Laporan Kasus Bedah Saraf Cb Rev.docx

LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG PEREMPUAN 34 TAHUN DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG, FRAKTUR IMPRESI OS FRONTAL PARIETAL SINISTRA, PERDARAHAN EPIDURAL Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh : Luh Putu Uthari

22010115210039

Vania Essianda

22010115210132

Pembimbing: dr. Erie B.P.S. Andar, Sp.BS(K), PAK

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2016

I. IDENTITAS PENDERITA Nama

:

Ny. S

Umur

:

34 tahun

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Alamat

:

Ambarawa

Agama

:

Islam

Masuk RS

:

11 Februari 2016

Ruang

:

IGD

No. CM

:

8393657

II. DAFTAR MASALAH No

Masalah aktif

Tanggal

1.

Penurunan

11/2/2016

kesadaran

No

Masalah pasif

Tanggal

(GCS

E3M5V4 = 12 ) 2.

Fraktur impresi os

11/2/2016

frontal parietal sinistra 3.

12/2/2016

Perdarahan epidural

III.

PRIMARY SURVEY

Tanggal 11 Februari 2016, pukul 23.00 WIB seorang perempuan usia 34 tahun datang ke IGD RSDK, rujukan dari RS Ambarawa, dengan keluhan utama penurunan kesadaran pasca kecelakaan lalu lintas, terpasang infus satu jalur, kateter uretra, cervical collar, di RS Ambarawa telah dilakukan foto kepala. Airway and c-spine control : Bicara jelas  airway clear pertahankan cervical collar Breathing and ventilation : Frekuensi nafas = 24 x/menit, regular Pulse oxymetry = 100 % Thorax : jejas (-) Paru : I : Statis

: Simetris hemithorax kanan=kiri 2

Dinamis : Simetris hemithorax kanan=kiri Pa: Stem fremitus sulit dinilai Per: sonor seluruh lapang paru Aus: Suara dasar vesikuler +/+, Suara tambahan (-/-) Kesan: Breathing adekuat Circulation and hemorhage control: Frekuensi nadi = 92x/menit, regular, isi dan tegangan cukup Akral hangat Tekanan darah 110/62 mmHg Kesan: Sirkulasi stabil Disability : GCS E3M5V4=12 Pupil mata isokor Ø 3 mm / Ø 3 mm Refleks cahaya +/+ Exposure : Tampak luka sudah dijahit pada regio frontal sisi sinistra dan regio labium oris superior dextra Logroll : jejas (-) IV.

SECONDARY SURVEY Anamnesis : Alloanamnesa dengan Ny. I (adik pasien) tanggal 11 Februari 2016 pukul 23.00 WIB di IGD RSDK Alloanamnesa dengan Tn. G (suami pasien – atas keterangan saksi) tanggal 12 Februari 2016 pukul 18.00 WIB 

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran pasca KLL



Riwayat penyakit sekarang : ± 6 jam sebelum masuk rumah sakit saat pasien sedang berkendara sepeda

motor dengan kondisi jalanan licin dan hujan kecepatan ± 40-50 km/jam, menggunakan helm, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas terjatuh dari sepeda motor, kemudian dari arah berlawanan ada sepeda motor menabrak pasien mengenai bagian kepala (saksi tidak ingat bagian kepala yang terkena). Kemudian pasien pingsan, tidak sadarkan diri dari awal kejadian sampai tiba di RS Ambarawa, muntah (-), oleh penolong dibawa ke RSU Ambarawa, dilakukan 3

stabilisasi, setelah pasien kembali sadar, pasien mengeluh nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-). Kemudian dilakukan pemeriksaan foto kepala, dikatakan ada tulang kepala yang patah, oleh karena keterbatasan fasilitas, pasien dirujuk ke RSUP Dokter Kariadi. 

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat cedera kepala sebelumnya (-) Riwayat operasi sebelumnya (-) Riwayat alergi (-)



Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai pegawai swasta (buruh pabrik), suami pasien bekerja sebagai penjaga sekolah. Memiliki 1 anak usia 8 tahun, belum mandiri. Pembiayaan pengobatan menggunakan BPJS non PBI.

V. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik tanggal 11 Februari 2016 pukul 23.00 WIB Keadaan Umum

: Tampak lemah

Kesadaran

: GCS E3M5V4 = 12

Tanda Vital

Kepala

: Frekuensi nafas: 24x/ menit Nadi

: 92x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup

TD

: 110/62 mmHg

Suhu

: 36,5°C

: mesosefal, tampak luka sudah dijahit pada regio frontal sisi sinistra

Mata

: konjunctiva palpebra pucat (-/-), raccoon eyes (-/-)

Hidung

: nafas cuping (-/-), rinoragia (-/-), rinorhea (-/-)

Telinga

: otoragia (-/-), otorea (-/-)

Mulut

: sianosis (-), bibir kering (-), tampak luka sudah dijahit pada regio labium oris superior dextra

4

Status Lokalis Regio Facialis : Inspeksi : 1/3 atas

: tampak asimetris, diskontinuitas jaringan kulit sudah dijahit di regio frontal sisi sinistra, rembes (-)

1/3 tengah

: asimetris, edema dan hematom peri orbita sinistra, malar eminensia sejajar, hematom pada ala nasi dextra et sinistra, diskontinuitas jaringan kulit dan mukosa regio labium oris superior sisi dextra sudah dijahit

1/3 bawah

: simetris, edema (-)

Palpasi : 1/3 atas

: teraba step off di region frontal sisi sinistra, diskontinuitas kulit ukuran 5x4 cm di sisi sinistra, rima orbita superior

1/3 tengah

: step off deformity (+) pada rima orbita inferior

1/3 bawah

: step off deformity (-)

Intra oral: I : avulsi gigi 1.3, luksasi gigi 1.1, 1.2, 1.4, 1.5, diskontinuitas mukosa proc. Alveolaris maxilla dextra, maloklusi (-) Pa : teraba diskontinuitas pada proc. Alveolaris maxilla dextra, floating maxilla (-) Leher

: terpasang cervical collar

Thorax

: I : jejas (-)

Pulmo

I : statis = simetris kanan dan kiri dinamis = simetris kanan dan kiri Pa : stem fremitus sulit dinilai Pe : sonor pada semua lapangan paru A : suara dasar vesikuler, suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)

Cor

I : iktus cordis tak tampak Pa : iktus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal A : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen

I : datar, jejas (-) A : bising usus (+) normal 5

Pe : timpani Pa : Supel, hepar lien tak teraba besar, nyeri tekan (-), defans muskuler (-) Extremitas

:

superior

Sianosis

-/-

Akral dingin

-/-

Capp.refill

inferior -/-/-

<2”/<2”

<2”/<2”

STATUS NEUROLOGIS Kepala

: mesosefal, tampak luka sudah dijahit pada regio frontal sisi sinistra

Leher

: terpasang cervical collar

a) Saraf Otak •

•

•

N I (Olfaktorius) •

Subjektif

•

Objektif dengan bahan : Sulit dinilai

: Sulit dinilai (karena penurunan kesadaran)

N II (Optikus) •

Tajam penglihatan

•

Lapangan penglihatan : Sulit dinilai

•

Melihat warna

: Sulit dinilai

•

Fundus okuli

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Sulit dinilai

N III (Okulomotor)

kanan

kiri

1,5 mm

1,5 mm

•

Sela mata

:

•

Pergerakan mata ke superior

:

Sulit dinilai

•

Pergerakan mata ke inferior

:

Sulit dinilai

•

Pergerakan mata ke medial

:

Sulit dinilai

•

Pergerakan mata ke superolateral

:

Sulit dinilai

•

Strabismus

:

Sulit dinilai

•

Nystagmus

:

Sulit dinilai

•

Pupil diameter

:

•

Bentuk

:

•

Refleks direk

:

+

+

•

Refleks indirect

:

+

+

6

3 mm

3 mm bulat

•

•

•

•

•

•

•

Refleks konvergensi

:

