Lapkas Rhinosinusitis Akut.doc

LAPORAN KASUS DOKTER MUDA PERIODE 24 Juli 2017-20 Agustus 2017 RHINOSINUSITIS MAKSILARIS AKUT SINISTRA

Oleh : Cynthia Maria Wijaya 150070200011026

Pembimbing : Dr. dr. Pudji Rahaju, Sp. THT-KL(K)

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA DAN LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RSU DR. SAIFUL ANWAR MALANG 2017

0

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny.G

Umur

: 77 tahun

Jenis Kelamin

: Wanita

Agama

: Budha

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Blimbing, Malang

JenisLayanan

: BPJS

No. Register

: 10572xxx

Tgl. Pemeriksaan

: 28 Juli 2017

ANAMNESA (Autoanamnesa) (Tanggal 28-07-2017) Keluhan utama

: keluar cairan berwarna kuning kecoklatan dari hidung dan

mulut Anamnesa Khusus

:

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh sering keluar cairan kuning kecoklatan dari hidung dan mulut sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan muncul hilang timbul dan disertai hidung buntu. Hidung buntu dirasakan pada hidung kiri dan hilang timbul. Dirasakan memberat pada pagi hari. Pasien juga mengeluhkan sering nyeri pada pipi kiri sejak 1 bulan terakhir. Nyeri terutama memberat saat malam hari. Pasien tidak demam dan tidak sakit kepala. Keluhan hidung berbau ,penurunan penciuman, suara sengau disangkal oleh pasien. Pasien memakai gigi tanam sejak 10 tahun yang lalu . Pasien hanya kontrol bila ada keluhan dan saat ini gigi tanam pasien berlubang. Keluhan telinga nyeri -/-, keluar cairan -/-, penurunan pendengaran -/-, grebekgrebek -/-, berdenging -/-. Tenggorok sulit menelan -, sakit menelan -, rasa ngganjal-, rasa berlendir +, suara parau -, sesak -.

Riwayat Penyakit Dahulu : 1

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya -. Pasien pernah operasi karena kecelakaan pada tahun 2000 dan operasi pemasangan lensa karena katarak pada tahun 2016. Riwayat DM -, Hipertensi -. Riwayat Atopik : Riwayat bersin-bersin di pagi hari dan terpapar debu rumah -, alergi makanan riwayat asma -. Pasien memiliki riwayat alergi obat golongan Penicillin dan antalgin. Riwayat Pengobatan : Pasien hanya membeli obat flu diapotik untuk meredakan keluhannya, namun keluhan tidak juga membaik. Riwayat Keluarga : Pasien tidak mengetahui apakah ada riwayat alergi pada keluarganya. Riwayat Sosial : Pasien merupakan seorang Ibu rumah tangga dan memiliki 3 orang anak dan 6 orang cucu. Sehari-hari pasien membantu anak pasien mengurus cucu pasien. Merokok -, minum alcohol -. Anamnesa Umum THT: Telinga Gatal

: -/-

Hidung Rinore

: :-/+

Korek telinga

: -/-

Lamanya

: 1 bulan

Nyeri telinga

: -/-

Terus menerus

:-

Bengkak

: -/-

Kumat-kumatan

:+

Otore

: -/-

Cair/lendir/nanah

: berlendir

Lamanya

:-

Campurdarah/bau

:-

Terus menerus

:-

Kumat-kumatan

:-

Cair/lendir/nanah : -

Hidung buntu

: -/+

Lamanya

: 1 bulan

Terus menerus

:-

Kumat-kumatan

:+

Tuli

: -/-

Tinnitus

: -/-

Vertigo

:-

Dingin/lembab

:-

Mual

:-

Debu

:-

Muntah

:-

Berbau

: -/-

Mau jatuh

:-

Mimisan

: -/-

Muka menceng

:-

Nyeri hidung

: -/-

Bersin

:-

2

Pajanan bising

:-

Suara sengau

:-

Tenggorok Sukar menelan

:-

Laring Suara parau

:-

Sakit menelan

:-

Lamanya

:-

Lamanya

:-

Terus menerus :-

Frekuensi

:-

Kumat-kumatan :-

Yang terakhir

:-

Afonia

:-

:-

Sesaknafas

:-

Lamanya

:-

Rasa sakit

:-

Frekuensi

:-

Rasa mengganjal

:-

Yang terakhir

:-

Badan panas

Trismus

:-

Ptyalismus

:-

Rasa mengganjal: Rasa berlendir

:+

Rasa kering

:-

Gigi berlubang

:+

STATUS PRAESEN (tanggal 28-07-2017) Status Generalis

Keadaan umum: tampak sakit ringan, Sesak nafas/RR GCS 456

: -/ 20x/menit

Sianosis

:-

Kesadaran

: compos mentis

Stridor inspiratoir

:-

Gizi

: kesan cukup

Retraksi suprasternal

:-

Anemia

:-

Tekanan darah : 120/80

interkostal

:-

epigastrial

:-

Nadi

: 87x/ menit

Thorak –jantung&paru

: tdk dievaluasi

Suhu badan

: 36,8 C

Abdomen

: tdk dievaluasi

Muntah

:-

Ekstremitas

: tdk dievaluasi

Kejang

:-

Nistagmus

:-

Parese/paralise n.fasialis

:-

Status Lokalis THT

3

Telinga

Kanan

Kiri

Pembengkakan retro aurikuler

-

-

Fistula auris kongenital

-

-

Nyeri tekan

-

-

Meatus acusticus externus : 

Hiperemi

-

-



Edema

-

-



Penyempitan

-

-



Furunkel

-

-



Fistel

-

-



Sekret, sifat

-

-



Granulasi

-

-



Polip

-

-



Kolesteatoma

-

-



Foetor

-

-



Benda asing

-

-

Membran timpani :

