Laporan Kasus Epilepsi Psikotik.docx

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSD Madani Palu Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:

Muh Ghaly Syadzali N 111 18 074

PEMBIMBING: dr. Patmawati P, M.Kes., Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSD MADANI PALU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO PALU 2018

1

BAB I PENDAHULUAN

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. M

Umur

: 45 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku

: Bugis

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Sudah menikah

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Petani cokelat dan kelapa

Alamat

: Kabupaten Parigi

Tanggal masuk RS

: 14 Februari 2019

Tanggal Pemeriksaan

: 18 Februari 2019

I.

LAPORAN PSIKIATRI A. RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan Utama Banyak bicara dan berjalan tanpa tujuan yang jelas 2. Riwayat Penyakit Sekarang Seorang laki-laki berusia 45 tahun datang ke RSD Madani Palu diantar oleh adiknya dengan kondisi medis mengalami kejang-kejang. Pasien juga sering marah-marah, mengamuk, banyak bicara dan sering berjalan tanpa tujuan,. Keluhan dialami sejak tahun 2007 dan pasien sering keluar masuk rumah sakit. Pasien menyatakan sudah cerai dengan istrinya karena istrinya tidak disukai oleh ibu dari pasien (mertua), kondisi pasien semakin parah ketika ayah pasien meninggal. Pasien mengatakan bahwa sejak SMA dia mendengar suara-suara bisikan yang membuat kepala pasien sakit serta membuat pasien mengamuk ketika suara bisikan itu datang. 2

Pasien menyangkal adanya bisikan yang memerintahkan sesuatu hal atau membicarakan tentang dirinya secara berulang-ulang. Pasien juga terlihat gelisah dan sulit tidur beberapa hari sebelum masuk rumah sakit, biasa tertidur 2-3 jam saja pada malam hari biasa tertidur pada pukul 23.00 WITA dan terbangun pukul 01.00 WITA dan tetap terjaga. Pasien juga tidak tertidur disiang hari ataupun sore hari. Sebelumnya pasien memiliki bercerita sendiri dan tidak mau bicara kepada keluarganya. Pasien mengatakan pernah jatuh di rumahnya dan membuat kepalanya luka, hal ini dibuktikan dengan banyaknya bekas luka pada bagian kepala pasien. Pasien memiliki 1 orang anak dimana ia sangat menyayangi anaknya. Ia tinggal bersama ibunya, adiknya dan juga anaknya. Menurut keluarga pasien sudah pernah dirawat sebelumnya dengan keluhan yang serupa. Sejak pasien sakit seperti ini, pasien mengalami kendala dalam melakukan aktivitas sehari-hari serta mengalami gangguan dalam sosialisasi dengan tetangganya. Menurut keluarga, sebelum pasien sakit, pasien adalah seorang yang rajin bekerja, merawat anaknya dan sering bercerita dengan tetangganya.

3. Hendaya/disfungsi : -

Hendaya sosial

(+)

-

Hendaya pekerjaan

(+)

-

Hendaya pengggunaan waktu senggang (+)

4. Faktor stressor psikososial Pasien merasa stress sejak pasien bercerai dengan istrinya.

5. Riwayat Gangguan Sebelumnya

3

a) Riwayat Medis 1)

Infeksi pada otak (meningitis, encephalitis, epilepsi malaria cerebral dll)

(-)

2) Penyakit Jantung 3) Gangguan neurologi

(-)

Trauma capitis

(-)

Kejang (epilepsy)

(+)

Tumor

(-)

Stroke

(-)

b) Riwayat penggunaan NAPZA Pasien punya riwayat merokok dengan lama pemakaian > 5 tahun

c) Riwayat Psikiatri : Pasien sudah pernah dirawat pada tahun 2007 (12 tahun yang lalu)

