Bab Ii.docx

BAB II ILUSTRASI KASUS

2.1

INDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. I

Nama suami : Tn. Z

Umur

: 35 Tahun

Umur

: 35 Tahun

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Alamat

: Pekanbaru

Alamat

: Pekanbaru

No. MR

: 01004609

Masuk RS

2.2

: Tanggal 30 Desember 2018 Jam 01.00 WIB

ANAMNESA Pasien rujukan dari klinik spesialis kandungan ke VK IGD RSUDAA Pekanbaru pada

tanggal 30 Desember 2018 pukul 01.00 WIB, dengan KET

2.2.1 Keluhan Utama : Nyeri perut hebat.

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang : 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan keluar flek-flek berwarna cokelat tua. Jumlahnya tidak banyak hanya berpa flek-flek di pakaian dalam. Keputihan (+). Berwarna putih menggumpal dan berbau asam dan tidak diobati. Pasien mengaku terlambat datang bulan dan periksa ke Sp.OG dikatakan hamil 6 minggu. HPHT 23 oktober 2018 TP: 30 Juli 2019. Usia kehamilan kira-kira 8-10 minggu. Pasien hanya sekali ke dokter Sp.OG dikatakan normal. 1 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut. Karena nyeri perut psien dibawa ke dukun untuk dikusuk. Namun keluhan nyeri perutnya semakin hebat Nyeri pada perut dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Nyeri dirasakan sangat hebat 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri awalnya dirasakan di perut bagian bawah kemudian dirasakan pada seluruh perut. Keluhan disertai dengan mual dan muntah sebanyak 4 kali, sebanyak ± ¼ gelas

aqua, muntah berupa makanan dan cairan, tidak ada darah..Nyeri perut tidak dirasakan berkurang setelah muntah. Nyeri ulu hati (-), rasa asam dimulut (-). Tidak ada riwayat trauma dan demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien kemudian berobat ke Klinik dokter Sp.OG dan dilakukan USG dikatakan terletak di luar dan janin meninggal kemudian pasien tidak diberikan tatalaksan akses intravena karena paramedis sudah mencoba namun tidak bisa dirujuk ke RSUD Arifin Achmad tanpa dilakukan terapi.

2.2.3 Riwayat Haid : Menarche usia 12 tahun, teratur setiap bulan, selama 6-7 hari, 2-3 kali ganti pembalut perhari, nyeri haid (-).

2.2.4 Riwayat Perkawinan : Menikah 2 kali, pertama pada usia 23 tahun (2007-2015) cerai hidup. Pernikahan kedua pada usia 31 tahun. 2.2.5 Riwayat Persalinan G4P2A1H2 1. Tahun 2008, laki-laki, cukup bulan,lahir spontan,dibantu Sp.OG karena panggul sempit,BBL 3200 gram,hidup. 2. Tahun 2012, laki-laki, cukup bulan, lahir spontan, dibantu bidan,3200 gram, hidup. 3. Tahun 2013, laki-laki,lahir spontan, cukup bulan,lahir spontan, dibantu bidan, 2900 gram, hidup. Hamil saat ini

2.2.6 Riwayat Pemakaian Kontrasepsi: KB suntik 3 bulan selama 1 tahun, riwayat pemakaian IUD (-),

2.2.7 Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Penyakit jantung (-), Asma (-), Alergi(-), riwayat kehamilan diluar kandungan (-), , tumor ovarium (-)

2.2.8 Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Hipertensi (+) pada ibu, DM (-), Penyakit jantung (-), Asma (-), Alergi(-)

2.2.9 Riwayat Operasi Sebelumnya: Tidak ada.

2.2.10 Riwayat Sosial : Pasien seorang ibu rumah tangga dan suami bekerja sebagai wiraswasta, kebiasaan merokok (-)

PRIMARY SURVEY Airway : clear Breathing : 26x/menit Circulation : TD : 90/60 mmHg, Nadi : 120x/menit Disability : voice responsive

2.3

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum

: Tampak sakit berat

Kesadaran

: Komposmentis

TB

: 154 cm

BB SH

: 50 kg

BB S

: 51 kg

IMT

: 21,7 (normoweight)

Tekanan darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 120 x/menit

Pernapasan

: 26 x/menit

Suhu

: 36,70C

Status generalis Kepala

: Konjungtiva anemis (+/+) sclera ikterik (-/-), retraksi palpebra (-), mata cekung (+)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Vesikuler kedua lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: Nyeri tekan (+) pada seluruh region abdomen, nyeri lepas (+), defans muscular (+)

Genitalia

: Status ginekologi

Ekstremitas

: akral dingin, CRT > 2 detik, edema (-).

