Sri Adeyana-case Ptiriasis Rosea.dis.docx

Case Individu Pembimbing: dr. T. Sy. Dessi Indah Sari As. M.Ked (KK), Sp.KK

STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA :

Sri Adeyana

NAMA PASIEN UMUR/TGL LAHIR JENIS KELAMIN

: Nn. M : 17 tahun : Perempuan

ALAMAT

: Pekanbaru

ANAMNESIS

NIM : 1708436493 PENDIDIKAN AGAMA SUKU NO RM RSAA TANGGAL

: SMU : Islam : Melayu : 1007XX : 17-11-2018

: Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :Kemerahan berbentuk lingkaran di yang semakin banyak sejak minggu. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :  1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan terdapat kemerahan berbentuk lingkaran pada paha kanan berjumlah 1 buah, gatal (-), nyeri (-), gatal bila terkena keringat (-). Warna kulit ditengahnya sewarna dengan kulit. Riwayat pemakaian obat (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (-), demam (-), lemas (+), nyeri sendi (+).  2 minggu kemudian, pasien mengeluh kemerahan mulai muncul lagi di lengan kiri bagian depan. Kemerahan diikuti warna kulit ditengahnya sewarna dengan kulit, kemudian pasien membeli salep yang dibeli di warung, gatal (-), nyeri (-), gatal bila terkena keringat (-). Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri sendi (-), lemas (). RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :  Pasien tidak pernah mendapat penyakit seperti ini sebelumnya.  Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :  Tidak ada keluarga yang menderita hal yang sama RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :  Pasien berumur 17 tahun, tinggal di rumah bersama orang tua.

1

STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Keadaan gizi Berat badan Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen

: Tidak tampak sakit : Komposmentis : Baik : 50 kg : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

STATUS DERMATOLOGIS - Lokasi : Regio brachial sinistra dan femoral sinistra - Efloresensi :Regio brachial: makula Eritema berbentuk oval dengan ukuran numular sampai plakat, berjumlah 2 buah di regio brachial sinistra, squama (-), sentral healing (-), tepi yang meninggi (-) erosi (-) Regio femoral sinistra: makula Eritema berbentuk oval dengan ukuran numular sampai plakat, berjumlah 5 buah di regio femoral sinistra, squama (-), sentral healing (-), tepi yang meninggi (-) erosi (-) - Penyebaran : regional

Lengan kiri

Paha kiri

Lengan kiri depan

2

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Nervus Aurikularis Magnus : Tidak ada penebalan Nervus Ulnaris : Tidak ada penebalan Nervus Popliteal lateral : Tidak ada penebalan TES SENSIBILITAS KULIT : ( Raba- Nyeri – Suhu ) Raba : tidak ada kelainan Nyeri : tidak ada kelainan Suhu : tidak ada kelainan TES LAIN : tidak dilakukan KELAINAN SELAPUT / MUKOSA

: Tidak Ada Kelainan

KELAINAN KUKU

: Tidak Ada Kelainan

KELAINAN RAMBUT

: Rambut berwarna putih di atas lesi

KELAINAN KELENJER LYMFE

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : DARAH: - Rutin : Hb…... Leuko.…......Eri........ LED........Dift.….. - Khusus : tidak dilakukan URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan FECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH 10%

: tidak diakukan

Pewarnaan GRAM

: tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA

: tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen

: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

3

PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan sediaan basah RESUME : Pasien Nn. M, 17 th datang dengan keluhan kemerahan yang semakin banyak pada lengan kiri dan paha kiri sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan disertai rasa lemas dan nyeri sendi. Riwayat pemakaian obat salep (+). Alergi (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan makula Eritema berbentuk oval dengan ukuran numular sampai plakat, di regio brachial sinistra dan femoral sinistra, squama (), sentral healing (-), tepi yang meninggi (-) erosi (-)

DIAGNOSIS BANDING:  Ptiriasis rosea  Tinea corporis  Sifiis sekunder DIAGNOSIS

: Ptiriasis rosea

TERAPI :  UMUM : o Menjelaskan bahwa penyakit ini bisa sembuh senidiri tanpa pengobatan 

KHUSUS LOKAL

: : Betametason valerat krim 0,2% 10 gr No.I

PROGNOSIS : 

QUO AD SANAM

: bonam



QUO AD VITAM

: bonam



QUO AD KOSMETIKUM

: bonam

4

Dokter : dr. Sri Adeyana SIP/STR: 22/V/2017 Alamat : Jl. Alamanda No.5 Hp : 08127514716 Pekanbaru, 17-11-2018

R/ Betametason valerat krim 0,2% 10 gr

No.I

S u.e

5