Sulit dinilai

•

Melihat dobel

:

Sulit dinilai

N IV (Trochlearis)

kanan

kiri

•

Pergerakan mata ke inferomedial

:

Sulit dinilai

•

Sikap bulbus

:

Sulit dinilai

•

Melihat dobel

:

Sulit dinilai

N V (Trigeminus)

kanan

•

Membuka mulut

:

Sulit dinilai

•

Mengunyah

:

Sulit dinilai

•

Menggigit

:

Sulit dinilai

•

Refleks kornea

:

Sulit dinilai

•

Sensibilitas muka

:

Sulit dinilai

N VI (Abdusen)

kanan

•

Pergerakan mata ke lateral

:

Sulit dinilai

•

Sikap bulbus

:

Sulit dinilai

•

Melihat dobel

:

Sulit dinilai

N VII (Fasialis)

kanan

•

Sudut nasolabialis

:

•

Menutup mata

:

Sulit dinilai

•

Memperlihatkan gigi

:

Sulit dinilai

•

Bersiul

:

Sulit dinilai

•

Mengerutkan dahi

:

Sulit dinilai

•

Perasaan lidah 2/3 depan

:

Sulit dinilai

•

Senyum

:

Sulit dinilai

Simetris

N VIII (Vestibulokoklearis) •

Gesekan jari

:

Sulit dinilai

•

Detik arloji

:

Sulit dinilai

•

Tes keseimbangan

:

Sulit dinilai

•

Test rinne

:

Sulit dinilai

•

Test weber

:

Sulit dinilai

•

Test swabach

:

Sulit dinilai

:

Sulit dinilai

N IX (Glossofaringius) •

Pengecapan lidah 1/3 belakang 7

kiri

kiri

kiri

•

•

•

•

Sensibilitas faring

:

Sulit dinilai

•

Arcus faring

:

Sulit dinilai

N X (Vagus) •

Bicara

:

suara jelas

•

Menelan

:

Sulit dinilai

N XI (Aksesorius)

kanan

•

Memalingkan wajah

:

Sulit dinilai

•

Mengangkat bahu

:

Sulit dinilai

kiri

N XII (Hipoglossus) •

Pergerakan lidah

:

Sulit dinilai

•

Tremor

:

Sulit dinilai

•

Artikulasi

:

Sulit dinilai

•

Deviasi

:

Sulit dinilai

BADAN DAN ANGGOTA GERAK I. BADAN Motorik Respirasi

:

Thorakoabdominal

Duduk

:

Sulit dinilai

Bentuk kolumna vertebralis

:

Tidak ada kelainan

Pergerakan kolumna vertebralis

:

Sulit dinilai

Sensibilitas

Kanan

Kiri

Sensibilitas taktil

:

Sulit dinilai

Perasaan suhu

:

Sulit dinilai

Diskriminasi 2 titik

:

Sulit dinilai

Perasaan lokalis

:

Sulit dinilai

II. ANGGOTA GERAK ATAS Motorik

Kanan

Kiri Bebas

Pergerakan

:

Bebas

Kekuatan

:

Kesan lateralisasi (-)

Tonus

:

Normotonus 8

Normotonus

Trofi

:

Refleks

Eutrofi

Eutrofi

Kanan

Kiri

Refleks biceps

:

++

++

Refleks triceps

:

++

++

Refleks radius

:

++

++

Refleks ulna

:

++

++

Refleks Hoffman

:

-

-

Refleks Tromner

:

-

-

Kanan

Kiri

Sensibilitas Sensibilitas taktil

:

Sulit dinilai

Perasaan suhu

:

Sulit dinilai

Diskriminasi 2 titik

:

Sulit dinilai

Perasaan lokalis

:

Sulit dinilai

Perasaan posisi

:

Sulit dinilai

III. ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI) Motorik

Kanan

Kiri Bebas

Pergerakan

:

Bebas

Kekuatan

:

Kesan lateralisasi (-)

Tonus

:

Normotonus

Normotonus

Trofi

:

Eutrofi

Eutrofi

Klonus

:

-

-

Kanan

Kiri

Sensibilitas Sensibilitas taktil

:

Sulit dinilai

Perasaan suhu

:

Sulit dinilai

Diskriminasi 2 titik

:

Sulit dinilai

Perasaan lokalis

:

Sulit dinilai

Perasaan posisi

:

Sulit dinilai

Refleks

:

Kanan

Kiri

Refleks patella

:

++

++

Refleks achiles

:

++

++

Reflek Babinski

:

+

+

9

Reflek Chaddok

:

-

-

Reflek Schaeffer

:

-

-

Reflek Gordon

:

-

-

Reflek Oppenheim

:

-

-

IV. KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGAN Cara Berjalan

: Sulit dinilai

Tes Romberg

: Sulit dinilai

Tes Romberg dipertajam

: Sulit dinilai

Tandem gait

: Sulit dinilai

Disdiadokokinesis

: Sulit dinilai

Rebound Phenomen

: Sulit dinilai

Dismetri

: Finger to nose : Sulit dinilai

V. ALAT

VEGETATIF

Miksi

: dalam batas normal

Defekasi

: dalam batas normal

VI.

DIAGNOSIS KERJA

Cedera kepala sedang GCS E3M5V4 = 12 suspek perdarahan intrakranial Fraktur impresi os frontal, fraktur margo rima orbita superior et inferior sinistra, avulsi gigi 1.3, luksasi gigi 1.1, 1.2, 1.4, 1.5 Vulnus laseratum regio frontal sinistra Vulnus laseratum regio labium oris superior dextra

10

VII.

INITIAL PLAN (sebelum pemeriksaan penunjang) Dx : S : O : MSCT kepala tanpa kontras cito, X foto cervical AP-lateral cross table, X-foto thorax AP Cek darah lengkap, ureum creatinin, elektrolit, PPT/PTTK Tx : Masker oksigen 10 liter per menit Head up 30o Pertahankan cervical collar Infus RL 20 tetes per menit Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam (intravena) Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam (intravena)

Mx :

GCS, tanda vital, tanda-tanda peningkatan TIK :

muntah proyektil, nyeri kepala, papil edema. Ex

:

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien kemungkinan mengalami perdarahan di dalam kepala dan patah tulang wajah yang disebabkan oleh trauma -

Menjelaskan

kepada

keluarga

pasien

mengenai

pemeriksaan penunjang dan rencana terapi yang akan dilakukan kepada pasien

11

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. MSCT Scan Kepala Tanpa Kontras (12 Februari 2016 00.13)

12

Kesan:  Epidural haemorrhage regio frontoparietal kiri  Intracranial haemorrhage lobus frontalis kiri disertai dengan perifokal edema  Gambaran pneumocephal pada intracranial di fossa cranii regio parietal, frontal, temporal kiri, suprasella dan parasella kanan kiri  Subgaleal hematom pada regio frontotempoparietal kiri  Tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial  Gambaran hematosinus pada sinus frontalis kiri, sinus ethmoidalis kanan kiri, sinus sphenoidalis kanan kiri dan sinus maksilaris kanan  Fraktur impresi pada os frontoparietal kiri dengan garis fraktur yang meluas ke margo superior orbitalis kiri, os sphenoid ala mayor kiri, os sphenoid, os ethmoidalis kiri, margo inferior orbitalis kiri, dinding anterior sinus maksila kiri, dinding medial orbita kiri, dinding lateral sinus maksila kanan, os nasalis, septum nasi, prosesus palatinus dan alveolaris os maksila kanan  Lesi hiperdens pada intraconal cavum orbita kiri  cenderung perdarahan  Soft tissue swelling disertai emfisema subcutis pada region anterior orbita kiri 13

