Laporan Kasus Supraventrikular Takikardia: Pembimbing Dr. Wahyu Widjanarko Sp.jp Dr. Ririn Faujiah Sp.jp

LAPORAN KASUS SUPRAVENTRIKULAR TAKIKARDIA Pembimbing dr. Wahyu Widjanarko Sp.JP dr. Ririn Faujiah Sp.JP Oleh : Andang Taruna Dian Riski Amelia

SMF Penyakit Jantung RSUD Kabupaten Jombang Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang 2018

BAB 1 PENDAHULUAN SVT adalah satu jenis takidisritmia yang ditandai dengan perubahan frekuensi jantung yang mendadak bertambah cepat menjadi berkisar antara 150 sampai 280 per menit.

Penyebab takidisaritmia bermacam-macam, etiologi tersering ada lah idiopatik, selain itu juga bisa disebabkan penyakit jantung bawaan, seperti anomalia ebstein’s. Faktor resiko terjadinya SVT dintaranya adalah riwayat infark miokard, pneumonia, PPOK, dll.

Diagnosis awal dan tatalaksana SVT memberikan hasil yang memuaskan. Keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dan memberikan terapi akan memperburuk prognosis, mengingat kemungkinan terjadinya gagal jantung bila SVT berlangsung lebih dari 24-36 jam

Kasus takikardi supraventrikular masuk ke dalam kompetensi dokter umum 3a, yang berarti dokter umum mampu mendiagnosis kasus takikardi supravetrikular secara tepat dan mampu memberi terapi awal serta merujuk kespesialis yang relevan.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

definisi • Supraventrikular Takikardi (SVT) adalah satu jenis takidisritmia yang ditandai dengan perubahan laju jantung yang mendadak bertambah cepat menjadi berkisar antara 150-250 x/menit.

• Kelainan pada SVT mencakup komponen sistem konduksi dan terjadi di bagian atas bundel HIS  AV node.

• Pada kebanyakan SVT mempunyai kompleks QRS normal. • Kelainan ini sering terjadi pada demam, emosi, aktivitas fisik (kompensasi), dan gagal jantung.

• Denyut jantung yang reguler (dapat dilihat dari kompleks QRS yang teratur) dengan gelombang P yang superimposed dengan komplek QRS (tidak terlihat gelombang P).

Epidemiologi • Insidens SVT sekitar 35 kasus dalam 100.000 populasi setiap tahunnya. SVT dapat terjadi pada semua umur, namun lebih sering pada usia dewasa muda tanpa kelainan pada jantungnya.

Klasifikasi Atrial Takiaritmia: • Sinus takikardi • Sinus nodal reentrant tachycardia (SNRT) • Focal atrial tachycardia • Multifocal atrial tachycardia • Atrial flutter • Atrial fibrillation AV takiaritmia: • AV nodal reentrant tachycardia (AVNRT) • AV reentrant tachycardia (AVRT)

Etiologi 1. idiopatik, ditemukan pada hampir setengah jumlah pasien. Tipe idiopatik ini biasanya terjadi lebih sering pada bayi daripada anak. 2. Sindrom Wolf Parkinson White (WPW) terdapat pada 10-20% kasus dan terjadi hanya setelah konversi menjadi sinus aritmia . Sindrom WPW adalah suatu sindrom dengan interval PR yang pendek dan interval QRS yang lebar; yang disebabkan oleh hubungan langsung antara atrium dan ventrikel melalui jaras tambahan. 3. Beberapa penyakit jantung bawaan (anomali Ebstein’s)

Faktor resiko • • • • • • • •

Riwayat infark miokard Prolaps katup mitral Penyakit jantung rematik Perikarditis Pneumonia Penyakit paru kronis Intoksikasi alkohol Intoksikasi digoksin

Gejala klinis Gejala dan Tanda: - Palpitasi - Pusing - Lemas - Sinkop - Sesk nafas - Kecemasan - Nyeri dada

Patofisiologi Gangguan automaticity (sel miokard di atrium mengeluarkan impuls sebelum impuls normal dari nodal SA). Penyebab tersering adalah iskemia miokard, keracunan obat dan ketidakseimbangan elektrolit. Triggered activity (kelainan impuls listrik yang kadang muncul saat repolarisasi, saat sel sedang tenang dan dengan stimulus satu implus saja sel-sel miokard tersentak beberapa kali). Penyebab tersering adalah hipoksia, peningkatan katekolamin, hipo-magnesemia, iskemia, infark miokard dan obat yang memperpanjang repolarisasi.

