Laporan Kasus Bedah Anak Bismilah.docx

LAPORAN KASUS BEDAH ANAK

BAYI LAKI-LAKI USIA 21 HARI DENGAN ATRESIA DUODENUM

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Junior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh : Dhafin Aghnia P 22010114140212

Mentor Residen : dr. Boris Crossley N

Mentor Senior : dr. Djoko Handoyo, Sp.B, Sp.BP

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2018

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Dhafin Aghnia P

NIM

: 22010114140212

Judul Laporan

: Atresia Duodenum

Pembimbing

: dr. Boris Crossley N

Semarang, 11 Desember 2018

Mentor Residen,

dr. Boris Crossley N

Mentor Senior,

dr. Djoko Handoyo, Sp.B, Sp.BP

LAPORAN KASUS BEDAH ANAK I. IDENTITAS PENDERITA Nama

: Bayi Ny. Sukanah

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 21 hari

Alamat lengkap : Rowo tengah RT 01/04 Masuk RSDK

: 07 Desember 2018

No. RM

: C726801

II. DAFTAR MASALAH No

Masalah Aktif

Tanggal

No

Masalah Pasif

Tanggal

1.

Muntah Kehijauan

09-12-2018

1.

Wajah dismorfik 09-12-2018

2.

Gagal Jantung

09-12-2018

2.

Demam

08-12-2018

3.

Pneumonia

09-12-2018

3.

Mata anemis

09-12-2018

4.

Gagal Ginjal Akut

09-12-2018

III. DATA DASAR A. DATA SUBYEKTIF ANAMNESIS Alloanamnesis ( tanggal 7 Desember 2018 pukul WIB di R.PBRT) Keluhan Utama : Muntah Kehijauan Riwayat Penyakit Sekarang : Kronologis : Bayi lahir dari ibu G2P1A0 usia 40 tahun , usia kehamilan 38 minggu, bayi berjenis kelamin laki-laki, lahir secara sectio ceasarea partus macet. A-S 5-6-7, BB 3280 gram PB 50 cm, saat dilahirkan bayi tak langsung menangis. Bayi lahir di RS Ketileng pada tanggal 19 November 2018. Sejak lahir bayi sudah diinkubator. Bayi tidak mau minum susu jika minum bayi muntah kehijauan. Bayi juga mengalami sesak (+), nafas cepat (+) dan demam (+). Ibu rutin melakukan ANC selama 8 bulan dibidan, selama masa kehamilan ibu tidak

mengalami keluhan. Rs Ketileng merujuk pasien ke RSUP DR.Kariadi dengan alasan kondisi tersebut. Pemeriksaaan fisik saat di RSUP DR.Kariadi didapatkan kondisi wajah dismorfik (+) klinis down syndrome, mata nistagmus (+), mulut sianosis (+), HR 147 x/menit, RR 46 x/menit, dan perut cembung.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien

Riwayat Sosial Ekonomi : Biaya pengobatan ditanggung oleh sistem JKN Non PBI

B. DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK ( tanggal 09 Desember 2018 pukul 12.30 WIB ) Keadaan Umum : komposmentis Kesadaran

: GCS E4M6V5 = 15

Tanda Vital

: HR : 147 x/menit

RR : 46 x/menit

t : 36,70C BB : 3790 gram SpO2

: 100%

Wajah

: Dismorfik (+)

Mata

: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), cowong (-), nistagmus (+), upslenting eyes.

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), nafas cuping hidung (-)

Mulut

: bibir sianosis (+), bibir kering (-), OGT hijau pekat

Leher

: pembesaran nnl (-/-), deviasi trakhea (-)

Thorak

: Simetris, retraksi (+) subcostal Paru : I : Statis hemithorak dextra = sininstra, dinamis Pa: Stem fremitu dextra = sinistra Pe: Redup paru Au: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung :

I : Ictus cordis tak tampak Pa: Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm linea midclavicula sinistra Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal Au: Bunyi jantung I tunggal, II normal, bising (+) ejeksi sistolik grade III/b

Abdomen

: I : warna kulit sama dengan sekitar, cembung, venektasi (-), luka operasi(-) Au: bising usus (+) normal Pe : timpani, nyeri ketok (-) Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, massa (-), tumor (-)

Ekstremitas

:

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Cap. Refill

<2 dtk/<2 dtk

<2 dtk/<2 dtk

Polidaktili

-/-

-/-

Sindaktili

-/-

-/-

C. STATUS LOKALIS Regio abdomen 

I : warna kulit sama dengan sekitar, cembung, venektasi (-), luka operasi(-)



Au : bising usus (+) normal



Pe : timpani, nyeri ketok (-)



Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, massa (-), tumor (-)

Colok dubur : 

Kolaps pada ampula recti



Mukosa licin



Massa feses (+) Handsoon :



Darah (-), lendir (-), feses (+)

Pemeriksaan Darah (7 Desember 2018) Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

12 37,5 3,85 33,4 97,4 34,3 15,9 212 23,9 9,80

g/dL % 106/uL Pg fL g/dL 103/uL 103/uL % fL

13 – 16 40 – 54 4,4 - 5,9 27 – 32 76 – 96 29 – 36 3,6 – 11 150 – 400 11,6 – 14,8 4 – 11

257 2,7 92 3,1

mg/dL g/dL mg/dL mg/dL

80 – 160 3,4 – 5,0 15 – 39 0,6 – 1,3

133 3,3 82

mmol/L mmol/L mmol/L

136 – 145 3,5 – 5,1 98 – 107

1,59

Mg/dl

0 – 0,30

Keterangan

Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW MPV Kimia Klinik GDS Albumin Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium Kalium Chlorida CRP Kuantitatif/HsCRP

L L

H H

L

X-foto Baby gram Didapatkan dobble bouble

USG

D. DIAGNOSIS SEMENTARA 

Atresia Duodenum dd Stenosis Duodenum



Klinis Down Syndrome



CAVSD



Neonatal pnemonia



PJB Sianotik



Gagal napas sedang



Acute kidney Injury Stadium failure

E. PENATALAKSANAAN p Dx : S : O : Eckocardiography p Tx : laporotomi duodenoduodenostomy p Mx: Keadaan umum, tanda vital, cek darah rutin, cek GDS, urin, kreatinin, albumin, diet tunda p Ex: - Memberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit pasien - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan dan rencana tatalaksana - Menjelaskan tentang kemungkinan penyembuhan dan perjalanan penyakitnya (prognosis) - Konsultasi ke dokter spesialis bedah anak