2. X Foto Cervical AP Lateral (12 Februari 2016 00.20 WIB)

Kesan : -

Tak tampak fraktur maupun listhesis pada vertebra cervical yang tervisualisasi

-

Airway space baik

3. X Foto Thoraks AP (Supine) (12 Februari 2016 00.20 WIB)

Kesan : -

Cor tak membesar

-

Tak tampak gambaran contusio pulmonum

-

Tak tampak pneumothoraks

-

Tak tampak fraktur pada tulang 14

4. Pemeriksaan laboratorium (11 Februari 2016)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin (g/dl)

9,03 g/dL

12-15 g/dL

Hematokrit (%)

26,4 %

35 – 47 %

Eritrosit (/uL)

3,09 x 106/uL

4,4 - 5,9 x106/uL

MCH (pg)

29,2 pg

27 – 32 pg

MCV (fl)

85,4 fL

76 – 96 fL

MCHC (g/dl)

34,3 g/dL

29-36 g/dL

Leukosit (/uL)

21,2 x103/uL

3,6-11 x103/uL

Trombosit (/uL)

169 x 103/uL

150 – 400 x103/uL

206 mg/dl

80-160 mg/dl

Asam laktat (mmol/L)

3,5 mmol/L

0.4-2 mmol/L

Albumin

2,6 g/dL

3,4-5 g/dL

Ureum (mg/dl)

30 mg/dL

15-39 mg/dl

Kreatinin (mg/dl)

0,8 mg/dL

0,6-1,3 mg/dl

Natrium (mmol/l)

141 mmol/l

136-145 mmol/l

Kalium (mmol/l)

4,2 mmol/l

3,5-5,7 mmol/l

Klorida (mmol/l)

109 mmol/l

98-107 mmol/l

Waktu protombin

10,9 detik

9,4-11,3 detik

PPT control

10,9 detik

Hematologi

Kimia Klinik Glukosa sewaktu (md/dl)

Koagulasi PPT

PTTK Waktu tromboplastin

40,7 detik

APTT control

33,6 detik 15

23,4-36,8 detik

IX. INITIAL PLAN (setelah pemeriksaan penunjang) Dx : S : O:Tx : Masker oksigen 10 liter per menit Head up 30o Infus RL 20 tetes per menit Injeksi ceftriaxone 2 gram / 24 jam (intravena) Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam (intravena) Injeksi Phenitoin 50 mg/8 jam (intravena) Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam (intravena) Konsul bedah saraf untuk dilakukan craniotomi Mx : GCS, tanda vital, tanda-tanda peningkatan TIK Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien menderita perdarahan di luar selaput otak yang disebabkan oleh trauma - Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai rencana operasi yang yang akan dilakukan adalah dengan membuka tempurung kepala dan mengeluarkan perdarahan atau gumpalan darah dari dalam kepala untuk mengurangi tekanan didalam otak serta tidak ada alternatif lain selain tindakan tersebut - Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai bila tidak dilakukan operasi pasien akan mengalami sakit kepala, penurunan kesadaran, hingga kematian. - Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai prognosis operasi kemungkinan baik

16

X.

LAPORAN TINDAKAN BEDAH

Diagnosis awal

: EDH, impresi os frontal

Rencana tindakan

: Craniotomy evakuasi hematom + debridement

Tindakan yang dilakukan

: Craniotomy evakuasi hematom + debridement

Diagnosis setelah tindakan

: Fraktur impresi frontobasal dengan prolapse cerebri

Deskripsi tindakan dan temuan penting selama operasi -

Penderita tidur terlentang dengan GA

-

Disinfeksi dan tutup doek

-

Incisi 3/4 coroner kiri buat flap

-

Tampak fraktur linier parietal dan fraktur impresi frontal

-

Burrhole dan craniotomy frontoparietal, tampak EDH 25 cc

-

Evakuasi dan gantung duramater

-

Elevasi fraktur impresi

-

Tampak fraktur cominutif atap orbita dan os ethmoidalis serta laserasi duramater dengan prolapse cerebri 5 cc

-

Jahit duramater

-

Angkat fragmen fraktur

-

Gantung duramater

-

Drain

-

Reposisi tulang

-

Jahit luka operasi

-

Jahit ulang vulnus laserasi wajah

-

Operasi selesai

17

XI.