Re-entry (keadaan dimana impuls kembali menstimulasi jaringan yang sudah terdepolarisasi melalui mekanisme sirkuit, blok unidirectional dalam konduksi serta perlambatan konduksi dalam sirkuit). Penyebab tersering adalah hiperkalemia dan iskemia miokard

Diagnosis Diagnosis didasarkan atas gejala dan tanda sebagai berikut : 1. Pada bentuk akut: pucat, gelisah, takipneu, sukar minum 2. Denyut jantung 180-300 kali per menit (mungkin sulit dihitung) 3. Dapat terjadi gagal jantung (bila dalam 24 jam tidak membaik) 4. Dapat terjadi Stroke/cerebrovascular accident (pada bentuk takikardia atrial menetap) 5. EKG : - Frekuensi jantung 180-300 kali/menit, konstan - Bentuk kompleks QRS semuanya normal - Gelombang P kadang-kadang sukar dibedakan dengan gelombang T (karena tumpang tindih). - Kadang-kadang terlihat depresi ST dan perubahan T (rata/inversi).

Anamnesis • • • • • •

Palpitasi Pusing, sakit kepala ringan Presinkop, sinkop Sesak nafas Cemas Nyeri dada atau sesak, meskipun tidak berhubungan dengan penyakit arteri koroner, namun nyeri dada pada penderita usia tua dapat menyebabkan iskemik miokard

Pemeriksaan fisik • pasien yang memiliki gangguan hemodinamik dapat dijumpai takipneu dan hipotensi, crackles dapat dijumpai pada auskultasi sekunder terhadap gagal jantung, S3 dapat dijumpai dan pulsasi vena jugularis dapat terlihat. Pada pemeriksaan fisik pada saat episode dapat menunjukkan frog sign (penonjolan vena jugularis, gelombang yang timbul akibat kontraksi atrium terhadap katup trikuspid yang tertutup)

Pemeriksaan penunjang • • • • • •

Kadar elektrolit DL Konsumsi digoxin EKG Rontgen thorax echokardiografi

Tatalaksana 1. Manuver Vagal (massage sinus karotikus, kantong es ditempelkan ke muka/stimulasi nasogastrik). 2. Adenosine iv bolus 50 ug/kg dinaikkan setiap 2 menit dosis sama sampai maksimal 250 ug/kg. 3. Bila Adenosine tidak tersedia dan pasien shock, segera berikan Synchronized DC shock 0,5 joule/kg sampai maksimal 2 joule/kg lalu dilanjutkan dengan digitalisasi. 4. Digitalisasi cepat bila tanpa shock/gagal jantung, iv 0,03-0,04 mg/kgBB, pemberian pertama 1/2 dosis digitalisasi dilanjutkan 1/4 dosis lalu 1/4 dosis lagi selang 8 jam. Bila sudah kembali ke irama sinus maka dilanjutkan dosis oral untuk rumatan.Kontra indikasi bila ada WPW.

Tatalaksana 5.

Bila belum berhasil, berikan Phenylephrine 10 mg dalam 200 cc cairan drip cepat, awasi systole jangan lebih dari 150-170 mmHg. 6. Bila belum berhasil, Propanolol atau Verapamil bisa dicoba (untuk > 1tahun). Verapamil : iv 0,05-0,1 mg/kg BB dapat diulangi 2 X dalam 15 menit. Peroral 110 mg/kg BB/hari dalam dosis terbagi 3 kali. 7. Amiodarone (bila akibat WPW atau postop), PO 10 mg/kg dibagi 2 dosis selama 5-10 hari lalu 5-7 mg/kg/hari sampai beberapa minggu diturunkan 2-5 mg/kg, IV 5 mg/kg dlm 15-20 menit dapat diulang maks 15 mg/kg dilanjutkan continous infusion 10-15 mg/kg/hari). 8. Digitalis maintenance untk cegah rekuren selama 3-6 bulan (bila umur > 8 tahun disertai WPW, berikan Propanolol atau Atenolol).

