Lampiran Lansia.docx

LAMPIRAN 1 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Semarang,

Februari 2019

Calon Responden Di Tempat

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Yuniar NIM

: G2A217079

Mahasiswi Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Semarang yang sedang melakukan penelitian dengan judul PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI PADA LANSIA DI POSYANDU PURWODINATAN SEMARANG. Penelitian ini tidak menimbulkan kerugian bagi anda sebagai responden. Kerahasiaan informasi yang diberikan akan dijaga dan dipergunakan untuk penelitian. Jika saat anda menjadi responden terjadi hal-hal yang memungkinkan untuk mengundurkan diri maka diperbolehkan untuk tidak terlibat dalam penelitian. Apabila respon den setuju, maka saya mohon untuk menandatangani lembar persetujuan. Atas perhatian, kerjasama dan kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Yuniar

LAMPIRAN 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Initial Responden

:

Umur Responden

:

Setelah mendapat penjelasan tentang tujuan, manfaat dan resiko dari penelitian yang dilakukan oleh Yuniar, Mahasiswi Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Semarang yang sedang melakukan penelitian dengan judul PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI PADA LANSIA DI POSYANDU PURWODINATAN SEMARANG. Maka saya menyatakan bersedia menjadi responden, karena saya memahami penelitian ini tidak berakibat negative dan merugikan.

Semarang, Februari 2019 Responden,

(Tanda Tangan dan Nama Terang)

LAMPIRAN 3 KUESIONER PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI PADA LANSIA DI POSYANDU PURWODINATAN SEMARANG

No. Responden A. Kuesioner Petunjuk : Silahkan isi pada titik-titik sesuai dengan jawaban Saudari! 1. Initial Nama

:

2. Umur

:

3. Jenis Kelamin

:

4. Berat Badan

:

5. Tinggi Badan

:

6. IMT

:

Th

LAMPIRAN 4 LEMBAR OBSERVASI LANSIA IMT

No Responden

Jenis Kelamin

Umur

Berat Badan

Tinggi Badan

IMT