Lampiran Iii.docx

LAMPIRAN III FORMAT SURAT LAMARAN Kisaran, Lampiran Perihal

: :

……… (……….) bundel Permohonan Lamaran menjadi CPNS Pemerintah KabupatenAsahanFormasi Tahun2018

Kepada Yth. : BUPATI ASAHAN di Kisaran

Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Tempat tanggal lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan dan jurusan : Alamat lengkap : No HP/Telp : Dengan ini mengajukan lamaran menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten AsahanTahun 2018sebagai(jabatan yang dilamar) pada (lokasi yang dilamar). Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut : 1. suratlamaranbermaterai(asli rangkap 2); 2. fotocopyijazahdantranskipnilaipendidikanterakhir yang dilegalisir(rangkap 2); 3. a. asli surat keterangan akreditasi atau fotocopy Surat Keputusan akreditasi dari BAN-PT (untuk Formasi umum yang akreditasinya belum tercantum pada ijazah); b. fotocopy akreditasi Perguruan Tinggi terakreditasi A/Unggul dan fotocopy akreditasi program studi terakreditasi A/unggul pada saat lulus (untuk Formasi Khusus/Cumlaude); 4. asli surat keterangan disabilitas (khusus untuk pelamar disabilitas); 5. daftarriwayathidup bermaterai(rangkap 2); 6. aslisuratpernyataan 5 butir(rangkap 2); 7. asli suratpernyataantidakakanmengajukanpindah/mutasi(rangkap 2); 8. suratketerangancatatankepolisian (SKCK) (aslidan 1 lembarfotocopydilegalisir); 9. suratketerangansehatjasmanidan rohani (aslidan 1 lembarfotocopydilegalisir); 10. suratketerangantidakmengkonsumsi/menggunakannarkotika, psikotropika, precursor danzatadiktiflainnya (napza) (aslidan 1 lembarfotocopydilegalisir); 11. fotocopy sertifikatpendukunglainnyasesuai yang dipersyaratkanolehjabatan(rangkap 2); 12. pas foto4x6 berlatarbelakangmerah (5 lembar); 13. fotocopy kartutandapendudukelektronik (KTP-el) atausuratketeranganperekamanKTPelektronik(rangkap 2). Demikian permohonan lamaran kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. Hormat kami, Materai Rp.6000,-

(.......................................)

LAMPIRAN VI FORMAT SURAT PERNYATAAN 5 BUTIR

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Tempat tanggal lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan dan jurusan : Alamat lengkap : Dengan ini menyatakan bahwa pada saat mengajukan lamaran sebagai CPNS ini, saya : 1. Tidakpernahdipidanadenganpidanapenjaraberdasarkanputusanpengadilan

yang

sudahmempunyaikekuatanhukumtetapkarenamelakukantindakpidanadengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidakpernahdiberhentikandenganhormattidakataspermintaansendiriatautidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan usaha Milik Daerah); 3. TidakberkedudukansebagaiCalon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersediaditempatkan di seluruhwilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia ataunegara lain yang ditentukanoleh InstansiPemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata terbukti memberikan keterangan yang tidak benar saya siap diproses sesuai hukum yang berlaku. …………, ………………… Yang Membuat Pernyataan Materai Rp.6000,-

(.........................................)

LAMPIRAN VII FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir NIK Agama Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Jabatan yang dilamar

: : : : : : : :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Asahan, tidak akan mengajukan pindah/mutasi antar instansi pemerintah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak saya ditetapkan sebagai PNS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. …………, ………………… Yang Membuat Pernyataan, MATERAI Rp. 6000

(………………………………)