Status Ujian Dr Arya Bedah.docx

I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Nn. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 18 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Bojong Wetan

Tanggal Masuk RS

: 18 Maret 2019

II. ANAMNESIS Keluhan Utama Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang diantar keluarga ke IGD RSUD Arjawinangun dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati seperti ditusuk tusuk. Nyeri tersebut dirasakan hilang timbul dan tidak menjalar. Nyeri perut dirasakan semakin memberat terutama pada perut kanan bawah. Nyeri dirasakan berkurag jika pasien membungkukan badan dan memberat jika pasien berdiri tegak ataupun bergerak sehingga pasien sulit beraktivitas. Pasien sempat meminum obat warung “tay pin san” tetapi rasa nyeri dirasakan tidak berkurang. Pasien juga mengaku muntah sebanyak 1 kali dan timbul demam yang naik turun sejak 2 hari SMRS namun pasien tidak mengukur suhu badan pasien. BAB dan BAK normal, tidak ada keluhan buang angin. Makan dan minum seperti biasa. Pasien tidak sedang haid dan pasien mengatakan siklus haid pasien normal. Pasien mengatakan belum pernah berhubungan badan sebelumnya. Pasien memutuskan untuk berobat keesokan harinya karena nyeri perut yang dirasakan semakin memberat. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat diare disangkal. Riwayat benjolan pada perut dan selangkangan disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki penyakit serupa. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada keluarga pasien disangkal. Riwayat Kebiasaan Pola makan pasien tidak teratur dan jarang menkonsumsi serat

III. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda Vital Keadaan Umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 68x/menit

Frekuensi Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,8C

SpO2

: 98%

Skala Nyeri

: 5 dari 10

Status Generalis Kepala - Leher Mata

: Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+

Hidung

: Bentuk Normal, Sekret -/-, Deviasi Septum (-)

Mulut

: Mukosa lembab, sianosis perioral (-)

Telinga

: Normotia, serumen (-)

Leher

: Trakea di tengah, perbesaran KGB (-)

Thorax Pulmo Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis, jejas (-)

Palpasi

: Fremitus Taktil simetris, Fremitus vocal simetris

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi

: VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-

1

Cor Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas kanan jantung pada ICS 4 linea parasternal dextra Batas kiri jantung pada ICS 5 linea midklavikula sinistra Batas pinggang jantung pada ICS 2 linea parasternal sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi

: Datar, distensi abdomen (-)

Auskultasi

: Bising Usus (+) pada keempat kuadran

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran, shifting dullness (-)

Palpasi

: Hepatomegali (-), splenomegaly (-), undulasi (-), nyeri tekan (+) pada region kanan bawah (Mcburney sign (+)), psoas sign (+), obturator sign (+), Rovsing sign (-), Blumberg sign (-) nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas Atas

: Akral hangat, edema -/-, nyeri tekan -/-

Bawah

: Akral hangat, edema -/-, nyeri tekan -/-

Regio Anal Rectal Toucher : (Tidak dilakukan karena pasien kesakitan)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal: 18 Maret 2019 Nama Test

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

HEMATOLOGI Darah Lengkap Hemoglobin

11.8

g/dL

13.2 – 17.3

Leukosit

6.1

103/L

3.8 – 10.6

2

Trombosit

238

103/L

150 – 440

Hematokrit

35.5

%

40 – 52

Eritrosit

4.38

106/L

4.4 – 5.9

MCV

80.9

fL

80 – 100

MCH

27.0

pg

26 – 34

MCHC

33.4

g/dL

32 – 36

RDW

11.4

%

11.5 – 14.5

MPV

(L) 5.5

fL

7.0 – 11.0

Hitung Jenis (diff) Segmen

(H) 83.2

%

28.0 – 78.0

Limfosit

(L) 7.9

%

25 – 40

Monosit

7.8

%

2–8

Eosinofil

0.1

%

2–4

Basofil

1.0

%

0–1

0

%

3–6

mg/dL

75 – 140

Luc

KIMIA KLINIK Glukosa Sewaktu

(H) 104 KOAGULASI

Waktu Pembekuan (CT)

4

Menit

2–6

Waktu Perdarahan (BT)

2

Menit

1–3

S/CO

Negatif < 0.13

IMUNOLOGI HBsAg Kuantitatif

0.01

Anti HIV

Non Reaktif

Non Reaktif

2. Pemeriksaan Radiologi Tanggal: 18 Maret 2019

3

Expertise Foto thorax: Cor tidak membesar, sinuses dan diafragma normal Pulmo

: Hili normal Corakan paru bertambah Tidak tampak perbercakan lunak

Kesan

: Tidak tampak TB paru aktif Tidak tampak pembesaran jantung

Foto BNO Preperitoneal fat normal Psoas line dan kontur kedua ginjal tidak jelas Tampak udara berlebihan mengisi kolon sigmoid dengan bentuk huruf U terbalik Skeletal : tidak tampak osteofit Tidak tampak bayangan konkremen opak sepanjang traktus urinarius Kesan

: Tidak tampak urolithiasis opak Udara berlebihan mengisi kolon sigmoid dengan bentuk huruf U terbalik e.c volvulus sigmoid?

V. DIAGNOSIS KERJA Apendisitis Akut VI. DIAGNOSIS BANDING Gastroenteritis Limfadenitis mesenterica Ureterolitiasis

4

Kehamilan Etopik Terganggu

VII. PENATALAKSANAAN o Rencana Pemeriksaan Tes Kehamilan o Operatif Apendektomi o Medikamentosa Ringer Laktat Cefazolin Inj 3x1 Ketorolac Inj 2x1 Ranitidin Inj 2x1

VIII. EDUKASI 1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai perjalanan penyakit pasien 2. Menkonsumsi makan berserat tinggi

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam

5