6. Riwayat Kehdupan Pribadi a) Riwayat Prenatal dan perinatal -

Lama kehamilan : Normal

-

Proses kelahiran : Normal

-

Trauma lahir

: Tidak ada

-

Cacat lahir

: Tidak ada

-

Tempat lahir

: Di Rumah Sakit

b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun) Pasien mendapatkan ASI dari ibunya hingga 2 tahun, pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur, riwayat kejang (+), trauma (-), infeksi (-). c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja awal (4-11 tahun) Pasien

diasuh

oleh

kedua

orangtuanya,

dimana

pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien mengaku dapat bergaul dengan teman-temannya. Pasien juga dapat menulis, menghitung dan membaca dengan baik. 4

d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun) Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP dan SMA. Pasien memiliki banyak teman. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam belajar. Hubungan dengan orangtua dan saudara baik. Namun pasien tidak melanjutkan pendidikannya sampai selesai di perguruan tinggi karena pada masa SMA pasien mulai mendengar bisikan-bisikan yang sangat mengganggu kehidupan pasien.

e) Riwayat Masa Dewasa (>18) -

Pekerjaan

:

Pasien berkerja sebagai petani,

namun ketika keluhan penyakitnya kambuh pasien kesulitan untuk bekerja -

Perkawinan

:

Pasien

sudah

menikah

dan

mempunyai 1 orang anak, namun pasien sudah cerai dengan istrinya karena Ibu pasien tidak suka dengan istri pasien -

Pendidikan

:

Pasien menyelesaikan pendidikannya

hanya sampai tingkat SMA -

Agama

:

Pasien rajin beribadah

-

Aktivitas sosial

:

Pasien sering bersosialisasi dengan

tetangganya

7. Riwayat Kehidupan Keluarga Pasien tinggal di rumah dengan Ibunya, dua orang adiknya dan satu orang anaknya. Pasien sudah cerai dengan istrinya serta Ayah pasien sudah meninggal

8. Situasi Sekarang Pasien sangat pendiam dan berbicara seperlunya jika diajak berkomunikasi. Dan saat ini pasien masih dirawat di RSD Madani Palu.

5

9. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya Pasien tidak mengetahui bahwa dirinya sakit. II.

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik: 

Tekanan Darah : 100/70 mmHg,



Denyut Nadi

: 92 x/menit, reguler



Pernapasan

: 23 x/menit



Suhu

: 36,4°C.



Kepala

: Normocepal



Mata

: Anemis (-/-), ikterik (-/-),



Leher

: Pembesaran KGB (-/-)



Dada

: Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-).Paru : Bunyi paru vesikuler (-/-), Rh (-/-), wh (-/-),



Perut



Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)

: Kesan datar, ikut gerakan nafas, bising usus (+)

Status Lokalis 

GCS

: E4V5M6

Status Neurologis

III.



Meningeal Sign

: (-)



Refleks Patologis

: (-/-)



Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan



Pemeriksaan sistem motorik

: Normal



Kordinasi gait keseimbangan

: Normal



Gerakan-gerakan abnormal

: (-)

STATUS MENTAL 1. Deskripsi Umum 6

a. Penampilan : Tampak seorang pria memakai baju kaos yang kumuh, banyak bekas luka diwajahnya, rambut bergelombang, perawatan diri kurang baik. b. Kesadaran : compos mentis c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang saat pemeriksaan dan bersedia diwawancara d. Pembicaraan : spontan, intonasi kurang jelas, artikulasi baik. jawaban sesuai dengan pertanyaan. e. Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatif

2. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati: 1. Mood

: Disforia

2. Afek

: Datar

3. Keserasian

: Tidak Serasi

4. Empati

: tidak dapat diraba rasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :Sesuai dengan pendidikannya 2. Daya konsentrasi : Kurang 3. Orientasi : -

