanan tidak teraba. Parametrium kiri dan kanan lemas. Kavum douglas tidak menonjol, nyeri goyang (-).

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah Perifer Lengkap Hb

: 11,2 gr/dl

Ht

: 36%

Leukosit

: 10.400/uL

Trombosit

: 238.000/uL

2. Hemostasis Masa perdarahan

: 3 menit

Masa pembekuan

: 3 menit

3. Faal Hati SGOT

: 21 mg/dl

SGPT

: 12 mg/dl

4. Faal Ginjal Ureum

: 13 mg/dl

Creatinin

: 0,4 mg/dl

Protein urin

: (-)

5. Imunoserologi HbsAg

: Non Reaktif

HIV rapid test

: Non Reaktif

USG Pada cavum uteri tampak sisa jaringan berukuran 30,7 x 20,2 x 9,7 mm Kesan : Abortus inkomplit

DIAGNOSIS KERJA G2P1A0H1 hamil 10-11 minggu dengan abortus inkomplit.

PENATALAKSANAAN 1.

Hemodinamik stabil - Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan perdarahan

2.

Rencana tindakan - Kuretase tajam

3.

SIO (+), konsultasi anestesi

4.

Motivasi kb -> IUD

Laporan Tindakan Kuretase, Pemasangan dan Pencabutan AKDR 31 Desember 2018 A. Kuretase 1. Kandung kemih pasien dikosongkan (pasien diinstruksikan untuk mengosongkan kandung kemih sebelum tindakan dilakukan). 2. Pasien terbaring di meja operasi dengan posisi litotomi dalam anestesi TIVA. 3. Persiapan alat: klem ovum, sondase, speculum sims, tenakulum, sendok kuret, abortus tang, povidone iodine, kassa, kom kecil, neirbeken, duk steril, gunting dan AKDR. 4. Persiapan penolong: baju tindakan, pelapis plastik, masker, kacamata pelindung, sarung tangan steril dan alas kaki. 5. Aseptik dan antiseptik pada daerah genitalia eksterna dan sekitarnya. 6. Pasang duk steril pada area yang akan dilakukan tindakan. 7. Dipasang spekulum sims bawah dan atas, portio diidentifikasi, dipasang tenakulum diarah jam 11, speculum sims atas dilepaskan. 8. Dilakukan sondase, uterus antefleksi dengan kedalaman 10 cm. 9. Dilakukan kuretase secara sistematis dengan abortus tang dilanjutkan dengan sendok kuret. 10. Keluar jaringan ± 50 cc hingga didapatkan tanda bersih  gritty sensation (+), pink foamy (+). B. Pemasangan AKDR 1. Lakukan sondase uterus kembali (untuk pemasangan AKDR), didapatkan uterus antefleksi dengan kedalaman 9 cm. 2. Minta asisten untuk memegang tenakulum sementara. 3. Lepas sarung tangan steril, kemudian masukkan lengan AKDR ke dalam tabung dengan teknik no touch dan posisi leher biru telah dicocokan dengan panjang 9 cm. 4. Letakkan AKDR di atas meja yang steril dengan cara membuka plastik dan menjatuhkan AKDR tanpa menyentuh (teknik steril)

5. Cuci tangan kembali dengan teknik aseptik dan antiseptik. 6. Gunakan kembali sarung tangan steril yang baru. 7. Tarik tenakulum (yang masih menjepit serviks sesudah melakukan sonde uterus), sehingga kavum uteri, kanalis servikalis dan vagina berada dalam satu garis lurus. 8. Masukkan inserter yang sudah berisi AKDR ke dalam kanalis servikalis dengan mempertahankan posisi leher biru dalam arah horizontal. Sesuai dengan arah dan posisi kavum uteri, dorong tabung inserter sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa ada tahanan dari fundus uteri. 9. Pegang serta tahan pendorong dengan satu tangan, sedang tangan lain menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong. 10. Keluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung inserter. Setelah pendorong keluar dari tabung inserter dengan pelan-pelan dan hati-hati dorong tabung inserter sampai terasa ada tahanan fundus. 11. Keluarkan tabung inserter dari kanalis servikalis, tampak benang keluar dari lubang serviks sepanjang 3 cm. Potong benang tersebut menggunakan gunting. 12. Tabung inserter dan potongan benang dibuang ke dalam tempat sampah. 13. Lepas tenakulum. Pastikan tidak ada pendarahan bekas jepitan tenakulum. C. Pencabutan AKDR 1. Jepit benang yang dekat serviks dengan klem dan tarik keluar benang dengan hati-hati untuk mengeluarkan AKDR 2. Lepaskan spekulum sims bawah. 3. Bersihkan daerah vagina dan vulva dengan teknik aseptik dan antiseptik. 4. Pastikan alat dan kassa lengkap, perdarahan selama tindakan ±50 cc. 5. Tindakan selesai.

Tanda Vital 2 jam post kuretase: TD 120/80 mmHg, HR 88 x/menit, RR 18x/menit, S 36,4˚C

Diagnosis: P1A1H1 post kuretasea/i abortus inkomplit.

Instruksi post kuretase 1.

Hemodinamik stabil -

Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, kontraksi serta perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit pada jam II.

2.

Cefadroxil tab 2 x 500 mg per oral

3.

Methylergometrine 3 x 0,125 mg

4.

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

5.

Mobilisasi

6.

Diet MB

7.

Hygiene vulva dan perineum

8.

Rawat di kebidanan.

Mengetahui, Konsulen RSUD Dumai

Dokter Muda

dr. Ratih Sari Putri, Sp.OG NIP. 19820928 200904 2 002

Despi Safitri NIM. 1608437712

Konsulen

(dr. Syukri Delam, Sp. OG NIP. 19510408 198012 1 002