Algoritma Takikardia

Kardioversi : QRS sempit teratur : 50-100 J QRS Sempit tidak teratur : 120-200 J QRS lebar teratur : 100 J QRS lebar tidak teratur : dosis defirbril

Adenosis IV : Dosis I : 6 mg IV bolus cepat diikuti fls NS Dosis II : 12 mg IV Dosis III : 12 mg IV

Obat anti aritmia IV (amiodaron IV) untuk QRS lebar reguler: Dosis inisial 150 mg IV dalam 10 menit, dilanjut dosis rumatan 1 mg/mnt untuk 6 jam, dilanjut 0.5mg/mnt dalam 18 jam

komplikasi - Sinkop - Iskemik miokard - Gagal jantung

Prognosis • Takikardi supraventrikular memiliki outcome yang baik dan individu dapat melakukan aktivitas seperti biasa secara normal. • Pada kondisi dimana individu memiliki penyakit jantung dasar atau sistemik maka prognosis bergantung pada penyakit yang mendasarinya.

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien • • • • • •

Nama Umur Alamat Pekerjaan Agama Status

: Tn. J : 43 thn : Ngumpul – Jogoroto : Swasta : Islam : Menikah

Keluhan Utama Sesak dan dada berdebar Riwayat Penyakit Sekarang sesak sejak 2 hari yang lalu dan memberat tadi subuh, batuk berdahak sejak sekitar 5 hari yang lalu, satu hari ini dada berdebar serta terasa berat, nyeri dada serta mual dan muntah Penyakit + Riwayat Dahulu Hipertensi (+) , DM (-) , Riwayat CKD HD reguler, Jantung + Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (+) , DM (-) Jantung (-) Riwayat Sosial

merokok + alkohol disangkal

PEMERIKSAAN FISIK KU : lemah Vital sign

GCS : 456

TD : 180/100 N : 125 Kepala Leher

A/I/C/D : +/-/-/+ Thorak

RR : 28

Jvp : meningkat

Suhu : 36.6

Kgb : -

I : Simetris , retraksi dinding dada (-), Massa (-) P : gerak dinding dada simetris, nyeri tekan (-) , kuat angkat (+) P : Sonor , batas paru hepar normal A : S1S2 tunggal, Vesikular +/+, Wheezing -/- , Rhonki +/+ . Murmur () , Gallop (-)

Abdomen I : flat, gerak peristaltik (-) , massa (-) , Ekstremitas HKM, CRT <2 detik, edema (+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium:( 8 maret 2018) Darah lengkap • Hemoglobin : 5.5 • Eritrosit : 1.690.000 • Leukosit : 7.700 • Hematokrit : 15.6 • Trombosit : 244.000 Ginjal • Ureum : 222.3 • Kreatinin : 15.50 Liver • OT/PT : 59/49 Elektrolit • Na : 135 • K : 6.22 • Cl : 106

Analisis Gas Darah • pH : 7.466 • pCO2 : 19.7 • pO2 : 258.9 • HCO3• BE : -9.6 • O2sat : 99.9 • ctCO2 : 14.9 • anion gap : 20.1 • Na : 135 • K : 5.96 FOTO THORAX Cardiomegali

: 14.3

Interpretasi foto toraks: Struktur tulang dan jaringan normal trakea pas di tengah mediastinum ditengah tampak mengalami pembesaran cardiomegali sudut costoprenicus dextra tajam (normal), sudut costoprenicus sinistra tak terlihat diafragma dbn parenkim paru didapatkan infiltrate pada paru kanan dan kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG

INITIAL DIAGNOSIS • SVT • IRBBB • CKD st V

PLANING DIAGNOSIS • • • •

Echocardigrafi USG ginjal DL, SE, BGA EKG serial

PLANING Tx • • • • • • • • • • •

Bed Rest O2 masker 8 lpm Loading amiodaron 150 mg Maintenance amiodaron 1 mg/mnt selama 6 jam lanjut 0,5 mg/ mnt selama 18 jam Inj furosemide 2x1 amp Spironolakton 1x1 ISDN 3x 5 mg Lisinopril 1x1 Tranfusi PRC 1 kolf/ hari Inj Ca glukonas 3x1 Konsul TS Interna

PLANING MONITORING • • • •

Keluhan pasien Vital sign DL, SE, BGA EKG serial

PLANING EDUKASI menjelaskan pasien tentang : • Penyakit yang dialami • Penyebab penyakit yag dialami pasien • Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan • Terapi yang akan di berikan • Komplikasi yang mungkin terjadi • Prognosis

PEMBAHASAN

• Berdasarkan teori keluhan pasien SVT diantaranya adalah palpitasi, sesak nafas, cemas, dan nyeri dada, hal ini sesuai dengan keluhan pada pasien tersebut • Penyebab terjadinya SVT pada pasien tersebut masih belum diketahuin secara pasti, jika dilihat dari riwayat penyakit pasien, pasien mengatakan pernah sakit jantung koroner, hal itu sesuai dengan faktor resiko terjadinya SVT yang salah satunya disebabkan oleh riwayat infark miokard.

• Pada kasus diatas diagnosis pasien adalah SVT dan IRBBB serta CKD stg V, penegakkan diagnosis tersebut didasari dari temuan klinis, laboratorium serta hasil EKG. Untuk melakukan penatalaksanaan kasus diatas dilakukan pemberian oksigen masker karena salah satu penyebab takidisaritmia adalah kondisi hipoksemia, selain itu pasien dilakukan manuver vagal dan diberikan adenosin sebagai terapi awal svt dengan QRS sempit, jika QRS lebar maka diberikan IV amiodarone 150 mg bolus dalam 10 menit, dilanjut IV amiodarone 1 mg/mnt selama 6 jam dan IV amiodarone 0.5mg/mnt selama 18 jam sebagai maintenance. Pada kasus tersebut kemungkinan SVT disebabkan karena kondisi CKD pasien maka dikonsulkan ke spesialis interna untuk dilakukan penatalaksanaan dibidang interna

TERIMAKASIH

Daftar Pustaka • • • •

• • • • • • • •

Delacratez E. Supraventricular Tachycardia. N Engl J Med. 2006;354:1039-51. Orejarena LA, Vidaillet H Jr, DeStefano F, et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population. J Am Coll Cardiol 1998;31:150-7. Suryadipraja, R.M., 2004, Aritmia Jantung dan Penatalaksanaannya, dalam Moehadsjah., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi III. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 976,981-2. Pakpahan H. Elektrokardiografi Ilustratif. 1st ed. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010: p. 18-20. Suryadipraja, R.M., 2004, Gagal Jantung dan Penatalaksanaannya, dalam Moehadsjah., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi III. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 976,981-2. Danelich IM, Reed BN, Hollis IB, Cook AM, Rodgers JE. Clinical update on the management of atrial fibrillation. Pharmacotherapy. 2013 Apr. 33(4):422-46 Kireyev D, Fernandez SF, Gupta V, Arkhipov MV, Paris JA. Targeting tachycardia: diagnostic tips and tools.J Fam Pract. 2012 May. 61(5):258-63. Wang, Paul J dan N.A. Mark Estes II. Supraventricular Tachycardia. Website http://circ.ahajournals.org/content/106/25/206 Accessed October 16, 2013 Delacretaz, Etienne. Supraventricular Tachycardia. Website http://www/nejm.org/doi/full/10/1056/NEJMep051145 Accessed October 16, 2013 Medi, Carolin. Jonathan M Kalman, dan Saul B Freedman. Supraventricular Tachycardia. Website http://www.mia.com.au/public/issue/190_05_020309/med107_27_fm.html Accessed October 16, 2013 Gugneja, Monika. Paroxysmal Supraventricular Tachycardia. Website http://emedicine.medscape.com/article/156670-overview Accessed October 16, 2013