Waktu

: Kurang

-

Tempat : Baik

-

Orang

: Baik

4. Daya ingat: -

Segera

: Baik

-

Jangka pendek : Baik

-

Jangka panjang : Kurang

5. Pikiran abstrak : Baik 6. Bakat kreatif : Tidak ada 7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik 7

4. Gangguan Persepsi a. Halusinasi

: Halusinasi auditorik (mendengar ada yang Sesuatu yang membisikkan)

b. Ilusi

: Tidak ada

c. Depersonalisasi

: Tidak ada

d. Derealisasi

: Tidak ada

5. Proses Berpikir 1. Arus pikiran: a. Produktivitas

: cukup

b. Kontiniuitas

: relevan

c. Hendaya berbahasa : tidak ada 2. Isi pikiran : a. Preokupasi

: tidak ada

b. Gangguan isi pikiran : tidak ada 6. Pengendalian Impuls baik selama pemeriksaan 7. Daya Nilai 1. Norma sosial

: Baik

2. Uji daya nilai

: Baik

3. Penilaian realitas

: Terganggu

8. Tilikan (insight) Derajat 1: Pasien tidak menyadari dirinya sakit 9. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.

IV.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA 

Pasien masuk dengan keadaan kejang-kejang, gelisah, sering berbicara sendiri, dan mendengar bisikan.



Pasien mendengar bisikan semenjak SMA



Pasien mulai bertambah stress pada saat cerai dengan istrinya



Saat pemeriksaan status mental, terlihat pasien dapat berkomunikasi dan sangat terbuka kepada pemeriksa dan

kooperatif terhadap 8

pertanyaan pemeriksa. Terdapat gangguan persepsi (halusinasi auditorik dimana pasien merasa ada yang membisikkan sesuatu ditelinganya).

V.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AXIS I : 1. Berdasarkan alloanamnesis didapatkan ada gejala klinik bermakna dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa sulit tidur, mengamuk, gelisah dan menimbulkan (disabilitas) berupa hendaya yaitu hendaya waktu senggang, social dan pekerjaan dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa 2. Pada pasien terdapat hendaya berat dalam menilai realita, yaitu terdapat halusinasi auditorik sehingga pasien didiagnosa Sebagai Gangguan Jiwa Psikotik. 3. Berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status internus, ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Organik 4. Berdasarkan gambaran kasus pada pasien ini mengalami suatu gangguan psikotik organik. Dimana pasien mengalami punya riwayat epilepsi sejak kecil. Berdasarkan PPDGJ III pasien didiagnosis yaitu Epilepsi psikotik (F06.8)

AXIS II Tidak ditemukan gangguan kepribadian

AXIS III

9

Epilepsi AXIS IV Cerai dengan istrinya AXIS V Gaf scale 50-41: Gejala berat, disabilitas berat

VI.

DAFTAR PROBLEM (a) Organobiologik Adanya gangguan pada neurotransmitter sehingga pasien ini membutuhkan psikofarmaka (b) Psikologi -

Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga pasien memerlukan psikoterapi

(c) Sosiologi Ditemukan adanya hendaya dalam bidang social, hendaya dalam bidang pekerjaan dan hendaya penggunaan waktu senggang sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII.

DIAGNOSIS BANDING 1. Gangguan kepribadian organik (f07.0) 2. Gangguan halusinosis organik (f06.0)

VIII.

RENCANA TERAPI 

Farmakologi Antipsikotik golongan tipikal : haloperidol 5 mg Golongan antikonvulsi : fenitoin 100 mg



Non-Farmakologi Melakukan pendekatan psikososial, seperti : 10

A. Terapi perilaku B. Terapi suportif berorientasi tilikan IX.

PROGNOSIS Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad malam. Namun prognosis tersebut dipengaruhi oleh faktor pendukung yaitu -

Adanya dukungan dari keluarga

-

Kepatuhan minum obat

Dan factor penghambat yaitu

X.

-

Hubungan dengan lingkungan sosial buruk

-

Jika kejang kambuh

FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang diberikan.

DAFTAR PUSTAKA 1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta. 2. Kaplan H.I., Sadok B.J. 2010. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Edisi 2. EG C : Jakarta 3. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

11