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal

Keadaan Klinis

Assessment

Program terapi/tindakan •

12.02.16

S: -

Post craniotomy e.c. fraktur impresi

18.30

O: KU lemah, GCS E3M6V5=14

frontobasal dengan prolapse cerebri

- Ceftriaxon 2gr/24jam

H+0

- Phenitoin 200mg/ 24 jam

TD: 90/63 mmHg

HR: 69x/ menit

RR: 11 x/menit

SpO2: 100%

Injeksi:

o Terapi lain sesuai

Urin: 0,5 ml/kgBB/jam

TS Anestesi o Monitor Ku dan TV

13.02.16

S: -

Fraktur impresi os frontal dengan

•

Terapi sesuai Bedah Saraf

09.10

O: GCS E3M6V4=14

prolapse cerebri

•

Jaga oral hygene

Regio wajah: luka operasi tertutup kassa, rembes

Fraktur os nasal superior

(-)

Fraktur margo orbita inferior et

Intraoral: hygene kurang

sinistra

18

13.02.16

Fraktur impresi frontobasal dengan

11.30

prolapse cerebri post craniotomy H+1

•

S:-

Fraktur os nasal

O: GCS E4M6V5=15

Fraktur rima orbita os frontal

- Ceftriaxon 2gr/24jam - Phenitoin 200mg/ 24 jam

Injeksi:

TD: 105/83 mmHg

Nadi: 72x/menit

Fraktur rima orbita os maxilla

RR: 20 x/menit

SpO2: 100%

Fraktur maxilla dextra

•

Ganti botol drain/24jam

5\5

Fraktur proc alveolaris os maxilla

•

Monitor KU + TV

5\5

dextra

•

O2 8-10L/menit masker

Luksasi gigi 1.1, 1.2, 1.3, 1.4

•

Head up 30◦

13.02.16

Luka : rembes (-)

12.00

Drain: 200cc/24jam

Volume

VL labium oris superior Fraktur kompresi os frontal dextra EDH frontoparietal sinistra ICH frontal sinistra Pneumoenchepali

19

Pasca craniotomy debridement H+1 Anemia ringan

14/02/16

S: mengantuk

- Fraktur os nasal

07.15

O: KU: baik, somnolen GCS E3M6V5=14

- Fraktur rima orbita os frontal

HR: 68x/menit

TD: 70/60 mmHg

- Fraktur rima orbita os maxilla

RR: 21x/menit

Suhu: 37,3◦

- Fraktur maxilla dextra

Regio Facialis

- Fraktur proc alveolaris os maxilla

1/3 Atas: Luka operasi tertutup kasssa (+),

dextra

rembes (-)

- Luksasi gigi 1.1, 1.2, 1.3, 1.4

1/3 Tengah: os nasal depress (+)

- VL labium oris superior

1/3 bawah:

- Fraktur kompresi os frontal dextra

Oral hygene jelek

- EDH frontoparietal sinistra

Lab pasca operasi 12/2/16

- ICH frontal sinistra

Hb: 9,03

Leukosit: 21,2rb

Trombosit:169rb

•

Pro rekonstruksi tulang wajah complete

•

Koreksi Hb dan TS Anestesi

•

Lain-lain sesuai TS Bedah Saraf dan TS Anesteesi

- Pneumoenchepali

20

Na/K/Cl: 141/ 4,2/ 109

- Pasca craniotomy debridement H+1 - Anemia ringan

14.02.16

S: mengantuk

- Fraktur os nasal

17.00

O: KU sedang, somnolen, GCS E3M6V5=14

- Fraktur rima orbita os frontal

HR:77x/menit

- Fraktur rima orbita os maxilla

TD: 90/53 mmHg

RR:14x/menit ScO2: 100%

- Fraktur maxilla dextra

Regio fasialis

- Fraktur proc alveolaris os maxilla

1/3 atas:

dextra

Luka operasi tertutup kassa, rembes (-)

- Luksasi gigi 1.1, 1.2, 1.3, 1.4

1/3 tengah: Nasal depress (+)

