Laporan Jaga Rjk Tanggal 14 Agustus 2017

LAPORAN JAGA RJK Tanggal 14 Agustus 2017 Supervisor jaga: dr. Rahmawati, Sp.PD. KGH Tim Jaga: Nisaul Mardhiah Amri,S.Ked Trisno Wijaya,S.Ked Elfira Sari,S.Ked

Identitas

• Nama Pasien: Radiah Wati • Umur: 43 tahun • Alamat: Lapang • No RM :091328

• Pasien masuk RJK pukul 16.15 WIB • Airway (A) = Bebas • Breathing (B) = Spontan, frekuensi pernapasan 32 kali/menit • Circulation (C) = Frekuensi nadi 93 kali/menit • Disability (D) = GCS 15 (E4M6V5) • Exposure (E) = -

Anamnesis • Keluhan utama: sesak napas 2 hari SMRS • Riwayat Penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari SMRS. Sesak napas dirasakan saat tidur dan mengganggu aktivitas. Sebelumnya pasien pernah mengeluhkan hal yang sama 1 bulan yang lalu. Setelah dilakukan hemodialisa 1 bulan yang lalu keluhan berkurang. Pasien juga mengeluhkan batuk kering, mual,tidak mau makan sejak 1 hari yang lalu. BAB dan BAK normal

• Riwayat penyakit dahulu: -Riwayat Hipertensi (+) - Riwayat CHF (+)

• Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada keluarga menderita penyakit yang sama

Pemeriksaan Fisik • Sensorium: Compos mentis, GCS:E4M6V5 • TD: 170/90 mmHg • RR: 32 kali/menit • HR: 93 kali/menit • T: 36,6 c

Status Generalisata

• • • • • • • •

1.Kepala Tengkorak

: Normochepali

Rambut : Hitam, Sukar dicabut Mata :Letak Simetris, Edema palpebra (-/-), Konjungtiva anemis (+/+), Konjungtiva hiperemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+),

Telinga : Simetris, sekret (-/-), otoerhea (-/-) Hidung : Normal, sekret (-/-), rhinorea (-/-), nafas cuping hidung(-) Mulut

: bibir sianosis (-), bibir kering (-)

Tonsil

: T1/T1, hiperemis (-/-)

Faring

: Hiperemis (-), massa (-)

2. Leher

• Inspeksi :Vena Jugularis, Pulsasi • Pembesaran kelenjar : tidak ada • -Masa pada leher :tidak ada • -Refluks pada hepatojugular: tidak ada

: normal

• Palpasi: • -Kuduk kaku : tidak ada • -Kelenjar tiroid :tidak ada pembesaran • -Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

3. KETIAK Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening axilla. 4. THORAKS Inspeksi Bentuk Umum

: normochest

Sudut Epigastrium : tajam Sela Iga

: tidak ada pelebaran

Frontal dan Sagital : Frontal > sagital Pergerakan

: simetris

Skeletal

: normal

Kulit

: ikterik, bekas luka (-), jejas (-)

Iktus Kordis

: tampak

Tumor

: tidak ada

Pembesaran Vena : tidak ada

•

Palpasi Kulit : normal Muskulus

: normal

Mamae : dalam batas normal

Iktus Kordis : - Lokalisasi - Intensitas

: ICS VI linea mid klavikula sinistra 1 jari ke arah medial

: kuat angkat

- Pelebaran : ada pelebaran

- Irama : reguler - Thrill

: tidak ada thrill

•

Auskultasi Paru : Suara Pernapasan Vocal Resonans Suara Tambahan Cor : Bunyi Jantung Murmur

: vesikuler (+/+) : normal : tidak ada : BJ 1> BJ 2 : tidak ada

ABDOMEN

•

Inspeksi

Bentuk

: dalam batas normal

Kulit

: ikterik (-), ruam (+)

Pergerakan Saat Bernafas Lain-lain

•

: simetris

: (-)

Palpasi

Dinding Perut

: massa (-), pembengkakan (-)

Nyeri Tekan

: (-)

Nyeri Lokal

: (-)

• • • • • • •

Perkusi Asites

:Batas Kiri (-) Batas Bawah (-) Batas Kanan

(-)

Pekak Pindah : tidak ada Nyeri Ketok CVA:

Auskultasi Bising Usus : Normal

Kiri(-)

Kanan (-)

LIPATAN PAHA - Pembesaran Kelenjar : tidak ada - Tumor : tidak ada - Pulsasi a. Femoralis : tidak ada KAKI dan TANGAN Inspeksi - Bentuk : normal - Palmar Eritema : tidak ada - Kulit : ikterik (-) - Clubbing Finger : tidak ada - Pergerakan : Normal - Udema : tidak ada

Pemeriksaan Penunjang 14 Agustus 2017 HEMATOLOGI KLINIK/KIMIA DARAH

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hb

7,3

13-16

LED

-

<15

Eritrosit

2,46

4,5-6,5

Leukosit

16,23

4-11

Hematokrit

22,4

37-47

MCV

91,3

76-96

MCH

29,7

27-32

MCHC

32,5

30-35

RDW

18,6

11-15

Trombosit

337

150-450

Kimia Klinik (14 Agustus 2017)

KGDS

Unit

Hasil

Normal

mg/dl

29

<200

Pemeriksaan Fungsi Ginjal (14 Agustus 2017)

Unit

Hasil

Normal

Ureum

mg/dl

281,03

20-40

Creatinin

mg/dl

11,90

0,6-1,6

Urin Acid

mg/dl

20,6

<7,2

Ringkasan •

•

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari SMRS. Sesak napas dirasakan saat tidur dan mengganggu aktivitas. Sebelumnya pasien pernah mengeluhkan hal yang sama 1 bulan yang lalu. Setelah dilakukan hemodialisa 1 bulan yang lalu keluhan berkurang. Pasien juga mengeluhkan batuk kering, mual,tidak mau makan sejak 1 hari yang lalu. BAB dan BAK normal

Pemeriksaan Fisik: - Konjungtiva anemis (-/-)

- Iktus kordis tampak dan kuat angkat

•

- Lokalisasi iktus kordis : ICS VI linea mid klavikula sinistra 1 jari ke arah medial Laboratorium -Anemia normokromik normositer

- Leukositosis - Hipoglikemia - Peningkatan RFT

Daftar masalah

• Dyspneu ec CKD stage 5 • Hipoglikemia

Masalah

Pengkajian

1. Dispneu ec CKD stage 5

Anamnesis: - Pasien sesak napas sejak 2 hari SMRS - Keluhan pertama kali dirasakan 1 bulan yang lalu dan berkurang setelah dilakukan hemodialisis Lab: Ureum: 281,03 mg/dl Kreatinin: 11,90 mg/dl Asam urat: 20,6 mg/dl

Rencana Diagnosis

Rencana Tatalaksana

Oksigen 4-6 liter/i Furosemid 2 amp/8 jam Sucralfat syr 3xC2

Masalah

Pengkajian

2. Hipoglikemia

Anamnesis: - Tidak mau makan 1 hari SMRS Lab: KGDS: 29 mg/dl

Rencana Diagnosis

Rencana Tatalaksana

Dextrose 40% 1 flakon