Lanjutan Suer.docx

INSTRUMEN EVALUASI SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN SECARA LANGSUNG Nama Perawat : Ruangan : Hari/Tgl : Ruangan : No.

Aspek Yang Di Nilai A. Pengkajian

1

Membuat kontrak dengan Klien

2

Melakukan pengkajian

3

Menetapkan masalah

4

Merumuskan diagnosis keperawatan

5

Menentukan prioritas diagnosis keperawatan

6

Mendokumentasikan hasil pengkajian B. Perencanaan

7

Memberikan pendidikan kesehatan

8

Menciptakan lingkungan teraupetik

9

Melakukan tindakan mandiri keperawatan sesuai dengan standar

10

Melakukan tindakan kolaboratif

11

Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan C. Tindakan/Implementasi

12

Menjalin hubungan teraupetik (sikapdan teknik teraupetik)

13

Metode pemberian tindakan keperawatan

14

Peran serta klien (terkait dengan

Dilakukan

Tidak Di Lakukan

rencana tindakan) 15

Mendokumentasikan tindakan keperawatan D. Evaluasi

16

Menilai kemampuan/respons klien yang di capai

17 18 19

Memodifikasi rencana tindakan Membuat kontrak yang akan datang Mendokumentasikan evaluasi keperawatan Total Score

Keterangan 1 : dilakukan 0 : tidak dilakukan Nilai

Aspek positif Aspek negativ Kesimpulan Tanggapan yang di supervisi Pengarahan langsug Saran tindak lanjut

: : : : : :

A: sangat baik (16-19) B:baik(11-15) C:cukup(6-10) D:kurang(1-5)

……./……/20…. Atasan Supervisor

Supervie,

supervisor

(………………..)

(………………………)

(…………………………)

Catatan tentang masalah yang akan di supervise : Keterangan : a. Disesuaikan dengan jadwal dinas staf b. Supervise dilakukan saat dinas pagi Mengetahui, ……,……,20…. Atasan Langsung

Kepala Ruangan

(………………..)

(…………………)