- Fraktur kompresi os frontal dextra

1/3 bawah: jejas (+) di labium oris, oral hygene

- EDH frontoparietal sinistra

jelek

- Pasca craniotomy debridement H+2 - VL labium oris superior - Anemia ringan

21

•

Pro rekonstruksi tulang wajah complete

•

Lain-lain sesuai TS Bedah Saraf dan TS Anestesi

15.02.16

S:-

Post operasi H+2 fraktur impresi

06.40

O: GCS= E4M6V5=15

frontonasal dengan prolaps cerebri

Luka: rembes (-)

•

Injeksi:

- Ceftriaxon 2gr/24jam - Phenitoin 200mg/ 24 jam

Drain: 20cc/24jam

•

Head up 30◦

•

Pindah ruangan  ACC DPJP

15.02.16

S: -

Fraktur impresi os frontobasal

06.45

O: GCS E4M6V5=15

dengan prolapse cerebri post operasi

Drain: 20cc/24jam

H+3

•

Injeksi Ceftriaxon 2g/24jam IV

•

Usul off drain ACC

•

Foto kembali jam 18.30 (MSCT Kepala 3D, thorax, cervical AP/lat)

•

22

Off DC

16.02.16

S: KU sedang,sadar, GCS E4M6V5=15

- Fraktur os nasal

07.10

O: TD: 107/62 mmHg

- Fraktur rima orbita os frontal

RR: 16 x/menit

HR: 84x/ menit SpO2: 98%

- Fraktur rima orbita os maxilla

•

Pro rekonstruksi fraktur tulang wajah

•

Jaga oral hygene (kumur

- Fraktur maxilla dextra

Betadine gargling/ sikat

- Fraktur proc alveolaris os maxilla

gigi)

dextra

•

Infus RL 20tpm

- Luksasi gigi 1.1, 1.2, 1.3, 1.4

•

Injeksi:

- VL labium oris superior

- Ceftriaxon 2gr/24jam

- Fraktur kompresi os frontal dextra

- Phenitoin 200mg/ 24 jam

- EDH frontoparietal sinistra

•

Diet cair

Pasca craniotomy debridement H+4

•

Evaluasi visus ODS konsul mata

•

Bila tidak ada kontraindikasi –> alih ruang rawat

23

17/02/16

S: -

Fraktur impresi os frontobasal

05.50

O: KU baik, GCS E4M6V5=15

dengan prolapse cerebri post operasi

Luka : rembes (-)

•

Injeksi Ceftriaxon 2g/24jam IV

H+4

•

Usul off drain ACC

Multiple fraktur regio wajah

•

Pindah ruangan

17.02.16

S: -

- Fraktur os nasal

12.30

O: KU baik, kes GCS E4M6V5=15

- Fraktur rima orbita os frontal sinistra - Fraktur rima orbita os maxilla sinistra - Fraktur proc alveolaris os maxilla dextra - Luksasi gigi 1.1, 1.2, 1.3, 1.4 - Fraktur kompresi os frontal dextra - EDH frontoparietal sinistra Pasca craniotomy debridement H+5

24

18.02.16

S: -

- Fraktur os nasal

06.30

O: KU baik, kes GCS E4V6V5=15

- Fraktur rima orbita os frontal

Luka regio wajah tertutup kassa, rembes (-)

sinistra - Fraktur rima orbita os maxilla sinistra - Fraktur proc alveolaris os maxilla dextra - Luksasi gigi 1.1, 1.2, 1.3, 1.4 - Fraktur kompresi os frontal dextra - EDH frontoparietal sinistra Pasca craniotomy debridement H+6

18.02.16

S:-

Fraktur impresi frontobasal dengan

Program operasi hari ini 

06.30

O: Ku baik, kes GCS E4M6V5=15

prolapse cerebri H+6

tunggu panggilan IBS

Luka baik, rembes (-)

Injeksi Ceftriaxon 2gr/24jam Injeksi Phenitoin 200mg/24 jam Diet nasi

25

26