Hidung



Intak

+

+



N/Retraksi/bombans

N

N



Warna

Putih

spt Putih

mutiara

mutiara



Hiperemi

-

-



Perforasi

-

-



Pulsasi

-

-



Refleks Cahaya

+

+

Test Fistulasi Deformitas

-

-

Hematoma

-

-

Krepitasi

-

-

Nyeri

-

-

Rhinoskopi anterior : Vestibulum 

Edema

-

-



Sekret

-

-

4

spt



massa

-

-

Kavum nasi 

luas

lapang

lapang



mukosa

licin

licin



hiperemi

-

-



massa

-

-



edema

-

+



pucat

-

-



hiperemi

-

+



Sekret mucopurulen

-

+

Septum deviasi

-

-

Fenomena palatum mole

+

+

Transluminasi Sinus Frontalis

Terang/Terang

Konka

Sinus Maksilaris Tenggorok

Palatum molle Uvula Tonsil 

Hiperemi



Kriptemelebar



Detritus

Arcus anterior hiperemi Arcus posterior hiperemi

5

Terang/Redup Normal Ditengah T1

T1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Faring : Hiperemi – Granulasi – Post nasal drip + Caries dentis pada gigi M1,M2 rahang atas sinistra Laringoskopi indirek Hipofaring

:N

Epiglotis

: hiperemi: (-) massa:(-)

Supraglotis

:N

Korda vokalis

:N

Edema

: (-)

Massa

: (-)

Gerak

: add +/+ abd +/+

Gambar:

Regio colli

Palpasi KGB: Pembesaran tidak ada

Pemeriksaan penunjang

6

Ro

Waters Sinus D/S

frontalis

: Normal Sinus

ethmoidalis D/S : Normal Sinus maxillaris D/S: Tampak perselubungan disinus maksilaris S Sinus sphenoidal

: Normal

Cavum nasi

: Normal

Septum nasi

: Di tengah

Tulang fasia

: Normal

Kesimpulan : 

Rhinosinusitis Maksillaris akut sinistra

RESUME Identitas

Ny. G/ 77 tahun /Wanita /Budha / Malang / 10572xxx

Anamnesis

Pasien mengeluh sering keluar cairan kuning kecoklatan dari hidung dan mulut sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan muncul hilang timbul dan disertai hidung buntu. Hidung buntu dirasakan pada hidung kiri dan hilang timbul. Dirasakan memberat pada pagi hari. Pasien juga mengeluhkan sering nyeri pada pipi kiri sejak 1 bulan terakhir. Nyeri terutama memberat saat malam hari. Rasa berlendir di tenggorok +. Pasien memakai gigi tanam sejak 10 tahun yang lalu . Pasien hanya kontrol bila ada keluhan dan saat ini gigi

Pemeriksaan fisik

tanam pasien berlubang. Status Generalis Keadaan umum: Compos mentis dan GCS 456 TD: 130/80 mmHg

7

N:87x/menit RR: 20x/menit Status Lokalis Rinore: -/+ sejak 1 bulan, kumat-kumatan, berlendir, tidak berbau. Hidung buntu -/+ sejak 1 buln, kumatkumatan. Konka: hiperemis -/+, edem -/+, sekret: -/+ mucopurulen dimeatus media. Tenggorok : postnasal drip (+), caries dentis M1,M2 rahang atas sinistra. Pemeriksaan penunjang

Transiluminasi SF T/T SM T/R. Ro Waters : 

Tampak penebalan mukosa sinus maksillaris sinistra  Rhinosinusitis maksilaris akut sinistra

Masalah 1. Rhinosinusitis Maksilaris Akut Sinistra 2. Caries dentis M1, M2 rahang atas sinistra Rencana Rencana Diagnosis :Rencana Terapi : -

Klindamisin 3x300mg

-

NAC 3x200mg

-

Pseudoefedrin 2x30mg

-

Asam mefenamat 3x500mg

-

Konsul TS gigi dan mulut

Rencana Monitoring 

Vital sign, keluhan

Rencana Edukasi 

Mengedukasi pasien tentang penyakit rhinosinusitis yang diderita pasien. Bahwa pernyakit ini merupakan penyakit akibat peradangan dari mukosa hidung dan sinus yang biasanya disebabkan oleh infeksi virus. Namun, infeksi

8

dari virus dapat disertai dengan infeksi bakteri apabila dibiarkan dalam waktu yang cukup lama. 

Edukasi pasien untuk menghindari faktor-faktor yang dapat memicu terjadinya rhinosinusitis, seperti paparan asap rokok dan debu.



Edukasi pasien untuk meningkatkan kekebalan tubuh dengan cara istirahat cukup, makan makanan bergizi.



Edukasi pasien untuk merawat kebersihan mulut dan gigi agar tidak memperparah infeksi dari sinusnya.



Edukasi pada pasien tentang komplikasi yang bisa terjadi. Bahwa komplikasi dapat mengenai mata akibat dan otak karena lokasi sinus yang berdekatan dengan kedua organ tersebut.



Edukasi pasien tentang tatalaksana termasuk pengobatan antibiotic yang akan diberikan. Antibiotik harus diminum sesuai anjuran dan dihabiskan untuk mencegah resistensi mikroba.



Edukasi tentang rencana pasien untuk dikonsulkan ke bagian TS gigi dan mulut untuk evaluasi dan tatalaksana masalah gigi berlubang.



Setelah pengobatan selesai, pasien diharapkan tetap kontrol rutin terutama untuk masalah gigi tanam.

Prognosis Dubia ad bonam

9