Laporan Kasus Koass Bedah - Dr. Opi, Sp.b.docx

LAPORAN KASUS

Disusun Oleh: Dinda Kemala Rantih (1102014075) Roesa Dahliana Ibrahim (1102011243) Vindhita Ratiputri (1102014273) Wiwik Sundari (1102014283) Zulha Annisa Ichwan (1102014295) Pembimbing: dr. Opi Zianul Hak, Sp.B

Kepaniteraan Klinik SMF Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Fakultas Kedokteran Universitas YARSI Periode 28 Januari 2019 s.d. 6 April 2019 I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. N

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 17 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Slangit, Klangenan, Cirebon, Jawa Barat

Tanggal Masuk RS

: 12 Februari 2019

II. ANAMNESIS Keluhan Utama Pasien =tidak dapat menggerakan kaki kanan setelah kecelakaan 30 menit sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Arjawinangun setelah mengalami kecelakaan lalu lintas saat 30 menit SMRS pada tanggal 12 Februari 2019 pukul 08.30 WIB. Pasien mengendarai motor dan menggunakan helm dengan kecepatan 80 km/jam. Sebuah mobil truk menyerempet dari sebelah kanan motor pasien. Kemudian pasien terjatuh membentur aspal ke sebelah kanan lalu motor terjatuh dan menimpa paha kanan pasien. Ketika terjatuh, helm pasien tidak terlepas dari kepalanya. Di tempat kejadian, pasien sempat hilang kesadaran hingga saat dalam perjalanan ke RS. Pasien sadar saat telah sampai di RS. Saat sadar, pasien tidak dapat menggerakan kaki kanan. Pasien merasakan nyeri jika menggerakkan kaki kanannya. Pada paha dan betis kanan pasien, terdapat bengkak sewarna dengan kulit. Saat dilakukan pembersihan luka, tidak terdapat penurunan kesadaran kembali pada pasien, tidak terdapat muntah, dan tidak ada keluar darah dari hidung, telinga, maupun mulut pasien. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma sebelumnya disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada keluarga pasien disangkal.

1

III. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda Vital Keadaan Umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 68x/menit

Frekuensi Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,8C

SpO2

: 98%

Skala Nyeri

: 5 dari 10

Status Generalis Kepala - Leher Mata

: Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+

Hidung

: Bentuk Normal, Sekret -/-, Deviasi Septum (-)

Mulut

: Mukosa lembab, sianosis perioral (-)

Telinga

: Normotia, serumen (-)

Leher

: Trakea di tengah, perbesaran KGB (-)

Thorax Pulmo Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis, jejas (-)

Palpasi

: Fremitus Taktil simetris, Fremitus vocal simetris

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi

: VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas kanan jantung pada ICS 4 linea parasternal dextra

2

Batas kiri jantung pada ICS 5 linea midklavikula sinistra Batas pinggang jantung pada ICS 2 linea parasternal sinistra Auskultasi

: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi

: Datar, distensi abdomen (-)

Auskultasi

: Bising Usus (+) pada keempat kuadran

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran, shifting dullness (-)

Palpasi

: Hepatomegali (-), splenomegaly (-), undulasi (-), nyeri tekan (+), nyeri ketok CVA (-)

Status Lokalis Regio Femoralis Dextra

Look

: Bengkak tampak warna sama dengan kulit sekitar, deformitas (+), tidak terdapat luka robek

Feel

: Nyeri tekan (+), suhu teraba hangat

Movement : Terdapat keterbatasan gerak aktif dan pasif , ROM sulit dinilai Regio Cruris Dextra

3

Look

: Bengkak tampak warna sama dengan kulit sekitar, deformitas (+), terdapat multiple vulnus ekskoriatum

Feel

: Nyeri tekan (+), suhu teraba hangat, A. dorsalis pedis teraba

Movement : Terdapat keterbatasan gerak aktif dan pasif, ROM sulit dinilai IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal: 12 Februari 2019 Nama Test Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC RDW MPV Segmen Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Luc Glukosa Sewaktu

Hasil HEMATOLOGI Darah Lengkap 16.0 (H) 25.4 321 48.0 5.26 91.2 30.5 33.4

Satuan

Nilai Rujukan

g/dL 103/L 103/L % 106/L fL pg

13.2 – 17.3 3.8 – 10.6 150 – 440 40 – 52 4.4 – 5.9 80 – 100 26 – 34

g/dL

32 – 36

11.4 % (L) 6.2 fL Hitung Jenis (diff) 74.6 % (L) 18.6 % 6.1 % 0.3 % 0.4 % 0 % KIMIA KLINIK (H) 156 mg/dL

11.5 – 14.5 7.0 – 11.0 28.0 – 78.0 25 – 40 2–8 2–4 0–1 3–6 75 – 140

4

Waktu Pembekuan (CT) Waktu Perdarahan (BT) HBsAg Kuantitatif Anti HIV

KOAGULASI 4 3 IMUNOLOGI 0.01 Non Reaktif

Menit Menit

2–6 1–3

S/CO

Negatif < 0.13 Non Reaktif

2. Pemeriksaan Radiologi Tanggal: 12 Februari 2019

Expertise Foto thorax: -

Corakan bronchovaskuler normal Sinus costophrenicus lancip. Diafragma licin Cor: CTR < 0.5 Sistema tulang intact

Kesan: Pulmo dan besar cor normal Foto cruris dextra:

5

Fracture comminutive os tibia dextra proksimal Foto femur dextra: Fracture comminutive os femur dextra distal, angulationem Foto antebrachii dextra: Tak tampak defect fracture os radius maupun ulna dextra

Tanggal: 16 Februari 2019

Expertise Dibandingkan dengan foto sebelumnya: Tampak terpasang gips Posisi dan kedudukan plate dan 8 screw serta 1 buah wire pada femur kanan 1/3 distal baik Masih tampak garis fraktur dan fragmen fraktur pada femur kanan 1/3 distal Tidak tampak lesi litik maupun sklerotik sqa Kesan: Posisi dan kedudukan plate dan 8 screw serta 1 buah wire pada femur kanan 1/3 distal baik

6

Belum tampak remodeling pada femur kanan 1/3 distal Tidak tampak tanda-tanda osteomielitis sqa

V. DIAGNOSIS KERJA Closed Fraktur Kominutif Os Femur 1/3 Distal Dextra Multiple Closed Fraktur Os Tibia 1/3 Proksimal Dextra VI. PENATALAKSANAAN ORIF (Open Reduction Internal Fixation) VII. EDUKASI

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam

7