Lampiran.docx

LAMPIRAN Standar prosedur Operasional Rumah Sakit Pusat H ANALISA KETIDAK LENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT Adam Malik

INAP Di siapkan oleh :

Nama

Agustina

Ginting

Amd PK

Nama dr. Bambang Prabowo, M. Kes Nip : 196007071988021001

Tanda Tangan Standar

Di tetapkan oleh

Tanda Tangan

Unit Kerja : Istalasi Rekam Medis

Operasional Prosedur Pengertian : Telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis. Tujuan

: 1. Menetukaan sekiranya adanya kekurangan agar dapat di koreksi dengan segera pada saat pasien masih di rawat. 2. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat di koreksi

Kebijakan: Surat keputusan direktur utama nomor : YK.01.01/XV.4.5/33/2018, Tanggal 03 Januari 2018 tentang kebijakan pengelolaan dan penyelenggaraan Rekam Medis di RSUP H Adam Malik Prosedur: 1. Menyiapkan rancangan daftar check list analisis kelengkapan catatan rekam medis rawat inap dengan standart minimal catatan yang harus di isi adalah : a. Nomor rekam medis b. Riwayat perjalanan penyakit c. Anmnese dan pemeriksaan fisik d. Hasil pemeriksaan penunjang e. Diagnosa (primer dan skunder) penyakit dan tindakan f. Surat persetujuan atau penolakan tindakan (informed consent) g. Nama terang dan nama petugas yang merawat (dokter, perawat, bidan, dsb)

h. Resume (discharge summary) i.

Resume keperawatan

j. Kode penyakit dan tindakan (icd-x dan icd-9 cm) k. Tanda bahaya / peringatan. 2. Memeriksa kelengkapan formulir, dan isi rekam medis pasien tersebut. 3. Rekam medis yang tidak lengkap dicatat pada lembar koreksi dan ditempelkan pada halaman depan berkas rekam medis tersebut. 4. Rekam medis yang tidak lengkap dicatatat pada buku ekspedisi kemudian dikembalikan ke petugas ruangan untuk melengkapi berkas rekam medis tersebut. 5. Menghitung / rekapitulasi hasil checklist kelengkapan catatan rekam medis rawat inap per item dengan menggunakan rumus sebagai berikut : Jumlah RM pasien pulang yang tidak lengkap per SMF/ruang x 100% Jumlah pasien pulang ruang perawatan dalam 1 bulan Jumlah RM pasien pulang yang tidak lengkap per seluruh RS x 100% Jumlah pasien pulang ruang perawatan dalam 1 bulan 6. Menyiapkan dan menyajikan laporan hasil kelengkapan catatan rekam medis pasien rawat inap untuk diserahkan kepada Direktur dan unit kerja terkait. 7. Simpan laporan sebagai arsip.

Unit tekait : 1. Instalasi rawat jalan 2. Instalasi rehabilitasi medic 3. Instalasi hemodialisa 4. Instalasi pusyansus 5. Instalasi radiotheraphy 6. Instalsi MCU 7. PJT