Status ginekologi Mamae

: Tidak ada kelainan

Axilla

: Tidak ada kelainan

Abdomen

:

-

Inspeksi

: Perut cembung, tanda-tanda peradangan (-), sikatrik (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (+) pada semua region abdomen, nyeri lepas (+), defans muscular (+)

-

Perkusi

: sulit dinilai

Auskultasi

: sulit dinilai

Genitalia

:

-

Inspeksi : Vulva/muara uretra tenang, perdarahan aktif (-)

-

Inspekulo : Dinding vagina normal, porsio licin, livide, OUE tertutup, fluor (+) , fluksus (+) berwarna kecokelatan, massa (-)

-

VT

: Dinding vagina normal, massa (-), porsio licin kenyal, nyeri goyang porsio

(+), cavum douglas menonjol, -

RT

: Tonus spingter ani baik, ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin,

tidak teraba massa. 2.5

Kuldosintesis tidak dilakukan. PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

2.5.1 Darah rutin (30 Desember 2018) HB : 4,9 gr/dl HT : 19,1 % Leukosit : 16.410/µL Trombosit : 423.000 /µL 2.5.2. Kimia darah (30 Desember 2018) GDS

: 135 mg/dL

Ureum

: 17 mg/dl

Kreatinin

: 0,61 mg/dl

SGOT

: 26 U/L

SGPT

: 35 U/L

Albumin

: 3,1 g/dL

Tes kehamilan : (+) 2.5.2. Faal hemostatik (30 Desember 2018)

2.6

2.7

PT

: 15,5 detik

INR

: 1,20

APTT

:38,4 detik

DIAGNOSIS KERJA : -

G4P3A0H3 hamil 8-10 minggu+ akut abdomen ec KET

-

syok hipovolemik grade II

-

Anemia berat

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK YANG DIUSULKAN: 1.

2.8

USG Kebidanan

TERAPI Primary Survey Airway

: clear

Breathing : RR 20 kali per menit, reguler. Sirkulasi : frekuensi nadi 120 kali per menit, isi dan tegangan cukup, tekanan darah 90/60 mmHg Drugs

2.9

: pemasangan IVFD 2 line kristalod 500-1000 mL dalam 15 menit pertama

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Radiologi USG tidak dilakukan

2.10 RENCANA TINDAKAN 1. Hemodinamik stabil: observasi K/U, tanda vital, perdarahan, balance cairan, pantau diuresis. 2. Rencana laparatomi cito

2.11 PROGNOSA Dubia

2.12 LAPORAN OPERASI TANGGAL DAN WAKTU

RUANG

30 Desember 2018 Jam 03.15 WIB

Teratai I

Nama ahli bedah

Nama

KELAS

dokter Nama asisten

III Nama

Dr. Syukri Delam, anestesi

dr. Ruri

perawat

SpOG

dr. Orif

Rika, Rosi

Nova

Hendra, Wati

Dr. Nopian, SpAn

DIAGNOSIS PRA OPERASI: G4P3A0H3 hamil 8-10 minggu+ akut abdomen ec KET + syok hipovolemik grade II +Anemia berat

DIAGNOSIS PASCA OPERASI: P3A1H3 post salphyngektomi sinistra ec ruptur tuba sinistra meluas ke ligamentum latum bagian belakang parametrium kiri dan kanan JARINGAN YANG DIEKSISI/ INSISI: Uterus DIKIRIM UNTUK PEMERIKSAAN: TIDAK NAMA JENIS OPERASI: salphyngotomi sinistra ec ruptur tuba sinistra pars ismika salfingektomi dektrsa ec ruptur tuba dekstra pars ampularis TANGGAL

JAM OPERASI

LAMA ANESTESI BERLANGSUNG

OPERASI

03.15 WIB s/d

1 jam 15 menit

30Desember 2018

04.15 WIB

1. Pasien posisi supine di atas meja operasi dalam anestesi umum 2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya 3. Insisi mediana 2 jari bawah pusat sampai 3 jari atas simfisis 4. Dinding abdomen dibuka lapis demi lapis 5. Saat peritoneum dibuka tampak darah dan bekuan darah 1500 cc 6. Dilakukan eksplorasi : 

Pada eksplorasi lebih lanjut uterus diangkat dan dijepit dengan plester klem, tampak ruptur tuba sinistra pars ismika meluas sampai ligamentum latum bagian belakang parametrium.



Robekan ligamentum latum sinistra belakang sampai

ligamentum

infundibulum pelvicum 

Robekan ligamentum latum belakang sebelah dekstra, meluas sampai ke tuba dekstra pars ampularis. Dilakukan salfingektomi dekstra atas

indikasi ruptur tuba dekstra pars ampularis. 7. Cavum abdomen di cuci dengan NaCl 0.9% 1000cc. 8. Diyakini tidak ada perdarahan, alat dan kasa lengkap. 9. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis 10. Peritoneum dijahit subkutikuler dengan cromic no.0, fasia jahitan jelujur dengan vicryl no.1, subkutis dijahit dengan cromic no. 0, kutis dijahit jelujur dengan vicryl no. 3.0 11. Tindakan selesai INSTRUKSI PERAWATAN PASCA OPERASI 1. Awasi Hemodinamik Stabil -

Observasi KU, TTV, akut abdomen

-

IVFD D5/RL 2 : 1 20 tpm

2. Infeksi -

Inj. ceftriaxone 2x1 gram

3. Nyeri -

Pronalges supp k/p 2x100mg

-

Ketorolac 3 x 1 amp iv

4. Perdarahan -

Asam traneksamat 3 x 1 gr iv

5. Anemis -

target Hb >10 gr/dl pro transfusi PRC 5 kantong dan Whole Blood 2 kantong

6. Ranitidine 2 x 1 amp iv 7. Mobilisasi 8. Balance cairan 9. GV hari ke-3 10. Rawat ICU